Facultad de Medicina Humana

Escuela Académico Profesional de Enfermería

2017
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

El proceso de enfermería, define el ámbito de la práctica de enfermería e

identifica las normas de atención; éste proporciona un marco para cubrir las
necesidades individuales del paciente, familia y comunidad; con calidad y
calidez, siguiendo paso a paso el proceso de atención de enfermería; por los
cuales se logrará brindar una atención de enfermería adecuada, ordenada.
Desde una perspectiva holística, que toma en consideración todas las
dimensiones del individuo y su entorno, teniendo en cuenta las necesidades
fisiológicas, psicológicas, sociales, culturales y espirituales del ser humano.

El presente proceso de enfermería aplicado a una paciente adulta madura de

sexo femenino con Dx. Médico: 1.- Pancreatitis Aguda 2.- Colecistitis Crónica
Calculosa, tiene como finalidad aplicar conocimientos científicos y teóricos para
mejorar el estado de salud de la paciente. A través de la elaboración de un plan
de cuidados previa identificación de las necesidades actuales y potenciales de
salud.

La Pancreatitis Aguda es una enfermedad inflamatoria, originada por la

activación, liberación intersticial y auto digestión de la glándula por sus propias
enzimas. Caracterizada por náusea, vómito, dolor y distensión abdominal; siendo
su causa más frecuente la litiasis biliar, predominando en el sexo femenino.

La incidencia de Pancreatitis Aguda a nivel mundial ha aumentado

paulatinamente en el transcurso del tiempo, y varía de 4,9 a 73,4 casos por cada
100.000 habitantes a nivel mundial, y en el Perú forma parte de las principales
causas de morbilidad hospitalaria, manteniéndose en el tercer lugar a nivel
nacional durante los años 2013 – 2014. El reporte de casos a nivel nacional en
el año 2014 fueron de 27 076 casos dándose la mayor concentración en el
departamento de Lima con un total de 10 167 casos reportados representado
37.54% del total.

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

El páncreas es una glándula de aspecto lobulado, plana y de consistencia

blanda. Pesa unos 100 g. mide entre 14 y 18 cm de derecha a izquierda,
entre 2 y 9 cm en sentido cráneo-caudal y tiene un grosor de 2 a 3 cm.
Esta dispuesto transversalmente en el retroperitoneo, por debajo del eje
celiaco, en una posición variable entre la primera y tercera vértebra
lumbar.

El páncreas se puede clasificar como glándula endocrina y glándula

exocrina. El páncreas del adulto consiste en una cabeza, un cuello y una
cola. La proporción endocrina del páncreas, consiste en un millón de
acúmulos de células que se denominan islotes pancreáticos o islotes de
Langerhans. Hay tres tipos de células que se encuentran en estos
agrupamientos.

Célula alfa, las cuales secretan la hormona glucagón, que aumenta la

concentración de azúcar en la sangre.

Células beta, las cuales secretan la hormona insulina que disminuye la

concentración de azúcar en la sangre.

Células delta, las cuales secretan la hormona inhibidora del crecimiento

somatostatina, esta hormona inhibe la secreción de la insulina y el
glucagón.

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

La secreción exocrina del páncreas se vierte al intestino a través del

conducto principal o de Wirsung que desemboca en la papila mayor, o de
Vater, mediando una estructura esfinteriana denominada esfínter de Oddi.
Wirsung y colédoco suelen confluir en un canal común poco antes de esta
desembocadura, compartiendo papila y esfínter, hecho al que se le
atribuye significación patogénica en el desencadenamiento de
pancreatitis aguda ligada al paso de cálculos biliares por este canal
común.

El páncreas exocrino secreta diariamente un volumen de entre 2 y 3 L. El

flujo basal es de unos 0,2 a 0,3 mL/min, incrementándose hasta los 4,0
mL/min bajo estimulación. El jugo pancreático es transparente y alcalino,
con un pH aproximado de 8. El bicarbonato es el electrólito más
característico y de mayor concentración. También son significativas las
concentraciones de cloro, sodio y potasio. La mayor parte de las proteínas
vehiculizadas en este líquido son enzimas digestivas (amilasa, lipasa,
etc).

2. DEFINICIÓN

La pancreatitis aguda puede definirse como una inflamación súbita

desarrollada sobre una glándula pancreática previamente sana, que suele
seguirse, si el enfermo sobrevive, de una curación sin secuelas, aunque
a veces y según el grado de destrucción que ha sufrido la glándula pueden
quedar lesiones irreversibles, tanto morfológicas como funcionales.

La severidad clínica varía desde la forma leve, edematosa-intersticial

Pancreatitis Aguda Leve (PAL), caracterizada por una mínima disfunción
orgánica y recuperación sin incidencias, hasta la forma severa,
necrotizante pancreatitis Aguda Grave (PAG), que puede derivar en
disfunción o fallo Multiorgánico o muerte.

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

3. EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de PA parece haberse incrementado notablemente en los

últimos años, siendo ésta en nuestro país de 350 casos/millón habitantes.

La diferente prevalencia de las principales causas de PA explicaría la gran

variación constatada en la distribución por sexos, siendo el alcoholismo
en varones y la litiasis biliar en mujeres la etiología más frecuente.

En cuanto a la edad de presentación, la media se sitúa entorno a los 55

años, y aunque puede aparecer a cualquier edad, es muy infrecuente en
la infancia.

Su mortalidad global es de un 5-10%, que puede aumentar a un 35% si

hablamos de la presentación de formas severas con complicaciones, y
que es prácticamente nula entre los pacientes con PA leve.

4. FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatogenia incluye la activación y liberación de enzimas

pancreáticas en el intersticio, con autodigestión pancreática. Enzimas
como las proteasas (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa), amilasa,
lipasas (hidrolasa, fosfolipasa A2) y nucleasa, normalmente se almacenan
en gránulos de cimógeno, excepto las hidrolasas que lo hacen en
vacuolas. Especialmente importante es la hidrolasa lisosomal catepsina B
que activa al tripsinógeno para formar tripsina, la cual es responsable de
activar al resto de las enzimas pancreáticas. El páncreas puede degradar
el alcohol tanto por metabolismo oxidativo como por metabolismo no
oxidativo, sintetizando acetaldehído y ácidos grasos ésteres de alcohol
por cada vía, respectivamente. Estos ácidos grasos causan edema
pancreático, activación de tripsina intracelular, y la inducción de factores
de transcripción proinflamatorios, que son los que conducen a una

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

respuesta inflamatoria sistémica e insuficiencia orgánica. En el caso de la

pancreatitis aguda biliar, el evento desencadenante es el paso de litos ≤
5mm a través del ámpula de Vater, pues los litos ≥ 8 mm suelen
permanecer en la vesícula biliar.

5. ETIOLOGIA

Litiasis biliar y alcoholismo: Juntos representan los más frecuentes

factores etiológicos que asociados, suman el 80% de las casos de PA,
representando la Pancreatitis Aguda de origen Biliar el 45% de los casos
y la Pancreatitis Aguda asociada a Alcohol el 35% de ellos, siendo mayor
el porcentaje de mujeres que padecen PAB y de hombres con PAA.

La litiasis biliar se ha asociado a la obstrucción por un cálculo, que

atravesando el colédoco queda impactado en la papila, pero en muchas
ocasiones sólo se detecta barro biliar o microcálculos sin evidencia de
litiasis de mayor entidad.

La ingesta aguda aislada de alcohol puede producir PA grave, pero lo

habitual es que la ingesta continuada produzca PA crónica, que puede
cursar con agudizaciones.

Etiología de pancreatitis aguda

Obstructiva: Lodo o litiasis biliar, tumor pancreático o ampular, coledococele, páncreas
anular, páncreas divisum, pancreatitis crónica, disfunción del esfínter de Oddi,
divertículo duodenal
Tóxica: Alcohol, alacranismo, insecticidas organofosforados
Medicamentos clase I: Asparaginasa, pentamidina, azatioprina, esteroides, citarabina,
TMP/SMX, didanosina, furosemida, sulfasalazina, mesalazina, sulindaco, mercaptorupina,
tetraciclina, opioides, ácido valproico, estrógenos
Medicamentos clase II: Paracetamol, hidroclorotiazida, carbamazepina, interferón, cisplatino,
lamivudina, octreótida, enalapril, eritromicina, rifampicina.
Postquirúrgica: CPRE, cirugía abdominal o cardiaca.
Infección bacteriana: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

Infección viral: Parotiditis, Coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, herpes virus, VIH

Infección parasitaria: Ascaris, Criptosporidium, Toxoplasma
Metabólica: Hipercalcemia, hipertrigliceridemia
Autoinmune: Lupus, síndrome de Sjögren
Otros: Embarazo, isquemia, ejercicio vigoroso, trauma, genética.
Idiopática

6. CUADRO CLÍNICO

 Dolor abdominal (95-100%) de instauración súbita, que se intensifica

rápidamente hasta alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo,
y se localiza en epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos
hipocondrios, espalda, zona periumbilical y en cinturón.. A la exploración
abdominal, el dolor a la palpación en epigastrio siempre aparece y con
frecuencia se percibe sensación de ocupación o empastamiento a ese
nivel o incluso una masa epigástrica en algunos casos, a veces con
defensa pero sin claros signos de reacción peritoneal. Los ruidos
intestinales son escasos o están ausentes.
 Ictericia (25-30%) ó rubicundez facial, relacionada esta última con la
liberación de histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos
graves, el compromiso hemodinámico es evidente, con hipotensión,
taquicardia o incluso shock establecido
 Vómitos y náuseas están presentes 70-90% de los casos y suele haber
detención del tránsito intestinal desde el comienzo del cuadro
 Distensión abdominal (60-70%)
 Febrícula (70-85%)
 Hematemesis (5%)
 Hipotensión (20-40%)
 Cuadros confusionales (20-35%). El dolor suele no aparecer
generalmente en los más graves, y el cuadro clínico se ve dominado por
los vómitos, síntomas de manifestaciones sistémicas, shock o por la
descompensación cetoacidótica, sin causa aparente, en un diabético.

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

 En casos graves también están presentes la Disnea (<10%), taquipnea,

los signos de insuficiencia cardiaca, la confusión mental o la tetania, todo
lo cual expresa el comportamiento multisistémico. Las equimosis
abdominales de localización periumbilical (signo de Cullen) (<5%) o en
los flancos (signo de Gray-Turner) (<5%) son muy características, de la
pancreatitis aguda, así como manifestaciones tardías de la enfermedad,
generalmente en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema
nudoso o a la paniculitis supurada. (Necrosis grasa subcutánea < 1%)

7. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la PA se establece además del cuadro clínico

anteriormente comentado, por:

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

Niveles séricos de lipasa: datos con mayor especificidad que la

determinación de amilasa, ya que tiene mayor duración en el plasma que
ésta.

8. TRATAMIENTO
 MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAL:
La PAL generalmente solo precisa medidas de soporte en la primera
semana:
 Dieta absoluta hasta la desaparición del dolor abdominal,
procediendo a la reintroducción de la ingesta alimentaria de
forma gradual.
 Administración de analgesia parenteral de acuerdo a
dosis/efecto.
 Fluidoterapia: La rehidratación es una de las principales
medidas de soporte para normalizar la volemia.
 Aspiración nasogástrica sólo en caso de vómitos persistentes
o íleo asociados al dolor abdominal.
 Manejo de las alteraciones metabólicas (hiperglucemia,
hiponatremia).
 Antibioterapia profiláctica en algunos casos.

 MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAG:

 Pueden ser necesarias medidas de soporte como ventilación
mecánica, drogas vasoactivas y hemodiálisis, entre otras
 Soporte nutricional: iniciar nutrición parenteral total (NPT) total
en las primeras 72 horas en paciente con PA severa, si se
prevé ayuna prolongado o si tras iniciar la ingesta se produce
nuevo brote de PA o dolor.

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

 MEDIDAS ESPECÍFICAS:
 En PA asociada a colelitiasis se debe proceder a la
colecistectomia una vez recuperado el episodio inflamatorio.
 La esfinterotomía endoscópica por CPRE está indicada en PA de
origen biliar con colangitis asociada y como alternativa a la
intervención quirúrgica en pacientes de riesgo.
 Tratamiento quirúrgico en PA severa complicada en caso de:
 Necrosis pancreática infectada
 Abceso pancreático
 Pseudoquiste pancreático

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO:

Calsin Maldonado, Delia es una adulta madura de 46 años de edad de sexo

femenino, se encuentra en el Servicio de Observación – Emergencia, con Dx.
Médico: 1. Pancreatitis Aguda, 2. Colecistitis Crónica Calculosa, con las
siguientes indicaciones terapéuticas:

 NPO
 ClNa al 9% 1000cc I - III

 Dextrosa 5% 1000cc
 ClNa 20% II - IV

 ClK 20%
 Clindamicina 600mg EV c/8 horas.
 Ranitidina 50mg EV L/D c/12horas.
 Metamizol 1gr EV PRN a dolor.
 Dimenhidrinato 50 mg EV PRN a náuseas/vómitos
 CFV + BH.

Al examen físico, se encuentra en su unidad, en reposo, AREG, LOTEP, en

posición semifowler, ventilando espontáneamente, se observa piel y mucosas
deshidratadas, piel caliente, abdomen b/d doloroso a palpación profunda en
epigastrio (6 en la escala de EVA), RHA disminuidos, con presencia de vía
periférica en antebrazo y en mano izquierda. Paciente refiere “Me duele aquí en
mi barriga, cuando me tocan”. Al control de los signos vitales:

T = 37,5°C, FC = 80 x’, FR = 20 x’, 𝑆𝑝 𝑂2 % = 96% P.A. = 110/60 mmHg y Peso =

64Kg. G.D.: II.

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE
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I. VALORACIÓN:

 RECOLECCIÓN DE DATOS:

 DATOS GENERALES:

 APELLIDOS Y NOMBRES : Calsin Maldonado, Delia

 SEXO : Femenino
 PESO : 64 Kg.
 EDAD : 46 años
 GRUPO ETARIO : Adulta madura
 DIRECCIÓN : Ausejo Pintado N° 260
 MODO DE INGRESO :Emergencia – Observación
 FECHA DE INGRESO AL SERVICIO : 22/06/17
 ESTADO CIVÍL : Casada
 HCL : 220945
 N° DE CAMA :6

 Datos Subjetivos:

 Paciente refiere “Me duele aquí en mi barriga, cuando me tocan”.

 Datos Objetivos:

 Al examen físico, se encuentra en reposo, AREG, LOTEP, ventilando

espontáneamente, se observa piel y mucosas deshidratadas, piel
caliente, abdomen b/d doloroso a palpación profunda en epigastrio (6 en
la escala de EVA), con presencia de vía periférica en antebrazo y en mano
izquierda. Al control de los signos vitales: T = 37,5°C, FC = 80 x’, FR = 20
x’, 𝑆𝑝 𝑂2 %=96%, P.A. = 110/60 mmHg y Peso = 64Kg. G.D.: II.

 VALORACIÓN POR DOMINIOS:

 Dominio 2: Nutrición

 NPO.
 Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.
 Piel y mucosas deshidratadas.

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

 Dominio 11: Seguridad y protección

 Piel caliente.
 Presencia de vía periférica en antebrazo y en mano izquierda.

 Dominio 12: Confort

 Dolor a palpación profunda en epigastrio (6 en la escala de EVA).

 CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

 Desequilibrio Nutricional por defecto

 Piel y mucosas deshidratadas
 Fiebre
 Dolor a palpación profunda en epigastrio
 Riesgo de Infección

 MATRIZ DE VALORACIÓN.

CARACTERÍSTICAS CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E

DEFINITORIAS CON MARCOS INTERPRETACIÓN
TEÓRICOS
 Desequilibrio El Desequilibrio Paciente presenta
Nutricional Nutricional por desequilibrio nutricional por
por defecto defecto es una defecto, dado que la paciente
situación en la que tiene una ingesta de nutrientes
la persona ingiere insuficientes requeridas por
una cantidad de día, ya que permanece en
nutrientes NPO, pero con tratamiento con
insuficientes para abundante fluido endovenoso
cubrir sus (ClNa 9%) y sus calorías
necesidades requeridas por día (lo brindará
energéticas, la Dextrosa); hasta que
provocando así una aparezcan los RHA, para que
pérdida de peso inicie tolerancia oral con 500cc
corporal que se de agua pura y después se le
sitúa por debajo del dejará con dieta líquida amplia
adecuado para su (si no hay vómitos y tolera
edad, sexo, y bien), la cantidad dependerá
constitución del peso de la paciente, y
corporal. posteriormente dieta blanda, y
al final se le da dieta completa
1 día.

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

 Piel y Presencia de Todo paciente que se

mucosas deshidratación. encuentra en un proceso
deshidratadas inflamatorio (no
necesariamente infeccioso) se
deshidrata porque el agua se
oxida más rápido, y también
por lo que no comen ni beben,
su poca reserva muy pronto se
agota, por lo que es necesario
cubrir las necesidades con el
tratamiento endovenoso (ClNa
al 9% y DEXTROSA 5% más
agregados según superficie
corporal, Agregados =
Hipersodio y kalium).
 Fiebre Aumento de la No sólo los procesos
temperatura del infecciosos dan fiebre, todo
cuerpo por encima paciente que se encuentra
de la normal, que va dentro de un proceso
acompañado por un inflamatorio ya puede hacer
aumento del ritmo fiebre, y si empeora su
cardíaco y proceso de todas maneras
respiratorio, y hará fiebre; ya que se
manifiesta la agregarán microorganismos
reacción del Gram negativos, incluso
organismo frente a nuestra flora normal en estos
alguna enfermedad. casos se hacen PATÓGENOS
provocando la reacción de
nuestro cuerpo
manifestándose como fiebre.
Paciente presenta temperatura
de 37,5°C; dado que la primera
causa de fiebre es la
Pancreatitis (aunque no toda
Pancreatitis da fiebre si es
diagnosticada a tiempo y
brindado el tratamiento
inmediato) y la segunda causa
es la Colecistitis, ambos
procesos inflamatorios que se
hacen sistémicos, es decir dan
fiebre sí o sí con el transcurrir
de los días.

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

 Dolor a El dolor es la Paciente presenta dolor a

palpación respuesta fisiológica palpación profunda en
profunda en normal y predecible epigastrio (6 en la escala de
epigastrio a un estímulo nocivo EVA), ya que se encuentra en
(doloroso). Está un proceso inflamatorio agudo
claramente del páncreas.
localizado y su
intensidad se
correlaciona con el
estímulo. La
palpación profunda
es el proceso de
examinar el cuerpo
utilizando el sentido
del tacto, con
presión interna para
producir depresión y
así percibir órganos
profundos.
 Riesgo de El riesgo de Paciente presenta vía
Infección infección es el periférica en antebrazo y en
estado en que el mano izquierda, por lo que
individuo está en puede presentar un proceso
riesgo de ser infeccioso, ya que tienen
invadido por un mayor facilidad a que los
agente oportunista o microorganismos atraviesen
patogénico (virus, las barreras naturales del
hongos, bacterias, cuerpo.
protozoos, u otros
parásitos) de
fuentes endógenas
o exógenas.

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

II. DIAGNÓSTICO:

 DOMINIO 2: Nutrición
 CLASE 1: Ingestión
 Dx. Aprobado: 00002
 Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad para digerir o absorber
nutrientes debido a factores biológicos e/p NPO, ingesta inferior a las cantidades
diarias recomendadas.

 DOMINIO 2: Nutrición
 CLASE 5: Hidratación
 Dx. Aprobado: 00195
 Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c volumen de líquidos insuficientes e/p piel
y mucosas deshidratadas.

 DOMINIO 11: Seguridad/protección

 CLASE 6: Termorregulación
 Dx. Aprobado: 00007
 Hipertermia r/c proceso inflamatorio e/p piel caliente T° 37,5°C.

 DOMINIO 12: Confort

 CLASE 1: Confort físico
 Dx. Aprobado: 00132
Dolor agudo r/c proceso inflamatorio agudo del páncreas e/p dolor a palpación
profunda en epigastrio (6 en la escala de EVA).

 DOMINIO 11: Seguridad/protección

 CLASE 1: Infección
 Dx. Aprobado: 00004
Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo e/p vía periférica en antebrazo y
en mano izquierda.

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III. PLANEAMIENTO, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN :

CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO DE EVALUACIÓN

DEFINITORIAS DE INTERVENCIONES
ENFERMERÍA
 Realizar el lavado de  Para evitar la
 NPO. DOMINIO 2: Objetivo manos proliferación de Objetivo
 Ingesta inferior Nutrición general: microrganismos. Alcanzado
a las Mantener el
cantidades CLASE 1: estado nutricional  Monitorizar las  Es prioritario una Paciente alcanza
diarias Ingestión en condiciones funciones vitales, adecuada una ingesta
recomendadas óptimas. en especial P.A y la hidratación, equilibrada de
. Dx. Aprobado: F.C. valorando la nutrientes.
00002 Objetivo presión arterial, la
específico: frecuencia cardiaca,
Desequilibrio Proporcionar y y el gasto urinario
nutricional por fomentar una mayor a 1ml/kg/h.
defecto r/c ingesta
incapacidad para equilibrada de  Instaurar la dieta  Valorar la
digerir o absorber nutrientes. prescrita capacidad para
nutrientes debido progresivamente. digerir o absorber
a factores nutrientes debido a
biológicos e/p factores biológicos.
NPO, ingesta
inferior a las  Administrar  Es una medida
cantidades fluidoterapia terapéutica
diarias manteniendo el importante
recomendadas. mantener un estado
nivel de flujo adecuado de
intravenoso por hidratación y de
indicación médica. perfusión hística
con equilibrio
electrolítico. La
administración de
líquidos reduce la
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

necrosis
pancreática, mejora
el aporte sanguíneo
intestinal.

 Comprobar y  Ésta se inicia con

registrar la 500 cc de agua
tolerancia oral. pura si es que
aparecen los RHA
hasta 2 días como
máximo, después
se le dejará dieta
líquida amplia (si no
hay vómitos y tolera
bien) y la cantidad
dependerá del
peso, en adulto
promedio será 1500
cc, posteriormente
se progresa a dieta
blanda por 1 o 2
días, y al final se le
da dieta completa
un día.

 Realizar Balance  Para evaluar los

Hídrico estricto. ingresos y egresos
del paciente.

 Monitorizar las  Técnica para

tendencias de valorar la evolución
corporal.

18
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

pérdida y aumento
de peso.

DOMINIO 2: Objetivo  Monitorizar las  Los signos vitales Objetivo

 Piel y Nutrición general: funciones vitales. nos ayudan a Alcanzado
mucosas Evitar riesgo por identificar si existe
deshidratadas. CLASE 5: desequilibrio alguna alteración Paciente mantuvo
Hidratación electrolítico en el paciente. un estado óptimo
durante su de hidratación.
Dx. Aprobado: estancia
00195 hospitalaria.  Administrar  Es una medida
fluidoterapia terapéutica
Riesgo de manteniendo el importante
desequilibrio Objetivo nivel de flujo mantener un estado
electrolítico r/c específico: intravenoso por adecuado de
volumen de Paciente indicación médica. hidratación y de
líquidos mantendrá una perfusión hística
insuficientes e/p hidratación con equilibrio
piel y mucosas adecuada con electrolítico. La
deshidratadas. ayuda del administración de
personal de líquidos reduce la
enfermería necrosis
durante el turno. pancreática, mejora
el aporte sanguíneo
intestinal.

 Administración de  El Dimenhidrinato
medicamento como es un fármaco
el Dimenhidrinato antihistamínico,
según prescripción anticolinérgico,
médica. antivertiginoso y

19
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

antiemético activo
por vía oral y
parenteral, está
indicado para la
prevención y
tratamiento de
náuseas, vómitos,
mareos o vértigos
por enfermedad
del movimiento.

 Realizar balance  El Balance Hídrico

hídrico estricto. (BH) es la relación
existente entre los
ingresos y las
pérdidas
corporales. Dado
que en el volumen
(hidro) se diluyen
iones (electrolitos)
se habla de
balance
hidroelectrolítico.

 Vigilar el estado de  Conservar la

hidratación: hidratación es
observación de las importante para
mucosas, turgencia mantener un
de la piel y sed. equilibrio hídrico
esencial para la
salud.

20
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

DOMINIO 11: Objetivo  Controlar la  Los signos vitales Objetivo

 Piel caliente Seguridad/protec general: temperatura y son medidas de Alcanzado
T° 37,5°C. ción Mantener la otros S.V. varias
termorregulación características Paciente presenta
CLASE 6: en condiciones fisiológicas una temperatura
Termorregulación óptimas. humanas, corporal normal
generalmente (ausencia de
Dx. Aprobado: Objetivo tomadas por hipertermia).
00007 específico: profesionales de la
Eliminar riesgo de salud, para valorar
Hipertermia r/c desequilibrio de las funciones
proceso la temperatura corporales más
inflamatorio e/p mediante las básicas, lo cual nos
piel caliente T° intervenciones ayuda a identificar
37,5°C. del personal de si existe alguna
enfermería alteración en el
durante su paciente.
estancia
hospitalaria.  El examen físico
 Realizar examen
es un conjunto de
físico focalizado.
procedimientos
que se realizan
cuyo fin es
detectar de
manera
temprana alguna
sintomatología

21
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

 Administrar  El Metamizol es
medicamentos o un potente
líquidos i.v (p. ej. analgésico,
Antipiréticos como antipirético y
el Metamizol), espasmolítico,
según prescripción sirve como
médica. tratamiento
sintomático de
procesos que
cursen con dolor
y/o fiebre.

 Procedimiento
 Fomentar el para la
consumo de
hidratación
líquidos.
corporal.

 Brindar comodidad y  Procedimientos

confort. que buscan el
bienestar del
paciente.

22
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

 Dolor a DOMINIO 12: Objetivo  Realizar una  Ayuda a evaluar

palpación Confort general: valoración el grado de OBJETIVO
profunda en Disminuir el dolor exhaustiva del discapacidad PARCIALMENTE
epigastrio CLASE 1: agudo. dolor que incluya la funcional. Los ALCANZADO
Confort físico Dolor sigue
localización, cambios en la
Objetivo presente 4 en la
Dx. Aprobado: específico: características, intensidad del escala de EVA.
00132 Disminuir la aparición, dolor aportan
inflamación. duración, información
Dolor agudo r/c frecuencia, sobre su origen,
proceso calidad, intensidad factores
inflamatorio (mediante la psicológicos y
agudo del escala de EVA), y problemas
páncreas e/p factores estructurales
dolor a palpación desencadenantes. graves.
profunda en
epigastrio (6 en la  La administración
escala de EVA).
de analgésicos
 Asegurarse de que ayuda al paciente
el paciente reciba a aliviar el
los cuidados máximo dolor.
analgésicos 
correspondientes.  Son factores que
deben ser
 Disminuir o plenamente
eliminar los reconocidos para
factores que obtener un mejor
precipiten o control del dolor.
aumenten la

23
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

experiencia del
dolor (miedo,
fatiga, monotonía y
falta de
conocimientos).  La lógica
subyacente es
 Proporcionar que si el paciente
información acerca sabe qué le
del dolor, como ocurre podrá
causas del dolor, el participar
tiempo de duración activamente en
y las su curación,
incomodidades evitar factores de
que se esperan riesgo y tomar
debido a los medidas para
procedimientos. prevenir la
reaparición del
dolor.

 Para optimizar el
manejo del dolor
persistente que
 Enseñar el uso de
ayuda a reducir la
técnicas no
intensidad del
farmacológicas.
dolor y reduce al
mínimo la
cantidad de
intervención

24
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

farmacológica
requerida.

 El descanso, el
sueño y el
 Fomentar periodos bienestar son
de descanso esenciales para
adecuados que la salud, el
faciliten el alivio del bienestar físico
dolor. comprende la
liberación del
dolor.

 Presencia de DOMINIO 11: Objetivo  Poner en práctica  Con el fin de Objetivo

vía periférica Seguridad / general: las precauciones evitar la Logrado
en antebrazo y protección Evitar el riesgo de universales trasmisión de
en mano infección durante
(asepsia). agentes 
Se evitó que la
izquierda. CLASE 1: su estancia
 causantes de paciente mostrara
Infección hospitalaria. signos de
infecciones en el infección.
Dx. Aprobado: Objetivo paciente.
00004 específico:
Paciente no  Es la medida más
 Lavado de manos
Riesgo de mostrara signos efectiva en el
antes y después
infección r/c de infección con control y
procedimiento el tratamiento
de cada
prevención de
invasivo e/p vía médico y la procedimiento.
infecciones y
periférica en intervención de causa una
antebrazo y en enfermería. importante
mano izquierda.
reducción de

25
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

microorganismos
en las manos.

 Los signos vitales

 Monitorizar las nos ayudan a
funciones vitales identificar si
en especial la T°. existe alguna
 alteración en el
 paciente y sobre
 todo el aumento

de la temperatura

nos ayuda a

identificar

enfermedades


infecciosas y
procesos
inflamatorios,
también es un
mecanismo de
defensa en estos
estados.

 Permite
 Vigilar la presencia
identificar si
de signos de
existe alguna
infección.
infección en el

paciente y a la

vez actuar de

forma inmediata

26
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

 para evitar
 complicaciones
al paciente.

 Permite detectar
 Inspeccionar
infiltraciones, y
diariamente los
signos de
sitios de inserción
inflamación,
y sustituir apósitos
enrojecimiento e
esterilizados.
infección.



 Vigilar vía  La vigilancia

periférica: constante de la
permeabilidad, vía periférica
cambio c/72h. permite detectar
 oportunamente
 complicaciones y
así dar una
pronta solución.
 Administrar  El Los
medicamento (ej. antibióticos son
un antibiótico) medicamentos
según prescripción potentes que
médica. combaten las
infecciones
bacterianas.

27
 METAMIZOL

El Metamizol es un fármaco perteneciente a la familia de las pirazolonas,

cuyo prototipo es el piramidón. También se le conoce como dipirona.

El Metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de

prostaglandinas pro inflamatoria al inhibir al actividad de la prostaglandina
sintetiza. A diferencia de otros analgésicos no opiáceos que actúan sobre
la síntesis de la prostaciclina, el Metamizol no produce efectos
gastrolesivos significativos.

 INDICACIONES

Dolor agudo post-operatorio o post-traumático. Dolor de tipo cólico. Dolor

de origen tumoral. Fiebre alta que no responda a otros antitérmicos.

Las dosis usuales son las siguientes:

vía oral: de 1 a 2 g cada 8 horas

vía parenteral: una ampolla de 2 g de Metamizol por vía
intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutos) cada 8
horas, salvo criterio médico, sin sobrepasar las 3 ampollas por día.
En la indicación de dolor oncológico se utilizará 1/2 -1 ampolla
cada 6-8 horas por vía oral, disuelta en naranja, cola o cualquier
otra bebida refrescante.
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

 CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El Metamizol está contraindicado en pacientes con antecedentes de

reacciones de hipersensibilidad (por ejemplo, anafilaxis o agranulocitosis)
al metamizol u otros derivados pirazolónicos. Puede existir sensibilidad
cruzada en pacientes que han tenido síntomas de asma, rinitis o urticaria
después de la administración de ácido acetil-salicílico, paracetamol o
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). También está contraindicado en
casos de porfiria aguda intermitente y deficiencia congénita de glucosa-
6-fosfato- deshidrogenasa.

 REACCIONES ADVERSAS

La administración de metamizol puede aumentar el riesgo de reacciones

anafilácticas y agranulocitosis Ambas reacciones pueden aparecer en
cualquier momento después de iniciado el tratamiento y no muestran
relación con la dosis diaria administrada. El riesgo de aparición de un
shock anafiláctico parece ser mayor con las formas parenterales. En raras
ocasiones se ha observado disminución del número de plaquetas en
sangre. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad en la piel y en
las membranas mucosas.

 PRESENTACIONES

NOLOTIL cápsulas de 575 mg.

NOLOTIL Ampollas: ampollas de 5 ml conteniendo 2 g de metamizol

NOLOTIL supositorios infantiles

29
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

DIMENHIDRINATO

Complejo equimolecular de difenhidramina con 8-cloroteofilina. Antihistamínico

que bloquea receptores H1 impidiendo propagación de impulsos emetógenos
aferentes a nivel de núcleos vestibulares y anticolinérgico periférico que inhibe
hipersecreción e hipermotilidad gástrica. Efecto sedante.

 USO CLÍNICO

Prevención y tto. de cinetosis. Tto. sintomático de vértigos, mareos y vómitos de

origen laberíntico.

 DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

 MENORES DE 2 AÑOS
No recomendado por falta de datos y seguridad.

 Entre 2 y 6 años
 Vía oral: 12,5-25 mg, 30-60 min antes del viaje; si es necesario,
continuar con igual dosis cada 6-8 horas.
 Vía rectal: Medio supositorio de 50 mg cada 3-4 horas.
En cualquier caso, dosis máxima de 75 mg cada 24 horas.

 Entre 7 y 12 años
 Vía oral: 25-50 mg 30-60 min antes del viaje; si es necesario, continuar
con igual dosis cada 6-8 horas.
 Vía rectal: Un supositorio de 50 mg cada 3-4 horas.
En cualquier caso, dosis máxima de 150 mg cada 24 horas.

30
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

 Mayores de 12 años
 Vía oral: 50-100 mg 30-60 min antes del viaje; si es necesario,
continuar con igual dosis cada 6-8 horas.
 Vía rectal: Un supositorio de 100 mg cada 3-4 horas.
En cualquier caso, dosis máxima de 400 mg cada 24 horas.
 En vértigo de Menière:
 50-100 mg cada 8-12 horas vía oral
 100 mg cada 8 horas vía rectal.
Por vía oral se recomienda ingerirlo asociado a algún alimento.
En insuficiencia hepática o renal ajustar la dosis aumentando el
intervalo de dosis.

 CONTRAINDICACIONES
 Alergia al compuesto o a antihistamínicos H1.
 Crisis asmática.
 Porfiria.
 Disminución del nivel de conciencia.
 Depresión respiratoria.
 Vómitos severos antes de realizar un diagnóstico clínico.

 PRECAUCIONES
 Glaucoma de ángulo cerrado.
 Hipertiroidismo.
 Obstrucción de la vejiga urinaria.
 Hipertensión arterial.
 Arritmias.
 Asma.
 Enfisema.
 Epilepsia.
 Úlcera péptica.
 Riesgo de íleo paralítico.

31
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

 Evitar exposición a altas temperaturas por riesgo de golpe de calor

debido a disminución de la sudoración.
 Posible fotosensibilidad.
 Puede producir falsos negativos en estudios de pruebas cutáneas
alérgicas hasta 3 días después de suprimirlo.

 EFECTOS SECUNDARIOS
 Manifestaciones anticolinérgicas, en general de carácter leve y
transitorio, como somnolencia, astenia y sequedad nasal o bucal.

 INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
 Posible sensibilidad cruzada con otros antihistamínicos.
 Potencia otros fármacos con acción anticolinérgica como
antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos, IMAO, neurolépticos,
analgésicos opiácea, barbitúrica o benzodiazepinas.

32
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

DEXTROSA AL 5%

 NOMBRE GENÉRICO: Solución inyectable Dextrosa al 5% en A.D

 PRESENTACIÓN: Presentaciones de: 25 ml 50 ml 100 ml 150 ml 250 ml 500 ml
1000 ml Aportes: Calorías:200 cal/L Osmolaridad.
 VÍA: Infusión Intravenosa.

 DOSIS: La dosificación se establecerá según criterio facultativo, en función del

peso corporal, situación clínica y estado metabólico del paciente.

 INDICACIONES: Restitución y/o mantenimiento de volumen circulante, en

pacientes con pérdidas patológicas que requieren de aporte calórico. Entre estas
entidades se encuentran: hemorragia quirúrgica o traumática, deshidratación,
vómito, hiperhidrosis, insuficiente ingestión de líquidos.

 EFECTOS SECUNDARIOS: Trombo flebitis causada por la acidez de la

solución, una respuesta febril, una infección en el sitio de la inyección, necrosis
del tejido, hipovolemia, deshidratación celular, Hiperglicemia, Glucosuria y
Edemas.

 EFECTOS COLATERALES: Hipoglucemia, coma insulínico,

vómitos acetónicos.

 ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Contribuye a la restauración de los niveles

sanguíneos de glucosa, minimiza el gasto de glucógeno hepático y disminuye la
destrucción de proteínas como fuente de energía.

 ACCIONES DE ENFERMERÍA: Realizar frecuentes controles de balance

hídrico e iónico y de la glucemia. Controlar la posible hipokalemia e
hiponatremia. Con dosis elevadas de glucosa se recomienda añadir 40
mmol/1000 kcal de potasio y fosfatos de forma eventual.

 CONTRAINDICACIONES: Pacientes con riesgo de aumento de la PIC; a los

pacientes que tienen una disfunción neurológica aguda; a los pacientes con
estado Hipovolémico; a los pacientes con riesgo de desplazamiento de líquidos
del tercer espacio y a los pacientes con elevadas concentraciones de glucosa en
la sangre.

33
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

CLORURO DE SODIO 0,9%

Cloruro de sodio 0,9 % es una solución isotónica que controla la distribución del agua
en el organismo y mantiene el equilibrio de líquidos.

INDICACIONES:

 Cloruro de sodio 0,9 % se utiliza para restaurar y mantener el volumen del líquido
extracelular.

 Estados de deshidratación acompañados de pérdidas moderadas de sodio y

cloro: vómitos, diarreas, fístulas, sudoración excesiva, aspiración gástrica,
poliuria.

 Estados leves de alcalosis: estenosis pilórica, alcalosis por medicamentos y

cetosis diabética.

 Estados de hipovolemia: hemorragias, quemaduras extensas, shock quirúrgico.

 La solución de Cloruro de Sodio al 0,9% también es empleada como diluyente

en la administración de drogas compatibles

DOSIS:

Según requerimiento y de acuerdo a prescripción médica.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Infusión intravenosa.

EFECTOS ADVERSOS:

Retención hidrosalina, especialmente en pacientes con re insuficiencia cardíaca y/o

renal.

CONTRAINDICACIONES:

 Hipercloremia, hipernatremia, hipokalemia, acidosis.

 Estados de hiperhidratación.

 Estados edematosos en pacientes con alteraciones cardíacas, hepáticas o

renales, hipertensión grave.

34
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

TRAMADOL

 PRESENTACIÓN
 Ampollas de 2 ml conteniendo 100 mg.
 Cápsulas de 50 mg.
 Comprimidos de liberación controlada de 150 mg, 200 mg, 300 mg y 400
mg.
 Comprimidos retard de 75 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg.
 Cápsulas retard de 50 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg.
 Solución conteniendo 100 mg/ml.
 Supositorios de 100 mg.

 INDICACIONES
 Dolor moderado o severo asociado con otros fármacos.

 DOSIS
 IV (infundir en 1 min).
 IM, VO, rectal: 50-100 mg/6-8 h. (máx. 400 mg/día)

 FARMACOCINÉTICA
 Inicio de acción
VO: <1 h
 Efecto máximo
VO: 2-3 h
 Duración
VO: 3-6 h

 METABOLISMO

Hepático de primer paso. En una segunda fase, los metabolitos son conjugados
para su eliminación. De los 11 metabolitos identificados del tramadol sólo el
metabolito M1 (O-desmetiltramadol) tiene actividad analgésica que es, según
parece, crítica para la analgesia del tramadol. La desmetilación del tramadol para
originar M1 depende el sistema enzimático del citocromo P450 CYP2D6.

 ELIMINACIÓN

Renal (90%) y hepática (10%).

 TOXICIDAD

Convulsiones, depresión respiratoria y apnea.

35
 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

 EFECTOS SECUNDARIOS

 SNC: mareo, vértigo, somnolencia, desorientación, euforia, depresión

respiratoria.
 Cardiovasculares: hipotensión postural, síncope, vasodilatación.
 GI: nauseas, vómitos, sequedad de boca, dolor abdominal, anorexia,
estreñimiento.
 Dermatológicos: urticaria y rash.

 RECOMENDACIONES
 Evitar su uso en pacientes dependientes de opioides.
 Puede crear dependencia. En tratamientos de más de 2 semanas reducir
la dosis de forma escalonada antes de retirar para evitar la aparición de
síndrome de abstinencia.
 Puede crear tolerancia. La asociación de otros analgésicos ayuda a evitar
su aparición.
 Reducir la dosis en pacientes ancianos y en pacientes en tratamiento con
otros opioides, sedantes, o hipnóticos.
 Prevenir el estreñimiento con laxantes.

 CONTRAINDICACIONES
 Historia de hipersensibilidad previa.
 Embarazo y lactancia.
 Niños menores de 1 año.
 No administrar en pacientes en tratamiento con IMAO.
 No administrar en intoxicación etílica, por psicofármacos o analgésicos.

 FARMACOLOGÍA
 Analgésico de acción central. El tramadol es un análogo sintético de la
codeína, con menor afinidad los receptores opioides.
 Posee un doble mecanismo de acción: actividad agonista sobre los
receptores opiáceos centrales mu e inhibición de la recaptación de la
norepinefrina y de la serotonina en el sistema nervioso central,
impidiendo la transmisión del dolor a través de la médula espinal.
 El tramadol tiene un potencial mucho menor que otros opiáceos para
inducir depresión respiratoria y dependencia.

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

 http://dspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/4071/1/MED191.pdf
 http://cybertesis.urp.edu.pe/bitstream/urp/474/1/Valencia_j.pdf
 http://www.archbronconeumol.org/es/normativa-sobre-diagnostico-
tratamiento-los/articulo/S0300289610002929/
 http://www.gesgenericos.com/productos-pdf/600258-2.pdf
 https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/59218/FT_59218.pdf
 http://www.vademecum.es/principios-activos-metamizol+sodico-n02bb02

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