KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

REGISTER IMUNISASI

DESA : ……………………………………………………………..

PUSKESMAS : ……………………………………………………………..

KECAMATAN : ……………………………………………………………..

KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………………..

TAHUN : ……………………………………………………………..

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

TAHUN 2016
 REGISTER KOHORT IMUNISASI
IMUNISASI Imunisasi
Tanggal Berat DPT/HB/H DPT/HB/H DPT/HB/H BATITA BATITA
No NAMA BAYI L/P NAMA ORANG TUA ALAMAT RT/RW HB BCG / Dasar
Lahir Lahir ib (1) / ib (2) / ib (3) / CAMPAK 18 Bulan 24 Bulan
0-7 hari Pol 1
Polio (2) Polio (3) Polio (4)
Lengkap
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
 REGISTER KOHORT IMUNISASI
IMUNISASI Imunisasi
Tanggal Berat DPT/HB/H DPT/HB/H DPT/HB/H BATITA BATITA
No NAMA BAYI L/P NAMA ORANG TUA ALAMAT RT/RW HB BCG / Dasar
Lahir Lahir ib (1) / ib (2) / ib (3) / CAMPAK 18 Bulan 24 Bulan
0-7 hari Pol 1
Polio (2) Polio (3) Polio (4)
Lengkap
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
A/BLandscape gutter left 0