DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER
Puskesmas ……………………………………..

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. ………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : L / P
Umur : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Pada Pemeriksa ini dalam keadaan sehat.

Demikian untuk dipergunakan seperlunya.

Jember, ………………………
Yang Bersangkutan Dokter pemeriksa

( ..................................... ) ( ……………………………………. )

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
Puskesmas Kasiyan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini drg. Wiwik

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : L / P
Umur : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Pada Pemeriksa ini dalam keadaan sehat.

Demikian untuk dipergunakan seperlunya.

Jember, ………………………
Yang Bersangkutan Dokter pemeriksa

( ..................................... ) ( ……………………………………. )
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
Puskesmas ……………………………………..

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dr . ………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa menolak untuk dirawat

Nama : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : L / P
Umur : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Demikian untuk dipergunakan seperlunya.

Kasiyan, ………………………
Pemeriksa

( ……………………………… )

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
Puskesmas ……………………………………..

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini dr . ………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa menolak untuk dirawat

Nama : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : L / P
Umur : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Demikian untuk dipergunakan seperlunya.

Kasiyan, ………………………
Pemeriksa

( ……………………………… )
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
Puskesmas ……………………………………..

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini dr . ………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa menolak untuk dirujuk

Nama : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : L / P
Umur : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Demikian untuk dipergunakan seperlunya.

Kasiyan, ………………………
Pemeriksa

( ……………………………… )

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
Puskesmas ……………………………………..

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini dr . ………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa menolak untuk dirujuk

Nama : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : L / P
Umur : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Demikian untuk dipergunakan seperlunya.

Kasiyan, ………………………
Pemeriksa

( ……………………………… )
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : ANDRI HADIANTO
2 Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 10 Mei 1979 NIP. 510 225 343
3 Jenis Kelamin : Pria
4 A g a m a : Islam
5 Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6 Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana Perawatan
7 Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / Iic
8 Pada Instansi, Dep./ Lembaga : Puskesmas Kasiyan
9 Masa Kerja Golongan : 6 th Masa Kerja tambahan 8 Bln Masa kerja seluruhnya 6 thn 8 bln
10 Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No. 10 Tahun 2008
11 Alamat / Tempat tinggal : Jl. Kartini No.79A Rt.II Rw.O2 Ds. Wonorejo
Kec. Kencong
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saja :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………… sebulan

b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Istri/ Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

No Tanggungan Sekolah ( AK, AT, AA )
Kelahiran Perkawinan

1 Gita Divia 5/10/1983 29/10/2004 Ibu Rumah

Tangga

d. Jumlah anak seluruhnya : ….. - …… orang ( yang menjadi tangungan termasuk

yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kasiyan, 31 Juli 2008

Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerangkan

Dr. OLONG FADJRI MAULANA, MARS ANDRI HADIANTO

NIP. 140 106 350 NIP. 510 225 343

Catatan :
AK = anak kandung ;
AT = anak tiri ;
AA = anak angkat ;
*) = coret yang tidak perlu