HASIL SURVEY

Kelompok : Septa Salsa Annisa

Ketua : Septa-Najibah
RT : 05 Jumlah KK : 54
I. Data keluarga
a. Tingkat Pendidikan
No Tingkat Pendidikan Jumlah

1 SD 20

2 SMP 11

3 SMA/sederajat 21

4 Tidak sekolah 2

Jumlah 54

b. Pekerjaan
No Status Pekerjaan Jumlah

1 Buruh 30
2 Polisi 0
3 Wiraswasta 22
4 PNS 2
5 TNI 0
Jumlah 54

c. Jumlah Penghasilan Per Bulan

No Jumlah Penghasilan Jumlah (KK)

1 < 750.000 17

2 750.000- 1.500.000 26

3 >1.500.000 11

Jumlah 54
III.2 Akses Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan
a. Tempat berobat responden dan anggota keluarga
No Tempat Berobat Keluarga Jumlah (KK)

1 Tenaga Kesehatan 52

2 Tradisional 1

3 Diobati Sendiri 0

4 Lain-lain 1

Jumlah 54

b. Jarak dari rumah responden ke fasilitas kesehatan yang ada

No Jarak ke Fasilitas Kesehatan Jumlah (KK)

1 ≤ 1km 14

2 1-5 km 38

3 6-10 km 2

4 ≥ 10 km 0

Jumlah 54

c. Sarana transportasi yang digunakan responden

No Sarana Transportasi yang Digunakan Jumla (KK)

1 Jalan Kaki 12

2 Kendaraan Pribadi 42

3 Angkutan Umum 0

Jumlah 54

d. Jaminan kesehatan yang dimiliki responden

Jaminan Kesehatan yang
No Dimiliki Responden Jumlah (KK)
1 Ya 29

2 Tidak 25

Jumlah 54
III.3 Kesehatan Ibu dan Anak, KB, Gizi dan Imunisasi

a. Responden yang mempunyai bayi (0-12 bulan) di keluarganya

No Responden yang Mempunyai Bayi Jumlah (KK)

1 Memiliki 1

2 Tidak Memiliki 53

Jumlah 1

b. Penolong responden saat persalinan anak terakhir (khusus yang

mempunyai bayi 0-12 bulan).
No Penolong persalinan anak Jumlah

terakhir responden (KK)

1 Tenaga Kesehatan 1

2 Dukun Bayi 0

3 Lain-lain 0

Jumlah 1

c. Responden yang pernah memiliki bayi BBLR ( <2500gram) cukup

umur (hamil 9 bulan), (khusus yang mempunyai bayi 0-12 bulan)
No Responden yang Memiliki Bayi Jumlah

BBLR Cukup Umur (KK)

1 Memiliki 0
2 Tidak Memiliki 0

Total 0
d. Responden yang memberikan ASI saja (bagi keluarga yang memiliki
bayi usia 0-6 bulan)
No Responden yang Memberikan ASI saja Jumlah

(KK)

1 Ya 1

2 Tidak 0

Total 1

e. Responden yang memberikan ASI eksklusif (hanya diberi ASI saja

sampai usia 6 bulan, bagi keluarga yang memiliki bayi usia 6-12 bulan)

No Responden yang Memberikan ASI Jumlah

Eksklusif (KK)

1 Ya 1
2 Tidak 0

Total 1

f. Responden selalu membawa bayinya ke posyandu (indikator

keluarga sadar gizi/kadarzi)
No Responden yang selalu membawa Jumlah

bayinya ke posyandu (KK)

1 Ya, setiap bulan 1

2 Ya, kadang-kadang 0
3 Tidak 0

Total 1

g. Responden bayi memiliki buku KIA

No Responden yang memiliki buku Jumlah

KIA (KK)

1 Ya 1
2 Tidak 0

Total 1
h. Responden ibu yang memiliki bayi yang selalu membawa buku KIA

setiap ke posyandu

Responden yang selalu membawa Jumlah

No
buku KIA ke posyandu (KK)

1 Ya 1
2 Tidak 0

Total 1

i. Responden ibu yang memiliki bayi yang pernah membaca buku KIA
No Responden yang pernah membaca buku KIA Jumlah (KK)

1 Ya 1

2 Tidak 0

Total 1

j. Responden ibu yang memiliki bayi yang mengerti isi buku KIA
No Responden yang mengerti isi buku KIA Jumlah

(KK)

1 Mengerti 1
2 Tidak mengerti 0

Jumlah 1

k. Bayi yang memperoleh imunisasi

No Bayi yang memperoleh imunisasi Jumlah (KK)

1 Ya 1
2 Tidak 0

Jumlah 1

19
l. Ibu nifas yang mendapatkan 2 kapsul vitamin A merah (1 kapsul
diminum setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi diminum pada hari
berikutnya paling lambat pada hari ke-28
No Ibu nifas yang mendapatkan 2 kapsul Jumlah
vitamin A merah (KK)
1 Ya 1
2 Tidak 0

Jumlah 1

m. Responden yang memiliki anak balita(usia 1-5 tahun/13-60 bulan) di

keluarga

No Anak balita (usia 1-5 tahun/13-60bulan) Jumlah (KK)

1 Ya 3
2 Tidak 0

Jumlah 3

n. Responden yang membawa balitanya ke posyandu

No Responden yang membawa balitanya Jumlah
ke posyandu (KK)
1 Ya, selalu 3
2 Ya, kadang-kadang 0
3 Tidak 0

Jumlah 3

o. Responden yang anak balita memiliki buku KIA

No Responden yang anak balitanya Jumlah

memiliki buku KIA (KK)

1 Ya 3
2 Tidak 0

Jumlah 3
 P . Responden ibu yang memiliki balita yang pernah membaca buku KIA

No Responden pernah membaca Jumlah

buku KIA ke posyandu

1 Ya 3

2 Tidak 0

Jumlah 3

q. Responden ibu yang memiliki balita yang selalu membawa buku KIA
ke posyandu
No Responden yang selalu membawa Jumlah

buku KIA ke posyandu

1 Ya 3

2 Tidak 0

Jumlah 3

r. Responden ibu yang memiliki balita yang mengerti isi buku KIA
No Responden yang mengerti isi buku KIA, Jumlah

tentang: per poin

1 Cara memberi makan anak 2

2 Cara merangsang perkembangan anak 3
3 Pemberian vitamin A pada anak 1
4 Obat yang harus disediakan di rumah 1
5 Tidak 0

Jumlah

s. Balita dengan status gizi kurang/BGM/buruk dalam keluarga

No Balita dengan status gizi Jumlah

kurang/BGM/buruk dalam keluarga

1 Ya 1
2 Tidak 2

Jumlah 3
III.4 Ibu Hamil:

a. Responden yang dikeluarganya terdapat ibu hamil

No Responden yang dikeluarganya Jumlah

terdapat ibu hamil

1 Ya 0
2 Tidak 54

Jumlah 0

b. Ibu Hamil yang melakukan pemeriksaan kehamilan

No Ibu Hamil yang melakukan

pemeriksaan kehamilan

1 Ya
2 Tidak

Jumlah

c. Tempat pemeriksaan kehamilan

No Tempat pemeriksaan kehamilan Jumlah

1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
4 Bidan Desa Setempat
5 Bidan Praktek swasta lain

Jumlah
d. Ibu hamil yang memiliki buku KIA

No Ibu hamil yang memiliki buku KIA Jumlah

1 Ya
2 Tidak

Jumlah

e. Ibu hamil yang membawa buku KIA setiap pemeriksaan

kehamilan
No Ibu hamil yang membawa buku KIA Jumlah

1 Ya
2 Tidak

Jumlah

f. Ibu hamil yang sudah pernah membaca buku KIA

No Ibu hamil yang sudah pernah Jumlah

membaca buku KIA

1 Ya
2 Tidak

Jumlah

g. Ibu hamil yang mengerti isi buku KIA

No Ibu hamil yang mengerti isi buku Jumlah
KIA
1 Mengerti
2 Tidak Mengerti

Jumlah
h. Ibu hamil yang melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan
No Ibu hamil yang melakukan Jumlah
pemeriksaan sesuai usia kehamilan
1 Ya
2 Tidak

Jumlah

i. Rencana tempat melahirkan ibu hamil

No Rencana tempat melahirkan ibu Jumlah
Hamil
1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 Dokter/Dokter spesialis kandungan
4 Bidan
5 Dukun

Jumlah

j. Rencana penolong persalinan ibu hamil

No Rencana penolong persalinan ibu Jumlah
Hamil
1 Dokter
2 Bidan
3 Dukun
4 Sendiri/Keluarga

Jumlah

k. Ibu hamil yang mengetahui kelas ibu hamil untuk ibu hamil yang
usiakehamilan 20-30 minggu
Ibu hamil yang mengetahui kelas ibu
No hamil untuk ibu hamil yang usia jumlah
Kehamilan 20 – 30 minggu
1 Ya
2 Tidak

Jumlah
l. Ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil
No Ibu hamil yang mengikuti kelas ibu Jumlah

hamil

1 Ya
2 Tidak

Jumlah

m. Pembahasan yang dibicarakan dalam kelas ibu hamil

No Pembahasan yang dibicarakan dalam Jumlah

kelas ibu hamil

1 Kehamilan, perubahan tubuh dan

Keluhan
2 Perawatan kehamilan
3 Persalinan
4 Perawatan nifas
5 Tidak tahu

Jumlah

n. Respon suami setelah mengikuti kelas ibu hamil

No Respon suami setelah mengikuti kelas Jumlah
ibu hamil
1 Setuju
2 Kurang Setuju
3 Tidak Setuju

Jumlah
III.5 Lain-Lain

a. Di keluarga responden terdapat Pasangan Usia Subur (PUS) usia 15-

45 tahun dan menikah

No Pasangan Usia Subur (PUS) Jumlah

usia 15-45 tahun dan menikah
1 Ya 18
2 Tidak 26

Jumlah 54

b. Responden atau pasangan responden menggunakan alat kontrasepsi

No Responden atau pasangan responden Jumlah
yang menggunakan alat kontrasepsi
1 Ya 7
2 Tidak 11

Jumlah 18

c. Keluarga responden terbiasa untuk sarapan pagi

No Keluarga responden yang terbiasa untuk Jumlah
sarapan pagi
1 Ya 43
2 Tidak 11

Jumlah 54

d. Keluarga responden selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/

menu seimbang
No responden selalu mengkonsumsi aneka
Jumlah
ragam makanan/ menu seimbang
1 Ya 42
2 Tidak 12
Jumlah 54
 e. Keluarga responden selalu menggunakan garam beriodium
No responden selalu menggunakan garam
Jumlah
beriodium
1 Ya 53
2 Tidak 1
Jumlah 54

f. Bentuk garam beriodium

No Karakteristik Bentuk garam beriodium Jumlah

1 Halus 40

2 Krosok 4

3 Bata 10

Jumlah 54

g. Merk Garam
No Merk garam yang digunakan Jumlah

1 Ndangdut 1

2 Refina 0

3 Lain – lain 53

Jumlah 54

h. Tempat membeli garam

No Tempat membeli garam Jumlah

1 Pasar 0
2 Warung 54
3 Tukang Sayur 0

4 Lain-lain 54
i. Termasuk keluarga kadarzi
No Termasuk keluarga kadarzi Jumlah

1 Ya 41
2 Tidak 13

Jumlah 54
III.6 Rumah dan Lingkungan
a. Komponen Rumah
1. Langit-langit rumah
Jumlah
No Apakah rumah anda mempunyai langit-langit
(KK)

1 Tidak ada 32

2 Ada, bersih, rawan kecelakaan 5

3 Ada, bersih, kuat dan tinggi min 2.75 17

Jumlah 54

2. Dinding Rumah
No Apa jenis dinding yang ada di rumah anda? Jumlah

(KK)

1 Non permanen (bukan tembok, terbuat dari 5

anyaman tembok)

2 Semi permanen / tembok tidak diplester 14

3 Permanen dan kedap air 35

Jumlah 54

3. Jenis lantai
No Apakah jenis lantai di rumah anda Jumlah

1 Tanah 3
2 Seluruh lantai plester kasar 24
3 Seluruhnya kedap air dan sebagian 10

Dikeramik
4 Seluruh lantai pasangan keramik 17

Jumlah 54

4. Pintu Rumah
No Berapa pintu yang ada di rumah anda? Jumlah
1 Hanya ada pintu utama 17

2 Setiap ruang tidur terpasang pintu 37

Jumlah 54
 5. Jendela kamar tidur
No Apakah terpasang jendela kamar tidur Jumlah
1 Tidak ada 11

2 Ada 43

Jumlah 54

6. Jendela rumah
No Apakah rumah anda mempunyai jendela di Jumlah

ruang keluarga?

1 Tidak ada 19

2 Ada 35

Jumlah 54

7. ventilasi rumah
No Apakah rumah anda mempunyai ventilasi Jumlah

udara?

1 Tidak ada 10

2 Ada, luas ventilasi <10% luas lantai 8

3 Ada, ventilasi 10% luas lantai, tidak dipasang kassa 32

4 Ada, luas ventilasi 10% dan dipasang kassa 4

Jumlah 54

8. lubang asap dapur

No Apakah rumah anda memiliki lubang asap dapur? Jumlah

1 Tidak ada 28

2 Ada 17

3 Ada, berfungsi baik 9

Jumlah 54
 9. Pencahayaan Alamiah
No Apakah rumah anda mempunyai pencahayaan Jumlah

alamiah?

1 Tidak terang, tidak dapat untuk membaca 7

2 Kurang terang, bila untuk membaca terasa sakit 30

3. Terang, enak untuk membaca, tidak silau 17

Jumlah 54

10. Ventilasi yang dipasangi kassa nyamuk

Pencegahan terhadap kemungkinan resiko

No penularan penyakit oleh hewan Jumlah

serangga/nyamuk, setiap ventilasi rumah
dipasangi kassa nyamuk
1 Tidak 47
2 Ada sebagian, terutama kamar tidur 2
3. Ada pada semua ventilasi 5

Jumlah 54

b. Sarana sanitasi
1. Responden yang mempunyai sarana air bersih
No. Responden yang mempunyai sarana air Jumlah
Bersih
1. Sumur Gali 51

2. Sumur Pompa Tangan 3

3. PDAM/sumber mata air 0

Jumlah 54

Kriteria sumur gali

No Kriteria Khusus Tentang Sumur Gali Ya Tidak Jumlah
1 Keruh 1 53

2 Berwarna 1 53

3 Berasa 0 54

4 Berbau 0 54

5 Jamban yang dapat menjadi sumber pencemaran dalam jarak 10 m 9 45

6 Sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m (kotoran hewan, 20 34
sampah, genangan air)

7 Genangan air dalam jarak 2 m 6 48

8 Rusak atau tidak adanya saluran pembuangan air 9 45

9 Radius lantai semen yang mengitari sumur < 1 m 5 49

10 Ember dan tali timba yang memungkinkan pencemaran 9 45

11 Bibir sumur (cincin) tidak sempurna 3 51

12 Dinding semen dengan kedalaman 3 m dari atas permukaan tanah 4 50

tidak diplester tutup rapat/ sempurna

2. Responden yang memiliki dan kualitas sarana air bersih

No Responden yang memiliki sarana air bersih Jumlah

1 Ada, bukan milik sendiri/milik sendiri, tidak 3

memenuhi syarat kesehatan

2 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi syarat 14
3 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi syarat 7

Kesehatan
4 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat kesehatan 30

Jumlah 54

3. Responden yang memiliki jamban

No Responden yang memiliki jamban Jumlah

1 Tidak ada 0
2 Ada, tidak memenuhi syarat 12
3 Ada, memenuhi syarat 42

Jumlah 54
Indikator Pencemaran ke Lingkungan
No Indikator Ya Tidak
1 Penampungan akhir kotoran/jamban berjarak 27 27

<10 meter dari sumber air

2 Penutup sumur resapan jamban (penampungan 16 38

akhir kotoran) tidak kedap air

3 Konstruksi jamban memungkinkan binatang 18 36

penyebar penyakit menjamah kotoran dalam

Jamban

4 Jamban menimbulkan bau 0 54

5 Jamban tidak selalu terjaga kebersihannya 7 47

Jumlah

4. Responden yang memiliki SPAL

No Responden yang terdapat SPAL Jumlah

1 Tidak ada 2

2 Ada, jarak dengan sumber air<10 m, atau ke 33

saluran terbuka

3 Ada, jarak dengan sumber air >10 m, atau ke 19

saluran kota

Jumlah 54

Pertanyaan Khusus SPAL

No Indikator Ya Tidak

1 Jarak antara SPAL dengan sumber air >10m 48 6

2 SPAL tertutup 50 4

3 SPAL tidak berbau 50 4

4 Aliran SPAL lancar atau tidak menggenang 48 6

Jumlah
 5. Responden yang memiliki sarana pembuangan sampah

No Responden yang memiliki sarana Jumlah

pembuangan sampah

1 Tidak ada 18

2 Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup 27

3 Ada, kedap air dan tertutup 9

Jumlah 54

c. Perilaku penghuni

1. Perilaku responden membuka jendela rumah

No Perilaku responden membuka jendela Jumlah

1 Tidak pernah dibuka 4

2 Kadang-kadang 24

3 Setiap hari dibuka 26

Jumlah 54

2. Perilaku responden membersihkan rumah dan halaman

No Perilaku responden membersihkan rumah Jumlah

dan halaman

1 Seminggu 8

2 Tiap 3 hari 17

3 Setiap hari 29

Jumlah 54
3. Perilaku responden membuang tinja
No Perilaku responden membuang tinja Jumlah

1 Buang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan 3
2 WC / Jamban 51

Jumlah 54

4. Perilaku responden membuang sampah pada tempatnya

No Perilaku responden membuang sampah Jumlah

pada tempatnya

1 Buang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan 0
2 Ke TPS / Petugas sampah 54
3 Dimanfaatkan / daur ulang 0

Jumlah 54

5. Kepadatan penghuni dalam rumah

Tabel 3.75 Kepadatan penghuni dalam rumah

No Kepadatan penghuni dalam rumah Jumlah

1 <8 m2 per orang 9

2
2 >8 m per orang 45

Jumlah 54

6. Keberadaan tikus dalam rumah

No Keberadaan tikus dalam rumah Jumlah

1 Ada 54
2 Tidak ada 0

Jumlah 54
7. Keberadaan lalat dalam rumah
No Keberadaan lalat dalam rumah Jumlah

1 >5 ekor 0
2 <5 ekor 54

Jumlah 54

8. Keberadaan kecoa dalam rumah

No Keberadaan kecoa dalam rumah Jumlah

1 Ada 54
2 Tidak ada 0

Jumlah 54

9. Keberadaan nyamuk dalam rumah

No Keberadaan nyamuk dalam rumah Jumlah

1 Ada 54
2 Tidak ada 0

Jumlah 54

10. Keberadaan jentik nyamuk di penampungan air

No Keberadaan jentik nyamuk dalam rumah Jumlah

1 Ya 22
2 Tidak 32

Jumlah 54

11. Kandang ternak

No Kandang ternak Jumlah

1 Menyatu dengan rumah 3

2 Terpisah dari rumah<10 m 30
3 Terpisah dari rumah > 10 m atau tidak 21

punya ternak
 Jumlah 54

12. Perilaku Anggota Keluarga (16 Indikator PHBS)

No. Pertanyaan YA TIDAK
1 Apakah persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga
kesehatan terampil yang dilakukan di fasilitas kesehatan
(bukan di rumah sendiri) 53 1
2 Apakah anda memeriksakan kehamilan minimal selama 4
kali selama hamil 53 1
Apakah di keluarga anda hanya memberi ASI eksklusif saja
3 pada bayi sampai usia 6 bulan? 49 5
Apakah balita anda ditimbang secara rutin (minimal 8 kali
4 setahun)? 53 1
5 Apakah keluarga anda biasa makan dengan gizi seimbang? 43 11

Apakah keluarga anda menggunakan air bersih untuk

6 54 0
kebutuhan sehari-hari?

7 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban sehat? 54 0

8 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada
tempatnya? 54 0
9 Apakah keluarga anda menggunakan lantai rumah kedap
air (bukan tanah)? 54 0
10 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik
minimal 30 menit perhari? 28 26
11 Apakah anggota keluarga tidak ada yang merokok? 12 42
12 Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan dan sesudah BAB? 54 0
13 Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2
kali sehari yaitu pagi sebelum makan dan malam sebelum
tidur? 54 0
14 Apakah anggota keluarga anda tidak ada
membeli/menyimpan /menjual minum-minuman keras (bir,
alkohol, arak, anggur)/narkoba? 54 0
 15 Apakah keluarga anda menjadi anggota JPK/ Dana
Sehat/Asuransi Kesehatan/ JAMKESMAS (peserta
JKN/BPJS)? 34 20
16 Apakah di lingkungan anda melakukan pemberantasan
sarang nyamuk (PSN) seminggu sekali?
0 54

Kesimpulan PHBS Rumah Tangga

a. Sehat Pratama :0
b. Sehat Madya :7
c. Sehat Utama : 44
d. Sehat Paripurna :3
 III.7
No Tanaman obat keluarga Jumlah(KK)
1 Ya 5
Faktor

2 Tidak 49

Jumlah 54

Dampak Terhadap Risiko Kematian

No Faktor dampak terhadap kematian Ya Tidak
Kematian bayi (0-12bulan) yang terjadi dalam 1 53
1 keluarga (dalam 1 tahun)
Kematian anak balita (usia 1-5 tahun) yang terjadi 0 54
2 dalam keluarga(dalam 1 tahun)
Kematian ibu hamil dalam periode 1 tahun 0 54
3 terakhir
Kematian anggota keluarga dalam periode 1 tahun 0 54
4 terakhir

5 Balita dengan gizi buruk 0 54

Jumlah

III.8 Faktor Dampak Terhadap Risiko Masalah Kesehatan

No Faktor dampak terhadap risiko masalah kesehatan Jumlah (jiwa)

1 Batuk pilek 14
2 Diare 3
3 Gatal-gatal 1
4 Demam tifus 0
5 Varicella (cacar/cangkrang) 0
6 TBC 3
7 Campak (gabagen) 1
8 Pneumonia 2
9 Malaria 0
10 DBD 0
11 Chikungunya 0
12 Hepatitis 0
13 Flu burung 0
14 Asma 0