Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET


LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PUSAT PENELITIAN LINGKUNGAN HIDUP (PPLH)
Jl. Ir. Sutami No.36A Kentingan Surakarta Telp. (0271) 654920 Fax.(0271) 654920
http: //pplh.lppm.uns.ac.id, email: pplhuns@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
PUSAT PENELITIAN LINGKUNGN HIDUP (PPLH) – LPPM UNS

(Harap diisi dengan huruf balok)

Nama Lengkap dengan Gelar*) : .......................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir*) : .......................................................................................

Pendidikan Terakhir*) : .......................................................................................

Pekerjaan*) : .......................................................................................

Alamat Kantor/ Instansi*) : .......................................................................................

Telp./Fax*) : .......................................................................................

Alamat Rumah*) : .......................................................................................

Telp./Fax*) : .......................................................................................

Email*) : .......................................................................................

Pelatihan yang diminati*) : .......................................................................................

Waktu pelaksanaan*) : .......................................................................................

Ukuran Kaos Peserta*) : S / M / L / XL (lingkari salah satu)


*) Wajib Diisi

……………………………………,………, ……….……… 2016

(Nama Calon Peserta)