Nomor : /RSU_Adella/VII/2017

Perihal : Konfirmasi Data Alumni

Lampiran : 1 set

Kepada Yth;

UNIVERSITAS GAJAH MADA

Jl. Bulak Sumur Gedung Pusat UGM

Lt. III Yogyakarta

Yogyakarta 55281

Dengan hormat,

Sehubungan dengan keperluan Akreditasi yang sedang kami laksanakan dan terkait dengan verifikasi
kompetensi pendidikan pegawai di Rumah Sakit Umum Adella Slawi, maka bersama ini kami mohon
informasi dokumen / data pegawai kami dengan sebagaimana tersebut pada halaman terlampir.

Selanjutnya kami mohon konfirmasi dan verifikasi atas data tersebut dengan mengisi dan
membubuhkan tanda tangan pejabat yang berwenang serta berstempel, kemudian agar dikirimkan
kembali kepada kami menggunakan lembar yang telah kami siapkan.

Pengiriman dapat melalui pos ke alamat kami, atau menggunakan fax ke nomor 0283 – 491354 atau bisa
juga email ke sru_adella@yahoo.com
Kami mohon balasan secepatnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Slawi, 27 Juli 2017

Rumah Sakit Umum Adella

Dr.H.M. Abdul Djalil, M.Kes.

Direktur
Daftar Nama Alumnus Universitas Gadjah Mada (UGM) Yogyakarta :

NO NAMA TAHUN LULUS NO NRM KET.

1 dr. Ratna Trisiyani, Sp.OG 26 Januari 2014 00/1435/D-SP/0238 Obstetri & Ginekologi
2 dr. Tri Kunjana, Sp.THT 19 Februari 1998 93/917/SP/0088 Bedah Kepala & Leher
Kepada Yth;
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ADELLA SLAWI
Jl. Prof. Moh. Yamin No. 77
Kudaile – Slawi

Bersama ini kami memberikan konfirmasi dan verifikasi bahwa :

Nama :
Lulus :
Fakultas :
Nomor :

BENAR / TIDAK BENAR

Merupakan salah satu Alumnus di Perguruan Tinggi kami.

Demikian iniformasi ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian
dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

………………………………………………………………..

…………………………………………………………………
NIP :………………………………………………………….
Nomor : /RSU_Adella/VII/2017
Perihal : Konfirmasi Data Alumni
Lampiran : 1 set

Kepada Yth;
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jl. Prof. Sudarto, SH
Tembalang Semarang – Jawa Tengah

Dengan hormat,
Sehubungan dengan keperluan Akreditasi yang sedang kami laksanakan dan terkait dengan verifikasi
kompetensi pendidikan pegawai di Rumah Sakit Umum Adella Slawi, maka bersama ini kami mohon
informasi dokumen / data pegawai kami dengan sebagaimana tersebut pada halaman terlampir.
Selanjutnya kami mohon konfirmasi dan verifikasi atas data tersebut dengan mengisi dan
membubuhkan tanda tangan pejabat yang berwenang serta berstempel, kemudian agar dikirimkan
kembali kepada kami menggunakan lembar yang telah kami siapkan.
Pengiriman dapat melalui pos ke alamat kami, atau menggunakan fax ke nomor 0283 – 491354 atau
email ke sru_adella@yahoo.com
Kami mohon balasan secepatnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Slawi, 27 Juli 2017

Rumah Sakit Umum Adella

Dr.H.M. Abdul Djalil, M.Kes.

Direktur
Daftar Nama Alumnus Universitas Diponegoro (UNDIP) Semarang :
NO NAMA TAHUN LULUS NO NRM NO. STR KET
1 dr. Bambang Susilo Sri 09 Juni 1987 F.366/KDA/1987 Ilmu
Jitno, Sp.A Kesehatan
Anak
2 dr. Sri Anidyo Sri Utami, 1 Agustus G3A007012 Ilmu Bedah
Sp.B 2013
3 dr. Nanindita Fauzia 8 Agustus 3321401216090304 Ilmu Penyakit
Maharani, Sp.PD 2016 Dalam
(Internist)
Nomor : /RSU_Adella/VII/2017
Perihal : Konfirmasi Data Alumni
Lampiran : 1 set

Kepada Yth;
UNIVERSITAS PADJADJARAN
Gd. Rektorat UNPAD, Kampus Jatinangor
Jl. Raya Bandung – Sumedang KM 21 Jatinangor
Kab. Sumedang – Jawa Barat 45363

Dengan hormat,
Sehubungan dengan keperluan Akreditasi yang sedang kami laksanakan dan terkait dengan verifikasi
kompetensi pendidikan pegawai di Rumah Sakit Umum Adella Slawi, maka bersama ini kami mohon
informasi dokumen / data pegawai kami dengan sebagaimana tersebut pada halaman terlampir.
Selanjutnya kami mohon konfirmasi dan verifikasi atas data tersebut dengan mengisi dan
membubuhkan tanda tangan pejabat yang berwenang serta berstempel, kemudian agar dikirimkan
kembali kepada kami menggunakan lembar yang telah kami siapkan.
Pengiriman dapat melalui pos ke alamat kami, atau menggunakan fax ke nomor 0283 – 491354 atau
email ke sru_adella@yahoo.com
Kami mohon balasan secepatnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Slawi, 27 Juli 2017

Rumah Sakit Umum Adella

Dr.H.M. Abdul Djalil, M.Kes.

Direktur
Daftar Nama Alumnus Universitas Gadjah Mada (UGM) Yogyakarta :

NO NAMA TAHUN LULUS NO NRM KET.

1 dr. Ratna Trisiyani, Sp.OG 26 Januari 2014 00/1435/D-SP/0238 Obstetri & Ginekologi
2 dr. Tri Kunjana, Sp.THT 19 Februari 1998 93/917/SP/0088 Bedah Kepala & Leher
Nomor : /RSU_Adella/IX/2017
Perihal : Konfirmasi Data Alumni
Lampiran : 1 set

Kepada Yth;
UNIVERSITAS GAJAH MADA
Fakultas Kedokteran
Jl. Farmako Sekip Utara, Sinduadi, Mlati
Kabupaten Sleman Daerah Istimewa Yogyakarta 55281

Dengan hormat,

Sehubungan dengan keperluan Akreditasi yang sedang kami laksanakan dan terkait dengan verifikasi
kompetensi pendidikan pegawai di Rumah Sakit Umum Adella Slawi, maka bersama ini kami mohon
informasi dokumen / data pegawai kami dengan sebagaimana tersebut pada halaman terlampir.

Selanjutnya kami mohon konfirmasi dan verifikasi atas data tersebut dengan mengisi dan
membubuhkan tanda tangan pejabat yang berwenang serta berstempel, kemudian agar dikirimkan
kembali kepada kami menggunakan lembar yang telah kami siapkan.

Pengiriman dapat melalui pos ke alamat kami, atau menggunakan fax ke nomor 0283 – 491354 / email
ke sru_adella@yahoo.com, atau telepon 0283 – 491154 ext. 102 dengan Lesti Avanti, SKM.
Kami mohon balasan secepatnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Slawi, 11 September 2017

Rumah Sakit Umum Adella

Dr.H.M. Abdul Djalil, M.Kes.

Direktur
Daftar Nama Alumnus Universitas Gaja Mada (UGM) Yogyakarta :
NO NAMA TAHUN LULUS NO NRM NO. STR KET
1 dr. H. M. Abdul Djalil, 25 April 1981 F.956/DOKT/81 Fakultas
M.Kes Kedokteran
2 dr. I Made Sutrisna 26 Desember Fakultas
1981 Kedokteran
3 dr. Nurkholid Effendi 14 Oktober 4337/ NRM ; Fakultas
1997 89/71288/KU/07654 Kedokteran
Nomor : /RSU_Adella/IX/2017
Perihal : Konfirmasi Data Alumni
Lampiran : 1 set

Kepada Yth;
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Up. Kasubbag. Kemahasiswaan dan Alumni
Jl. Prof. Sudarto, SH
Tembalang Semarang – Jawa Tengah

Dengan hormat,

Sehubungan dengan keperluan Akreditasi yang sedang kami laksanakan dan terkait dengan verifikasi
kompetensi pendidikan pegawai di Rumah Sakit Umum Adella Slawi, maka bersama ini kami mohon
informasi dokumen / data pegawai kami dengan sebagaimana tersebut pada halaman terlampir.

Selanjutnya kami mohon konfirmasi dan verifikasi atas data tersebut dengan mengisi dan
membubuhkan tanda tangan pejabat yang berwenang serta berstempel, kemudian agar dikirimkan
kembali kepada kami menggunakan lembar yang telah kami siapkan.

Pengiriman dapat melalui pos ke alamat kami, atau menggunakan fax ke nomor 0283 – 491354 / email
ke sru_adella@yahoo.com, atau telepon 0283 – 491154 ext. 102 dengan Lesti Avanti, SKM.
Kami mohon balasan secepatnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Slawi, 11 September 2017

Rumah Sakit Umum Adella

Dr.H.M. Abdul Djalil, M.Kes.

Direktur
Daftar Nama Alumnus Universitas Diponegoro (UNDIP) Semarang :
NO NAMA TAHUN NO NRM NO. STR KET
LULUS
1 dr. Bambang Susilo Sri 09 Juni 1987 F.366/KDA/1987 Ilmu
Jitno, Sp.A Kesehatan
Anak
2 dr. Sri Anidyo Sri Utami, 1 Agustus G3A007012 Ilmu Bedah
Sp.B 2013
3 dr. Nanindita Fauzia 8 Agustus 3321401216090304 Ilmu Penyakit
Maharani, Sp.PD 2016 Dalam
(Internist)
4 dr. Asri Widyatama 3 Desember 0881/UN23/G/4/2012 Kedokteran
2012 Umum
Nomor : /RSU_Adella/IX/2017
Perihal : Konfirmasi Data Alumni
Lampiran : 1 set

Kepada Yth;
UNIVERSITAS YARSI JAKARTA
Jl. Letjen. Suprapto Kav. 13, Lt. G, 2, 7 – 11 Gd. Universitas Yarsi
Cempaka Putih, Jakarta Pusat
Jakarta 10510

Dengan hormat,

Sehubungan dengan keperluan Akreditasi yang sedang kami laksanakan dan terkait dengan verifikasi
kompetensi pendidikan pegawai di Rumah Sakit Umum Adella Slawi, maka bersama ini kami mohon
informasi dokumen / data pegawai kami dengan sebagaimana tersebut pada halaman terlampir.

Selanjutnya kami mohon konfirmasi dan verifikasi atas data tersebut dengan mengisi dan
membubuhkan tanda tangan pejabat yang berwenang serta berstempel, kemudian agar dikirimkan
kembali kepada kami menggunakan lembar yang telah kami siapkan.

Pengiriman dapat melalui pos ke alamat kami, atau menggunakan fax ke nomor 0283 – 491354 / email
ke sru_adella@yahoo.com, atau telepon 0283 – 491154 ext. 102 dengan Lesti Avanti, SKM.
Kami mohon balasan secepatnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Slawi, 11 September 2017

Rumah Sakit Umum Adella

Dr.H.M. Abdul Djalil, M.Kes.

Direktur
Daftar Nama Alumnus Universitas Yarsi Jakarta :
NO NAMA TAHUN NO NRM NO. STR KET
LULUS
1 dr. Krisna Dini Septiani 6 Mei 2014 Fakultas
Kedokteran
Nomor : /RSU_Adella/IX/2017
Perihal : Konfirmasi Data Alumni
Lampiran : 1 set

Kepada Yth;
Universitas Sebelas Maret,
Jalan Semarang - Surakarta, Jebres,
Kota Surakarta, Jawa Tengah 57126

Dengan hormat,

Sehubungan dengan keperluan Akreditasi yang sedang kami laksanakan dan terkait dengan verifikasi
kompetensi pendidikan pegawai di Rumah Sakit Umum Adella Slawi, maka bersama ini kami mohon
informasi dokumen / data pegawai kami dengan sebagaimana tersebut pada halaman terlampir.

Selanjutnya kami mohon konfirmasi dan verifikasi atas data tersebut dengan mengisi dan
membubuhkan tanda tangan pejabat yang berwenang serta berstempel, kemudian agar dikirimkan
kembali kepada kami menggunakan lembar yang telah kami siapkan.

Pengiriman dapat melalui pos ke alamat kami, atau menggunakan fax ke nomor 0283 – 491354 / email
ke sru_adella@yahoo.com, atau telepon 0283 – 491154 ext. 102 dengan Lesti Avanti, SKM.
Kami mohon balasan secepatnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Slawi, 11 September 2017

Rumah Sakit Umum Adella

Dr.H.M. Abdul Djalil, M.Kes.

Direktur
Daftar Nama Alumnus Universitas Sebelas Maret Surakarta :
NO NAMA TAHUN NO NRM NO. STR KET
LULUS
1 dr. Nur Ismi Mustika 19 Januari G0009155 Fakultas
Febriani 2015 Kedokteran
Nomor : /RSU_Adella/IX/2017
Perihal : Konfirmasi Data Alumni
Lampiran : 1 set

Kepada Yth;
Universitas Islam Indonesia Yogyakarta
Jl. Kaliurang KM.14,5, Umbulmartani,
Ngemplak, Kabupaten Sleman,
Daerah Istimewa Yogyakarta 55584

Dengan hormat,

Sehubungan dengan keperluan Akreditasi yang sedang kami laksanakan dan terkait dengan verifikasi
kompetensi pendidikan pegawai di Rumah Sakit Umum Adella Slawi, maka bersama ini kami mohon
informasi dokumen / data pegawai kami dengan sebagaimana tersebut pada halaman terlampir.

Selanjutnya kami mohon konfirmasi dan verifikasi atas data tersebut dengan mengisi dan
membubuhkan tanda tangan pejabat yang berwenang serta berstempel, kemudian agar dikirimkan
kembali kepada kami menggunakan lembar yang telah kami siapkan.

Pengiriman dapat melalui pos ke alamat kami, atau menggunakan fax ke nomor 0283 – 491354 / email
ke sru_adella@yahoo.com, atau telepon 0283 – 491154 ext. 102 dengan Lesti Avanti, SKM.
Kami mohon balasan secepatnya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Slawi, 11 September 2017

Rumah Sakit Umum Adella

Dr.H.M. Abdul Djalil, M.Kes.

Direktur
Daftar Nama Alumnus Universitas Islam Indonesia Yogayakarta :
NO NAMA TAHUN NO NRM NO. STR KET
LULUS
1 dr. Eko Cahyadi 30 Desember 49/UII- Fakultas
2010 DK/XI/236/2010 Kedokteran
Nomor : 007/RSU_Adella/IX/2017
Perihal : Verifikasi Ijazah
Lampiran : 1 set

Kepada Yth;
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Up. Kasubbag. Kemahasiswaan dan Alumni
Jl. Prof. Sudarto, SH
Tembalang Semarang – Jawa Tengah

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat dari UNDIP Semarang nomor 6164/UN7.P1/PP/2017 tanggal 25 September 2017
perihal Verifikasi Ijazah. Maka bersama ini kami lampirkan foto copy Ijazah data alumni (terlampir).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Slawi, 30 September 2017

Rumah Sakit Umum Adella Slawi

dr. H. M. Abdul Djalil, M. Kes.

Direktur