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reservados.

Descripción general de la etiología y la evaluación del sangrado vaginal en mujeres

embarazadas

autores:

Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA

Shin Joong Park, MD, PhD

Editor de la Sección:

Charles J Lockwood, MD, MHCM

Editor Adjunto:

Vanessa A Barss, MD, FACOG

Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestraproceso
de revisión por paresEsta completo.
revisión de la literatura corriente a través de:Diciembre de 2017. | En este tema se
actualizó por última vez: 14-sep 2017.

INTRODUCCIÓN-El sangrado vaginal es un evento común en todas las etapas del

embarazo. La fuente es casi siempre la madre, en lugar de feto. El sangrado puede
resultar de la interrupción de los vasos sanguíneos en la decidua (es decir, endometrio
embarazo) o a partir de lesiones cervicales o vaginales discretos. El clínico normalmente
hace un diagnóstico clínico provisional basada en la edad gestacional de la paciente y el
carácter de su sangrado (ligero o pesado, asociado con dolor o sin dolor, intermitente o
constante). Las pruebas de laboratorio y de imagen se utilizan entonces para confirmar o
revisar el diagnóstico inicial.
Una visión general de la etiología y la evaluación de sangrado vaginal en mujeres
embarazadas será revisado aquí. Las causas específicas de sangrado y su gestión se
discuten en detalle por separado. (Consulte la revisión de temas individuales en cada
tema).

Sangrado en el primer TRIMESTRE

Visión de conjunto-El sangrado vaginal es común en el primer trimestre (0 a 136 /

7ths
semana), que se producen en el 20 al 40 por ciento de las mujeres embarazadas.
Puede ser cualquier combinación de ligero o pesado, intermitente o constante, sin dolor o
doloroso. Las cuatro fuentes principales de hemorragia traumática en el embarazo
temprano son:

●Embarazo ectópico

●Aborto involuntario (amenazada, inevitable, incompleta, completa)

●La implantación del embarazo

●Cervical, vaginal, o patología uterina (por ejemplo, pólipos, inflamación / infección,

enfermedad trofoblástica)

El sangrado relacionado con aborto espontáneo es la causa no traumática más común de

primer trimestre sangrado (prevalencia de aborto involuntario de 15 a 20 por ciento de los
embarazos). Aunque la hemorragia puede ser pesado, sólo alrededor del 1 por ciento de
las mujeres con expectación administradas requieren transfusión de sangre [1]. El
embarazo ectópico es mucho menos frecuente (prevalencia de embarazo ectópico: el 2
por ciento de los embarazos), pero la etiología más grave de primer trimestre sangrado
como ruptura del embarazo extrauterino es una complicación potencialmente mortal; Por
lo tanto, este diagnóstico se debe excluir en cada mujer embarazada de sangrado.

Evaluación-La etiología exacta de sangrado uterino en el primer trimestre a menudo no

puede ser determinado; el objetivo de la evaluación es hacer un diagnóstico definitivo
cuando sea posible y excluir la presencia de patología grave en los casos restantes
(algoritmo 1). El embarazo ectópico es particularmente importante excluir ya que puede
ser potencialmente mortal. Por lo tanto, el primer paso en la evaluación es para
determinar si el paciente ha tenido un examen de ultrasonido, así como los resultados de
la prueba. documentación Antes de que el embarazo está en la ubicación intrauterino
normal, se estrecha inmediatamente el diagnóstico diferencial, aunque la posibilidad de
que el ultrasonido antes puede haber perdido un embarazo heterotópico (es decir, uno
intrauterino y un embarazo extrauterino) o una cornual (intersticial) embarazo ectópico
siempre debe ser considerado. En caso de duda, considerar la posibilidad de un
ecografista con experiencia repetir el examen de ultrasonido. También es importante
determinar si el paciente está hemodinámicamente inestable por lo que las medidas de
apoyo y el tratamiento puede iniciarse rápidamente.
Historia-La extensión de la hemorragia se debe determinar: la mujer está pasando o
coágulos de sangre es la sangre empapando su ropa? ¿Se siente mareado? ¿Tiene dolor
pélvico o cólicos significativa? ella ha pasado cualquier tejido? Si la respuesta es sí a
estas preguntas, entonces el embarazo ectópico y aborto involuntario son diagnósticos
mucho más probable que el sangrado de implantación o enfermedad cervicovaginal (por
ejemplo, pólipos, cervicitis, cáncer). Por otro lado, es importante recordar que la presencia
de sangrado única luz intermitente, sin dolor no excluye la posibilidad de un trastorno
subyacente que amenazan la vida, como el embarazo ectópico.

¿Cuál es la historia clínica del paciente? Una historia pasada de embarazo o de riesgo
ectópicos factores para el embarazo ectópico (por ejemplo, antecedentes de enfermedad
inflamatoria pélvica, presencia de un dispositivo anticonceptivo intrauterino, la cirugía
anexial) aumenta la probabilidad de este trastorno. (Ver"El embarazo ectópico:
Epidemiología, factores de riesgo, y los sitios anatómicos".)

Una historia de dos o más abortos involuntarios consecutivos o una condición asociada
con aborto involuntario (por ejemplo, la translocación cromosómica parental, síndrome
antifosfolípido materna, uterino anomalía) sugiere sangrado puede estar relacionado con
la inminente pérdida del embarazo. (Ver"El aborto espontáneo: Los factores de riesgo,
etiología, manifestaciones clínicas, y la evaluación de diagnóstico".)

El uso de técnicas de reproducción asistida para lograr la concepción aumenta el riesgo

de embarazo heterotópico. (Ver"El embarazo abdominal, embarazo cicatriz de una
cesárea, y el embarazo heterotópico".)

Examen físico-cambios ortostáticos en la presión arterial o el pulso son indicativos de la

pérdida de sangre severa que requiere la atención de apoyo y el tratamiento rápido. Sin
embargo, en ocasiones, las mujeres jóvenes embarazadas pueden tener una hemorragia
masiva sin demostrar la taquicardia o hipotensión. Se debe tener cuidado para evitar
retrasos innecesarios en el manejo de estos pacientes.

Cualquier tejido del paciente ha pasado debe ser examinado. Los pacientes pueden
confundir coágulo de sangre para los productos de la concepción. Si el tejido representa
un aborto involuntario parcial o completa, las membranas fetales, frondas indicativos de
vellosidades placentarias, o un feto intacto deben ser visibles después de un examen
cuidadoso. La visualización de las vellosidades puede ser facilitada por flotación de los
productos de la concepción en agua (foto 1A-B).

El abdomen del paciente debe ser examinado antes de realizar un examen interno. Lo
mejor es comenzar por examinar el cuadrante en el que el paciente está experimentando
el menor dolor. percusión Gentle se prefiere la palpación profunda ya que causa menos
dolor y vigilancia. dolor en la línea media es más consistente con aborto involuntario,
mientras que el dolor lateral es más consistente con el embarazo ectópico. causas de
dolor no ginecológicas están también a tener en cuenta. (Ver"Aproximación al dolor
abdominal agudo en las mujeres embarazadas y posparto".)

El médico debe determinar si el tamaño del útero es apropiado para la edad gestacional
estimada. El tamaño - correlación edad gestacional se aprende por la experiencia y se
describe a menudo en términos de la fruta (por ejemplo, de 6 a size = pera pequeña, 8- 8
semanas para el tamaño 10-semanas = naranja, de 10 a tamaño de 12 semanas =
pomelo). El útero sigue siendo un órgano pélvico hasta aproximadamente 12 semanas de
gestación, cuando se hace suficientemente grande para palpar transabdominal justo por
encima de la sínfisis del pubis. El útero normal es no dolorosa, liso, y firme.

Si el embarazo está en o más allá de 10 a 12 semanas de gestación, un dispositivo

Doppler manual se puede utilizar para comprobar el latido del corazón del feto. La
frecuencia cardíaca fetal por lo general puede ser fácilmente distinguida de la frecuencia
cardíaca materna ya que la frecuencia cardíaca fetal está típicamente en el intervalo de
110 a 160 latidos por minuto; Sin embargo, la diferencia en la frecuencia cardíaca
materna y fetal puede ser mínimo si la madre tiene taquicardia [2]. Doppler de
confirmación de la actividad cardíaca fetal es tranquilizador, ya que indica el sangrado no
está relacionado con la muerte fetal y es poco probable que estar relacionado con un
embarazo ectópico. Por otro lado, la pérdida de un latido del corazón fetal detectado
previamente debe plantear la sospecha que se ha producido la muerte fetal. Sin embargo,
la incapacidad para detectar el movimiento del corazón fetal mediante Doppler, sobre todo
en el primer trimestre, puede reflejar simplemente la dificultad de encontrar ciegamente la
ubicación de la pequeña cardíaca fetal.

Después de la exploración abdominal, se coloca al paciente en posición de litotomía. Los

genitales externos son examinados para evaluar el volumen y la fuente de sangrado y
luego un espéculo se inserta en la vagina. Si coágulos de sangre, productos de la
concepción, o ambos están presentes, pueden ser removidos con esponjas de gasa sobre
un fórceps de esponja. Este tejido se examina como se ha descrito anteriormente y, por
convención, enviado para examen patológico para confirmar la presencia de productos de
la concepción y para excluir la enfermedad trofoblástica gestacional. La utilidad del
examen histopatológico de rutina es cuestionable, ya que rara vez se sugiere la causa
subyacente del fracaso del embarazo o establece un diagnóstico de enfermedad
trofoblástica gestacional [3]. Sin embargo, a veces los patólogos pueden diagnosticar
entidades que son la causa probable de la pérdida o asociado con la pérdida recurrente.
Estos incluyen intervillositis masiva crónica, enorme depósito de fibrina intervellosa,
vasculitis materna, los hallazgos sugieren algunas anomalías cromosómicas (por ejemplo,
la triploidía, algunas trisomías), y el aborto séptico.

examen con espéculo puede revelar una fuente de sangrado relacionados con el
embarazo; en tales casos, la evaluación adicional depende de la naturaleza de la
anomalía:
 ●laceración vaginal (véase"Evaluación y manejo del trauma del tracto genital
inferior")

●neoplasia vaginal (véase"El cáncer vaginal")

●verrugas vaginales (ver"Condiloma acuminata (verrugas anogenitales) en adultos:

Epidemiología, patogenia, características clínicas, y el diagnóstico")

●El flujo vaginal (véase"Aproximación a las mujeres con síntomas de vaginitis")

●Los pólipos cervicales, fibromas, ectropión (véase"anomalías congénitas cervicales

y lesiones cervicales benignas")

●secreción cervical mucopurulenta o friabilidad en el orificio cervical (véase"La

cervicitis aguda")

●neoplasia cervical (véase"El cáncer invasivo de cuello uterino: Epidemiología,

factores de riesgo, manifestaciones clínicas y el diagnóstico")

La visualización del orificio cervical ayuda a distinguir entre una amenaza y un /

inevitablemiscarriage inminente. La visualización directa del saco gestacional en un cuello
uterino dilatado es generalmente suficiente para diagnosticar un aborto involuntario
inminente / inevitable clínicamente. El cuello uterino por lo general también ser abierto con
un incompleto o un aborto involuntario completa reciente. Un orificio cervical interno
abierto admitirá un pequeño instrumento, tal como un hisopo de punta de algodón. El
ultrasonido puede proporcionar información adicional en estos casos, como productos de
si hay o no están retenidos de la concepción, o la presencia inesperada de un embarazo
de gemelos con un segundo saco gestacional viable.

Un cuello uterino cerrado es más consistente con un aborto involuntario amenazada, pero
no de diagnóstico. Si el cuello uterino aparece cerrado y no hay lesiones sangrantes
obvias, el espéculo se retira y se realiza un examen pélvico bimanual. Con un embarazo
ectópico, hallazgos en el examen pélvico pueden incluir adnexal, movimiento cervical, o
sensibilidad abdominal; una masa anexial; y agrandamiento uterino leve. Sin embargo, el
examen físico es a menudo poco notable en una mujer con un embarazo ectópico
pequeño, no roto. (Ver"El embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico".)

Tamaño uterino mayor de lo esperado para las fechas sugiere una gestación múltiple,
posiblemente con aborto involuntario de uno de los múltiplos, enfermedad trofoblástica de
la gestación (embarazo molar), u otra patología uterino (fibroides pueden causar un útero
irregularmente ampliada). (Ver"Twin embarazo: prenatales problemas"y"Mola
hidatidiforme: Epidemiology, características clínicas, y el diagnóstico"y"leiomiomas
uterinos (fibroides): epidemiología, clínica, diagnóstico, e historia natural".)
Una revisión de los datos de los estudios observacionales concluyó que la ecografía y la
gonadotropina coriónica humana concentración (hCG) (ambos discuten a continuación)
podrían reemplazar examen pélvico en la evaluación inicial de los pacientes con
embarazo precoz sangrado [4]. Sin embargo, algunos diagnósticos se puede perder con
este enfoque (por ejemplo, sangrado de las lesiones cervicales o vaginales), esta
combinación de pruebas no puede distinguir entre un aborto involuntario completa y un
embarazo ectópico (ambos tendrán un útero vacío y hCG positiva), y el costo adicional de
las pruebas se puede evitar en algunos pacientes. Por ejemplo, en el sangrado pacientes
en los que la ecografía ha confirmado previamente un embarazo intrauterino viable
Singleton, otro examen no es necesario excluir el embarazo ectópico o para confirmar la
viabilidad fetal si el movimiento del corazón del feto puede ser detectado por un
dispositivo Doppler manual. Además, no hay ningún valor en el control de la
concentración de hCG, una vez la presencia de un embarazo intrauterino se ha
establecido ecográficamente.

La ecografía transvaginal-La ecografía transvaginal es la piedra angular de la

evaluación del sangrado en el embarazo temprano. Es más útil en pacientes con
hemorragia con una prueba de embarazo positiva en quienes un embarazo intrauterino no
ha sido confirmada previamente por estudios de imagen. En estas mujeres, la ecografía
se realiza para determinar si el embarazo es intrauterino o extrauterino (ectópico) y, si
intrauterina, si el embarazo es (actividad cardiaca fetal presente) viable o no viable. La
posibilidad de un embarazo heterotópico se debe considerar siempre. (Ver"El embarazo
abdominal, embarazo cicatriz de una cesárea, y el embarazo heterotópico".)

Es importante tener en cuenta que la ausencia de un saco gestacional intrauterino es

altamente sugestivo de embarazo ectópico, si han transcurrido más de 5,5 a 6 semanas
desde el primer día del último período menstrual de la paciente. En edades gestacionales
tempranas, sin embargo, un embarazo intrauterino puede estar presente, pero aún no
identificada, mediante ultrasonidos (tabla 1). En estos casos, los hallazgos ecográficos se
correlacionan con los niveles de hCG. El uso de la ecografía y la hCG en el diagnóstico
diferencial de la intrauterina frente embarazo extrauterino y viable frente al embarazo
intrauterino no viable se describe brevemente a continuación (véase'Pruebas de
laboratorio'a continuación) y en detalle por separado. (Ver"El aborto espontáneo: Los
factores de riesgo, etiología, manifestaciones clínicas, y la evaluación de diagnóstico"y"El
embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico".)

En raras ocasiones, la ecografía revela causas poco comunes de sangrado uterino, como
la enfermedad trofoblástica gestacional o la pérdida de un feto de una gestación múltiple.
(Ver"Mola hidatidiforme: Epidemiology, características clínicas, y el
diagnóstico"y"Embarazo gemelar: cuestiones prenatales", en la sección 'Riesgo de pronto,
tarde, y la pérdida posnatal'.)

En el sangrado pacientes en los que la ecografía ha confirmado previamente un

embarazo intrauterino viable Singleton, otro examen no es necesario para confirmar la
viabilidad fetal si el movimiento del corazón del feto puede ser detectado por un
dispositivo Doppler manual.

Otras pruebas de imagen-En el primer trimestre, imágenes de ultrasonido

transabdominal es más útil para la evaluación de líquido libre en el abdomen y las
anormalidades más allá del campo de visión de una sonda vaginal de alta frecuencia [5].

La resonancia magnética raramente está indicada como una modalidad de formación de

imágenes de segunda línea para la evaluación adicional de la ecografía limitada y no
diagnóstico, embarazo ectópico inusual, enfermedad trofoblástica gestacional, y
diferenciadores causas de dolor pélvico y anexiales graves masas [5].

La tomografía computarizada puede ser útil en pacientes embarazadas con trauma o

dolor no ginecológica aguda, para la estadificación de malignidad, o si la resonancia
magnética no es posible [5].

Pruebas de laboratorio-No hay un papel para el control de la concentración de hCG una

vez que la presencia de un embarazo intrauterino se ha establecido por ecografía. Las
mediciones seriadas de hCG son útiles durante las primeras seis semanas de embarazo
si la ecografía no es diagnóstica, es decir, el sitio y la viabilidad del embarazo no se
revelan. En esta configuración:

●La caída de las concentraciones de beta-hCG son consistentes con un embarazo

intrauterino viable o involucionar embarazo ectópico, pero no indican si el embarazo
es intrauterino o ectópico.

●Apropiadamente aumentando los niveles de hCG son más consistentes con un

embarazo intrauterino viable (99,9 por ciento de los embarazos viables mostrar un
aumento de hCG superior a 35 por ciento durante 48 horas [6]), Pero el 21 por ciento
de los embarazos ectópicos también muestran aumento de los niveles de hCG [7,8].

●los niveles de hCG que han plateaued o están aumentando muy lentamente (menos
de 35 por ciento durante 48 horas [6]) Sugieren un embarazo ectópico o un
embarazo intrauterino anormal.

El patrón de cambio de hCG en embarazos normales y anormales y su correlación con los

resultados de la ecografía se discuten en detalle por separado, y se resume a
continuación. (Ver"El embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico".)

Otros ensayos de hormona (por ejemplo, progesterona, estrógeno, inhibina A, asociada al

embarazo proteína-A [PAPP-A]) son menos útiles.

La hemoglobina / hematocritoy estudios de coagulación deben ser obtenidos en todas las

mujeres que están hemodinámicamente inestables (hipotensión, taquicardia, hipotensión
ortostática, síncope). En pacientes hemodinámicamente estables, una hemoglobina
medición / hematocrito de línea de base puede ser útil en mujeres con sangrado vaginal
pesado, especialmente si persistente, y en aquellos con embarazo ectópico roto.

diagnóstico y tratamiento diferencial-La información obtenida de la evaluación anterior

se utiliza para determinar un diagnóstico y un plan de gestión. Las mujeres con
hemorragia significativa vaginal primer trimestre (es decir, más de manchado) deben tener
una pantalla roja anticuerpo de células arterial. Los que son Rh (D) negativo se dan
inmunoglobulina anti-D para proteger contra la isoinmunización Rh (D), a menos que el
sangrado vaginal se debe claramente a un no-placentaria, fuente nonfetal, como una
laceración vaginal. (Ver"Prevención de Rhesus (D) aloinmunización en el embarazo".)

Embarazo ectópico-Todas las mujeres con sangrado al inicio del embarazo y el dolor se
supone que tienen un embarazo ectópico hasta este diagnóstico ha sido excluido por los
estudios de laboratorio y de imagen. Las mujeres con antecedentes de embarazo ectópico
o de otros factores de riesgo para la enfermedad están en mayor riesgo, pero muchas
mujeres con embarazo ectópico no tienen factores de riesgo.

En las manos de un ecografista con experiencia, la ausencia de un embarazo intrauterino

en la ecografía transvaginal cuando la concentración de hCG es mayor que 2000 UI / L
(superior a 6000 UI / L para la ecografía abdominal) sugiere fuertemente embarazo
ectópico (con ecografistas con mucha experiencia, la umbral de hCG puede ser inferior)
[9]. Una masa anexial puede o no puede ser visto. La presencia de inestabilidad
hemodinámica y un abdomen tierna sugiere el embarazo ectópico se ha roto.

Sin embargo, la ausencia de un embarazo intrauterino ecográficamente identificable

cuando la concentración de hCG es mayor que 2000 UI / L no es una prueba absoluta de
embarazo ectópico. Este umbral es algo dependiente de la institución y no tiene en cuenta
la posibilidad de una gestación múltiple muy temprano (los niveles de hCG son más altos
en las gestaciones múltiples) [10].

Diagnóstico de intrauterino (viable o no viable) versus embarazo extrauterino en

concentraciones de hCG por debajo de 2000 UI / L es complicado y discutido en detalle
por separado. (Ver"El embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico"y"La
ecografía del embarazo de ubicación desconocida".)

El control del embarazo ectópico es generalmente médica (metotrexatoterapia) o

quirúrgico. (Ver"El embarazo ectópico: la terapia con metotrexato"y"El embarazo ectópico:
El tratamiento quirúrgico".)

El tratamiento expectante puede ser peligroso para la madre, pero puede ser posible en
casos raros. (Ver"El embarazo ectópico: El tratamiento expectante".)

Incluso si se diagnostica un embarazo intrauterino, la posibilidad de embarazo

heterotópico se debe tener en cuenta, a pesar de que rara. Esto es particularmente
importante en las mujeres que se sometieron a la fertilización in vitro, ya que estos
pacientes tienen un mayor riesgo de esta complicación del embarazo. (Ver"El embarazo
abdominal, embarazo cicatriz de una cesárea, y el embarazo heterotópico".)

La amenaza de aborto involuntario-sangrado uterino en presencia de un cuello uterino

cerrado y visualización ecográfica de un embarazo intrauterino con la actividad cardíaca
fetal detectable es diagnóstico de aborto involuntario amenazada. El término "amenazado"
se utiliza para describir estos casos debido a aborto involuntario no siempre sigue el
sangrado uterino en el embarazo temprano, los episodios repetidos o incluso después de
grandes cantidades de sangrado. De hecho, el 90 a 96 por ciento de los embarazos con
ambos la actividad cardíaca fetal y sangrado vaginal en 7 a 11 semanas de gestación no
abortar; la tasa de éxito más alto está asociado con sangrado en el extremo posterior de
la franja de edad gestacional [11,12].

sangrado uterino en estos casos es probable debido a la interrupción de los vasos

deciduales en la interfase materno-fetal. Estas separaciones por lo general no pueden ser
visualizados por ultrasonido, pero a veces aparecen como un hematoma subcorial. La
administración es expectante. El diagnóstico y el resultado de un hematoma subcorial se
discuten con más detalle por separado. (Ver"El aborto espontáneo: Los factores de riesgo,
etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y evaluación", en la sección 'Los posibles
predictores de embarazo fallido'.)

aborto involuntario inevitable-Cuando aborto involuntario es inevitable, el cuello del

útero se dilata, sangrado uterino está aumentando, y calambres dolorosos uterinos /
presente contractionsare. El tejido gestacional a menudo se puede sentir o visto a través
del orificio cervical; paso de este tejido se produce típicamente dentro de un corto período
de tiempo. La administración puede ser expectante, o una intervención médica o
quirúrgica para completar el aborto involuntario puede llevarse a cabo. (Ver"El aborto
espontáneo: Los factores de riesgo, etiología, manifestaciones clínicas, y la evaluación de
diagnóstico"y"Espontánea aborto: Gestión".)

aborto involuntario completa e incompleta

aborto involuntario completa-Cuando un aborto involuntario se produce antes de los 12

semanas de gestación, es común para todo el contenido del útero para ser expulsados, lo
que resulta en un aborto involuntario completa. Si esto ha ocurrido, el útero es pequeño
en el examen físico y bien contratado con un cuello uterino abierto o cerrado, sangrado
vaginal escasa, y sólo cólicos leves. El ultrasonido se muestra un útero vacío y ninguna
de gestación extrauterina.

Un aborto involuntario completa se puede distinguir de un embarazo ectópico mediante el

examen de los tejidos que se aprobó para confirmar productos de la concepción,
mediante la demostración de la caída en lugar de aumento de los niveles de hCG o
estancadas, y de la descripción del paciente de disminuir el sangrado y dolor. No se
necesita ninguna intervención adicional para el aborto involuntario completa si vellosidad
coriónica se identifican mediante el examen patológico de los productos de la concepción.
Sin embargo, si no se identifican las vellosidades o no hay muestras están disponibles
para el examen patológico, los niveles de hCG en suero a continuación deben seguirse en
serie hasta que el nivel es indetectable. (Ver"El aborto espontáneo: Los factores de
riesgo, etiología, manifestaciones clínicas, y la evaluación de diagnóstico"y"Espontánea
aborto: Gestión".)

aborto involuntario incompleta-Las membranas pueden romperse y el feto puede ser

pasado, pero cantidades significativas de tejido placentario puede ser retenido, resultando
en un aborto involuntario incompleta. Esto es más común en el final del primer trimestre y
principios del segundo trimestre. En el examen, el orificio cervical es un tejido abierto,
gestacional se puede observar en el cuello del útero, y el tamaño del útero es menor de lo
esperado para la edad gestacional, pero no bien contraído. La cantidad de sangrado
varía, pero puede ser lo suficientemente grave como para causar un shock hipovolémico.
calambres dolorosos / contracciones están a menudo presentes. Ultrasonido revela tejido
en el útero. La evacuación médica o quirúrgica se realiza generalmente.

Aborto perdido-Un aborto retenido (también llamado un aborto involuntario retraso) se

refiere a la muerte intrauterina del embrión o feto antes de la semana 20 de gestación,
con la retención del embarazo por un período prolongado de tiempo. Las mujeres pueden
notar que los síntomas asociados con el embarazo temprano (por ejemplo, náuseas,
sensibilidad en los senos) han disminuido y que "no se siente embarazada" más. se
puede producir sangrado vaginal. El cuello uterino por lo general permanece cerrada.
Ultrasonido revela un saco gestacional intrauterino con o sin un polo embrionario / fetal,
pero no la actividad cardíaca fetal / embrionario. La administración puede ser expectante
o una intervención médica o quirúrgica para completar el aborto involuntario puede ser
llevado a cabo. (Ver"El aborto espontáneo: Los factores de riesgo, etiología,
manifestaciones clínicas, y la evaluación de diagnóstico".)

gemelo desaparecido-El término "desaparición gemelo" se ha utilizado para describir un

embarazo único, que resulta de una pérdida muy temprana de un miembro de una
gestación múltiple. gemelos de fuga son a menudo el producto de técnicas de
reproducción asistida y se pueden asociar con sangrado vaginal [13]. (Ver"El resultado del
embarazo después de la tecnología de reproducción asistida", en la sección 'La pérdida
temprana'y"Embarazo gemelar: cuestiones prenatales", en la sección 'Riesgo de pronto,
tarde, y la pérdida posnatal'.)

Vaginitis, trauma, tumor, verrugas, pólipos, fibromas-Estas condiciones se

diagnostican mediante inspección visual, con las pruebas de auxiliares tal como se indica
(por ejemplo, en fresco y el pH de la secreción vaginal, citología cervical y / o biopsia de
lesiones de masa, el examen ecográfico de los fibromas).

Manejo del sangrado relacionada con estas condiciones depende de la condición

específica. (Consulte la revisión de temas individuales en cada tema).
ectropión-ectropión cervical (epitelio columnar expuesta al medio vaginal por eversión del
endocérvix) es un hallazgo común y normal en el embarazo. El epitelio columnar expuesto
es propenso a hemorragias luz cuando es tocado, como por ejemplo durante el coito, la
inserción de un espéculo, el examen bimanual, o cuando se obtiene un espécimen
cervical para citología o la cultura. La terapia es innecesaria. (Ver"anomalías congénitas
cervicales y lesiones cervicales benignas", en la sección 'ectropión'.)

sangrado fisiológica o implantación-Esto es un diagnóstico de exclusión. Se

caracteriza por una pequeña cantidad de manchado o sangrado de aproximadamente 10
a 14 días después de la fertilización (en el momento del período menstrual), y se presume
que está relacionada con la implantación del óvulo fecundado en la decidua (es decir,
revestimiento de la útero) [14], Aunque esta hipótesis ha sido cuestionada [15]. Ninguna
intervención está indicada.

Pronóstico-Los estudios muestran consistentemente una asociación entre primera

sangrado trimestre y resultado adverso (por ejemplo, aborto involuntario, parto prematuro,
ruptura prematura de las membranas, la restricción del crecimiento fetal) más tarde en el
embarazo [15-27]. El pronóstico es mejor cuando el sangrado es ligero y limitado al
principio del embarazo, es decir, menos de 6 semanas de gestación [15,24]. El pronóstico
empeora cuando el sangrado es pesado o se extiende en el segundo trimestre [19-23].
Sin embargo, no hay cambio en la gestión del embarazo está indicado para mujeres con
sangrado en el primer trimestre. No existen intervenciones eficaces, pero las mujeres
pueden estar seguros de la baja probabilidad de un resultado adverso. En particular, el
reposo en cama es innecesaria y no afectará el resultado. (Ver"El parto prematuro:
Factores de riesgo y las intervenciones para la reducción del riesgo", sección 'sangrado
vaginal durante el embarazo temprano'.

La relación entre el sangrado embarazo precoz y el resultado del embarazo se ilustra con
los siguientes ejemplos:

●En una serie de 550 mujeres siguieron prospectivamente desde el momento de su

prueba de embarazo positiva, 117 (21 por ciento) había sangrado antes de las 20
semanas de gestación y 67 abortado (12 por ciento, o aproximadamente la mitad de
los pacientes con sangrado) [28]. Catorce de 18 embarazos con sangrado abundante
(por ejemplo, formación de coágulos) y dolor moderado abortó (78 por ciento).

●En una serie prospectivo en el que todos los sujetos (n = 16,506) tenían un
embarazo viable en la inscripción a las 10 a 14 semanas, la frecuencia de parto
prematuro en los que no, la luz, o sangrado primer trimestre pesada fue de
aproximadamente 6, 9, y 14 por ciento, respectivamente, y la frecuencia de pérdida
espontánea antes de las 24 semanas de gestación fue de 0,4, 1, y 2 por ciento,
respectivamente [19]. Debido a que estos sujetos se inscribieron al final del primer
trimestre y con ecografía confirmó la viabilidad fetal, ya se habían excluido a las
mujeres con sangrado muy temprana y aborto involuntario.
 En una tercera serie, sangrado vaginal que ocurren en más de un trimestre se asoció
con un mayor de siete veces mayor riesgo de ruptura prematura de membranas (OR
7,4, IC 95% 2,2 a 25,6) [23].

Un estudio basado en registro retrospectivo incluyendo más de un millón de mujeres

encontró que, en comparación con mujeres sin sangrado, primero sangrado trimestre
aumentó el riesgo de parto prematuro en 28 a 31 semanas (0,9 frente a 0,3 por
ciento, o 2,98, IC del 95% 2,50 a 3,54) y en 32 a 36 semanas (6,1 frente a 3,6 por
ciento, o 1,65, IC del 95% 1,57 a 1,77), y aumentado el riesgo de desprendimiento de
la placenta (1,4 frente a 1,0 por ciento; OR 1,48; IC del 95% 1,30 a 1,68) [25].
Además, las mujeres con primer trimestre sangrado en su primer embarazo eran más
propensos a sangrar en su segundo embarazo que las mujeres sin sangrado en su
primer embarazo (8,2 frente a 2,2 por ciento; OR 4,05; IC del 95% 3,78 a 4,34).

SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DE PURGA

Visión de conjunto-El sangrado vaginal es menos común en el segundo trimestre (140 /

7ths
a 276 / 7thssemana) y tercer trimestre (280 / 7thssemana a entrega). Las principales causas de
sangrado en estos momentos son:

●señal de sangre asociada con el trabajo (por definición, el trabajo se produce

después de 20 semanas) o, menos comúnmente, insuficiencia cervical

●Aborto Involuntario (por definición, aborto involuntario se produce antes de las 20

semanas)

●placenta previa

●desprendimiento prematuro de placenta

●Ruptura uterina (raro)

●Vasa previa (raro)

, O patología cervical vaginal uterino (por ejemplo, pólipos, inflamación / infección,

enfermedad trofoblástica) y embarazo ectópico no trompas son otras etiologías.

Antes de las 20 semanas de gestación

Evaluación-La evaluación de las mujeres embarazadas con sangrado vaginal antes de

las 20 semanas es similar a la del primer trimestre (véase más arriba); Sin embargo, el
embarazo ectópico es una preocupación menor, porque más del 95 por ciento de los
embarazos ectópicos ocurren en la trompa de Falopio y prácticamente todos los
embarazos ectópicos trompas habrá sido diagnosticado por este tiempo. Aunque
abdominal, heterotópico, cervical, insertada en el cuerno, y los embarazos ectópicos
cicatriz de una cesárea a menudo presentes en las gestaciones más avanzadas que
ectópicos trompas, este tipo de embarazo ectópico son raros.

El primer paso en la evaluación es determinar la extensión de la hemorragia y si el

sangrado se acompaña de dolor. La presencia de sangrado única luz, intermitente, sin
dolor sugiere espectáculo sangrienta de insuficiencia cervical, una pequeña separación de
la placenta marginal, o una lesión cervical o vaginal (por ejemplo, pólipos, infección,
cáncer). sangrado más pesado, en particular cuando se asocia con el dolor, es más
consistente con inminente aborto involuntario o una separación de la placenta más grande
(es decir, desprendimiento). La hemoglobina / hematocrito y pruebas de coagulación
deben ser obtenidos en todas las mujeres que están hemodinámicamente inestables
(hipotensión, taquicardia, hipotensión ortostática, síncope). A hemoglobina medición /
hematocrito de línea de base puede ser útil en mujeres con sangrado vaginal pesado,
especialmente si persistente.

Como se discutió anteriormente, la pérdida de un latido del corazón fetal detectado

previamente debe levantar la sospecha de que se ha producido la muerte fetal, pero
incapacidad para detectar el corazón fetal mediante Doppler está sujeta a un error médico
y siempre debe ser confirmado por el examen de ultrasonido. Por otro lado, la
confirmación de Doppler de la actividad cardíaca fetal es fiable y tranquilizador.

Un examen abdominal se realiza para evaluar para el dolor u otras anomalías y el tamaño
del útero. A las 16 semanas de gestación, el fondo uterino es palpable a medio camino
entre la sínfisis del pubis y el ombligo, mientras que a las 20 semanas, es palpable
aproximadamente a la altura del ombligo. Después de la exploración abdominal, se coloca
al paciente en posición de litotomía. Los genitales externos se examinan y luego un
espéculo se inserta en la vagina. Como se discutió anteriormente, el examen físico puede
revelar una fuente relacionada no embarazo-de sangrado, tales como ectropión cervical,
un crecimiento anormal, una laceración, o descarga sanguínea-purulenta.

La visualización directa de un cuello uterino dilatado o membranas fetales puede ser

suficiente para diagnosticar inminente aborto involuntario si las contracciones están
presentes, o insuficiencia cervical en ausencia de contracciones.

ecografía transvaginal es también la piedra angular en la evaluación de la hemorragia en

el segundo trimestre. Los objetivos primarios son para determinar si la placenta está
cubriendo el orificio cervical (placenta previa), si existe evidencia de hemorragia decidual
causando separación de la placenta (es decir, desprendimiento de la placenta), y si el
cuello del útero muestra signos sugestivos de insuficiencia cervical (longitud corta, orificio
interno dilatados, prolapso de las membranas fetales). (Ver"Evaluación en el segundo
trimestre de la longitud cervical para la predicción del parto prematuro espontáneo en
embarazos únicos"y"Insuficiencia cervical".)

Diagnóstico diferencial
Aborto espontáneo-(Ver'Amenaza de aborto involuntario'arriba y'Aborto involuntario
inevitable'arriba y'Aborto involuntario completo e incompleto'arriba y'Aborto
perdido'encima.)

insuficiencia cervical-El diagnóstico de la insuficiencia cervical es clínico; la

presentación clásica es la dilatación cervical y borramiento en el segundo trimestre con
membranas fetales visibles en o más allá del orificio externo en la ausencia de
contracciones. Los síntomas incluyen uno o más de los siguientes: plenitud o presión
vaginal; manchado o sangrado vaginal; un mayor volumen de flujo vaginal acuoso,
mucoso, o marrón; y el malestar vago en la parte inferior del abdomen o la espalda. En los
pacientes asintomáticos, el hallazgo ecográfico de un cuello uterino corto en una mujer
con un parto prematuro previo apoya el diagnóstico. (Ver"Insuficiencia
cervical"y"Evaluación en el segundo trimestre de la longitud cervical para la predicción del
parto prematuro espontáneo en embarazos únicos".)

Cervical, vaginal o patología uterina-(Ver'Vaginitis, trauma, tumor, verrugas, pólipos,

fibromas'encima.)

Embarazo ectópico-El embarazo ectópico es poco frecuente en esta edad gestacional.

Cuando un embarazo ectópico se diagnostica después del primer trimestre, la ubicación
es probable que sea no-tubárica (abdominal, cervical, cicatriz de cesárea, o cornual) o
heterotópico (es decir, intrauterina coexistentes y embarazos extrauterinas). (Ver"El
embarazo abdominal, embarazo cicatriz de una cesárea, y el embarazo heterotópico"y"El
embarazo cervical".)

Desprendimiento de placenta-Hemorragia en la decidua basal puede causar sangrado,

calambres, y separación de la placenta. El diagnóstico es de exclusión ya que la
separación de la placenta por lo general no puede ser visualizado en la ecografía. La
presencia de un hematoma subcoriónico o placenta que cubre el orificio cervical interno
apoya el diagnóstico. (Ver"El aborto espontáneo: Los factores de riesgo, etiología,
manifestaciones clínicas, diagnóstico y evaluación", en la sección 'El ultrasonido pélvico'.)

El sangrado después de 20 semanas de gestación-'Tapón mucoso' es el término

utilizado para describir la pequeña cantidad de sangre con descarga mucosa que puede
preceder a la aparición de mano de obra por un 72 horas. El término sangrado antes del
parto se refiere típicamente a sangrado uterino después de 20 semanas de gestación que
no está relacionada con el parto. hemorragia antes del parto complica 4 a 5 por ciento de
los embarazos. Las causas principales son:

●Placenta previa (20 por ciento)

●desprendimiento prematuro de placenta (30 por ciento)

●Ruptura uterina (raro)

 ●Vasa previa (raro)

En los casos restantes, la etiología exacta de la hemorragia antes del parto no puede ser
determinado y se atribuye a menudo a la separación marginal de la placenta.

Evaluación-En contraste con el sangrado en la primera mitad del embarazo, examen

digital del cuello del útero debe evitarse en las mujeres que presentan sangrado en la
segunda mitad del embarazo hasta que se ha excluido la placenta previa. El examen
digital de una placenta previa puede causar hemorragia inmediata, severa. La
hemoglobina / hematocrito y pruebas de coagulación deben ser obtenidos en todas las
mujeres que están hemodinámicamente inestables (hipotensión, taquicardia, hipotensión
ortostática, síncope). A hemoglobina medición / hematocrito de línea de base puede ser
útil en mujeres con sangrado vaginal pesado, especialmente si persistente, y en aquellos
con hemorragia retroplacentario oculta.

Diagnóstico diferencial

placenta previa-placenta previa se debe sospechar en cualquier mujer que presenta con
sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo. Clásicamente, la ausencia de dolor y
de útero abdominales contracciones se consideró la característica clínica que distingue
entre placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta, que es la otra de las
principales causas de sangrado vaginal en este momento. Sin embargo, algunas mujeres
con placenta previa tienen contracciones uterinas, además de sangrado; Por lo tanto, el
diagnóstico de placenta previa debe ser determinado por examen sonográfico. (Ver"La
placenta previa: epidemiología, clínica, diagnóstico, morbilidad y mortalidad".)

desprendimiento prematuro de placenta-Desprendimiento de la placenta se refiere a la

separación prematura de una placenta normalmente implantada antes de la entrega del
bebé. Los factores de riesgo más comunes incluyen el desprendimiento previo de la
placenta, trauma, fumar, consumo de cocaína, la hipertensión y la ruptura prematura de
las membranas.

Clínicamente, desprendimiento de la placenta se presenta típicamente con sangrado

vaginal (80 por ciento), sensibilidad uterina (70 por ciento), y las contracciones uterinas
(35 por ciento), con o sin desalentador pruebas fetal. sensibilidad uterina es causada por
la extravasación de sangre en el miometrio (llamado un útero Couvelaire, un útero púrpura
azulado ampliada debido a la extravasación de sangre a través del miometrio a la serosa).
En los casos graves, la sangre puede incluso penetrar en la cavidad peritoneal. La
cantidad de sangrado vaginal puede no ser un indicador fiable de la gravedad de la
hemorragia desde el sangrado puede ser ocultado (retenida en la cavidad uterina). El
ultrasonido puede mostrar separación de la placenta, pero esto es poco común (sólo 2 por
ciento de abruptions puede ser visualizado en la ecografía); el principal propósito de la
ecografía es excluir la placenta previa. Desprendimiento prematuro varía de leve a grave
(potencialmente mortal) y puede ser aguda o crónica. (Ver"El desprendimiento de
placenta: características clínicas y diagnóstico".)

La posibilidad de desprendimiento se debe considerar siempre en las mujeres que están

siendo evaluados por un traumatismo (por ejemplo, accidente de tráfico, caída, violencia
doméstica). (Ver"Evaluación inicial y tratamiento de las mujeres embarazadas con un
traumatismo importante", sección 'Desprendimiento prematuro de placenta'.)

Cervical, vaginal o patología uterina-(Ver'Vaginitis, trauma, tumor, verrugas, pólipos,

fibromas'encima.)

Ruptura uterina-La ruptura uterina es una causa rara de hemorragia vaginal. En las
mujeres con sangrado uterino y una cesárea previa o cirugía transmyometrial, la
posibilidad de ruptura uterina se debe considerar siempre. Por lo general ocurre durante el
parto o como consecuencia de un traumatismo abdominal, pero rara vez puede ocurrir sin
una causa desencadenante obvio. El dolor abdominal, anomalías de la frecuencia
cardíaca fetal, y la inestabilidad hemodinámica materna debido a una hemorragia intra-
abdominal es probable e indican una emergencia obstétrica. (Ver"Rotura uterina después
del parto por cesárea anterior"y"La ruptura del útero sin cicatrices".)

vasa previa-En vasa previa, los vasos sanguíneos fetales están presentes en las
membranas que cubren el orificio cervical interno. Los vasos membranosos pueden estar
asociados con un cordón umbilical velamentosa o pueden conectar los lóbulos de un
placenta bilobulado o la placenta y un lóbulo succenturiate. La rotura de la vasa previa es
una emergencia obstétrica y puede conducir a la muerte del feto. (Ver"Velamentosa
umbilical inserción del cordón y vasa previa".)

Pronóstico-Al igual que con sangrado en el primer trimestre, los episodios de sangrado
segundo y tercer trimestre del embarazo también se asocian con resultados adversos del
embarazo, principalmente parto prematuro. (Ver"El parto prematuro: Factores de riesgo y
las intervenciones para la reducción del riesgo", sección 'sangrado vaginal durante el
embarazo temprano'.)

El riesgo de resultados adversos parece depender del grado de sangrado (peor resultado
con un sangrado más abundante) y la causa (peor resultado con sangrado de fuente no
Previa) [29]. hemorragia antes del parto de origen desconocido en la segunda mitad del
embarazo se ha informado a aumentar el riesgo de parto prematuro nacimiento de dos a
tres veces [30,31].

administración-El tratamiento de las mujeres embarazadas con sangrado vaginal en el

segundo y tercer trimestre del embarazo depende de numerosos factores, incluyendo la
edad gestacional, la causa del sangrado, la gravedad de la hemorragia, y el estado del
feto. Gestión se discute en las revisiones de temas individuales en las causas específicas
de sangrado vaginal.
INFORMACIÓN PARA PACIENTES-Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos
para el paciente, “Lo Básico” y “allá de lo básico.” Las piezas educación del paciente
Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5ºa 6ºnivel de lectura de, y responden a
los cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada.
Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que
prefieren, materiales cortos de fácil lectura. Más allá de que el paciente Fundamentos
piezas de educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos
están escritos en el 10ºa 12ºnivel de lectura de grado y son los mejores para los pacientes
que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede
localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la
búsqueda en “información del paciente” y la palabra clave (s) de interés.)

●Conceptos básicos de los temas (véase"La educación del paciente: amenaza de

aborto involuntario (Conceptos básicos)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●El clínico normalmente hace un diagnóstico clínico provisional de la causa del

sangrado vaginal basado en la edad gestacional de la paciente y el carácter de su
sangrado (ligero o pesado, asociado con dolor o sin dolor, intermitente o constante).
Las pruebas de laboratorio y de imagen se utilizan entonces para confirmar o revisar
el diagnóstico inicial. (Ver'Introducción'encima.)

●Las cuatro causas principales de sangrado en el embarazo temprano son:

embarazo ectópico; aborto involuntario amenazados o inminente; fisiológico (es
decir, en relación con la implantación del embarazo), y, o patología uterina cervical,
vaginal. La ecografía transvaginal es la piedra angular de la evaluación del sangrado
en el embarazo temprano. (Ver'Sangrado durante el primer trimestre'encima.)

●Un objetivo importante en la evaluación de las mujeres con sangrado en el

embarazo temprano es excluir la posibilidad de embarazo ectópico, ya que el
embarazo ectópico roto puede dar lugar a hemorragias graves y la muerte.
(Ver'Embarazo ectópico'encima.)

●Las principales causas de sangrado en el segundo y tercer trimestres son (el

algoritmo 2): Sangriento espectáculo asociado con mano de obra (por definición, el
trabajo se produce después de 20 semanas) o insuficiencia cervical; aborto
involuntario (por definición, aborto involuntario se produce antes de las 20 semanas);
placenta previa; desprendimiento prematuro de placenta; y, rara vez, ruptura uterina
o vasa previa. , O patología cervical vaginal uterino (por ejemplo, pólipos, inflamación
/ infección, enfermedad trofoblástica) y embarazo ectópico no trompas son otras
etiologías. (Ver'Segundo y tercer trimestre sangrado'encima.)
 ●El examen digital del cuello del útero debe evitarse en las mujeres que presentan
sangrado en la segunda mitad del embarazo hasta que la placenta previa se ha
excluido porque el examen digital de una placenta previa puede causar hemorragia
inmediata, severa. (Ver'El sangrado después de 20 semanas de gestación'encima.)

●Para las mujeres con sangrado uterino que son Rh (D)-negativos, se recomienda
anti-DLa inmunoglobulinapara proteger contra Rh (D) aloinmunización (grado 1B).
(Ver"Prevención de Rhesus (D) aloinmunización en el embarazo".)

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Tema 6799 Versión 25.0

GRÁFICOS

Aproximación a la evaluación de sangrado embarazo temprano

Al evaluar el sangrado al inicio del embarazo, es importante tener en cuenta también la

posibilidad de embarazo heterotópico y la pérdida de una gestación de un embarazo

múltiple.

* Un embarazo ectópico se puede excluir el uso de una combinación de los niveles de

gonadotropina coriónica humana en serie (hCG) y los exámenes de ultrasonido.

Gráfico 88947 Versión 1.0

Las vellosidades coriónicas

Un método de distinguir placenta de coágulo organizado es enjuagar con agua y luego

flotar el tejido en un plato de agua, preferiblemente con una buena fuente de luz por

debajo. Vellosidades tienen una apariencia similar a la fronda, que ha sido descrito como
similar a las algas marinas flotando en el océano

Cortesía de Errol R Norwitz, MD, PhD.

Gráfico 78715 Versión 1.0

villi2 coriónica

Cortesía de Errol R Norwitz, MD, PhD.

Gráfico 61424 Versión 1.0

Momento de la primera aparición de puntos de referencia de
gestación en la ecografía transvaginal

Punto de Primera aparición en la

referencia ecografía transvaginal

Saco gestacional 4,5 a 5 semanas

saco vitelino 5 semanas

la actividad cardíaca 5,5 a 6 semanas

longitud 6 semanas

craneocaudal
medible

El saco vitelino es visible cuando el diámetro del saco gestacional media (MSD) es de 8 mm

y la actividad cardíaca fetal se puede observar cuando MSD es de 16 mm. Para sonogramas

transabdominal, el MSDS correspondientes son más grandes que 20 y 25 mm,

respectivamente. MSD = (+ altura longitud + ancho del saco gestacional) / 3. Además,

MSD (mm) 30 = edad gestacional (días).

Gráfico 83304 Versión 5.0

Evaluación de la tarde sangrado embarazo

 * La inestabilidad hemodinámica y las anomalías de frecuencia cardíaca fetal pueden representar

emergencias obstétricas que tanto influyen en el diagnóstico probable y requerir la modificación

de la evaluation.¶ En las mujeres con sangrado uterino y una cesárea previa o cirugía

transmyometrial, la posibilidad de ruptura uterina siempre deben ser considerados. La ruptura

uterina es más probable que ocurra durante el parto o como resultado de traumatismo

abdominal, pero puede ocurrir de forma espontánea. dolor abdominal, alteraciones de la

frecuencia cardíaca fetal, e inestabilidad hemodinámica materna por hemorragia intraabdominal

es probable pero no siempre present.Δ mujeres con sangrado y contracciones en el segundo

trimestre, pero menos de 20 semanas de gestación son diagnosticadas con aborto involuntario

amenazados en lugar de la mano de obra . El embarazo ectópico es poco frecuente en esta edad

gestacional; la ubicación es generalmente no-tubárica (por ejemplo,

◊tapón mucoso es el término utilizado para describir la pequeña cantidad de sangre con

descarga mucosa que puede preceder al inicio del parto por tanto como 72 hours.§ Si no hay

sangre visible en el examen con espéculo, considere hemorragia rectal (como las hemorroides)

como la posible fuente de sangrado.

Gráfico 110390 Versión 2.0

Revelaciones del contribuyente

Errol R Norwitz, MD, PhD, MBASubvención / Investigación / Clinical Trial Soporte: Illumina
[preeclampsia (investigador principal en un estudio de cohorte prospectivo para recoger muestras
de pacientes con preeclampsia para facilitar el desarrollo de una prueba de biomarcadores para
predecir / diagnosticar este trastorno)]. Consultor / Asesor Juntas: Hologic [El nacimiento
prematuro (prueba de fibronectina fetal para predecir el parto prematuro)]; Natera [testing
aneuploidía fetal (NIPT como una prueba de detección de aneuploidía fetal)]; SeraCare [testing
aneuploidía fetal (desarrollo de controles para NIPT prueba de detección de aneuploidía fetal)].
Bayer [prueba de predicción de preeclampsia (Uso de factores angiogénicos urinarios para
predecir la preeclampsia)]. Joong Shin Park, MD, PhDNothing a discloseCharles J Lockwood, MD,
MHCMNothing a discloseVanessa A Barss, MD, FACOGNothing a revelar

revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo
editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de
varios niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el
contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse
a las normas Dia de pruebas.

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