Anda di halaman 1dari 1

Logo RSUD Resume Pasien Rawat Jalan Nama Pasien : ……………………..

Tebet No. RM : ……………………..


Jenis Kelamin :
Laki – laki / Perempuan
Tgl Lahir : ……………………
Umur : ..… thn / bln / hari

Tanggal Konsultasi :

Tempat Konsultasi :
PemeriksaanFisik
Anamnesa :

Pemeriksaan
Penunjang

Diagnosa

Pengobatan

TIndak Lanjut

Jakarta, ………………………….., 20……


Dokter pemeriksa

(………………..…………………….)

Anda mungkin juga menyukai