Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE (INC)

DENGAN PERSALINAN NORMAL PADA NY. H


DI KAMAR BERSALIN RS ANUTAPURA PALU

Tanggal masuk : 04 – 12 – 2017


Jam masuk : 15.00 wita
Tanggal pengkajian : 04 - 12 - 2017
Jam pengkajian : 21.00 wita
No. RM : 355698
I. Data Subjektif ( S )
A. Identitas/Biodata
Nama ibu : Ny.H Suami : Tn. A
Umur : 20 Th : 26 Th
Agama : Islam : Islam
Suku : Bugis : Kaili
Pend.Terakhir: SMU : SMU
Pekerjaan : IRT : Honorer
Alamat : BTN Palupi blok. C
B. Anamneses
1. Keluhan Utama
Sakit perut tembus belakang disertai pengeluaran darah,
pelepasan lendir
2. Riwayat keluhan utama
Keluran dirasakan sejak tadi pagi jam 06.00 wita
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 Th
Lamanya : 5 hari
Sifat darah : encer
Dismenorhea : ya
4. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke : 2 (dua)
Lama perkawinan : ± 10 Th
5. Riwayat Antenatal Care
ANC : teratur
Frekuensi ANC : 5x di bidan
Keluhan lain : tidak ada
Imunisasi : TT3
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tahun jenis penolo Jenis BB
Kehamil persalin ng pat kelami
an an n
2014 normal bidan Pr 2600
gram
Hamil Sekarang

7. Riwayat kehamilan sekarang


HPHT : 12 – 03 – 2017
TP : 19 – 12 - 2017
8. Riwayat penyakit yang sedang diderita
Tidak ada
9. Pola Nutrisi Sehari – hari
a. Pola Makan
Jenis makanan : nasi, sayur, ikan
Frekuensi : 3 x/hari
b. Minum
Frekuensi : ± 7 – 8 gelas perhari
10. Pola Eliminasi
a. BAB
frekuensi : 1 x / hari
konsistensi : lunak
b. BAK
Frekuensi : ± 3 x/hari
Warna: kuning jernih
11. Pola Istrahat/Tidur
Tidur siang : ± 4 jam
Tidur malam : ± 8 jam
12. Hygiene perorangan
Mandi : 2 x/hari
Gosok gigi : 2 x/hari
Cuci rambut : 3x/seminggu
II. Data Objektif ( O )
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. TTV
TD : 130/90 mmhg
N : 84 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,7 ◦C
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Kebersihan : bersih
2. Mata
Sclera : tidak ikterus
Konjungtiva : tidak anemis
3. Telinga
Simetris : ya
Serumen : tidak ada
4. Hidung
Polip : tidak ada
Sekresi : tidak ada
5. Leher
kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan
kelenjar g.bening : tidak ada pembengkakan
6. Dada
Mammae : membesar
areola : hitam
Putting susu : menonjol
Pengeluaran : kolostrum
Massa : tidak ada
Nyeri : tidakada
7. Ekstremitas atas dan bawah
Odema : tidak ada
Varises : tidak ada
Kekakuan sendi : tidak ada
Reflex patella : positif ( + )
8. Punggung dan pinggang
Punggung dan pinggang : normal
Posisi tulang belakang : lordosis gravidarum
9. Abdomen
Pembesaran : sesuai umur kehamilan ±38 mgg
Benjolan : tidak ada
Striae gravidarum : tidak ada
Bekas op : tidak ada
10. Pemeriksaan kebidanan
a. Palpasi
Leopold I : 31 cm
Leopold II : pu – ki
Leopold III : pres kep
Leopold IV : divergen
TBJ : 3100gram
b. Auskultasi : BJF 136 x/menit
c. Inspeksi anogenitalia
Varises : tidak ada
Odema : tidak ada
Pengeluaran dari vagina : lender(+), darah(+)
Warna : merah
d. Anus
Hemoroid : tidak ada
e. Pemeriksaan dalam vagina toucher
Dinding vagina : normal
Portio : tebal lunak
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (+)
Penururan kepala : hodge I
11. Pemeriksaan Penunjang
a. USG : tidak dilakukan
b. Laboratorium : HB 12,6 g/dl
PLT 273 103/mm3
WBC 10,9 103/mm3
HBsAg non reaktif
HIV non reaktif

III. Assessment ( A )
Diagnose
G2 P1 A0 Gs ±38 mg + janin tunggal hidup intra uteri leta
kepala + inpartu kala I fase laten
IV. Penatalaksanaan
Tanggal : 05 – 12 – 2017
Jam 21.30wita : menmberikan senyuman salam, sapa pada ibu
- Hasilnya :ibu membalasnya dengan
senyuman
: melakukan informant consent untuk tindakan
yang akan dilakukan
- hasilnya : ibu mengerti dan bersedia
dengan tindakan yang akan
dilakukan
: menganjurkan ibu untuk makan dan minum
agar menambah energy untuk mengedan
- hasil : ibu sudah makan dan minum
: menganjurkan ibu mengatur posisinya agar
terasa nyaman
- hasil : ibu melakukannya serta mirin
ke kiri
: menganjurkan teknik relaksasi pada ibu
dengan cara menarik napas panjang lalu
menghembuskan perlahan-lahan saat ada his.
- hasil : ibu mengikuti anjuran yang dijelaskan
: memberikan dukungan mental dan spiritual
- hasil : ibu melakukan sesuai dengan
kepercayaannya
: menyiapkan alat-alat partus, hecting, obat-
obat, air DTT/clorin 0,5% perlengkapan ibu dan
bayi serta alat pelindung diri
- hasil : alat-alat yang dibutuhkan telah siap
tersedia
: melakukan vagina toucher
- hasil : pembukaan lengkap, ketuban pecah
spontan warna putih keruh jumlah ±100cc
kepala turun HIII
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA II PERSALINAN
Jam 23.00 wita
 Data Subjektif (S)
 Ibu mengatakan ingin buang air besar
 Ibu mengatakan ingin meneran
 Ibu mengatakan sakitnya makin bertambah dan semakin sering
 Data Objektif (O)
 Keadaan Umum : baik
 Kesadaran : composmentis
 Tanda – tanda vital : TD : 110/80 mmhg
N : 80 x /menit
R : 20 x/menit
S : 36,5 ◦C
 DJJ : 150 x/menit teratur
 Kontraksi Uterus : 5 x dalam 10 detik
 Durasi : 55 detik
 Vagina toucher : Ø lengkap, kepala Hodge IV, moulage tidak
ada, perineum menonjol, vulva membuka
 Assesment (A)
GII PI A0 UK ± 38 minggu + inpartu kala II
 Penatalaksanaan
: memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
Hasil : ibu memahami penjelasan bidan
: memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat
Hasil: semua obat, alat dan bahan sudah lengkap dan
didekatkan pada pasien
: memastikan adanya gejala tanda kala II
Hasil : perineum menonjol, vulva dan spingter ani membuka,
adanya tekanan pada vagina dan rectum, adanya dorongan
untuk meneran
: memberikan posisi yang nyaman pada ibu
Ibu diposisikan dengan dorsalrecumbent
: menyiapkan ibu dan penolong (bidan) untuk menolong
memakai alat pelindung diri
Hasil : ibu sudah siap dan penolong (bidan) sudah memakai
sepatu boot, celemek, masker, kacamata, dan topi
: mencuci tangan dengan teknik 7 langkah dibawah air mengalir
Hasil : bidan sudah mencuci tangan, mengeringkan dengan
handuk bersih dan kering
: memasang sarung tangan DTT
Hasil : sarung tangan DTT telahdi pakai pada tangan kanan
: menyiapkan oxytosin 10 unit dalam spuit 3 cc
Hasil : oxytocin 10 unit telah disediakan dan dimasukan
kedalam bak partus
: membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas
DTT
Hasil : vulva dan perineum telah dibersihkan dengan kapas
DTT
: melakukan pemeriksaan dalam
Hasil : pembukaan sudah lengkap
: mendekontaminasi sarung tangan yang telah dipakai kedalam
larutan clorin 0,5 % selama 10 menit
Hasil : sarung tangan telah direndam dalam larutan clorin
0,5%
: mengobservasi denyut jantung janin
Hasil : DJJ 138 x/menit teratur
: Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap
dan keadaan janin baik
Hasil : ibu mengerti pembukaannya sudah lengkap dan
kondisi janinnya
: menganjurkan ibu untuk mengatur posisi saat meneran, dengan
cara menarik kedua paha keatas dan mengangkat kepala untuk
melihat kearah perut
Hasil : ibu mengerti dengan apa yang dianjurkan dan bersedia
melakukannya
: memimpin ibu meneran saat ada his dan beristrahat diantara
kontraksi
Hasil : ibu telah dipimpin saat ada his
: meletakan kain/handuk diatas perut ibu
Hasil : handuk telah diletakan diatas perut ibu
: meletakan kain bersih 1/3 dibawah bokong ibu
Hasil : kain telah diletakan dibawah bokong ibu
: memakain saring tangan DTT untuk menolong persalinan
Hasil : Sarung tangan DTT sudah dipakai
: memimpin persalinan
Hasil : Bidan menganjurkan ibu untuk meneran saat ada his
dan melahirkan kepala
: melahirkan kepala dengan menyokong perineum dan menahan
puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat
Hasil : kepala telah dilahirkan
: membersihkan muka, mulut , hidung bayi segera setelah lahir
Hasil : muka, mulut, hidung telah dibersihkan
: memeriksa kemungkinan lilitan tali pusat
Hasil : tidak terdapat lilitan tali pusat
: menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar
Hasil : kepala telah melakukan putaran paksi luar secara
sempurna
: melahirkan kedua bahu, pegang kepala secara biparietal tarik bahu
kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan tarik keatas untuk
melahirkan bahu belakang
Hasil : bahu depan dan belakang telah lahir
: melakukan sangga susur untuk melahirkan pinggang, bokong dan
tungkai dengan prasat garpu
Hasil : bayi telah lahir seluruhnya dan meletakannya diatas
perut ibu sambil dikeringkan
: menilai bayi dengan cepat
Hasil : bayi menagis kuat, warna merah, pergerakan aktif
: memeriksa uterus untuk memastikan janin tunggal
Hasil : tidak terdapat janin lagi dalam uterus
: memberitahu ibu bahwa akan dilakukan penyuntikan oxytocin
pada daerah paha
Hasil : ibu bersedia dilakukan penyuntikan ocytocin
: melakukan penyuntikan oxytocin 1 amp/ IM
: menjepit tali pusat saat tidak berdenyut lagi 3 cm dari pangkal
pusat dan klem kedua 2 cm dari klem pertama
Hasil : tali pusat telah di klem
: memotong tali pusat diantara kedua klem dengan menggunakan
gunting tali pusat
Hasil : tali pusat telah digunting
: mengganti handuk bayi yang basah dengan kain yang kering
Hasil : handuk bayi telah diganti
: meletakan bayi diatas dada ibu diantara kedua payudara untuk
melakukan inisiasi menyusu dini (IMD)
Hasil : bayi telah diletakan diatas dada ibu untuk inisiasi
menyusu dini
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA III
Jam 00.00 wita
 Data Subjektif (S)
 Ibu mengatakan nyeri pada perut
 Ibu mengatakan merasa lelah
 Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya
 Data Objektif (O)
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : composmentis
 Tanda – tanda vital : TD : 120/80 mmhg
N : 82 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,7 ◦C
 Partus spontan LBK, jenis kelamin perempuan
 Kontraksi uterus baik
 Tinggi fundus uteri setinggi pusat
 Perdarahan ± 100 cc
 Tampak tali pusat didepan vulva
 Assessment (A)
GII PI A0 inpartu kala III
 Penatalaksaan (P)
: melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT)
 Memindahkan klem pada tali pusat 5 – 10 cm dari depan vulva
 Meletakan tangan kiri di pinggir atas sympisis dan melakukan
gerakan dorsokranial dan tangan kanan menegangkan tali pusat
bawah sejajar dengan lantai dan kemudian di tarik keatas
sejajar dengan sumbuh jalan lahirhingga plasenta terlepas yang
ditandai dengan tali pusat memanjang, ada pengeluaran darah
dari jalan lahir, setelah plasenta tanpak di intoitus vagina,
lahirkan plasenta dengan kedua tangan, pegang dan putar
plasenta searah jarum jam hingga selaput ketuban terpilin lalu
tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
: melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir
 Uterus terabah bundar dank eras
: memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
 Hasil : plasenta dan selaput ketuban utuh
: mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
 Hasil : tidak terdapat laserasi jalan lahir
: menilai kembali kontraksi uterus
 Hasil : uterus teraba keras dan bulat
: mengevaluasi perdarahan pervaginam
 Hasil : perdarahan pervaginam ± 150 cc

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN


KALA IV

Jam 02.00 wita


 Data Subjektif (S)
 Ibu mengatakan masih nyeri pada perut
 Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir
 Data Objektif (O)
 Keadaan Umum : baik
 Kesadaran : composmentis
 Tanda – tanda vital : TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36, 6 ◦C
 Kontraksi uterus baik
 TFU 2 jari bawah pusat
 Kandung kemih kosong
 Perdarahan ± 50 cc
 Assessment (A)
Post partum kala IV
 Penatalaksanaan (P)
: membersihkan ibu dari darah dan sisah air ketuban
: mengganti pakaian serta memasang gurita dan pembalut
: mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan
 Hasil : kontraksi uterus baik dan jumlah perdarahan ± 30 cc
: menganjurkan kepada keluarga untuk member ibu makan dan minum
: merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5%
selama 10 menit
: melakukan pengukuran antropometri, injeksi vit k dan tetes mata
pada bayi
 Hasil : BB : 3.300 gr, PB : 48 cm, LK : 33 cm,LD : 33 cm, LP :
30 cm, LILA : 12 cm. JK : perempuan
Bayi sudah dilakukan penyuntikan vit k pada paha kiri dan
tetes mata pada kedua mata
: pastikan ibu merasa nyaman dan membantu ibu untuk meberikanASI
pada bayinya
: melakukan penyuntikan Hb0 pada paha kanan bayi
: menganjurkan ibu agar selalu menjaga kebersihan dirinya dan
bayinya
: menganjurkan ibu untuk makan makanan ynag bergizi untuk
membantu mempercepat proses pemulihan dan memperlancar ASI
: memberitahu ibu agar minum obat sesuai dengan anjuran dokter.
: menganjurkan ibu untuk control ke poli kandungan setelah 2 minggu
melahirkan atau sewaktu – waktu jika ada keluhan.