SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, peserta Studio Tugas Akhir Periode Juni :
Nama : Malvin Bahtera Maha
NIM : 1304205054

Mahasiswa angkatan Tahun 2013 menyatakan dengan penuh kesungguhan bahwa dalam
rangka menempuh Tugas Akhir sebagai syarat untuk memperoleh gelar kesarjanaan di
Jurusan Arsitektur Fakultas Teknik Universitas Udayana, dengan judul :

‘Bali Christian Retreat Centre’

akan mengikuti dan mengerjakan Tugas Akhir dengan penuh kesungguhan, tanggung jawab
untuk menjaga nama baik pribadi saya dan lembaga, tetap menjaga dan meningkatkan mutu
serta tradisi akademik di Jurusan Arsitektur Fakultas Teknik Universitas Udayana.

Menyatakan telah membaca dan memahami seluruh tata tertib dan etika akademik dalam
Studio Tugas Akhir. Dengan penuh kesadaran, saya bersedia menerima sanksi apapun,
apabila saya dengan sengaja ataupun tidak sengaja melanggar janji, peraturan tata tertib, serta
etika akademik.

Saksi Denpasar,
Koordinator TA Mahasiswa Peserta
MATERAI
Rp.6.000,-
(Ir. I Nyoman Surata, MT.) (Malvin Bahtera Maha)
NIP. 19531030 198601 1 001 NIM. 1304205054
JURUSAN ARSITEKTUR Formulir :
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS UDAYANA PENDAFTARAN TA
BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN TUGAS AKHIR (TA) BIODATA MAHASISWA
I. PENDAFTARAN
- Tanggal Pendaftaran 5 Juni 2017
- Periode Juni
- Status TA Baru
- Tanggal Ujian Seminar TA 11 Januari 2017
II. IDENTITAS MAHASISWA
- Nama Mahasiswa Malvin Bahtera Maha
- NIM 1304205054
- Tempat, Tanggal Lahir Jakarta/ 9 Desember 1994
- Alamat Tempat Tinggal Jalan waturenggong gang 17 no 4a kamar 2a
No. Telepon Rumah & Hp. 081210121993
III. STATUS AKADEMIK
- Jumlah SKS Dicapai 136
- Nilai TMPA (seluruhnya) B,B,B
- Nilai SPA (seluruhnya) B,B,B,C,B,A
- Judul Proyek KP Made Sukarta House (KP Perencanaan)

- Lama Studi (sedang berjalan) 3 tahun,9 bulan

- IPK 3.1
- Pembimbing Akademik Ir. Evert Edward Moniaga
IV. DATA PRIBADI
- Nama Orang Tua
Ayah dr. Masri Maha
Ibu Carolina Pinem, SE.
- Alamat Orang Tua Jalan Tomang Tinggi XV no 7a
- Pekerjaan Orang Tua Pegawai Negeri Sipil / Ibu rumah tangga
- Alamat Asal Jalan Tomang Tinggi XV no 7a
- No. Telepon 021-5657584
V. LAMPIRAN PENDAFTARAN
- Foto 3 x 4 (3 lembar), 4 x 6 (3 lembar) – berwarna latar biru
- Surat Keterangan Sehat dari Dokter (asli)
- Bukti Pembayaran SKS Terakhir (fotocopy) – untuk program non reguler
- Bukti Pembayaran SPP Terakhir (fotocopy) – untuk program reguler
- Kartu Rencana Studi Terakhir (fotocopy)
- Surat Pernyataan
- Transkrip Nilai Terakhir (Lulus 136 SKS)
- Tanda Bukti Kelulusan Seminar (Surat Keterangan Revisi)

Mengetahui : Denpasar, ......................... 2017

Pembimbing Akademik Mahasiswa Peserta

(Ir. Evert Edward Moniaga) (Malvin Bahtera Maha)

NIP. 19561104 198403 1 003 NIM.1304205054