BAB.

1 PENYELENGGARAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1. 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10 Agar disusun KA Surevey, lengkapi dg Instr survey dll
EP 5 10 10 Gar dilakukan koreksi thd SK Peberlakuan Pedoman Penyusunan RUK.
Ep 6 10 10
Jumlah 50 60 83.33%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 Monitoring msh fargmented agar dilakukan analisis terhadap keseluruhan gasil monitoring.
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
Jumlah 10 20 50.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
Jumlah 5 20 25.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Ep 5 10 10
Ep 6 0 10
Jumlah 50 60 83.33%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 Tdk semua ada bukti tertulis.
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%
 Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10 sdh ad formulir2
EP 3 0 10
EP 4 0 10 belum ada analisis ttg masalah spesifik.
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 10 10
Jumlah 15 110 13.64%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

Total Skor 265

Total EP 590
CAPAIAN 44.92%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
 Jumlah 50 50 100.00%

gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggglgggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg
KRITERIA 2.1.5. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 40 60 66.67%
KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 0 10
EP 10 10 10
Jumlah 60 100 60.00%

Total Skor 605

Total EP 1210
CAPAIAN 67.22%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Lampiran SK Uraian Tugas dan Tangg jwb belum ditandatangani.
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 30 70 42.86%

Total Skor 125

Total EP 320
CAPAIAN 39.06%
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
 KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 5 50 10.00%
 KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

Total Skor 265

Total EP 530
CAPAIAN 50.00%
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 35 70 50.00%
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 415

Total EP 1010
CAPAIAN 40.69%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 25 60 41.67%
KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

Total Skor 240

Total EP 550
CAPAIAN 43.64%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10 SPO Pendaftaran ada
EP 2 10 10 Bagan Alur Pendaftaran ada
EP 3 10 10 SPO Pendaftaran ada
EP 4 10 10 Alur Pendaftaran ada
EP 5 0 10 SPO Penilaian Kepuasan Pelanggan belum ada
EP 6 0 10 belum ada hasil survei dan tindak lanjut survei
EP 7 0 10 SPO Identifikasi pasien belum ada
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada CS
EP 2 0 10 Belum dibuat hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 3 0 10 SPO Penyampaian informasi tidak ada dan SK juga
EP 4 0 10 Belum ada CS
EP 5 5 10 MOU Rujukan dibuat dinas
EP 6 5 10 MOU Rujukan dibuat dinas
Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada Hak dan Informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien
EP 2 5 10 Belum ada brosur informasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
EP 3 0 10 Belum ada SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien dan keluarga
EP 4 10 10 sudah ada tenaga RM
EP 5 10 10 Sudah ada tenaga RM di pendaftaran
EP 6 10 10 SPO Pendaftaran ada
EP 7 0 10 SPO Koordinasi dan komunikasi antar unit lain belum ada
EP 8 0 10 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien(baik kepada pasien dan karyawan) belum ada
Jumlah 35 80 43.75%
KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SPO alur pelayanan belum ada "(bagan alur pelayanan ada)"
EP 2 0 10 SPO alur pelayanan belum ada "(bagan alur pelayanan ada)"
EP 3 10 10 Papan Pengumuman ttg jenis dan jadwal pelayanan ada
EP 4 0 10 MOU dengan sarana kesehatan utk rujukan klinis,diagnostik dan rujukan konsultatif(DINKES)
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas&SPO ttg kewajiban mengidentifikasi hambatan blm ada
EP 2 0 10 Bukti adanya tindak lanjut utk mengatasi hambatan blm ada
EP 3 0 10 blm ada pelaksanaan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SPO Pengkajian awal klinis blm ada
EP 2 10 10 pola ketenagaan dokter,perawat,dalam memberikan pelayanan klinis sudah ada
EP 3 5 10 SPO Pelayanan Medis ada,SPO Asuhan Keperawatan tdk ada
EP 4 10 10 SPO Pelayanan Medis ada
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SPO Kajian Awal tdk ada
EP 2 0 10 sda
EP 3 10 10 ada koordinasi&komunikasi dgn unit/petugas yanis
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SPO Triase blm ada
EP 2 10 10 tenaga yg mendapatkan pelatihan triase ada
EP 3 10 10 adanya proses pelaksanaan triase&pemilihan pasien di UGD
EP 4 0 10 SPO rujukan pasien emergensi
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada surat pengajuan pembuatan STR
EP 2 0 10 SPO pembentukan Tim interprofesi blm ada
EP 3 0 10 SPO Pendeligasian wewenang blm ada
EP 4 0 10 bukti mengikuti pelatihan pendeligasian wewenang blm ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 daftar inventaris peralatan klinis ada,daftar persyaratan peralatan klinis blm ada
EP 2 5 10 SPO Pemeliharaan peralatan&sterilisasi peralatan blm print out
EP 3 0 10 SPO Pemeliharaan sarana dan jadwal sterilisasi blm ada
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SPO&Kebijiakan penyusunan rencana layanan medis blm ada
EP 2 0 10 pemahaman kebijakan&prosedur penyusunan rencana layanan medis& terpadu blm dilaksanakan
EP 3 0 10 SPO Audit klinis(SPO evaluasi kesesuaian yanis dgn rencanan terapi blm ada
EP 4 0 10 hasil evaluasi&bukti tindak lanjut blm ada
EP 5 0 10 bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut blm ada
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK Kepala PKM Belum ada
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10 SK Kepala PKM Belum ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SPO Layanan terpadu blm ada
EP 2 0 10 sda
EP 3 0 10 sda
EP 4 0 10 SPO Penyusunan layaanan terpadu blm ada
EP 5 0 10 SPO Pemberian informasi efek samping resiko pengobatan
EP 6 0 10 Pendukumentasian,pencatatan resiko Alergi obat belum ada
EP 7 0 10 SPO Penyuluhan Pasien belum ada
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SPO INFORMED CONSENT ada
EP 2 10 10 sda
EP 3 10 10 sda
EP 4 10 10 dokumen bukti pelaksanaan IC pada RM ada
EP 5 0 10 SPO Evaluasi IC blm ada
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SPO Rujukan ada
EP 2 10 10 sda
EP 3 0 10 SPO Persiapan Pasien utk dirujuk blm ada
EP 4 10 10 SPO Rujukan ada
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SPO Rujukan ada
EP 2 10 10 sda
EP 3 0 10 MOU rujukan dgn fasilitas kesehatan lain Belum ada(DINKES)
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SPO Rujukan ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SPO Rujukan ada
EP 2 5 10 persyaratan kompetensi petugas dlm monitoring&bukti pelaksanaanya blm ada
Jumlah 15 20 75.00%
KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SPO Pelayanan Klinis
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 RM Pasien ada
EP 6 10 10 sda
EP 7 10 10 sda
EP 8 10 10 sda
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Daftar Kasus-kasus gawat darurat/resiko tinggi blm ada
EP 2 0 10 Kebijakan&SPO Kegawat daruratan pasien blm ada
EP 3 0 10 kebijakan&SPO penanganan pasien beresiko tinggi blm ada
EP 4 0 10 MOU Kerjasama blm ada(DINKES)
EP 5 0 10 Panduan/SPO Kewaspadaan Universal
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK&SPO Pengunaan dan pemberian prodak darah
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 daftar indikator klinis yg digunakan blm ada
EP 2 0 10
EP 3 0 10 data hasil monitor blm ada
EP 4 0 10 data analisis hasil monitoring blm ada
EP 5 0 10 data tindak lanjut blm ada
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK&SPO belum ada
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK&SPO Hak pasien menolak blm ada
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK ttg sedasi yg dpt dilakukan di Puskesma
EP 2 0 10 SK Tenaga kes yg berwenang dlm pemberian sedasi
EP 3 0 10 SPO Pemberian anastesi lokal dan sedasi di Puskesmas
EP 4 0 10 SK&SPO Monitoring status fisiologi pasien dlm pemberian anastesi lokal dan sedasi blm ada
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK&SPO ttg pembedahan gigi dipuskesmas blm ada
EP 2 0 10 SPO blm ada
EP 3 0 10 sda
EP 4 0 10 sda
EP 5 0 10 sda
EP 6 0 10 sda
EP 7 0 10 sda
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK&SPO Penyuluhan pasien blm ada
EP 2 0 10 panduan penyuluhan blm ada
EP 3 0 10 panduan penyuluhan blm ada
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SPO Pemberian nutrisi pasien Ranap
EP 2 0 10 sda
EP 3 0 10 sda
EP 4 0 10 sda
EP 5 0 10 sda
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SPO Penyiapan makanan blm ada
EP 2 0 10 SPO Penyimpanan makanan blm ada
EP 3 0 10 SPO Distribusi makanan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SPO Asuhan Gizi belum ada
EP 2 0 10 sda
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SPO Pemulangan pasien Belum ada
EP 2 0 10 SK penanggungjawab pemulangan pasien
EP 3 0 10 kriteria pemulangan pasien
EP 4 10 10 bukti rujuk balik/umpan balik ada
EP 5 0 10 SPO Alternatif penanganan rujukan
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SPO Pemulangan pasie ada
EP 2 10 10
EP 3 0 10 SPO Evaluasi penyampaian informasi
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SPO tranportasi blm ada
EP 2 10 10 SPO Rujukan ada
EP 3 10 10 sda
EP 4 10 10 sda
Jumlah 30 40 75.00%

Total Skor 445

Total EP 1510
CAPAIAN 29.47%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 5 10 brosur&blanco ada pembuatan SK Jenis pemeriksaan Lab
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 spo ada
EP 2 10 10 sda
EP 3 0 10 Kapus dan Karu Yanis
EP 4 0 10 sda
EP 5 0 10 SPO Pelayanan diluar jam kerja
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 5 10 sudah dikerjakan SPO pengolahan limbah blm ada
EP 10 10 10 SPO Pengolahan reagen ada
EP 11 0 10
Jumlah 35 110 31.82%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10 ada hasil pemantauan dan pemeriksaan
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 15 70 21.43%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10
EP 9 10 10
Jumlah 75 90 83.33%
KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 955

Total EP 1720
CAPAIAN 55.52%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 5 10 SK blm di Print out
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10 SPO ada,SK blm ada
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 10 100 10.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK blm ada
EP 2 0 10 SK blm ada
EP 3 0 10 SK&SPO belum ada
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien blm ada
EP 2 0 10 bukti dokumen
EP 3 0 10 bukti dokumen&bukti evaluasi
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10 Penggalangan komitmen ada
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK & SPO ada, bukti monitoring blm ada
EP 2 5 10 sda
EP 3 0 10
EP 4 5 10 SPO ada belum di Print out
EP 5 10 10 SPO Yanis ada
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK ada
EP 2 10 10 sda
EP 3 5 10 uraian tugas dan tanggung jawab blm ada
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 70
Total EP 580
CAPAIAN 12.07%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 265 590 44.92%

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 605 1210 67.22%
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 125 320 39.06%
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 265 530 50.00%
5 KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 415 1010 40.69%
6 Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 240 550 43.64%
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 445 1510 29.47%
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 955 1720 55.52%
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 70 580 12.07%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3385 8020
CAPAIAN Puskesmas 42.21%

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga :
Survei :

1
2
3
4
5
6
7