KLASIFIKASI/SUB-KLASIFIKASI TENAGA KERJA AHLI KONSTRUKSI

NO
No. KLASIFIKASI/SUBKLASIFIKASI (SKA) USULAN
KODE
ARSITEKTUR
1 101 Arsitek
2 102 Ahli Desain Interior
3 103 Ahli Arsitektur Lansekap
4 104 Ahli Iluminasi

SIPIL
1 201 Ahli Teknik Bangunan Gedung
2 202 Ahli Teknik Jalan
3 203 Ahli Teknik Jembatan
4 204 Ahli Keselamatan Jalan
5 205 Ahli Teknik Terowongan
6 206 Ahli Teknik Landasan Terbang
7 207 Ahli Teknik Jalan Rel
8 208 Ahli Teknik Dermaga
9 209 Ahli Teknik Bangunan Lepas Pantai
10 210 Ahli Teknik Bendungan Besar
11 211 Ahli Teknik Sumber Daya Air
12 214 Ahli Teknik Pembongkaran Bangunan
13 215 Ahli Teknik Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan
14 216 Ahli Teknik Geoteknik
15 217 Ahli Teknik Geodesi

MEKANIKAL
1 301 Ahli Teknik Mekanikal
2 302 Ahli Teknik Sistem Tata Udara dan Refrigerasi
3 303 Ahli Teknik Plambing dan Pompa Mekanik
4 304 Ahli Teknik Proteksi Kebakaran
5 305 Ahli Teknik Transportasi Dalam Gedung

ELEKTRIKAL
1 401 Ahli Teknik Pembangkit Tenaga Listrik
2 405 Ahli Teknik Elektronika dan Telekomunikasi Dalam Gedung
3 406 Ahli Teknik Sistem Sinyal Telekomunikasi Kereta Api

TATA LINGKUNGAN
1 501 Ahli Teknik Lingkungan
2 502 Ahli Perencanaan Wilayah dan Kota
3 503 Ahli Teknik Sanitasi dan Limbah
4 504 Ahli Teknik Air Minum

MANAJEMEN PELAKSANAAN
1 601 Ahli Manajemen Konstruksi
2 602 Ahli Manajemen Proyek
3 603 Ahli K3 Konstruksi
4 604 Ahli Sistem Manajemen Mutu

1
 FORMULIR
PENDAFTARAN
ANGGOTA
Provinsi : JAWA TIMUR Beri tanda √ pada kotak yang sesuai pilihan Anda

Saya,
Nama lengkap : LANTANU BAGGAS MARSONO No. KTP : 3516112107960003
NPWP : Alamat Email : poneglyph27@gmail.comNo.HP : 081252417021
Alamat : PERUM PURI KENCANA BLOK Q NO. 07, DS. Kode pos : 61363
SUMBERGIRANG, KEC. PURI, KAB. MOJOKERTO.
Telp.Rmh :

INFORMASI PEKERJAAN

Nama Perusahaan :

Jabatan : No.Telp. : No.Faks. :

Alamat : Kode pos :

Alamat Email :

BIDANG / SUB BIDANG KEAHLIAN

Klasifikasi: Arsitektur √ Sipil Mekanikal Elektrikal Tata Manajemen

Lingkungan Pelaksanaan

Sub Klasifikasi: Kualifikasi : √ SKTK Kelas 1

Sub Klasifikasi: Kualifikasi : Utama Madya Muda

Sub Klasifikasi: Kualifikasi : Utama Madya Muda

PENDIDIKAN / PELATIHAN

Strata Nama Universitas / Sekolah Kota Program Studi Tahun

No Nama Pelatihan / Kursus Lokasi Penyelenggara Tahun

1.
2.
3.

2
 PERNYATAAN KEBENARAN INFORMASI

Saya sungguh-sungguh menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam formulir ini adalah
benar sepanjang pengetahuan dan keyakinan saya dan saya tidak menyembunyikan apa-apa. Saya
tidak akan melakukan kegiatan subversif atau yang merugikan kepentingan ASTTATINDO, dan saya
akan selalu mematuhi semua aturan dari waktu ke waktu. Jika ditemukan ada hal yang bertentangan
dengan pernyataan di atas, maka terhadap saya ASTTATINDO berhak untuk membatalkan
pendaftaran ini.

Pemohon,

METERAI
TANDA TANGAN TANGGAL September
Rp 6.000,-
TEMPAT Jakarta

PERNYATAAN PATUH TERHADAP

KODE ETIK ASOSIASI PROFESI

YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI, SAYA :

NAMA LENGKAP : LANTANU BAGGAS MARSONO NO.KTP: 3516112107960003

ALAMAT : PERUM. PURI KENCANA BLOK Q NO. 07, KAB. MOJOKERTO
KOTA MOJOKERTO KODE POS 61363 PROVINSI JAWA TIMUR
NO.TELP. RUMAH NO.HP.: 081252417021 EMAIL.: poneglyph27@gmail.cm

MENYATAKAN BERSEDIA UNTUK MEMATUHI KODE ETIK “PANCA DHARMA” ASTTATINDO :

1. ANGGOTA ASTTATINDO, BERJIWA PANCASILA DAN MENTAATI PERUNDANG-UNDANGAN,
PERATURAN PEMERINTAH DAN ANGGARAN DASAR SERTA ANGGARAN RUMAH TANGGA
ASTTATINDO.
2. ANGGOTA ASTTATINDO MENGHORMATI PROFESI DAN BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP
KESEPAKATAN KERJA.
3. ANGGOTA ASTTATINDO TIDAK MELAKUKAN PERSAINGAN YANG TIDAK SEHAT DALAM
MELAKUKAN KEGIATAN.
4. ANGGOTA ASTTATINDO TIDAK MENYALAHGUNAKAN KEDUDUKAN, WEWENANG DAN
KEPERCAYAAN YANG DIBERIKAN KEPADANYA.
5. ANGGOTA ASTTATINDO SENANTIASA MELAKUKAN PEKERJAAN BERDASARKAN PRINSIP,
KESELAMATAN, KUALITAS, DAN TEPAT WAKTU, SEHINGGA BERDAYA GUNA.

......................., ..........................
DIBUAT OLEH,
METERAI

Rp 6.000,-
(.......................................................)

3
 Lampiran 1

Nomor : ................., ....................... 20

Lampiran : Berkas Dokumen.

Kepada Yth. :
Direktur Registrasi dan Hukum Badan Pelaksana LPJK Nasional/Manajer Eksekutif LPJK
Provinsi..........*)
di
JAKARTA.

Perihal : Permohonan SKA

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk :

Klasifikasi yang diminta

Arsitektur Sipil Mekanikal Elektrikal Tata Lingkungan Lain-lain

Sub Klasifikasi yang diminta : 1.

2.

Kualifikasi yang diminta :

Muda Madya Utama

sesuai dengan berkas dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Pemohon,

(.............................................)

Catatan : *) coret yang tidak perlu

4
 Lampiran 2

Daftar Berkas Dokumen

Nama Pemohon : ..........................................
Surat Tanggal : ..........................................13 September

ADA / TIDAK ADA

No. DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh Lembaga
1.
Pendidikan
2. Daftar Pengalaman Kerja
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4.
perseorangan
5. Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen
Surat Referensi Kerja dari Perusahaan / Pemberi Proyek
6.
(menggunakan kop surat perusahaan)
7. Sertifikat Keahlian (SKA) asli
8. Pas Foto berwarna 3x4 cm sebanyak 4 lembar

5
 DAFTAR PENGALAMAN KERJA

1. Nama : ...............................................................................
2. Tempat & Tgl Lahir : ...............................................................................
3. Alamat :
• Jalan : ...............................................................................
• Kelurahan/Desa : ...............................................................................
• Kecamatan : ...............................................................................
• Kota/Kabupaten : ...............................................................................
• Provinsi : ...............................................................................
4. No. KTP : ...............................................................................
5. Riwayat Pendidikan :

Tingkat Nama Perguruan Tahun

No. Jurusan Kota No. Ijazah
Pendidikan Tinggi/Sekolah Lulus
1.

2.

6. Pengalaman Kerja di Proyek secara rinci :

1. Perusahaan : …………
Lokasi Proyek : …………
Nama Proyek : …………
Jabatan : …………
Periode Proyek : (tanggal mulai sampai dengan tanggal selesai)
Nilai Proyek : Rp. ……..
Tanggung Jawab :
a. ………….
b. ………….
c. ………….

................., ....................... 20

(.....................................................)
Nama & Tanda tangan

6
 Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .........................................................................
2. Jabatan : .........................................................................
3. Alamat : .........................................................................
.........................................................................
4. Telp/HP : .........................................................................
5. E-mail : .........................................................................
6. NRTA : .........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak
benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan
diinformasikan melalui SIKI – LPJK Nasional.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ..................... 20
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000
.....................................
Nama Jelas