Anda di halaman 1dari 16

Kasus

Seorang pasien laki-laki bernama Tn. F berusia 57 tahun, merupakan seorang


pensiunan satpam di bank swasta. Tn. F sering makan tidak teratur, perokok aktif, dan
biasa meminum kopi 2-3 gelas perharinya. Tn. F akhir-akhir ini sering mengeluh nyeri
pada perut bagian kiri atas kurang lebih satu jam setelah makan hal ini menyebabkan
nafsu makannya berkurang selain itu ia juga merasa cepat lelah, sakit kepala, serta tiba-
tiba sejak tiga hari yang lalu BAB Tn. F berwarna hitam sehingga hal inilah yang
menyebabkan Tn. F pergi ke rumah sakit untuk menjalani pengobatan. Keluarga
mengatakan sejak lima hari yang lalu Tn. F juga sering terbangun dari tidurnya karena
merasa tidak nyaman pada perutnya. Tn. F memiliki riwayat penyakit rheumatoid
arthritis yang berhubungan dengan konsumsi obat-obatan NSAID. Saat dilakukan
pengkajian didapatkan data TD=100/60 mmHg, N=90 kali/menit, S=370 , RR=24
kali/menit, BB awal 68 kg BB saat ini 65 kg, TB 170 cm. Setelah dilakukan
pemeriksaan endoskopi, ditemukan adanya ulkus di dinding lambung. Diagnosa medis
yang ditegakkan adalah ulkus peptikum.

Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang dapat diambil berdasarkan kasus tersebut
adalah sebagai berikut:
1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada bagian perut bagian kiri atas, nyeri terjadi kira-kira setelah 1
jam setelah makan, rentang skala nyeri 7, nadi 90 kali/menit..
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan ditandai dengan pasien mengatakan sering makan tidak
teratur, pasien tampak lemas, penurunan BB awal dari 68 kg menjadi 65 kg saat
dilakukan pengkajian.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan ditandai dengan pasien
mengatakan pernah defekasi disertai feses berwarna kehitaman, pasien tampak
lemas.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan pasien mengatakan
sering terbangun sejak 5 hari karena merasa nyeri dan tidak nyaman dengan
perutnya.
Intervensi Keperawatan
N Diagnosa NOC NIC Rasional
o Keperawatan
.
1 Nyeri akut  Tingkat nyeri Manajem 1. Sebagai
. berhubungan  Control nyeri en Nyeri: upaya
dengan iritasi Kriteria Hasil : 1. Lakukan pemberian
mukosa Tingkat Nyeri : pengakajian intervensi
lambung - Nyeri yang dilaporkan, nyeri selanjutnya
panjangnya episode komprehensif 2. Untuk
nyeri, cepat lelah, sakit yang meliputi mengetahui
kepala. lokasi, tingkat nyeri
Control Nyeri : karakteristik, pada pasien
- Mengetahui kapan onset, durasi, yang tidak
nyeri terjadi, frekuensi, bisa
menggambarkan faktor kualitas, berkomunika
penyebab, itensitas, atau si dengan
menggunakan tindakan beratnya nyeri cara verbal
pencegahan, dan faktor dan efektif
menggunakan tindakan pencetus. 3. Untuk
pengurangan nyeri 2. Observasi mengetahui
tanpa analgesic, adanya untuk
menggunakan petunjuk non mengetahui
analgesic yang verbal pengalaman
direkomendasikan, mengenai nyeri dan
melaporkan perubahan ketidaknyama sampaikan
gejala nyeri pada nan terutama penerimaan
professional pada mereka pasien
kesehatan, yang tidak terhadap
menggunakan sumber dapat nyeri
daya yang tersedia, berkomunikas 4. Membatu
melaporkan nyeri i secara pasien dan
terkontrol: efektif perawat
(5) secara 3. Gunakan dalam
konsisten strategi mengontrol
menunjukkan, komunikasi nyeri pasien
(4) sering terapeutik. 5. Untuk
menunjukkan, 4. Gali bersama mengetahui
(3) kadang- pasien faktor- manajemen
kadang faktor yang nyeri yang
menunjukkan, dapat biasa
(2) jarang menurunkan digunakan
menunjukkan, atau pasien
(1) tidak pernah memberatkan 6. Membantu
menunjukkan. nyeri pasien dalam
5. Evaluasi mengatasi
bersama nyeri
pasien dan 7. Lingkungan
tim kesehatan yang nyaman
lainnya, akan
mengenai menurunkan
efektifitas nyeri pasien,
tindakan sedangkan
pengontrolan lingkungan
nyeri yang yang tidak
pernah nyaman
digunakan dapat
6. Berikan memberatka
informasi n nyeri
mengenai pasien
nyeri, seperti 8. Membantu
penyebab pasien
nyeri, berapa mendapatkan
lama nyeri manajemen
akan nyeri yang
dirasakan, dan baik dan
antisipasi dari benar
ketidaknyama 9. Melatih
nan prosedur. pasien dalam
7. Kendalikan manajemen
faktor nyeri sendiri
lingkungan 10. Membantu
yang dapat pasien dalam
mempengaruh mengatasi
i respon nyeri dengan
pasien manajemen
terhadap nyeri seperti
ketidaknyama nafas dalam.
nan. 11. Untuk
8. Ajarkan mengetahui
prinsip keberhasilan
manajemnen intervensi .
nyeri
9. Dorong Pemberia
pasien untuk n
memonitor Analgetik
nyeri dan :
menangani 1 Agar pasien
nyerinya mendapat
dengan tepat terapi yang
10. Ajarkan tepat sesuai
penggunaan dengan
teknik non kebutuhanny
farmakologi a.
11. Monitor 2 Untuk
kepuasan mencegah
pasien kesalahan
terhadap pemberian
manajemen obat
nyeri dalam 3 Untuk
interval yang mencegah
spesifik. terjadinya
resiko yang
Pemberian ditimbulkan
Analgeti dari
k: kesalahan
1 Tentukan pemberian
lokasi , obat.
karakteristik, 4 Memudahka
kualitas, dan n pasien dan
keparahan perawat
nyeri dalam
sebelum pemberian
mengobati obat
pasien 5 Untuk
2 Cek perintah mengetahui
pengobatan status
meliputi, perkembanga
obat, dosis, n pasien
dan frekuensi 6 Untuk
obat mengetahui
analgesic kemampuan
yang pasien dalam
diresepkan mengatasi
3 Cek adanya nyeri dengan
riwayat alergi obat dan efek
obat samping
4 Evaluasi yang dapat
kemampuan terjadi
pasien untuk setelah
berperan minum obat,
serta dalam sehingga
pemilihan paerawat
analgetik, bisa
rute, dosis, membantu
dan mengurangi
keterlibatan efek samping
pasien sesuai obat dengan
dengan memberikan
kebutuhan intervensi
5 Memonitor yang tepat
tanda-tanda dan sesuai.
vital sebelum
dan setelah
pemberian
pemberian
analgetik
6 Dokumentasi
kan respon
terhadap
analgetik dan
adanya efek
samping
2 Ketidakseimban  Status nutrisi Manajem Manajem
. gan nutrisi: Kriteria Hasil: en Nutrisi en Nutrisi
kurang dari - Asupan gizi, asupan 1 Tentukan 1 Membantu
kebutuhan makanan, asupan status gizi keluarga dan
tubuh cairan, energi, rasio pasien dan pasien dalam
berhubungan BB/tinggi badan, kemampuan mengetahui
dengan kurang hidrasi: pasien untuk memenuhi
asupan makanan (5)rentang normal, memenuhi asupan gizi
(4)sedikit kebutuhan yang tepat
menyimpang dari gizi untuk pasien.
rentang normal, 2 Identifikasi 2 Mencegah
(3)cukup adanya alergi terjadinya
menyimpang dari atau komplikasi
rentang normal, intoleransi terhadap
(2)banyak menyimpang makanan penyakit
dari rentang normal, yang dimiliki yang diderita
(1)sangat menyimpang pasien 3 Mengetahui
dari rentang normal 3 Intruksikan kebutuhan
pasien nutrisi pasien
mengenai yang tepat
kebutuhan sesuai
nutrisi kondisi
(membahas pasien
pedoman 4 untuk
diet) memenuhi
4 Tentukan persyaratan
jumlah kalori gizi
dan jenis 5 untuk
nutrisi yang mengetahui
dibutuhkan terapi yang
5 Atur diet diperlukan
yang pasien dalam
diperlukan proses
6 Lakukan atau peningkatan
bantu pasien nutrisi pasien
terkait 6 untuk
perawatan meningkatka
mulut n nafsu
sebelum makan
makan pasien atau
7 Berikan memberi
obat-obatan kenyamanan
sebelum pasien.
makan 7 Meningkatka
(penghilang n nafsu
rasa sakit) makan
8 Anjurkan pasien dan
pasien mencegah
mengenai terjadinya
modifikasi nyeri saat
diet yang makan.
diperlukan 8 Untuk
(misalnya, membatu
makanan pasien dalam
lembut memenuhi
sesuai kebutuhan
teleransi) diet nutrisi.
9 Tawarkan 9 Membantu
makanan pasien dalam
sedikit tapi memenuhi
sering. asupan
Monitor makanan
kalori dan yang tepat
asupan
makanan Bantuan
peningkat
Bantuan an berat
peningkat badan
an berat 1 Mengetahui
badan pengingkatan
1 Timbang berat badan
pasien pasien
dengan jam 2 Untuk
sama setiap mengetahui
hari penyebab
2 Diskusikan berat badan
kemungkina berkurang
n berat badan 3 Mengetahui
berkurang dan
3 Monitor mencegah
mual dan faktor
muntah kemungkina
4 Dukung n penurunan
peningkatan berat badan
kalori pada pasien
5 Berikan 4 Membantu
makanan dalam
yang sesuai meningkatka
dengan n berat bada
intruksi pasien
dokter untuk 5 Membantu
pasien, diet pasien dalam
umum menjalankan
teksturnya terapi yang
lembut , sesuai
membelende dengan
r atau kondisi
menghaluska pasien guna
n makanan memenuhi
melalui asupan
selang NGT nutrisi.
atau PEG
atau Manajem
memberikan en cairan
makanan 1 Dapat
total membantu
parenteral mempertaha
nkan status
Manajem nutrisi dan
en cairan cairan pasien
1 Jaga intake 2 Mengetahui
atau asupan adanya
yang akurat tanda-tanda
dan catat ketidakseimb
output angan nutrisi
2 Monitor pasien.
status hidrasi 3 Untuk
3 Berikan memenuhi
cairan kebutuhan
dengan tepat cairan pasien
4 Berikan 4 Untuk
cairan IV memenuhi
kebutuhan
cairan dan
nutrisi pasien
3 Intoleransi  Konservasi energy Manajem Manajem
. aktivitas Kriteria Hasil: en energy en energi
berhubungan Konservasi 1 Kaji status 1 Untuk
dengan energy fisiologis mengetahui
kelelahan - Menyeimbangkan pasien yang pemebrian
aktivitas dan istirahat, menyebabka intervensi
menggunakan tidur n kelelahan selanjutnya
siang untuk 2 Anjurkan 2 Untuk
memulihkan energy, pasien mengetahui
menyadari mengungkap penyebab
keterbatasan energy, kan perasaan kelelahan
menggunakan teknik verbal pasien
konservasi energy, mengenai 3 Membantu
mempertahankan keterbatasan pasien dan
intake dan nutrisi, yang dimiliki perawatan
melaporkan kekuatan 3 Pilih dalam
yang cukup untuk intervensi mengatasi
beraktivitas: untuk kelelahan
(5) secara mengurangi pasien
konsisten kelelahan 4 Membantu
menunjukkan, baik secara pasien dalam
(4) sering farmakologis meingkatkan
menunjukkan, maupun non asupan
(3) kadang- farmakologis energy untuk
kadang , dengan beraktivitas
menunjukkan, tepat. 5 Untuk
(2) jarang 4 Monitor mengetahui
menunjukkan, intake dan kelelahan
(1) tidak pernah output untuk berulang
menunjukkan. mengethui 6 Untuk
sumber melatih ADL
energy yang minimal
adekuat 7 Untuk
5 Monitor mengurangi
kegiatan penggunaan
kardiorespira energy
si pasien berlebihan
selama 8 Untuk
kegiatan ( menghilangk
misalnya an
takikardia, ketegangan
disritmia, otot.
dll) 9 Meningkatka
6 Anjurkan n energy
pasien untuk 10 Membantu
memilih meingkatkan
aktivitas- istirahat
aktivitas pasien
yang
membangun
ketahanan
7 Bantu pasien 11 Untuk
untuk mengetahui
memahami tingkat
konservasi aktivitas
energy klien
(misalnya
kebutuhan
membatasi
aktivitas,
serta tirah
baring)
8 Lakukan
ROM
aktif/pasif
kegiatan
secara
bergantian
9 Anjurkan
aktivitas fisik
(misalnya
ADL,
ambulansi)
sesuai
dengan
kemampuan
pasien.
10 Bantu pasien
dalam
aktivitas
sehari-hari
yang teratur
sesuai
dengan
kebutuhan
(ambulansi,
berpindah,
bergerak, dan
perawatan
diri)
11 Evaluasi
secara
bertahap
kenaikan
level
aktivitas
klien
4 Gangguan pola  Tidur Peningka Peningka
tidur Kriteria Hasil: tan tidur tan tidur
berhubungan - Jam tidur, pola tidur, 1 Tentukan 1 Untuk
dengan nyeri kualitas tidur, tidur pola mengetahui
rutin, tempat tidur tidur/aktivita kebutuhan
yang nyaman, suhu s pasien tidur pasien
ruangan yang 2 Jelaskan dan
nyaman, nyeri: pentingnya menentukan
(5)tidak tidur selama penyebab
terganggu, proses kelelahan
(4) sedikit penyakit akibat
terganggu, 3 Monitor dan aktivitas
(3) cukup catat pola 2 Membantu
terganggu, tidur pasien pasien dalam
(2) banyak dan jumlah proses
terganggu, jam tidur. penyembuha
(1) sangat 4 Monitor pola n dan
terganggu tidur pasien meningkatka
dan catat n tidur
kondisi fisik 3 Untuk
(mis. nyeri) mengetahui
5 Sesuaikan kebutuhan
lingkungan tidur pasien
(cahaya, dan
kebisingan, perkemabang
suhu, kasus, an tidur
dan tempat 4 Membantu
tidur) meningkatka
6 Dorong n kebutuhan
pasien untuk tidur
menetapkan 5 Membantu
rutinitas tidur dalam
7 Ajarkan menegtahui
pasien untuk penyebab
melakukan gangguan
relaksasi pola tidur
autogenic 6 Membantu
atau bentuk melatih tidur
relaksasi 7 Meningkatka
lainnya. n keinginan
untuk tidur.
Evaluasi Keperawatan
Berdasarkan intervensi keperawatan yang telah disusun maka dapat ditentukan
evaluasi keperawatan sebagai berikut:
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

1. Nyeri akut berhubungan dengan S:Pasien melaporkan nyeri RN


iritasi mukosa lambung ditandai berkurang.
dengan pasien mengatakan nyeri
O:Skala nyeri berkurang dari 7
pada bagian perut bagian kiri
menjadi 5, pasien dapat
atas, nyeri terjadi kira-kira
menyebutkan kapan nyeri
setelah 1 jam setelah makan,
terjadi, faktor penyebab nyeri,
rentang skala nyeri 7, nadi 90
dan tindakan untuk
kali/menit.
mengurangi nyeri.
A: Masalah teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
2. Ketidakseimbangan nutrisi: S: Pasien mengatakan makan RN
kurang dari kebutuhan tubuh teratur.
berhubungan dengan kurang O: Pasien tampak segar dan
asupan makanan ditandai dengan sehat, terdapat peningkatan BB
pasien mengatakan sering makan sejak dilakukan intervensi.
tidak teratur, pasien tampak A: Masalah teratasi.
lemas, penurunan BB awal dari P: Lanjutkan intervensi.
68 kg menjadi 65 kg saat
dilakukan pengkajian.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan S: Pasien mengatakan dirinya RN


dengan kelelahan ditandai dengan merasa segar dan tidak lemas
pasien mengatakan pernah lagi.
defekasi disertai feses berwarna O: Pasien tampak tidak lemas.
kehitaman, pasien tampak lemas. A: Masalah teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
4. Gangguan pola tidur S: Pasien mengatakan jam RN
berhubungan dengan nyeri tidur, pola tidur, kenyamanan
ditandai dengan pasien dan kualitas tidurnya membaik,
mengatakan sering terbangun dan nyeri berkurang.
sejak 5 hari karena merasa nyeri O: Pasien tampak segar dan
dan tidak nyaman dengan tidak lemas, tanda-tanda vital
perutnya. dalam batas normal dengan
nilai:
TD : 110/80 mmHg,
N :90 kali/menit
S : 370
RR :24 kali/menit
BB :68 kg
TB :170 cm

A: Masalah teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.