Peradangan Konjungtiva Setelah Pascaoperasi Pterygium

Dengan Transplantasi Membran Amniotik Versus

Conjunctival Autograft

TUJUAN: Untuk membandingkan peradangan konjungtiva pasca operasi di

sekitar lokasi operasi setelah operasi pterygium menggunakan transplantasi
membran amnion (AMT) atau autograft konjungtiva bebas.
MODEL: Penelitian prospektif, acak, intervensi.
METODE: Empat puluh dua mata dari 42 pasien dengan pterygium primer yang
menjalani eksisi bedah diikuti dengan penggantian jaringan fibrovaskular
subconjunctival dan aplikasi intraoperatif 0,02% mitomisin C. Kemudian, pasien
diacak untuk menerima AMT (21 mata) atau autograft konjungtiva bebas (21
mata), dengan jahitan digunakan pada kedua kelompok. Ukuran hasil utama
termasuk adanya inflamasi konjungtiva inang di sekitar lokasi operasi pada 1
bulan setelah operasi dan juga kambuhnya pterygium.
HASIL: Tindak lanjut dua belas bulan diselesaikan di 39 mata 39 pasien (19 di
kelompok AMT dan 20 di kelompok autograft konjungtiva). Pada 1 bulan setelah
operasi, tingkat yang berbeda dari inflamasi konjungtiva inang hadir pada 16 mata
(84,2%) pada kelompok AMT dan pada 3 mata (15%) pada kelompok autograft
konjungtiva (P02). Penyuntikan triamcinolon subconjunctival dilakukan pada
mata dengan inflamasi sedang atau berat, termasuk 12 mata (63,1%) pada
kelompok AMT dan 2 mata (10%) pada kelompok autograft konjungtiva (P
<.001). Kambuhan konjungtiva pterygium terlihat pada 2 mata (10,5%) pada
kelompok AMT dan 2 mata (10%) pada kelompok autograft konjungtiva (P92).
Setelah operasi, granuloma pirogenik berkembang dalam 3 mata (15,8%) pada
kelompok AMT dan 1 mata (5%) pada kelompok autograft konjungtiva (P= 31).
KESIMPULAN: Setelah operasi pterygium, peradangan konjungtiva secara
signifikan lebih sering terjadi pada AMT dibandingkan dengan autograft
konjungtiva. Namun, dengan pengendalian peradangan dan aplikasi intraoperatif
mitomisin C, hasil akhir yang serupa dicapai dengan kedua teknik tersebut. (Am J
Ophthalmol 2011; xx: xxx © 2011 oleh Elsevier Inc. Semua hak dilindungi
undang-undang.)
PTERYGIUM di ciri-cirikan berdasarkan kumpulan dari jaringan
fibrovaskular berdaging dari konjugat bulbar ke kornea. Untuk waktu yang lama,
pterygium telah dianggap sebagai penyakit degeneratif kronis1; Namun, ada
peningkatan bukti yang mempengaruhi sifat proliferasi dan inflamasi lesi. Sebagai
contoh, sel proliferasi telah ditunjukkan pada kepala pterygium, 3 dan hiperplasia
epitel dan jaringan fibrovaskular yang riang di stroma telah ditunjukkan secara
histopatologis. Ada juga peningkatan tingkat penanda inflamasi pada pterygium. 6-8
Sebagai tambahan, telah ditunjukkan secara klinis bahwa mitomycin C (MMC),
yang menghambat proliferasi sel darah, mengurangi kekambuhan pterygium
setelah pemeriksaan,9-10 dan juga steroid. bermanfaat dalam menghentikan
perkembangan pterygium berulang yang akan datang.11,12
Banyak teknik bedah telah dikembangkan untuk operasi pterygium. Ini
termasuk sklera telanjang, rotasi flap konjungtiva , autograft konjungtiva gratis,
dan transplantasi membran amnion (AMT). Selanjutnya, untuk mengurangi
tingkat kekambuhan setelah operasi pterygium, berbagai metode adjunctive telah
digunakan, seperti penyinaran dan beberapa agen kimia, termasuk MMC, 5-
fluorouracil, dan thiotepa.13 Berbagai tingkat keberhasilan telah dilaporkan untuk
bedah yang berbeda. teknik10,13,14 ; Namun, sebagian besar masih belum jelas
mengapa satu teknik memiliki hasil yang lebih baik daripada prosedur lainnya.
Salah satu faktor yang mungkin berperan dalam hasil operasi pterygium
adalah inflamasi konjungiva pasca operasi. Telah ditunjukkan bahwa peradangan
konjungtiva persisten di sekitar tempat bedah hadir pada kira-kira 31% sampai
40% kasus setelah operasi pterygium dengan AMT,15,16 dan juga telah ditunjukkan
bahwa pengobatan peradangan ini memperbaiki akhir hasil pasca operasi.15
Namun, tidak diketahui apakah inflamasi konjungtiva pascaoperasi terjadi setelah
teknik operasi pterygium selain AMT dan apakah itu berperan dalam hasil akhir
mereka. Untuk mengatasi pertanyaan di atas, penelitian ini dirancang untuk
membandingkan peradangan konjungtiva pasca operasi di sekitar lokasi bedah
operasi pterygium di mata dengan AMT atau autograft konjungtiva gratis dan
untuk mengevaluasi kemungkinan peran peradangan ini pada hasil akhir operasi
pterygium dengan teknik ini.

TABEL. Temuan Klinis Pasien dengan Pterygium Primer dan Hasil Pascaoperasi
setelah Operasi dengan Transplantasi Membran Amniotik atau Autograft
Konjungtiva bebas.

METODE
Dalam studi prospektif acak ini, 42 mata dari 42 pasien dengan pterygium
nasal primer menjalani bedah eksisi. Pasien diacak untuk menerima transplantasi
membran amnion (21 mata, kelompok AMT) atau autograft konjungtiva bebas (21
mata; kelompok autograft konjungtiva). Selanjutnya, ada pengacakan tambahan
pterygia pada masing-masing kelompok berdasarkan fitur morfologis pterygium,
seperti yang dijelaskan di bawah ini.
Sebelum operasi dan pada semua kunjungan setelah operasi, setiap pasien
menjalani pemeriksaan mata yang lengkap, termasuk fotografi celah, pengukuran
ketajaman penglihatan terbaik, dan penilaian tekanan intraokular. Sebelum
operasi, fitur morfologi pterygium dinilai sesuai dengan apa yang dijelaskan oleh
Tan dan rekan-rekannya.17 Dalam penilaian ini, pterygia dinilai sebagai grade T1
(attery pterygium), dimana pembuluh episcleral tidak diketahui oleh tubuh
pterygium, grade T3 (pterygium berdaging), di mana pembuluh episkleral benar-
benar dikaburkan, dan diberi nilai T2 (yang antara nilai T1 dan T3), dengan
pembuluh episkleral yang sebagian tidak jelas.
Sebelum operasi, informed consent diperoleh dari masing-masing pasien.
Semua operasi dilakukan oleh 1 ahli bedah (R.N.) dengan anestesi retrobulbar.
Untuk operasi, kepala dan badan pterygium pertama-tama dihilangkan dengan
teknik yang sama pada semua pasien, dengan reseksi tubuh pada 2 mm di depan
plica semilunaris. Hal ini diikuti dengan pengangkatan jaringan fibrovaskular
subconjunctiva selama 2 mm di luar tepi konjungtiva dan pemolesan kornea
dengan duri berlian. Setelah sedikit kauterasi pembuluh darah, 0,02% MMC
diterapkan pada sklera telanjang dan di bawah tepi konjungtiva dengan
menggunakan potongan spons bedah Weck-Cel yang direndam dalam larutan
MMC 0,02%. Durasi aplikasi MMC bergantung pada penilaian preoperatif fitur
morfologi pterygium, dengan aplikasi 1 menit untuk kelas T1, 3 menit untuk kelas
T2, dan 5 menit untuk kelas T3. Setelah permukaan mata dicuci dengan larutan
garam seimbang 100 mL, pasien secara acak menerima salah satu cangkok
membran amnion (pada kelompok AMT) atau graft konjungtiva bebas (dalam
kelompok otograft konjungtiva) untuk menutupi sklera yang telanjang.
Cryopreserved amniotic membrane (Homapeyvand, Inc, Teheran, Iran) digunakan
sebagai lapisan tunggal dengan sisi stroma ke bawah, dilekatkan pada jahitan
nilon 10-0 yang terganggu. Autograft konjungtiva bebas dipanen dari konjungtiva
bola supra temporal dengan perhatian cermat untuk menghindari masuknya
jaringan Tenon. Pencangkokan dilakukan dengan menggunakan jahitan nylon 10-
0 yang terganggu sementara mempertahankan orientasi limbal-forniceal yang
tepat.
Setelah operasi, semua pasien menerima rejimen antibiotik topikal yang
sama selama 2 minggu dan steroid topikal yang meruncing selama 3 bulan. Yang
terakhir termasuk 0,1% beta- metasone 4 kali sehari selama 1 bulan diikuti dengan
0,1% fluorometholone 4 kali sehari selama 2 minggu, tiga kali sehari selama 2
minggu, dua kali sehari selama 2 minggu, dan sekali sehari selama 2 minggu.
Pemeriksaan tindak lanjut pasca operasi dilakukan pada 1 hari, 1 minggu, 2
minggu, 1 bulan, dan 3, 6, 9, dan 12 bulan setelah operasi. Jangkar diangkat
setelah 1 minggu di kelompok autograft konjungtiva dan setelah 2 minggu di
kelompok AMT. Adanya inflamasi konjungtiva pasca operasi di sekitar lokasi
bedah dinilai pada 1 bulan setelah operasi dan dinilai 0 (tidak ada), I (ringan), II
(sedang) dan III (parah), seperti yang dijelaskan sebelumnya.15 Mata dengan
radang II dan III mengalami peradangan menerima injeksi subconjunctival 8 mg

triamcinolone acetonide di sekitar tempat bedah .

Kelahiran berulang pasca operasi pterygium dilaporkan menggunakan
sistem penilaian yang telah dijelaskan sebelumnya.18 Penilaian ini termasuk kelas
1 karena tidak ada kekambuhan, kelas 2 karena adanya pembuluh episklerus halus
tanpa jaringan fibrosa di daerah operasi, kelas 3 karena adanya jaringan
fibrovaskular di daerah operasi tapi tanpa invasi ke kornea (kekambuhan
konjungtiva), dan tingkat 4 sebagai kekambuhan sejati di mana jaringan
fibrovaskular menyerang kornea (kekambuhan kornea). Mata dengan kekambuhan
konjungtiva pterygium (grade 3) menerima 1 injeksi subkuntuma tunggal 8 mg
triamcinolone acetonide atau 2 suntikan intralamional interferial 5-fluorouracil.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan software SPSS versi 15
(SPSS, Inc, Chicago, Illinois, USA). Uji chi-square dan Student t test digunakan
untuk membandingkan variabel kuantitatif kualitatif dan kontinyu, masing-
masing, antara kelompok autograft AMT dan konjungtiva. Nilai P 0,05 atau
kurang dianggap signifikan secara statistik.
HASIL
Dari 42 mata yang termasuk dalam studi ini dan dalam 12 bulan
pelaksanaan, selesai dalam 39 mata dari 39 pasien (22 pria dan 17 wanita) dengan
usia rata-rata 45,6 13,9 tahun (kisaran, 19 sampai 83 tahun). Ini termasuk 19 mata
dalam kelompok AMT dan 20 mata dalam kelompok autograft konjungtiva. Tidak
ada perbedaan yang signifikan secara statistik pada usia, jenis kelamin, dan
tingkat fitur morfologi pterygium sebelum operasi antara 2 kelompok (Tabel).
Pembedahan itu lancar dalam semua kasus; lampiran aman kedua membran
amnion dan autograft konjungtiva diperoleh di semua mata setelah operasi.
Pada 1 bulan setelah operasi, pemeriksaan menunjukkan peradangan konjungtiva
di sekitar lokasi operasi di 16 mata (84,2%) dan 3 mata (15%) pada kelompok
AMT dan kelompok autograft konjungtiva, masing-masing (P=02; . Pada
kelompok AMT, kadar peradangan pasca operasi ini termasuk kelas I (ringan)
pada 4 mata (21,1%), kelas II (sedang) 7 mata (36,8%), dan kelas III (berat) pada
5 mata (26,3% . Namun, pada kelompok autograft konjungtiva, peradangan adalah
kelas I (ringan) dalam 1 mata (5%) dan kelas II (sedang) dalam 2 mata (10%).
Suntikan konkuren subkalki triamcinolon asetonida dilakukan pada 12 mata
(63,1%) dan 2 mata (10%) pada kelompok autograft AMT dan konjungtiva,
masing-masing (P < 001). Injeksi ini menghasilkan resolusi inflamasi di semua
mata ini.
Kambuhan karsinoma grade 3 terlihat pada 2 mata (10,5%) pada kelompok
AMT (pada 3 dan 6 bulan setelah operasi) dan 2 mata (10%) pada kelompok
autograft konjungtiva (pada 3 dan 12 bulan setelah operasi), dengan tidak ada
perbedaan signifikan secara statistik antara 2 kelompok (P =.92; Tabel). 2 mata
dengan kekambuhan pada kelompok AMT memiliki inflamasi konjungtiva
moderat (1 mata) atau berat (1 mata) pada 1 bulan setelah operasi. Mata dengan
kekambuhan pada kelompok autograft konjungtiva tidak mengalami peradangan
(1 mata) atau peradangan sedang pada kunjungan 1 bulan. Mata dengan
kekambuhan konjungtiva ini menerima 1 suntikan subconjunctival tunggal 8 mg
triamcinolone acetonide (2 mata, 1 pada masing-masing kelompok) atau 2
suntikan intrasional 1 kali 5 fluorourasil (2 mata, 1 pada setiap kelompok); Dalam
tidak ada kekambuhan kornea sejati yang berkembang selama masa tindak lanjut.
Granuloma pirogenik dikembangkan di tempat operasi di 3 mata (15,8%)
pada kelompok AMT dan 1 mata (5%) pada kelompok autograft konjungtiva
(Tabel 31; Tabel). Semua granulomata pyogenic berkembang di batas caruncular
graft. Pada kelompok autograft konjungtiva, daerah superotemporal dimana
cangkok konjungtiva telah dipanen sembuh tanpa komplikasi di semua mata.
Tidak ada komplikasi terkait dengan graft membran amnion atau graft junctival
pada mata selama follow up pasca operasi. Setelah injeksi asetonida
triamcinolone, tekanan intraokular meningkat berkembang di 2 mata yang
dikontrol secara medis. Tidak ada komplikasi steroid-induced lainnya yang dicatat
di mata manapun.
DISKUSI
Studi prospektif acak ini menemukan bahwa setelah operasi pterygium,
peradangan konjungtiva secara signifikan lebih sering terjadi pada AMT
dibandingkan dengan autograft konjungtiva. Namun, dengan kontrol peradangan
dan aplikasi MMC intraoperatif ini, hasil akhir yang serupa dicapai dengan kedua
teknik tersebut. Penelitian selanjutnya diperlukan untuk mengevaluasi peran
inflamasi konjungtiva pasca operasi dalam hasil bedah dengan teknik operasi
pterygium lainnya.
Pada 1 bulan setelah operasi pterygium, ketika respons inflamasi
postoperatif normal diperkirakan akan mereda, 84,2% mata pada kelompok AMT
dan 15% mata pada kelompok autograft konjungtiva menunjukkan peradangan
konjungtiva di sekitar tempat bedah. Peradangan secara signifikan lebih sering
terjadi pada AMT dibandingkan dengan autograft konjungtiva (P=02). Peradangan
konjungtiva inang semacam itu sebelumnya dilaporkan setelah AMT untuk
operasi pterygium15,16 dan juga setelah AMT untuk eksisi conjunctivochalasis dan
rekonstruksi fornix.19,20 Meskipun peradangan terkait jahitan telah dicatat setelah
operasi pterygium dengan autograft konjungtiva,21,22 perkembangan persisten
tersebut Peradangan, yang mudah terabaikan, setelah teknik operasi pterygium
lainnya telah dijelaskan dengan buruk.
Salomo dan rekan melaporkan kejadian 31,5% peradangan konjungtiva
inang persisten setelah operasi pterygium ekstensif, AMT menggunakan jahitan
dan suntikan subconjunctival intraoperatif triamcinolone.16 Studi sebelumnya
tentang 27 mata yang memiliki eksisi pterygium, aplikasi MMC, dan AMT
menggunakan jahitan atau Lem fibrin dengan injeksi triamcinolon intraoperatif di
11 mata menunjukkan insidensi 40,7% untuk peradangan tersebut.15 Dengan
aplikasi MMC namun tanpa injeksi triamcinolone intraoperatif dalam penelitian
ini, peradangan hadir pada 84,2% mata setelah AMT, yang jauh lebih tinggi
daripada kejadiannya pada penelitian sebelumnya. Tampaknya kurangnya injeksi
intraoperatif triamcinolone mungkin mengakibatkan kejadian peradangan yang
lebih tinggi dalam penelitian ini dibandingkan dengan yang sebelumnya. Namun,
penelitian terkontrol diperlukan untuk mengevaluasi peran steroid intraoperatif
dalam pencegahan peradangan tersebut.
Peradangan Patogenesis konjungtiva pascaoperasi persisten ini
kemungkinan penyebab kejadian yang lebih tinggi setelah AMT, yang diketahui
memiliki efek anti-inflamasi, 23 tetap tidak jelas. Selain itu, faktor lain yang
mungkin berperan dalam peradangan pasca operasi ini kebanyakan tidak
diketahui. Sebelumnya, dicatat bahwa setelah operasi pterygium dengan AMT,
ada kejadian peradangan yang lebih tinggi dengan penggunaan jahitan
dibandingkan dengan lem fibrin (masing-masing 61,5% vs 21,4%) .15 Dalam
penelitian ini, jahitan dikeluarkan setelah 1 minggu di kelompok autograft
konjungtiva dan setelah 2 minggu di kelompok AMT. Meskipun kehadiran
peradangan tersebut dievaluasi pada 1 bulan setelah operasi, durasi jahitan yang
lebih lama tinggal di kelompok AMT mungkin menyebabkan pembengkakan yang
bertahan bahkan setelah pengangkatannya. Namun, adanya peradangan semacam
itu bahkan dengan lem fibrin15 berimplikasi pada kemungkinan peran faktor
lainnya. Mitomycin C, yang diketahui memiliki tindakan antiproliferatif,24,25
digunakan di semua mata dalam penelitian ini. Meskipun telah ditunjukkan bahwa
MMC menurunkan peradangan konjungtiva pada mata dengan konjungtivitis
alergi,26 tidak diketahui apakah ada peradangan konjungtiva pasca operasi setelah
operasi pterygium pada mata dengan aplikasi MMC dibandingkan dengan yang
tidak. Selain itu, studi masa depan dengan ukuran sampel yang besar diperlukan
untuk mengevaluasi peran faktor lain seperti usia, jenis kelamin, ciri morfologi
pterygium, dan teknik bedah yang berbeda dalam kejadian radang pasca operasi
tersebut.
Dalam rangkaian operasi pterygium primer dengan aplikasi MMC,
kekambuhan konjungtiva pterygium berkembang dengan tingkat yang sama
sekitar 10% pada kedua kelompok selama 12 bulan pasca operasi follow up.
Beberapa penelitian sebelumnya telah membandingkan hasil operasi pterygium
dengan menggunakan autograft konjungtiva atau AMT. Ini telah menemukan
bahwa untuk operasi pterygium, AMT memiliki tingkat kekambuhan sama dengan
27,28
atau lebih tinggi dari18,29,31 dari autograft konjungtiva. Namun, semua ini tidak
menggunakan MMC intraoperatif ajuvan, yang telah terbukti dapat mengurangi
tingkat kekambuhan.9,10 Oleh karena itu, tampaknya tingkat kekambuhan serupa
pada kelompok autograft AMT dan konjungtiva dalam penelitian kami sebagian
mungkin terkait dengan ini. Aplikasi MMC tambahan pada kedua kelompok.
Namun, faktor lain yang mungkin berperan dalam menyebabkan tingkat
kekambuhan serupa pada kedua kelompok adalah kontrol inflamasi konjungtiva
pasca operasi.
Dalam penelitian retrospektif sebelumnya, ditunjukkan bahwa setelah
operasi pterygium dengan aplikasi MMC dan AMT, mata dengan peradangan
konjungtiva inang pada 1 bulan setelah operasi tidak mengalami rekurensi jika
mereka menerima injeksi triamcinolon subconjunctival; Namun, mata yang
ditinggalkan tidak diobati memiliki kesempatan tinggi untuk kambuh lagi. 15
Bahkan dengan autograft konjungtiva, telah ditunjukkan bahwa ada tingkat
kekambuhan yang lebih tinggi pada pasien yang menerima steroid topikal
pascabedah yang tidak memadai.32 Oleh karena itu, mungkin masuk akal untuk
berpikir bahwa tingkat kekambuhan pterygium yang lebih tinggi setelah eksisi
dengan AMT dibandingkan dengan autograft konjungtiva yang dilaporkan
sebelum18,29-31 mungkin disebabkan oleh insiden peradangan konjungtiva pasca
operasi yang lebih tinggi setelah AMT, yang telah diabaikan dan tidak diobati.
Pengobatan peradangan semacam itu, seperti yang dilakukan dalam penelitian
kami, dapat menyebabkan tingkat kekambuhan pterygium serupa tanpa
menggunakan AMT atau autograft konjungtiva. Penelitian selanjutnya diperlukan
untuk mengungkap mekanisme lain yang mungkin berperan dalam berbagai hasil
teknik bedah untuk operasi pterygium.
Meskipun injeksi triamcinolone subconjunctival dalam penelitian kami
menghasilkan resolusi peradangan, metode postoperatif terbaik untuk mengobati
peradangan dan untuk mencegah kekambuhan tetap tidak diketahui. Dalam
penelitian kami, 3 dari 4 mata dengan kognitif konjungtiva pterygium mengalami
peradangan konjungtiva pada 1 bulan setelah operasi, meskipun diobati dengan
injeksi triamcinolone. Meskipun faktor lain mungkin terlibat, peradangan
subklinis yang menetap bahkan setelah injeksi triamcinolone dapat menyebabkan
kambuh. Selanjutnya, seperti yang telah ditunjukkan sebelumnya, 11,12
subconjunctival inj ection dari 5fluorouracil atau triamcinolone dalam penelitian
ini mampu menghentikan perkembangan kekambuhan konjungtiva pada
kekambuhan kornea pterygium. Meskipun demikian, peran agen antiinflamasi
lainnya dan juga agen faktor pertumbuhan endotelial anti-vaskular 33 untuk
pengobatan peradangan pascaoperasi seperti persisten memerlukan penelitian
lebih lanjut. Sejalan dengan kejadian inflamasi konjungtiva pasca operasi yang
lebih tinggi, ada kejadian granuloma pirogenik yang lebih tinggi setelah AMT
dibandingkan dengan autograft konjungtiva (15,8% vs 5%), walaupun
perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Lesi ini, yang bersifat inflamasi,
disebabkan oleh penyembuhan yang menggembirakan dengan proliferasi fibro-
vaskular. Meskipun insiden yang lebih tinggi pada kelompok AMT dalam
penelitian ini mungkin merupakan hasil dari masa jahitan yang lebih lama, studi
sebelumnya tidak mengungkapkan adanya korelasi antara insiden dan penutupan
luka dengan atau tanpa jahitan.34
Keterbatasan utama penelitian kami adalah ukuran sampel yang kecil.
Namun, follow up pasca operasi adalah 1 tahun, yang cukup lama untuk
mengevaluasi kekambuhan pterygium.16 Selain itu, pengacakan dilakukan tidak
hanya untuk kelompok autograft AMT atau konjungtiva, tetapi juga untuk fitur
morfologis pterygium, yang telah terbukti mempengaruhi bedah Hasilnya.17
Bahkan dengan ukuran sampel yang kecil, data kami sangat menyarankan
pembengkakan konjungtiva pasca operasi setelahnya.Operasi pterygium secara
signifikan lebih sering terjadi pada AMT dibandingkan dengan autograft
konjungtiva, dan pengobatan peradangan dan aplikasi intraoperatif MMC dapat
menghasilkan hasil yang serupa pada 2 kelompok ini terkait kekambuhan
pterygium.