Anda di halaman 1dari 9

MANAJEMEN NYERI

A. Dwi Bahagia Febriani

Pendahuluan

Pada era sebelum tahun 1980, adalah suatu hal yang lazim bila bayi baru lahir
(BBL) tidak mendapatkan anti nyeri/anestesi ketika menjalani suatu tindakan atau
operasi. Hal tersebut berdasarkan asumsi bahwa bayi baru lahir belum mampu
merasakan nyeri, karena transmisi nyeri membutuhkan mielinisasi yang sempurna dan
interpretasi sinyal nyeri membutuhkan korteks serebral yang matur, yang belum
terdapat pada bayi tersebut. Atau kalaupun nyeri tersebut dirasakan, hal itu tidak
bermakna dan tidak mempunyai efek jangka panjang. Selain itu dianggap bahwa obat
narkotik yang dipakai untuk mengatasi nyeri mempunyai efek samping yang
berbahaya bagi bayi baru lahir. 1,2,3,4

Penelitian yang dilakukan saat ini melaporkan bahwa bayi baru lahir, terutama
bayikurang bulan lebih sensitif terhadap rangsangan nyeri dibanding anak yang lebih
tua. BBL dapat memberikan respons fisiologis, perilaku, hormonal, dan metabolic
terhadap rangsangan nyeri dan dapat menyebabkan efek jangka pendek maupun
jangka panjang terhadap perkembangan neurologis.5 Bayi yang dirawat di ruang
perawatan intensif cenderung mendapatkan berbagai prosedur yang menimbulkan
nyeri, oleh karena itu, setiap fasilitas kesehatan harus mengimplementasikan program
pencegahan nyeri yang efektif, , termasuk penilaian nyeri secara rutin, meminimalkan
prosedur yang menimbulkan nyeri, secara efektif menggunakan terapi non-
farmakologi maupun farmakologi untuk mencegah nyeri pada prosedur rutin yang
minor, dan menghilangkan nyeri akibat prosedur mayor atau bedah.4

Definisi

The International Association for the study of Pain (IASP) menetapkan


definisi nyeri sebagai “suatu pengalaman sensoris dan emosional yang berhubungan
dengan terjadinya kerusakan jaringan atau keadaan yang berpotensi menyebabkan
kerusakan jaringan”.6,7

Fisiologi Nyeri pada neonatus

Impuls nyeri dihantarkan dari reseptor nyeri yang terdapat di kulit dan
jaringan tubuh lain melalui oleh serabut saraf C (unmyelinated) dan A-delta
(myelinated) pada saraf perifer menuju cornu posterior medulla spinalis, kemudian ke
batang otak, thalamus, dan akhirnya ke cortex serebri. 7 Serabut saraf sensoris
terminal sudah terdapat diseluruh permukaan tubuh sejak usia gestasi 22-29 minggu.
Pada awal masa perkembangan, terjadi tumpangtindih saraf terminal yang
mengakibatkan terbentuknya hubungan yg hipereksitabel , sehingga dengan rangsang
nyeri yang ringan saja, dapat terjadi respon yang berlebihan . Pada BBL,
penyembuhan luka jaringan berlangsung lebih epat disbanding anak dan orang
dewasa, namun, serabut saraf yang terdapat diarea dekat penyembuhan tersebut akan
melakukan innervasi luas yang disebut sprouting. Hal ini mnyebabkan
hipersensitifitas terhadap rangsangannyeri atau sentuhan, yang dapat menetap
walaupun luka telah menyembuh. . rangsangan nyeri yang berulang-ulang akan
mengubah sensitifitas terhadap rangsang tersebutdan menurunkan ambang nyeri,
keterlambatan penyembuhan , dan mempengaruhi outcome jangka panjang.8

Konsekuensi Nyeri

Nyeri yang tidak ditangani dengan baik akan menyebabkan konsekuensi


jangka pendek maupun jangka panjang , dan secara bermakna memberikan kontribusi
terhadap morbiditas dan mortalitas BBL. Prosedur yang menimbulkan nyeri yang
diberikan berulang-ulang pada otak yang sedang mengalami perkembangan pesat,
berpotensi menyebabkan perubahan pada sikuit biologi , mikrostruktur dan fungsi
otak , system yang mengatur stress, perkembangan neurologis, dan perilaku sensitive
terhadap stress.3,6,9 Brummelte dkk melaporkan bahwa prosedur yang menimbulkan
nyeri berhubungan dengan penurunan massa white matter dan grey matter
subkortikal. 9. Anak-anak yang lahir sangat premaur memperlihatkan fungsi kognitif
yang jelek, gangguan perilaku, prestasi akademik dan fungsi eksekutif yang rendah,
dibandingkan dengan yang lahir cukup bulan (dikutip dari 9). Secara singkat
konsekuensi ini dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Konsekuensi nyeri pada bayi baru lahir

Efek segera Efek jangka pendek Efek jangka panjang


 Iritabilitas  Peningkatan  Gangguan memori
 Ketakutan katabolisme nyeri
 Gangguan pola  Perubahan fungsi  Retardasi
tidur imunologi pertumbuhan dan
 Peningkatan  Penyembuhan yang perkembangan
konsumsi oksigen lambat  Perubahan respons
 Ventilation-  Gangguan ikatan terhadap
perfusion mismatch emosional rangsangan yang
 Penurunan asupan menimbulkan nyeri
nutrisi
 Peningkatan asam
lambung

Penyebab/sumber nyeri

Penyebab nyeri pada bayi baru lahir terutama yang dirawat di NICU sangat
bervariasi. Nyeri dapat bersumber dari penyakit/kondisinya sendiri, maupun dari
prosedur yang diberikan, baik prosedur diagnostik maupun terapeutik. Diperkirakan
bayi tersebut dalam sehari mendapatkan 5-15 prosedur yang menimbulkan nyeri.10
Perlu diingat bahwa bukan hanya prosedur invasif yang dapat menimbulkan nyeri tapi
juga prosedur perawatan rutin yang sederhana seperti: melepaskan plester, perubahan
posisi saat pemberian bantuan ventilasi atau mengganti popok , dan sebagainya.
(lihat tabel2) 4,7. Dalam penelitian Barker dan Rutter (1995) disebutkan bahwa 74%
dari 54 bayi yang dirawat di NICU, terdapat 3000 prosedur yang dilakukan. Selama
perawatan di Rumah Sakit, seorang bayi yang berusia gestasi 23 minggu dapat
menerima 500 prosedur. 2. Simons dkk dalam penelitiannya terhadap 151 bayi baru
lahir melaporkan bahwa dalam 24 jam rata-rata bayi-bayi tersebut mendapatkan 14±4
intervensi yang menimbulkan nyeri selama 2 minggu pertama kehidupan. Bayi yang
sakit kritis dan bayi kurang bulan mendapatkan >700 prosedur yang menimbulkan
nyeri selama bayi tersebut dirawat di NICU. Prosedur tersebut paling banyak
dilakukan pada beberapa hari pertama dirawat dan pada bayi yang mendapat
dukungan respirasi.11

Tabel 2. Kondisi medis dan prosedur yang dapat menimbulkan nyeri pada bayi baru
lahir .7

Kondisi medis Prosedur diagnostik Prosedur terapeutik


Trauma lahir Heel prick Kanulasi intravena/arteri
Hidrosefalus Pungsi vena / arteri Injeksi intra muskuler
Perdarahan intrakranial Pungsi lumbal Kateterisasi umbilikalis
NEC Pungsi suprapubic Pemasangan atau
pelepasan pipa lambung
Obstruksi usus Pengisapan endotrakeal Kateterisasi vesika urinaria
Spastisitas Pungsi ventrikel Intubasi dan pengisapan
endotrakeal
Tromboflebitis Aspirasi cairan asites Sirkumsisi
Bronkoskopi Ganti verban
Endoskopi Prosedur insisi dan
drainase
Sistoskopi Operasi/Post operasi
Pemeriksaan mata Pemasangan dan pelepasan
pipa drainase

Penilaian nyeri pada bayi baru lahir

A. Manifestasi umum :
Manifestasi nyeri pada BBL sangat bervariasi, mulai dari perubahan fisiologis
yang kadang tidak terdeteksi sampai perubahan parameter biokimia yang lambat dan
persisten.8,9,12 Nyeri berhubungan dengan perubahan fisiologis, biokimia, perilaku,
dan psikologis yang dapat dinilai bahkan dihitung untuk mengetahui respon terhadap
nyeri. Perubahan ini secara sekunder terjadi akibat peningkatan sekresi kortisol dan
katekolamin.3,4,7,10,12,13 Secara singkat respon nyeri dapat dilihat pada tabel 3.
Tabel 3. Respon terhadap nyeri7

Perubahan fisiologis Perubahan perilaku Perubahan biokimia


Peningkatan: Perubahan ekspresi: Peningkatan:
 Frekuensi jantung  Meringis  Kortisol
 Tekanan darah  Nasal flaring  Katekolamin
 Frekuensi napas  Lekukan nasolabial  Glucagon
 Konsumsi oksigen lebih dalam  Growth hormone
 Mean airway  Lidah melengkung  Renin
pressure  Mata berputar  Aldosteron
 Tonus otot  Dagu bergetar  Hormone
 Tekanan Gerakan tubuh: antidiuretik
intracranial  Mengepalkan tangan Penurunan:
 Meregangkan i. insulin
Perubahan autonomic: ekstremitas
 Berkeringat  Menghentakkan
 Flushing kepala
 Midriasis  Punggung
 Pucat melengkung keluar
membentuk busur

B. Manifestasi nyeri berkelanjutan : BBL yang mengalami nyeri yang


berkepanjangan dapat memperlihatkan gejala penurunan frekuensi jantung,
pernapasan, konsumsi oksigen, perfusi, dan letargi serta akral dingin.10
C. Nyeri versus discomfort: Membedakan nyeri dengan discomfort merupakan
tantangan bagi petugas kesehatan, misalnya pada bayii kurang bulan yang
biasanya hanya menampakkan respon yang minimal, terutama dalam keadaan
sepsis atau stress. Sedangkan pada bayi cukup bulan yang mengalami nyeri
berulang-ulang atau berkepanjangan dapat memperlihatkan reaksi yang
berlebihan atau malah kurang. Kurangnya respon terhadap nyeri juga dapat
terjadi pada bayi yang mengalami gangguan neurologi.10

D. Skala (Tools) penilaian nyeri

Berdasarkan respons terhadap nyeri maka dikembangkan beberapa cara untuk


menilai respon nyeri tersebut pada bayi baru lahir. Relatif mudah untuk menilai
respons fisiologis pada BBL karena tidak invasif. Respon fisiologi dikombinasikan
dengan respon perilaku merupakan indikator yang sensitif terhadap nyeri pada BBL.
Namun, spesifitasnya kurang baik dan dapat dikacaukan dengan adanya stress dan
rasa tidak nyaman. Perubahan ekspresi wajah merupakan indikator yang paling handal
dan konsisten diantara perubahan perilaku lainnya dengan variasi inter-observer yang
kecil. Sebenarnya, perubahan biokimia merupakan parameter yang paling sensitif
yang dapat diukur, namun karena memerlukan prosedur invasif maka tidak digunakan
secara rutin untuk menilai respon nyeri.7 Hal yang harus diperhatikan dalam
menggunakan tools adalah usia gestasi dan kondisi klinis BBL, misalnya derajat
beratnya penyakit. 8
Ada 4 tools yang paling sering digunakan dalam perawatan BBL , yaitu3,7,8,10

1. Premature Infant Pain Profile (PIPP)


Penggunaan tool ini ditekankan pada nyeri prosedural dan postoperatif.
Terdapat 2 indikator fisiologis, yaitu frekuensi jantung dan saturasi oksigen, 3
indikator fasial (alis menonjol, mata menyipit, dan cekungan nasolabial). Skor
7-12 mengindikasikan nyeri ringan-sedang, yang hanya membutuhkan
intervensi non-farmakologi. Skor total diatas 12 mengindikasikan nyeri
sedang-berat yang membutuhkan intervensi farmakologi disamping non
farmakologi.

2. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)


Penggunaan tools ini juga ditekankan pada nyeri prosedural dan post operatif
baik pada bayi kurang bulan maupun bayi cukup bulan. Skor total berkisar 0-
7. Tidak ada parameter terhadap derajat nyeri. Skoring nilai tengah
menunjukkan nyeri sedang-berat yang membutuhkan intervensi farmakologi.
Indikator yang dinilai adalah perilaku yaitu ekspresi wajah, menangis,
relaksasi atau ekstensi tangan dan kaki, aktifitas (state of arousal)., dan pola
napas.

3. CRIES (Crying; Requires O2 for saturation <95%; Increased vital signs; ;


expression; Sleepless.
Tool ini menekankan pada nyeri postoperative pada bayi dengan usia gestasi
32-37 minggu. Indikator yang dinilai ada 5, yaitu : menangis, peningkatan
nilai-nilai tanda vital, ekspresi, dan kemampuan tidur (sleeplessness).

4. N-PASS (Neonatal Pain, Agitation, Sedation Scale)


Tool ini mencakup nyeri, agitasi, dan sedasi. Digunakan baik pada bayi kurang
bulan maupun cukup bulan, terutama pada nyeri yang berkepanjangan,
postoperative, dan pemasangan ventilasi mekanik. Indikator yang digunakan
terdiri atas 4 indikator perilaku, 4 indikator fisiologis, yaitu : menangis,
iritabilitas, behavioral state, tonus ekstremitas, frekuensi jatung, frekuensi
napas, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Skor total dihitung berdasarkan
usia gestasi. Skor >3 menunjukkan kebutuhan akan intervensi farmakologi dan
non farmakologi. Skor sedasi antara 5-10 menunjukkan adanya sedasi yang
dalam.

Tata Laksana

Prinsip dasar tatalaksana nyeri pada BBL :7


1. Kesadaran akan kapasitas BBL dalam merasakan nyeri
2. Kepekaan terhadap kondisi yang dapat menyebabkan nyeri
3. Pencegahan nyeri
4. Penilaian derajat nyeri dan factor penyebabnya
5. Intervensi farmakologis
6. Intervensi non-farmakologis
7. Modifikasi teknik yang digunakan baik untuk diagnostic maupun
terapeutik
Telah dilaporkan beberapa bukti bahwa cara efektif dalam menurunkan nyeri adalah
kombinasi terapi farmakologis dan behavioural, karena kombinasi ini secara klinis
mempunyai efek tambahan atau efek sinergis, misalnya: rangsangan multisensoris dan
sukrosa oral lebih efektif dalam menurunkan respon nyeri pada prosedur heelprick
dibandingkan bila hanya salah satu intervensi yang diberikan 12,13,14,15

A. Non Farmakologis 8,10,16


a. Modifikasi lingkungan dan perilaku: dilakukan pada semua prosedur
yang dapat menimbulkan nyeri

Mengurangi pencahayaan ruangan dan kebisingan

Kelompokkan prosedur yang menimbulkan nyeri

Menyelimuti (swaddling)

Non-nutritive sucking (NNS) dengan menggunakan pacifier
(empeng). Efektif mengurangi nyeri pada prosedur
pengambilan darah melalui tumit, pemasangan kateter
intravena perifer , dan pemeriksaan ROP , bila dikombinasikan
dengan pemberian sukrosa 24% oral.10 Kombinasi NNS
dengan sucrose 30% juga efektif mengurangi nyeri pada
prosedur pemasangan pipa orogastrik .16

Facilitated tucking / cupping. Pegang kepala dan bokong bayi
dalam posisi fleksi. Efektif pada prosedur kateterisasi vena
perifer, pemeriksaan ROP, dan pengisapan pipa endotrakeal

Positioning (posisi side lying atau tengkurap)

Perawatan metode kanguru / kontak kulit-kulit

Penggunakan lancet mekanik untuk pengambilan darah melalui
tumit.
b. Intervensi fisiologis

Sukrose (0,012-0,12 g, atau 0,05 ml-0,5 ml larutan 24%),
diberikan 2 menit sebelum prosedur dilakukan. Pemberian
sukrosa efektif pada bayi usia getasi >27 minggu, dan pada
prosedur yang tidak terlalu invasive, misalnya pengambilan
darah dari tumit, atau pemasangan ppa orogastrik.5,8,10,14,15

Stimulasi kompetitive, misalnya menggosok, menepuk-nepuk
salah satu ekstremitas saat atau setelah dilakukan suatu
prosedur pada ekstremitas yang lainnya. 8

ASI. Pemberian ASI selama prosedur merupakan metode yang
tidak invasive, aman, dan natural untuk mengurangi nyeri.
(SIMONSE, ), namun masih terdapat perbedaan hasil penelitian
tentang efek analgesik ASI dibandingkan sucrose oral .
Dilaporkan oleh Simonse dkk bahwa pada late preterm, efek
analgesik ASI tidak terbukti lebih unggul dibanding sucrose
pada prosedur pengambilan darah dari tumit 14, namun dari
suatu penelitian RCT pada bayi cukup bulan oleh Codipietro
dkk , dibuktikan bahwa efek analgesik ASI selama prosedur
tersebut, lebih superior dibanding sukrose .17

B. Farmakologis
Golongan narkotik (morfin atau fentanyl) dan sedatif (midazolam atau
fenobarbital) sangat berguna untuk mengatasi nyeri pada bayi sakit yang
memerlukan proedur invasive.2,8,18 Prosedur yang membutuhkan terapi
farmakologis adalah intubasi, ventilasi mekanik, intubasi yang elektif,
pemasangan ventilator, kateter arteri, insersi chest tube, bedah laser, dan
sirkumsisi. Premedikasi juga direkomendasikan pada prosedur tersebut.
Obat-obat yang umum digunakan adalah sebagai berikut:8,10
a. Topikal : EMLA (Eutectic mixture of lidocaine and prilocaine) krem
b. Infiltrasi : lidocaine 0,5-1%
c. Sistemik : morfin, fentanyl, midazolam, diazepam
DAFTAR PUSTAKA

1. Khurana S, Hall RW, Anand KJS. Treatment of of pain and stress in the
neonate: when and how. Neoreviews 2005;6;e76
2. Koeppel R. Assessment and management of acute pain in the
newborn.. Web continuing education resource.
3. Grunau RE. Neonatal pain in very preterm infants. : Longterm effects
on brain, neurodevelopment and pain reactivity. Rambam Maimonides
Med J 2013;4(4):e0025
4. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn
and Section on Surgery and Canadian Paediatric society Fetus and
Newborn Committee. Prevention and management of pain: An update.
Pediatrics 2006;118:2231-2241.
5. Lago P, Gareth E, Merazzi D, et al. Guidelines for procedural pain in
the newborn. Acta Paeditarica 2009;98:932-939
6. Abdo AS. Microcirculation-a tool for the study of pain in neonates and
infants?. Applied Cardiopulmonary Pathopysiology . 2012; 16:254-263
7. Mathew PJ, Mathew JL. Assesment and management of pain in infant.
Postgrad Med J 2003;79:438-443.
8. Marter LJV, Pryor CC. Preventing and treating pain and stress among
infants in the newborn intensive care unit. Manual of neonatal care.
Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark A, Eds. 6th ed. Philadelpia:JB
Lippincot Co, 2008:665-674.
9. Brummelte S, Grunau RE, Chau V, et al. Procedural pain and brain
development in premature newborns. Ann Neurol. 2012
March;71(3):385-396.
10. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Eds. Neonatology:
management, procedures, on-call problems, diseases and drugs.7 th ed.
Newyork; McGraw Hill , 2013:172-176.
11. Simons S, Van Dijk M, Anand S, Roothooft D, van Lingen R, Tibboel
D. Do we still hurt newborn babies? Arch Pediatr Adolesc Med
2003;157:1508-1564.

12. Lee GY, Yamada J, Kyololo O, et al. Pediatric clinical practice


guideline for acute procedural pain: A systematic review. Pediatrics
2014;133;500
13. Grunau RE, Weinberg J, Whitfield MF. Neonatal procedural pain and
preterm infant cortisol response to novelty at 8 month. Pediatrics. 2004
July;114(1):e77-e84Harrison D, Beggs S, Stevens B. Sucrose for
procedural pain management in infant. Pediatrics. 2012;130;918-925.

14. Simonse E, Mulder PGH, van Beek RHT. Analgesic effect of


breastmilk versus sucrose for analgesis during heel lance in late
preterm infants. Pediatrics 2012;129:657.

15. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesis in newborn


infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst
Rev.2010; (1):CD001069.
16. Kristoffersen L, Skogvoll E, Hafstrom M. Pain reduction on insertion
af a feeding tube in preterm infants: A randomized controlled trial.
Pediatrics 2011;127:e1449-e1454.

17. Codipietro L, Ceccarelli M, Ponzone A. Breastfeeding or oral sucrose


solution in term neonates receiving heel lance: A randomized
controlled trial. Pediatrics 2008;122:e716-721.

18. McPherson. Sedation and analgesia in mechanically ventilated in


preterm neonates: continue standard of care or experiment?. J Pediatr
Pharmacol Ther 2012;17(4):351-364.