HISTORIA CLINICA

INTERROGATORIO:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre completo
 Edad
 Genero
Estado civil
 Religión
 Fecha nacimiento
 Lugar de nacimiento
 Escolaridad
 Ocupación
 Domicilio
 Hospital
 Servicio
 Cama
 Fecha y hora del historial
 Interrogatorio directo o indirecto
 Persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: amigo, vecino, hermano, padre, madre, tío, etc.)
 Nombre quien la elabora

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

(Redactado)

 Abuelos maternos, edad, estado de salud, si están vivos o finados y causa de esta ultima.
 Abuelos paternos, edad, estado de salud, si están vivos o finados y causa de esta ultima
 Madre: edad, estado de salud, si esta viva o finada y causa de esta ultima o enfermedad que padece.
 Padre: igual que el anterior.
 Hermanos: numero, vivos, sanos, enfermos, muertos, causa de esta ultima
 Tíos directos edad, estado de salud, maternos y paternos, finados su causa
 Otros: hijos, bisabuelos, tíos abuelos con enfermedades hereditarias.
 Conyuge

Los siguientes padecimientos se deberán investigar en los familiares, es muy importante que el alumno conozca algunos aspectos
generales de los padecimientos para poder explicarlos al paciente que se le interroga, y así obtener mayor información.

1. Hipertensión arterial sistémica.

2. Diabetes mellitus.
3. Dislipidemia
4. Cardiopatias congénitas y adquiridas
5. Enfermedad vascular cerebral
6. Enfermedad tiroidea
7. Obesidad.
8. Enfermedades colágena (artritis reumatoide,
lupus eritematoso)
9. Cáncer
10. Asma y/o alergias
11. Enfermedades psiquiatricas. (suicidio,
esquizofrenia, bipolaridad, depresión etc.)
12. Convulsiones
13. Parkinson
14. Alzheimer
15. Toxicomanias:
Alcoholismo
Tabaquismo
Farmacodependencia
16. Hepatitis
17. SIDA
18. Tuberculosis

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

El contenido se redacta, habrá que insistir con los alumnos que el orden de cómo se cuestiona es importante ya que sistematizándolo es
poco probable que dejemos cuestiones a interrogar.

 Origen, residencia (lugar y tiempo) y viajes recientes.

 Casa-Habitación: tipo de material, zona localización (urbana, suburbana, rural), numero de cuartos, cuantas personas viven
en casa, (promiscuidad y hacinamiento), casa propia/rentado, iluminación artificial o natural y ventilación numero de
ventanas por cuarto, cocina dentro o fuera del cuarto, baño (letrina, fosa séptica o pozo negro), distancia de este ultimo de la
casa, recolección de basura, fauna y flora dentro y fuera de la casa, plagas.
 Higiene personal, baño, cambio de ropa interior, cepillado dental.
 Dieta: ingestión diaria habitual de alimentos (numero de comidas al día, raciones diarias) y complementos o restricciones
dietéticas y consumo de café, té u otras bebidas con cafeína (raciones al día, numero de comidas al día). Comida chatarra. Se
registraría 1/7, 5/7 según el tipo de alimento.
 Dinamica familiar:
 Actividades recreativas y ejercicio (frecuencia y tipo)
 Medidas de seguridad (uso del cinturón de seguridad, casco para ciclismo, bloqueador solar, detectores de humo,
extinguidores,
 Medicina alternativa (cual, puede se tomada, acupuntura etc)
 Inmunizaciones infancia, adulto, anciano, embarazada.
Examenes de rutina para control del paciente sano: Radiografía de tórax (>35 anos o antes de acuerdo a factores de
riesgo), EKG
VIH, VDRL, Perfil de anticuerpos para hepatitis, colesterol, glicemia. Triglicéridos
 Examen de próstata después de los 40 anos.

Los datos anteriores delinean la personalidad e intereses del paciente, sus fuentes de apoyo, forma de enfrentar problemas,
fortalezas y debilidades. Causas de estrés (recientes y antiguas) experiencias relevantes en su vida (servicio militar, antecedentes
laborales, situación financiera, jubilación situación familiar

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

(Redactado)

Se les dividió en dos grupos y estos en subgrupos: (preguntar en caso de haberlas presentado, edad de presentación, complicaciones,
amerito o no hospitalización.)
Enfermedades: Los padecimientos que el paciente recuerde desde su infancia hasta la fecha, se debe registrar con la edad y si
se presentaron complicaciones
Cirugías: tipo de cirugía, con terminología medica, edad del paciente cuando fue intervenido
Hospitalizaciones: motivo, tiempo y edad, y si se presentaron complicaciones.
Transfusiones: fecha y número de tranfusiones (esto es importante ya que en ocasiones los multitransfundidos hacen reacción
Ag-Ac, principalmente con plaquetas)
Traumatismo craneoencefálico: edad, con o sin pérdida del estado de alerta, si se determino de contusión, conmoción,
laceración.
Politraumatizado: multiples lesiones producidas en un mismo accidente; que por lo menos una ponga en peligro la vida.
Fracturas: tipo y fecha
Alergias: a medicamentos, alimentos, substancias, plantas, animales.
Toxicomanías:
Es de suma importancia especificar la información sobre cada una de las toxicomanías, ya que la afección, adicción,
repercusión en la salud y en el estado emocional tiene relación directa con, esto es solo el ejemplo de lo que se debe
cuestionar.
a) cuestionario consumo de tabaco.
Desde que edad
Cuantas cajetillas usa al día
De que tipo de cigarro, pipa, puro.
Índice tabáquico el alumno lo deberá sabe obtener
Cuanto tiempo lo ha dejado
Cuanto tiempo ha recaído
b) Cuestionario consumo de alcohol
Si es positivo, es bebedor social
Inicio
Cuanto tiempo ha estado tomando
Si lo ha suspendido
Llega a la embriaguez
Tipo de bebida
Temporadas que bebe diario
c) Cuestionario farmacodependencia

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Si o No
Inicio
Tipo de fármaco
Cuanto tiempo
Ha estado en rehabilitación

- Menarca, telarca, pubarca

ANTECEDETENTES - Mestruacion
GINECOOBSTETRICOS - ritmo
- cantidad y duración
- Inicio de la vida sexual activa
- métodos anticonceptivos
- gestas, para, abortos, cesáreas (de esta ultima motivo)
- patologías en el embarazo
- fecha de ultima menstruación
- fecha de ultimo parto
- fecha de la ultima cesárea
- No. Parejas sexuales y tipo de relaciones sexuales.
- Trastornos menstruales o sexuales.
- Menopausia
- Papanicolao, mamografía (después de 40 anos).

ANTECEDENTES Aparición del vello púbico y axilar

ANDROGENICOS: Cambios de voz
Edad de IVSA
No de Parejas sexuales y tipo de relación
Métodos de protección
Enfermedades de trasmisión sexual
Detección temprana de hiperplasia de próstata(alteraciones del chorro de la orna, de
la fuerza, hay goteo)

PADECIMIENTO ACTUAL
Explicación completa, clara y cronológica del padecimiento;
I) Inicio
II) Evolución
III) Condición Actual
IV) Terapéutica empleada

I) Semiología de cada uno de los síntomas y signos en orden cronológico de presentación.

Ejemplo:
- Tos: 10 dias de evolucion, húmeda o seca; en caso de ser húmeda que
características tiene la expectoración, predominio de horario, en accesos, cuantos
accesos y numero de golpes; disneizante, emetizante o cianozante.
- Fiebre: 7 dias de evolución, detectada al tacto, se presenta en dos ocasiones en
24h, actualmente continua con fiebre.
II) Para la semiología o anamnesis de cada uno de los síntomas o signos, se pueden basar en la semiología del dolor: es el que más
características tiene y modificarlas de acuerdo a cada uno:
Siete atributos:
a) Inicio: no se tiene que anotar la fecha solo hace cuantos días inicio.
b) Localización e irradiación ( donde su ubica, hacia donde se irradia)
c) Tipo punzante, urente, opresivo, ardoroso, transflictivo; a estos tipos de dolor también deberemos
determinar si es continuo, intermitente, esporádico, ocasional, frecuente.
d) Intensidad ( leve, moderado a severo, en muchas ocasiones es mucho mas sencillo ejemplificarlo con
el paciente dándole un numero a la intensidad, esta escala que va del 1 al 10; leve(13) moderado (4-
7) intenso (8-10), no es necesario anotarlo con numero dentro de la redacción se puede registrar
solo como leve, moderado, severo.
e) Factores que el paciente cree que lo desencadenan una actividad o estado emocional, ambiental,
actividad personal, reacción emocional u otras situaciones que contribuyan o desencadenen a la

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enfermedad) con cierta frecuencia el paciente puede atribuir su trastorno a alguna actividad, ejemplo:
el paciente levanta algún objeto pesado por lo que atribuye a eso su lumbalgia; y esto nos orienta mas
fácilmente a su patología.
f) Factores que agravan o alivian los síntomas ( hay algo que lo mejore o empeore)
g) Si los síntomas afectan su función diaria (actividad, trabajo) , su patrón de sueno
h) Manifestaciones acompañantes ( ha notado usted algo mas que lo acompañe) Muchas veces algunos
síntomas como vomito se puede o no acompañar de nausea, la cefalea de fotofobia.
III) Condición Actual: aquí nosotros deberemos registrar las condiciones en que se encuentra el paciente en el momento de la entrevista;
si los síntomas desaparecieron, mejoraron, si aun persisten sin cambio o bien si se agrego otro síntoma.

III. Tratamientos previos: utilizados antes de su ingreso al hospital no lo que le han dado dentro del hospital.
Deben registrarse medicamentos, nombre genérico no comercial, dosis, vía administración y frecuencia del uso. Remedios caseros,
fármacos que no requieren prescripción, complementos vitamínicos, minerales, hierbas, píldoras anticonceptivas y medicamentos dados
por familiares y amigos. Registrar alergias, reacciones especificas a cada uno exantema o nausea, alergia alimento, insectos o factores
ambientales; en caso de presente mejoría con el manejo externo se registra también.

SINTOMAS GENERALES: Fiebre, astenia, adinamia, hiporexia y perdida de peso; se le llaman síntomas generales por se común a
muchas enfermedades.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Interrogar signos y síntomas que presente; que no son tan importantes para el paciente mas sin embargo pueden ayudar a complementar
diagnósticos o dar diagnósticos agregados. Pueden ser síntomas que a pesar de no tener relación con el padecimiento actual nos apoyan a
otros diagnosticos. De encontrar alguno positivo se deberá realizar semiología del mismo.

Piel y Anexos: Pápulas, pústulas, ampollas, macula, masas, ulceraciones, prurito, sequedad, cambio de color, cambios de pelo
o unas
Órganos de los sentidos
a) Olfato: anosmia, cacosmia, hiposmia,
b) Visión: visión doble, escotomas, fosfenos, daltonismo, visión borrosa, halos sobre las imagines.
c) Tacto: distingue cambios de temperatura, cambios de textura, sensibilidad al dolor.
d) Gusto: distingue los sabores, dulce, salado, agrio, amargo
e) Oido: hipoacusia, acusia,
Aparato respiratorio: Epistaxis, tos, esputo (color y cantidad), hemoptisis, disnea, sibilancias, dolor toráxico
Sistema cardiovascular: disarritmias, pre y sincope, dolor o molestia precordial, palpitaciones, disnea, cianosis,
hipocratismo digital, ortopnea, ortopnea paroxística, edema, claudicación, dolor vespertino de extremidades, sensación de
cansancio, venas varicosas, calambres.
Aparato digestivo: patrón de evacuaciones (habitual), disfagia, pirosis, nausea, vomito, evacuaciones disminuidas de
consistencia, cambio de los hábitos intestinales, rectorragía, melena, evacuaciones alquitranadas, hemorroides, estreñimiento,
dolor y distención abdominal, eructos o flatulencia excesiva, ictericia, prurito anal, tenesmo y pujo.
Sistema genitourinario: Patrón de micción (habitual), poliuria, nicturia, urgencia, ardor o dolor durante la micción, hematuria
si es inicial, medio o al final de chorro, incontinencia urinaria, en varones disminución del calibre o fuerza del chorro de
orina, vacilación, goteo. MASCULINO. Leucorrea, ulceras en pene, dolor, o masas testiculares, aumento de volumen en
región inguinal, dispareunia. FEMENINO hemorragia intermestrual o luego del coito, dismenorrea. leucorrea, prurito,
ulceras, masas, alteraciones de la livido, dispareunia.
Sistema músculo esquelético: Dolores musculares o articulares, rigidez, dolor de espalda. Describir de estos localización,
inflamación, enrojecimiento, aumento de volumen, dolor, sensibilidad, rigidez, debilidad o limitación del movimiento; se
debe cuestionar por las partes del cuerpo y por los movimientos normales de cada parte del cuerpo.
Sistema nervioso y psiquiatricos: Perdida del estado de conciencia(pre y sincope), lagunas, movimientos involuntarios,
debilidad, parálisis, paresias, parestesias, pérdida de la sensibilidad, piquetes, temblores. Alteraciones del patrón de sueno,
(insomnio, sonambulismo, narcolepsia, terrores nocturnos), dislexia, disartria, dismetría, acalculia, adiadococinesiaafasia,
agnosia, Psiquiatricos: cambios de estado de animo, depresión, irritabilidad, intento de suicidio, alucinaciones auditivas,
visuales.
Sistema linfo-hematico: palidez, equimosis, petequias, hematomas, gingivorragia, otorragia, epistaxis, adenomegalias
Sistema endócrino: Intolerancia al calor o frió, diaforesis; los cambios referido son orientados a patologias como hipo e
hipertiroidismo; sed o hambre desproporcionada. Poliuria, incremento ponderal. Cambios en la medida de guantes y talla en
los zapatos.

EXPLORACION:

EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA.

1. Inspección general.
Habitus exterior

a) Masculino/femenino
b) alerta

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c) edad cronológica- aparente
d) facies
e) habla, lenguaje
f) complexión (pequeña, mediana, corpulenta)
g) biotipo (somatotipo) brevilineo, normolineo, longilieno
h) postura
i) marcha
j) vestido
k) arreglo e higiene personal
l) olor corporal o aliento.
m) Reacciones a las personas y cosas del ambiente

2. Signos vitales
a) TA
b) Pulso
c) Frecuencia respiratoria
d) Temperatura corporal
3. Somatometria. (antropometría).
1. peso
2. talla
3. índice masa corporal (IMC)
4. metros cuadrados de superficie corporal m2 S.C.

4. Cabeza: inspección, palpación, percucion.

forma, dolicocéfalo, braquicéfalo, normocefalo. Pelo, piel cabelluda, abundante cabello, implantación alta o baja; Palpación,
del cabello (frágil, seco, fácilmente desprendible) palpación del pulso de la arteria temporal. Percusión cráneo (mate)
Auscultación arteria temporal, buscando soplos
5. Cara: inspección, palpación.
inspección, frente amplia implantación de cuero cabelludo alta o baja; color de cejas (simetría, cantidad), lesiones aparentes,
ojos, color, movimientos conjugados, posición y alineación de ojos, cantos (interno, externo) pliegues palpebrales e
inspeccione esclerótica y conjuntiva hiperemica o ictérica, corneas, iris, compare pupilas y reacciones a la luz..
Pabellón auricular, conductos auditivos externos y tímpanos, color, perforado o no. Nariz, forma, tamaño, rinorrea hialina,
tabique y cornetes tamaño, color. Palpe sensibilidad senos frontal y maxilar, tabique central sin desviaciones, con mucosa
pálida, mucosa hiperemia o rosada, con o sin rinorrea y de que características. labios, mucosa bucal, encías, dientes, lengua
saburral, geográfica, paladar profundo, si hay hendiduras o fisuras, amígdalas obstructivas I/IV y faringe con descarga
retronasal

6. Cuello: inspección, palpación, auscultación.

Forma: cilíndrica, deformaciones, corto, largo, movimientos libres de flexión, extensión, rotación, ingurgitación yugular,
tiraje supreaesternal
Palpación: traqueal central, móvil, pulsos carotideos,homocrotos, sincronicos, rítmicos; adenomegalias (buscar todo lo que se
aprecia en una tumoración).
Auscultación: soplos, estridor, frecuencia cardiaca.

7. Tórax (pulmones y corazón) Inspección, palpación, percusión y auscultación.

a) Forma cono invertido, tonel o inspiración continua, pectus scabatum, pectus carinatum, escoliosis, xifosis; con o
sin datos de dificultad respiratoria movimientos respiratorios rítmicos, simétricos, pezones (simetrícos), coloración
homogénea-heterogenea, cicatrices. Precordio hiperdinamico, frémito, choque de punta.
b) Palpación: movimientos amplexion-amplexacion, masas, dolor costal, crepitación(fracturas costales), fremito o
vibraciones vocales.
c) Precordio: fremito, choqiue de la p[unta, (intensidad, ritmo, irradiación, frecuencia), mamas y axilas; masas,
dolor. (mujeres con relajadas, un brazo elevado y otro con la mano en la cadera. Region axilar buscar ganglios,
axilares.
d) Percusión: claro pulmonar e escucha a nivel de región supraclavicular, infraclavicular; en tórax posterior en región
interecapulovertebral. Cambios de sonido a la percucion en caso de patología, submate o mate. Precordio mate
e) Auscultación: murmullo vesicular, ausencia, disminución; vibraciones vocales, fenómenos agregados (crepitantes,
subcrepitantes, trasmitidos . Ruidos cardiacos, S1, S2; frecuencia, ritmo; soplos(sistólico, diastólico)inteisdad,
grado I a VI, frote pericardico.
8. Abdomen. Inspección, auscultación, palpación y percusión)
a) Iinspección: forma abdomen, globoso, plano, en batea, cicatrices, telangectacias, cicatriz umbilical central,
b) Auscultación; ruidos peristalticos y soplos vasculares (aortico, renales, iliacos, femorales)
c) Palpación: se deberá sistematizar ya sea iniciando de abajo hacia arriba de izq a derecha, palpando
superficialmente para determina la existencia de dolor, ya sea superficial, medio o profundo (reflejo abdominal
superficial, dolor); media (masas intraabdominales, visceromegalias, dolor); profunda (masas, dolor,
retroperitoneales), existen varios signos Mc Burney, Murphy, Giordano, Psoas, Obturador
d) Percusión: timpanismo en marco colico y en ocasiones en epigastrio, matidez hígado, bazo, ángulos
costovertebrales.

9. Genitales: Taner femenino o masculino

(inspección, palpación).

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I. examen varones.
a) Áreas sacrococcigeas y perineal
b) palpe escroto, testículos, consisitencia masas agregadas, conducto anal, recto, próstata
II. examen mujeres.
a) examen genital y examen rectal en mujer.
a) examen genitales externos,labios menores, mayores, vagina en caso de descarga transvaginal
describirla, cervix
b) palpe útero y anexos
c) exploración recto vaginal y rectal.
10. Miembros pélvicos, torácicos. Inspección, palpación. Deformidad o aumento de volumen articular, palpe articulaciones,
limitantes de movimiento. Valore masa muscular, tono, fuerza, sensibilidad, reflejos, movimientos anormales, sensibilidad.
Dolor, temperatura, tacto fino, vibración y discriminación compare lado derecho con izquierdo; áreas proximales con dístales
extremidades

Exploración Neurologica
Estado mental

􀂃 Nivel de conciencia

􀂃 Cooperación

􀂃 Orientación (tiempo, lugar y persona)

􀂃 Actitudes o movimientos anormales

􀂃 Memoria

􀂃 Irritabilidad

􀂃 Lenguaje

􀂃 Memoria

􀂃 Lenguaje

Pares craneales

􀂃 I Olfatorio: se explora en casos especiales

􀂃 II Optico: campos visuales, fondo de ojo.

􀂃 III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmus,
estrabismo, ptosis y parálisis

􀂃 VI Motor, estrabismo convergente

􀂃 VII Asimetría facial, percepción gustativa 2/3 anteriores lengua

􀂃 VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia

􀂃 IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.

􀂃 XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio

􀂃 XII Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y fibrilación.

REFLEJOS
Superficiales y Profundos

􀂃 Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano.

􀂃 Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock.

COORDINACIÓN

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Marcha

􀂃 Prueba dedo nariz

􀂃 Movimientos alternos rápidos

􀂃 Prueba talón rodilla tibia

􀂃 Pie del paciente a índice del examinador

􀂃 Temblores y disimetría

FENOMENOS AUTONÓMICOS

􀂃 Áreas de resequedad

􀂃 Hipersudoración

􀂃 Uniformidad de temperatura

􀂃 Reflejo cilioespinal

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

􀂃 Limitación al movimiento pasivo.

􀂃 Movimiento voluntario

􀂃 Fuerza muscular

􀂃 Tono muscular

􀂃 Sensibilidad (cambios de temperatura, dolor, cambios de texturas)

MUSCULAR

Espasticidad

Movimientos involuntarios

Mioclonias

􀂃 Movimientos atetósicos

􀂃 Fasciculaciones

􀂃 Coreicos

􀂃 Tics, convulsiones

􀂃 Dolor , temperatura y tacto

COLUMNA VERTEBRAL

􀂃 Curvas normales

􀂃 Signos meníngeos

􀂃 Rigidéz de nuca

􀂃 Kernig

􀂃 Brudzinski cefálico y contralateral

􀂃 Espasmos musculares

􀂃 Flexiones

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 HISTORIA CLINICA

􀂃 Opistótonos

􀂃 Mielomeningocele

􀂃 Escoliosis

􀂃 Xifosis
􀂃 Quiste pilonidal

Octubre 5, 2010

RECIBI EL FORMATO DE HISTORIA CLINICA:

Dr. José Antonio Hurtado M.____________________________

Dr. Marco A. Cabrera G. _______________________________

Dra. Alejandra Sabido A._______________________________

Dr. Efrain Patiño M. __________________________________

Dr. Abel Castillo V.___________________________________

Dra. Patricia Jasso G. __________________________________

Dra. Elsa Meza R._____________________________________

Dra. Gpe. Garcia _____________________________________

Dra. Leticia Falcon N._________________________________

Dra. Ixtchel Briseño N.________________________________

Dr. Fco. Ponce P._____________________________________

Dra. Alicia Garcia H.___________________________________

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