F/I/PK/15

DATA KELUARGA Provinsi Kab/Kota Kec. Desa/Kelurahan Dusun/RW RT

No. Rumah /
Rumah Tangga
No. Urut
Keluarga Nomor Kendali Referensi

I. KEPENDUDUKAN

NIK NAMA TANGGAL LAHIR UMUR

(1) (2) (3) (4)

1 / /

2 / /

3 / /

4 / /

5 / /

6 / /

7 / /

HUBUNGAN JENIS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS JKN

AGAMA
DENGAN KK KELAMIN SEKOLAH BEKERJA KAWIN MEMILIKI

(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) RINGKASAN

1 Jumlah Jiwa

2 l Jumlah Laki-laki

3 l Jumlah Perempuan

4
Jumlah PUS

l Peserta KB
5
l Bukan Peserta KB
6

7 A0000001
II. KELUARGA BERENCANA III. PEMBANGUNAN KELUARGA Tidak
Ya Tidak berlaku

1. Usia kawin pertama 1. Keluarga membeli satu stel pakaian baru untuk seluruh 19. Apakah jenis atas rumah terluas
anggota keluarga minimal setahun sekali
a. Suami Tahun b. Isteri Tahun a Daun/Rumbia c Genteng/Sirap
2. Seluruh anggota keluarga makan mini mal 2 kali sehari
b Seng/Asbes d Lainnya
2. Jumlah anak Laki-laki Perempuan 3. Seluruh anggota keluarga bila sakit berobat ke fasilitas
kesehatan 20. Apakah jenis dinding rumah terluas
a. Yang pernah dilahirkan hidup orang orang
4. Seluruh anggota keluarga memil iki pakaian yang berbeda
a Tembok c Bambu
b. Yang masih hidup orang orang untuk di rumah, bekerja/sekolah dan bepergian
b Kayu/Seng d Lainnya
5. Seluruh anggota keluarga makan daging /ikan/telur
3. Kesertaan ber-KB minimal semi nggu sekali
21. Apakah jenis lantai rumah terluas
Sedang Pernah Tidak Pernah Seluruh anggota keluarga menjal ankan ibadah agama
6. a Ubin/Keramik/Marmer c Tanah
sesuai ketentuan agama yang dianut
4. Metode kontrasepsi yang sedang/pernah digunakan
b Semen/Papan d Lainnya
7. Pasangan usia subur dengan dua anak atau lebih
IUD MOP Sun k Kondom menjadi peserta KB
22. Apakah sumber penerangan utama
MOW Implant Pil Tradisional 8. Keluarga memiliki tabungan dalam bentuk uang/
` a Listrik c Lampu Minyak
emas/tanah/hewan minimal senilai Rp 1.000.000,-
5. Bila sedang ber-KB, sudah berapa lama menggunakan metode
9. Keluarga memiliki kebiasaan berkomunikasi dengan b Genset/Diesel d Lainnya
kontrasepsi tersebut
seluruh anggota keluarga
Tahun Bulan 23. Apakah sumber air minum
10. Keluarga ikut dalam kegiatan sosial di lingkungan RT
a Ledeng/Kemasan c Air hujan/Air sungai
6. Apakah ingin punya anak lagi 11. Keluarga memiliki akses informasi dari surat
kabar/majalah/radio/tv/lainnya b Sumur terlindung/Pompa d Lainnya
Ya, segera (kurang dari 2 tahun)

Ya, kemudian (lebih dari 2 tahun) 12. Keluarga memiliki anggota yang menjadi pengurus 24. Apakah bahan bakar utama untuk memasak
kegiatan sosial
Tidak ingin punya anak lagi a Listrik/Gas c Arang/Kayu
13. Keluarga mempunyai balita ikut kegiatan Posyandu
b Minyak Tanah d Lainnya
7. Alasan dak ber-KB
14. Keluarga mempunyai balita ikut kegiatan BKB
Sedang hamil Takut efek samping 25. Apakah fasilitas tempat buang air besar
15. Keluarga mempunyai remaja ikut kegiatan BKR
Alasan fer litas Pelayanan KB jauh a Jamban sendiri c Jamban umum
16. Ada anggota keluarga masih remaja ikut PIK-R/M
Tidak menyetujui KB Tidak mampu/mahal b Jamban bersama d Lainnya
17. Keluarga lansia atau mempunyai lansia ikut kegiatan BKL
Tidak tahu tentang KB Lainnya
26. Status kepemilikan rumah/bangunan tempat nggal
18. Keluarga mengiku kegiatan UPPKS
8. Tempat pelayanan KB a Milik sendiri c Menumpang
RSUP/RSUD Puskesmas Pustu/Pusling/Bidan Desa Mengetahui/Menyetujui : .................., ....................... 2015 b Sewa/Kontrak d Lainnya
RS TNI Klinik Pratama Poskesdes/Polindes Kepala Keluarga, Kader Pendata, 27. Berapa luas rumah/bangunan keseluruhan (m 2)
RS POLRI Praktek Dokter Praktek Bidan
m2
RS SWASTA RS Pratama Pelayanan Bergerak

Klinik Utama Lainnya 28.

Berapa orang yang nggal dan menetap di rumah/ bangunan ini
( ...................................... ) ( ...................................... )
orang <Depan>
A0000001