Anda di halaman 1dari 8

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Tanggal dirawat : 08 april 2014

Tanggal pengkajian : senin, 12 mei 2014

Ruang rawat : Flamboyan

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. I

Umur : 47 tahun

Alamat : Belimbing , Malang

Pendidikan: SMA

Agama : Islam

Status : Janda

Pekerjaan : Pensiun dr Keuangan di Kehakiman

Jenis. Kel : Perempuan

No. RM : 094170

II. ALASAN MASUK


a. Data Primer :
Klien masuk rumah sakit jiwa karena menampar anaknya.
b. Data Sekunder :
Menurut status : klien marah-marah , ngomel-ngomel, banting banting barang di
rumah, memukul anaknya, memukul tembok dengan tangan, bicara sendiri, tidak mau
minum obat.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI
Sejak 5 tahun yang lalu klien menderita penyakit epilepsi dan pernah mengikuti
pengobatan di dulos batu selama 3 bulan , klien mengatakan penyakitnya kambuh
jika minum kopi, kelelahan, dan setelah itu klien memiliki masalah dengan anak
laki-lakinya tentang sertifikat rumah dan klien menampar anaknya. Kemudian
klien diborgol oleh adik iparnya dan pada tanggal 08 april 2014, klien dibawa ke
Rumah Sakit Jiwa Lawang.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
 Klien tidak pernah menderita gangguan jiwa di masa lalu yang berhubungan
dengan penyakit sekarang maupun tidak, tetapi sebelumnya (sejak 5 tahun yang
lalu) klien menderita epilepsi dan pernah mendapat perawatan.
2. Pengobatan sebelumnya?
 Jika untuk pengobatan epilepsi pengobatan berhasil, untuk pengobatan jiwa
sebelumnya klien tidak pernah mendapatkannya karena sebelumnya tidak pernah
gangguan jiwa.
3. A. Pernah mengalami penyakit fisik?
 Ya, klien pernah mengalami penyakit fisik (epilepsi,magh).
 Tidak, klien tidak pernah mengalami gangguan tumbuh kembang.
B. Pernah ada riwayat NAPZA?
 Narkotika (klien tidak pernah memakai narkotika)
 Penyalahgunaan Psikotropika (klien tidak pernah penyalahgunaan psikotropika)
 Zat aditif (klien tidak pernah memakai zat aditif).
C. Riwayat Trauma
JENIS TRAUMA
1. Aniaya fisik Klien tidak pernah mengalami dianiaya dan
menganiaya fisik
2. Aniaya Seksual Klien tidak pernah menganiaya seksual dan dianiaya
seksual
3. Penolakan Klien tidak pernah mengalami penolakan

4. Kekerasan dalam Klien melakukan kekerasan saat klien berusia 47


keluarga tahun korbannya adalah anak laki-lakinya
5. Tindakan kriminal Klien tidak pernah melakukan tindakan kriminal

6. Usaha Bunuh diri Klien tidak pernah melakukan usaha bunuh diri.

 Masalah/Diagnosa keperawatan : -
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
5 tahun yang lalu klien bercerai dengan suaminya karena perbedaan keyakinan dan
sampai saat ini klien belum menikah lagi.
 Masalah/diagnosa keperawatan : -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?


Tidak ada aggota keluarga yang gangguan jiwa sebelumnya.
Hubungan klien dengan keluarganya harmonis tetapi dengan anaknya klien merasa
jengkel karena tidak bisategas dan tanggung jawab, namun sekarang klien sudah
merasa bersalah.
 Masalah/diagnosa keperawatan : -
V. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 12 mei 2014

1. Keadaan umum : keadaan umum cukup dan tidak berubah.


2. Tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,8 C
RR : 22X/menit
3. Ukur
BB turun dari 49 kg menjadi 46 kg.
TB : 156 cm
4. Keluhan fisik
Klien tidak mengalami keluhan fisik lainnya namun ada riwayat sakit epilepsi.
 Masalah/diagnosa keperawatan : -
VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

4
7

Keterangan :

: perempuan

: laki-laki

: menikah

: klien

: cerai

------- : tinggal 1 rumah

Jelaskan : klien merupakan anak ke 4 dari 9 bersaudara dan menikah dengan Y anak ke 3 dari
5 bersaudara, klien dan Y menikah memiliki anak perempuan dan laki-laki, dan 5 tahun yang
lalu klien dn Y bercerai karena perbedaan keyakinan.

 Masalah/diagnosa keperawatan : -
2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Klien merasa puas dengan kondisi tubuhnya. Bagian tubuh yang paling disukai adalah
rambutnya.
b. Identitas :
Klien tidak suka menjadi janda karena hidup apa-apa sendiri, klien merasa tidak enak
kalau tidak bekerja, klien lebih suka bekerja dan klian puas menjadi seorang
perempuan.
c. Peran :
Sebagai seorang janda dirumah klien mengurus rumah tangga sendiri ditemani dengan
adik kandungnya.
d. Ideal diri :
Harapan klien, klien bisa sembuh dan berkumpul lagi dengan keluarga serta bisa
bekerja lagi.
e. Harga diri :
Hubungan klien dengan lingkungan dan keluarga harmonis, namun klien merasa sedih
karena menjadi janda dan belum mempunyai suami lagi sampai saat ini. Serta klien
pensiun lebih awal dari pekerjaannya karena penyakit epilepsinya.
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat :
Klien mengatakan orang yang terdekat dengan klien dirumahnya adalah ibunya,
karena ibunya yang merawat dan mendidik klien. Orang terdekat di ruang flamboyan
tidak ada.
b. Peran serta dalam berhubungan dengan orang lain :
Di rumah : klien mengikuti acara seperti arisan.
Di RSJ : klien jarang berinteraksi dengan temannya (jika tidak ada perlunya).
 Masalah/diagnosa keperawatan : -
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Agama klien Nasrani, klien merasa dekat dengan Tuhannya.
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan kalau dirumah klien rutin 1 minggu sekali pergi ke gereja, jika di
RSJ klien mengatakan hanya berdoa saja saja di ruangan.
 Masalah/diagnosa keperawatan : -
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien rapi dari ujung rambut sampai ujung kaki (rambut tidak acak-
acakan, kancing baju tepat, baju terbalik), cara berpakaian tepat.
2. Pembicaraan
Klien jika berbicara cepat dan panjang, kalimat sering diulan-ulang, dan suatu saat
intonasi tinggi.
3. Aktifitas Motorik/psikomotor
Posisi klien agak sedikit kaku, dan jika klien berbicara dan berinteraksi dengan orang
lain terlihat tegang.
Klien mampu melakukan aktivitas ringan dengan motivasi dari perawat.
 Masalah/diagnosa keperawatan : -
4. Afek dan emosi
a. Afek
Labil (klien emosinya cepat berubah) tetapi tidak terlalu signifikan (kadang emosi
jika berbicara lalu nadanya turun).
b. Emosi
Marah .
 Masalah/diagnosa keperawatan : -
5. Interaksi selama wawancara
Cara berinteraksi klien selama wawancara kooperatif, kontak mata bagus, dan klien
tidak mudah tersinggung.
Klien mau menjawab dan bertanya dan mampu mengakhiri pembicaraan.
 Masalah/diagnosa keperawatan : -
6. Persepsi-sensorik
o Halusinasi

Pendengaran : klien mengatakan tidak mendengar suara suara yang tidak


berarti

Penglihatan : klien mengatakan klien tidak melihat sesuatu yang


aneh-aneh.

Perabaan : klien mengatakan klien tidak merasakan apapun yang tidak


berarti.

Pengecapan : klien mengatakan klien tidak merasakan majan sesuatu pada


mulutnya.
Penciuman : klien mengatakan klien tidak mencium bau-bau yang
aneh.

o Ilusi

Klien tidak merasakan ilusi.

o Depersonalisasi

Klien tidak mengalami perasaan aneh tentang dirinya atau klien tidak memiliki
perasaan bahwa pribadinya tidak seperti biasanya.

o Derealisasi

Klien tidak merasa punya perasaan aneh tentang lingkungannya.

 Masalah/diagnosa keperawatan : -
7. Proses pikir
a. Arus pikir
Koheren : klien dapat bicara dan dapat dipahami dengan baik.
Perseverasi : klien berulang ulang menceritakan tema yang sama.
b. Isi pikir
Preokupasi : pikiran klien terpaku pada suatu ide. Klien selalu mengatakan “saya
ingin menjadikan anak laki-laki saya tegas dan bertanggung jawab”.
c. Bentuk pikir
Realistik (klien berpikir sesuai kenyataanya)
Klien tidak berbicara dan berpikir membesarkan sesuatu atau berkeinginan
menjadi seseorang dan tidak ada kenyataannya.
 Masalah/diagnosa keperawatan : -
8. Kesadaran
Kualitatif : klien tampak tegang, sedikit bengong, intonasi tinggi kadang saat
berbicara masalahnya.
Kuantitatif : GCS : 4,5,6. Compos mentis.
 Masalah/diagnosa keperawatan : -
9. Orientasi
 Waktu
Klien mengatakan hari ini hari senin jam 04.00 sore.
 Tempat
Klien mengatakan ini adalah rumah sakit jiwa lawang di ruang flamboyan
 Orang
Klien mampu menyebutkan nama temanyya, klien mengatakan Bu.G,
(perawat menunjuk salah satu orang di ruang flamboyan).
 Masalah/diagnosa keperawatan : -
10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
Klien mangatakan klien masih mengingat tentang anak dan keluarganya, ex:
nama anaknya.
 Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari-1 bulan)
Klien mengatakan klien masih mengingat kapan dia masuk Rumah sakit jiwa
lawang yaitu 08 april 2014.
 Gangguan daya ingat saat ini (<24 jam)
Klien lupa dengan nama saya, jika tidak diingatkan.
 Masalah/diagnosa keperawatan : -
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
Klien tidak mudah beralih dalam pembicaraanya saat berinteraksi
 Tidak mampu berkonsentrasi
Klien mampu berkonsentrasi, klien mendengarkan dan memahami jike
berinteraksi dengan perawat.
 Tidak mampu berhitung dengan sederhana
Perawat memberi pertanyaan dan klien menjawab. 56+8= klien menjawab 64.
65-12=klien menjawab 53. 20:4= klien menjawab 5. 5 x 5 = klien menjawab
25.
 Masalah/diagnosa keperawatan : -
12. Kemampuan penilaian
Klien mengatakan perilaku kekerasan adalah gangguan jiwa dan klien sudah diajari
cara mengontrol mrah yang sehat dengan perawat.
 Masalah/diagnosa keperawatan : -