CEK LIST PENILAIAN

PEMERIKSAAN HIDUNG RHINOSKOPI ANTERIOR

No Kriteria 0 1 2
.
1 Memasang lampu kepala dengan benar (lampu diantara alis,
lengkungan tali kepala ada di bawah)
2 Mempersiapkan alat pemeriksaan dengan benar
3 Menyiapkan penderita (Sermon of relaxation)
4 Memeriksa hidung bagian luar
- cuping hidung
- bangunan hidung
5 Memegang spekulum dengan benar menggunakan tangan kiri (bagi
yang tidak kidal)
6 Melakukan inspeksi dengan lengkap dan melaporkan keadaan:
- Meatus nasi inferior (sekret?)
- Konka inferior (edema? Hiperemi?)
- Meatus nasi medius (posisi spekulum 30° atau pasien
menengadah)
- Konka medius (edema? Hiperemi?)
- Septum nasi (berlubang? Deviasi?)
- Rongga hidung (lapang? Sempit?)
(poin 2: menyebutkan 5-6 hal yang diperiksa, poin 1: menyebutkan 3-
4 hal yang diperiksa, poin 0: menyebutkan 0-2 hal yang diperiksa)
7 Dengan posisi spekulum setengah tertutup, mengeluarkan spekulum
dan memeriksa bagian kontralateral (tidak perlu menyebutkan bagian
yang diperiksa pada kontralateral)
8 Menyimpulkan hasil pemeriksaan hidung dan mengkomunikasikannya
pada penderita
TOTAL SKOR

Global score:

- 4: bertindak professional: sinar lampu kepala menunjuk pada bagian yang diperiksa, tidak kasar
pada penderita
- 3: kurang professional: sinar lampu kepala terkadang menunjuk bagian yang diperiksa, terkadang
tidak
- 2: tidak menguasai: sinar lampu kepala tidak menunjuk bagian yang diperiksa atau melakukan
prosedur dengan kasar
- 1: tidak professional: penggunaan lampu kepala tidak benar, menyakiti penderita
 CEK LIST PENILAIAN
PEMERIKSAAN LARING FARING

No Kriteria 0 1 2
.
1 Mempersiapkan alat pemeriksaan dengan benar
2 Menyiapkan penderita (Sermon of relaxation)
3 Memeriksa bibir dan rongga mulut
- Bibir pecah-pecah
- Ulkus / sariawan
- Drolling / ngiler
- Tumor
- Sulit membuka mulut (trismus)
- Caries
- Halitosis
(poin 2: menyebutkan 5-7 hal yang diperiksa, poin 1: menyebutkan 3-
4 hal yang diperiksa, poin 0: menyebutkan 0-2 hal yang diperiksa)
4 Memeriksa lidah
- Ulserasi
- Gangguan gerak
- Tumor
(poin 2: melakukan 3 hal yang diperiksa, poin 1: melakukan 2 hal yang
diperiksa, poin 0: melakukan 0 hal yang diperiksa)
5 Memegang spatula lidah dengan benar menggunakan tangan kiri
(bagi yang tidak kidal), lengkung dan ukuran spatula tepat
6 Memperagakan pemeriksaan tonsil dan melaporkan:
- besarnya
- permukaannya halus/berbenjol-benjol
- detritus
- kripte
- abses
- simetris/tidak
(poin 2: menyebutkan 5-6 hal yang diperiksa, poin 1: menyebutkan 3-
4 hal yang diperiksa, poin 0: menyebutkan 0-2 hal yang diperiksa)
7 Memperagakan penilaian pita suara dengan indirect laringoskopi
- menghangatkan kaca laring
- menempelkan kaca laring pada kulit pemeriksa
- menempelkan kaca laring pada kulit penderita
- memperagakan cara memasukkan kaca laring
- melaporkan kondisi pita suara, supraglotis, glottis, subglotis
(poin 2: menyebutkan 4-5 hal yang diperiksa, poin 1: menyebutkan 2-
3 hal yang diperiksa, poin 0: menyebutkan 0-1 hal yang diperiksa)
8 Melakukan pemeriksaan leher
- inspeksi leher: simetris? Tortikolis? Tumor?
- Palpasi kelenjar getah bening:
o Submandibula
o Retroaurikuler
 o Servikalis
o Subclavicula
- Palpasi thyroid
(poin 2: melakukan 3 hal yang diperiksa dengan lengkap, poin 1:
melakukan 3 hal yang diperiksa tidak lengkap atau hanya 2 hal yang
diperiksa, poin 0: melakukan 0 hal yang diperiksa)
9 Melakukan penilaian suara/bicara : serak/tidak, batuk/tidak
10 Menyimpulkan hasil pemeriksaan hidung dan mengkomunikasikannya
pada penderita
TOTAL SKOR

Global score:

- 4: bertindak professional: sinar lampu kepala menunjuk pada bagian yang diperiksa, tidak kasar
pada penderita
- 3: kurang professional: sinar lampu kepala terkadang menunjuk bagian yang diperiksa, terkadang
tidak
- 2: tidak menguasai: sinar lampu kepala tidak menunjuk bagian yang diperiksa atau melakukan
prosedur dengan kasar
- 1: tidak professional: penggunaan lampu kepala tidak benar, menyakiti penderita