FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Data diambil tanggal : 14 Maret 2017

Ruangan rawat/kelas : SHOFA IV/I

No. Rekam Medik : 577196

I. IDENTITAS

Nama : Tn . I

Umur : 61 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal MRS : 10 Maret 2017

Alamat : Asem Rowo Kali No. 15

Diagnosa medis : CKD + DM

Sumber informasi : Pasien

Tanggal pengkajian : 14 Maret 2017

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat keperawatan sekarang

a. Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri dan badannya lemas
b. Riwayat penyakit saat ini :
DS : Keadaan umum pasien lemah, anak pasien mengatakan masuk RS Haji melalui
IGD pada tanggal 07/3-17 dengan keluhan lemas, mual muntah, terdapat oedem pada
ekstremitas bawah.
DO : TTV : TD 140/90mmHg, N: 84x/m, S: 36 C, R: 20x/m.
P : nyeri pada lengan & kaki, Q: seperti ditusuk’’, R: nyeri sekitar punggung, S: skala
6 , T : hilang timbul.
2. Riwayat kesehatan yang lalu :
Anak pasien mengatakan umur 40an tahun sudah menderita penyakit DM. Kakek
pernah memiliki Riwayat diabetes sebelumnya dan penyakit yang dialami
sekarang baru dialami sebulan terakhir.
 Masalah Keperawatan
Nyeri

3. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Keluarga pernah memiliki riwayat penyakit DM ( Diabetes Meletus)
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Pasien mengatakan tempat tinggalnya cukup bersih, ada tempat untuk
membuang sampah, dan ada ventilasi untuk sirkulasi udara. Pencahayaan
cukup, terdapat kamar mandi.
c. Perilaku yang mempengaruhi
Kesehatan pasien mengatakan faktor pekerjaan membuatnya kurang bergerak
d. Persepsi terhadap penyakit
Pasien mengatakan penyakitnya sebagai ujian dari tuhan
4. Kesadaran :
Tanggal 14 Maret 2017 hari pertama pengkajian kesadaran klien composmentis. GCS
456
5. TTV : Suhu : 36 C
TD : 140/90 mmHg

RR : 20x/menit (terpasang O2)

Nadi : 84x/menit

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat

DS : bila pasien sakit pasien periksa ke puskesmas atau Rumah sakit terdekat dari
tempat
Tinggalnya, klien mengatakan sedikit tahu tentang penyakitnya. Pasien mengatakan

Sudah sering keluar masuk rumah sakit karena DM

2. Pola Nutrisi – Metabolik

DS : Sebelum Sakit

Makan pagi : habis porsi piring sedang

Makan siang : habis porsi piring sedang
Makan malam : habis porsi piring sedang

Selama sakit

Makan pagi, siang dan malam : ½ porsi

Minum : 200 cc
 BAK : 200 cc

Masalah keperawatan : Mual jika diberikan makan

3. Pola Eliminasi
Eliminasi Uri
DS : Sebelum Sakit Selama Sakit

BAK : Frekuensi : 2-3x/ hari 1x/hari (50CC) px mengatakan tidak tuntas BAK

Warna : Kering Kuning kemerahan

Bau : Khas Urine Khas Urine

Klien mengatakan air kencing yg keluar sedikit

Eliminasi Alvi

BAB : Frek : 1X/hari 1x/ hari

Bau : Khas Khas

Warna : Kecoklatan kuning kecoklatan

Konstipasi : lembek lembek

4. Pola Aktivitas Latihan

DS: Pasien mengatakan sebelum sakit dalam melakukan aktivitas sehari-hari selama

Berpakaian, mandi, makan dilakukan secara mandiri, tetapi selama sakit pasien

Dalam beraktivitas dibantu keluarga. Pasien mengatakan kaki dan lengannya nyeri,

tidak bisa beraktivitas secara mandiri

Masalah Keperawatan :

Gangguan mobilitas fisik

5. Pola Tidur Dan Istirahat

DS: Sebelum Sakit Selama Sakit

Tidur siang : tidak pernah tidur siang : tidak bisa tidur

Tidur malam : ± 7 jam tidur malam : ± 6 jam

6. Pola Kognitif-Persepsi-Keadekuatan Alat Sensori

Penglihatan : Baik

Perasa : Baik
 Pembau : Baik

Kemampuan untuk berbahasa : Baik

Insatan : Baik

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Pola persepsi

Persepsi pasien tentang kemampuannya dibantui keluargannya

Konsep diri

a. Gambaran diri

Citra diri Tn. I baik

b. Harga diri

Harga diri Tn. I baik

c. Ideal diri

Ideal diri Tn. I baik

d. Peran diri

peran diri Tn. I sebagai kepala keluarga

e. Identitas diri

Identitas diri Tn. I baik

8. Pola hubungan peran

a. Persepsi klien tentang pola hubungan

DS: pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga maupun lingkungan
sosial Terjalin dengan baik.
b. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
DS: pasien mengatakan di dalam keluarga sebagai kepala keluarga, selama
dirawat di Rumah sakit, pasien tidak dapat menjalankan perannya seperti bekerja
untuk memenuhi keb. Keluarga

9. Mekanisme koping

Kemampuan mengendalian stress

Pasien mengatakan dalam menejemen stress, keluarga biasanya berkumpul bersama dan

Menonton tv. Metode koping yang digunakan adalah dengan berdo’a.

 Sumber pendukung

Sumber koping berasal dari kebiasaan keluarga yang selalu musyawarah. Jika terdapat

masalah di dalam keluarga.

10. Pola tata nilai dan kepercayaan

Pasien berharap bisa sembuh, pasien selalu berdo’a di dalam hati agar diberikan ke-

sembuhan supaya bisa kembali menjadi kepala keluarga untuk memberikan nafkah untuk

anak’’ dan istri

11. Pemeriksaan Refleks

12. Aspek Sosial

a. Ekspresi efek dan emosi :

b. hubungan dengan keluarga :

13. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Kimia Klinik

Na/CL Hasil nilai norml

Kalium 4.8 mmol/L 3.6 - 5.0

Natrium 133mmol/L 136 - 145

Chlosida 98 mmol/L 96 - 106

Darah lengkap

Hb 8,9 g/d 12,8 – 16,8

Pemeriksaan hasil nilai normal

BUN 63ng/dl 6-20

Creatinin serum 6.8

SGOT 4g V/L <40

SGPT 3g V/L <41

2. Terapi dan Diet

 Ceftriaxohe

Antrain

Metycobolt

Infus D 10 % 10 tpm

Nefrosteril infus

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik

2. Nyeri
3. Kelebihan volume cairan

Infus = 10 x10 x 60 Infus Reno = 10 x 3 x 60 = 120 CC

15 15

= 400 CC

Status cairan selama 7 jam

lWL = 15 x BB x 7

= 15 x 70 x 7 = 306, 25 CC

24

Masukan Infus : infus D 10% 10 tp

Infus : 10 x 7 x 70 = 280 CC Infus Reno = 7 x 3 x 60

15 15

= 84 CC

Therapy : Infus D 10% 10 tpm inj. antrain

Infus Renostenl 3 tpm 1 flash/ hari inj. metycobalt

Injeksi ondan
Prosedur Diagnostik Dan Lboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Kalium 4,8 mmoL/L 3,6 – 5,0

Natrium 133 mmoL/L 136 -145
Chlorida 98 mmoL/L 96 – 106
BUN 63 mmoL/L 6 – 20
Creatinin Serum 6,8 mmoL/L < 1.2
SGOT 48 V/L < . 40
SGPT 39 V/L < . 41
HB 8,9 g/dL 12,8 – 16,8

Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan Umum

Kesadaran : Composmentis

GCS : F4 V5 M6

TD : 14O/90 mmHg, N : 84x/m , S : 36 C, R : 20x/m

b. Vital Sign :

c. Penampilan Fisik

1) Kepala : inspeksi : bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, kepala bersih,
penyebaran rambut rata. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, massa
2) Mata : inspeksi : simetris, penglihatan baik, sklera iktesik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3) Teliga : inspeksi : tidak ada serumen, bersih
Tes pendegaran : baik
4) Hidung : inspeksi : simetris, tidak ada lendir, bersih : palpsi : tidak ada nyeri tekan, tes
penciuman : dapat mengenali rangsangan bau.
5) Mulut : inspeksi : bibir lembab, mulut dan lidah bersih, tidak aada luka
6) Leher : inspeksi : tidak ada pebesaran vena jugutans
Palpasi : tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada nyeri tekan
7) Kulit : inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada nyeri tekan Dan kanan sama,
perkusi : sonor seluruh lapang paru
8) Paru – paru : inspeksi : bentuk dada simetris 1-2 , tidak ada lesi, palpasi : getaran
dinding dada kiri dan kanan sama, perkusi :sonor seluruh lapang paru
 9) Jantung : palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak. Duskultasi ditengah, terdengar bunyi jantung 1 & 2
10) Perut : inspeksi : simetris, umbilikus ditengah, terdengar bising usus 15x/m
Palpasi : nyeri tekan pada bagian lumbal. Perkusi : timpani

d. Pengkajian Lain
Status Nutrisi
BB : 70 kg
TB : 160 cm
IMT : BB kg = 70
TB2 (m) (1,6) 2
= 27,34 (overweisht)
BBR = BBkg x 100% < 90% = underwesht
TB-100 90-110% = normal
= 70 x 100% = 116%(overweght) 116-120 = 0verwasht
160 – 100 > RO % = Obesitas

e. Status Cairan Selama 10 jam

IWL : 15 x BB x 10 jam
24 jam
= 15 x 70 x 10 jam
24 jam
= 437,5 CC / 43, 75 CC / jam
Masukan infus D 10 % 10 tpm