CEKLIS KELENGKAPAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PRAKTIK BIDAN

IBI CABANG BARITO KUALA

Nama Bidan Praktek Mandiri :

Alamat rumah :
Alamat tempat Praktik :
No Surat Izin Praktek :

ADMINISTRASI
NO JENIS SURAT ADA BELUM KETERANGAN
1 Surat Permohonan
2 Fotocopy KTP
3 Fotocopy KTA
4 Fotocopy Ijazah D3 Bidan
5 Fotocopy STR yang berlaku ( dilegalisir )
6 Surat keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP
7 Surat Persetujuan atasan
8 Rekomendasi dari organisasi profesi
9 Pasfoto berwarna 4x6 sebanyak 4 lembar
10 Daftar peralatan dan obat obatan yang ditandatangani IBI
11 Rekomendasi dari organisasi profesi

SARANA (terpisah dari ruang keluarga)

NO JENIS SARANA ADA BELUM KETERANGAN
1 Ruang tunggu
2 ruang pemeriksaan
3 Ruang persalinan
4 Ruang Rawat Inap
5 Ruang Kamar Mandi / WC
6 Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
7 Papan Nama ( nama,alamat,no SIPB. 40x60 cm. Putih hitam)

PRA SARANA
NO JENIS PRASARANA ADA BELUM KETERANGAN
1 Instalasi air bersih
2 Instalasi listrik
3 Sarana komunikasi
4 Sarana pembuangan limbah
5 Pencahayaan yang disesuaikan dengan ruangan
6 Tingkat kebisingan
7 Ventilasi

PERALATAN
NO JENIS ALAT STANDAR ADA KETERANGAN
1 Tensimeter 1
2 Stetoscop binoculer 1
3 stetoscop monoculer 1
4 Timbangan dewasa 1
5 Timbangan bayi 1
6 Pengukur panjang bayi 1
7 Termometer 2
8 Oksigen dengan regulator 1
9 Ambubag dengan masker resusitasi (ibu dan bayi) 1
10 Penghisap lendir 2
11 Lampu sorot 1
12 Penghitung nadi ( jam dengan jarum detik ) 1
13 sterilisator 1
14 Bak instrumen dengan tutup 1
15 Palu reflek 1
16 alat pemeriksa HB sahli 1
17 set pemeriksaan urine protein dan reduksi 1
18 Pita pengukur 1
19 sarung tangan tebal 2
20 Apron 2
21 Masker 1 dus
22 Pengaman mata 2
23 Sarung kaki plastik / sepatu Bot 1
24 tempat sampah 3
25 Tempat kain kotor 1
26 mangkuk plasenta 1
27 Pot 1
28 Bengkok besar / kecil 2
29 sikat/ sabun ditempatnya 2
30 kertas lakmus 1 set
31 semprit gliserin 1
32 gunting verband 1
33 gelas ukur 500 ml 1
34 spatula lidah logam 1
35 perlengkapan pakaian bayi 1
36 perlengkapan pakaian ibu 1

PERALATAN STERIL
1 Klem pean 2
2 Setengah kocher 2
3 Korentang 2
4 Gunting tali pusat 2
5 gunting benang 2
6 Gunting episiotomy 2
7 kateter karet / metal 2
8 pinset anatomi pendek dan panjang 1
9 tenakulum/ Kocher tang 2
10 Pinset bedah 2
11 spekulum cocor bebek dan sims 1
12 mangkok metal kecil 2
13 tampon tang 2
14 pemegang jarum 2
15 doek steril

BAHAN HABIS PAKAI

1 Pengikat tali pusat
2 tampon vagina
3 sarung tangan
4 sarung tangan panjang
5 benang catgut 6
6 kapas
7 kain kasa
8 plester
9 handuk
10 pembalut wanita

PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI

1 Wadah anti tembus untuk pembuangan jarum 1
2 ember menyiapkan khlorin 1
3 ember plastik untuk dekontaminasi/cuci bilas/sikat 1
4 DTT set untuk merebus / mengukus 1
5 tempat penyimpanan alat bersih yang tertutup rapat 1

FORMULIR YANG DISEDIAKAN

1 formulir informed consent
2 formulir ANC
3 Formulir partograf
4 formulir nifas dan KB
5 formulir laporan
6 formulir rujukan
7 formulir surat kelahiran
8 formulir surat kematian
 9 formulir surat keterangan cuti
10 formulir permintaan darah
11 Buku Register ibu, bayi, anak, dan KB
12 buku KIA
13 kerjasama dengan fasilitas rujukan

Barito Kuala,………………………………… 2016

Team Visitasi IBI Cabang Batola

………………………………………………………………
 Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor : 900/MenKes/SK/VII/2002
Tanggal : 25 Juli 2002

DAFTAR PERALATAN PRAKTIK

No. Jenis Alat Jumlah Yang tersedia

A. PERALATAN TIDAK SETERIL
1 Tensimeter 1
2 Stetoskop binoculer 1
3 Stetoskop Monoculer 1
4 Timbangan Dewasa 1
5 Timbangan Bayi 1
6 Pengukur panjang Bayi 1
7 Ter mometer 2
8 Oksigen dengan Regolator 1
9 Ambu bag dengan Masker resusitasi ( ibu + bayi 1/1
)
10 Pengisap Lendir 2
11 Lampu/ sorot 1
12 Penghitung Nadi ( Jam engan jarum detik) 1
13 Strilisator 1
14 Bak Instrumen dengan tutup 2
15 Palu Refleksi/ Replek hamer 1
16 Alat pemeriksa HB ( Sahli ) 1
17 Set pemeriksaan Urine ( protein + reduksi ) 1
18 Pita pengukur 1
19 Plastik penutup Instrumen stril 1
20 Sarung tangan karet untuk mencuci alat 2 pasang
21 Apron / Celemek 2 pasang
22 Masker 1 dus
23 Pengaman mata 2
24 Sarung kaki plasti Sesuai kebutuhan
25 Infus Set 1
26 Standar Infus 1
27 Semprit disposable Sesuai kebutuhan
28 Tempat kotoran/ Sampah 3
29 Tempat kain kotor Sesuai kebutuhan
30 Tempat Plasenta Sesuai kebutuhan
31 Pot Sesuai kebutuhan
32 Piala Ginjal/ Bengkok Besar dan Kecil 2/2
33 Sikat, sabun ditempatnya 2
34 Kertas Lakmus 1 set
35 Vacum ekstraktor set 1
36 Sempit glyserin 1
37 Gunting verband 1
38 Kan pengukur darah 1
39 Spatula Lidah Logam 1
40 IUD Kit 1
41 Implant Kit 1
42 Gergaji Obat 1
43 Perlengkapan pakaian bayi Sesuai kebutuhan
44 Perlengkapan pakaian Ibu Sesuai kebutuhan

B. PERALATAN SETERIL (DTT)

1 Klem Pean 2
2 1/2 Klem Kocher 2
3 Korentang 2
4 Gunting Tali Pusat 2
5 Gunting benang 2
6 Gunting Episiotomi 2
7 Kateter karet / metasi 2/2
8 Pincel anatomi pendek dan panjang 1/1
9 Tenakulum/ koher tang 2/2
10 Pincet Chirurgi/ Bedah 2
11 Spekutum Vagina 2
12 Spekulum cocor bebek dan Sims 2
13 Mangkok metal kecil 2
14 Pengikat tali pusat Sesuai kebutuhan
15 Pengisap lender 1
16 Tampon tang dan tampon Vagina 2/ Sesuai kebutuhan
17 Pemegang Jarum 2
18 Jarum Kulit dan Otot Sesuai kebutuhan
19 Saruntg tangan Sesuai kebutuhan
20 Benang Sutra + Catgut Sesuai kebutuhan
21 Doek steril (Kain steril) 6

C. BAHAN HABIS PAKAI

1 Kapas
2 Kain Kasa
3 Plester
4 Handuk
5 Pembalut Wanita

D. PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI

1 Wadah anti tembus untuk pembuangan tabung
suntik dan jarum
2 Tempat untuk sampah terkontaminasi basah
dan kering dalam tempat terpisah
3 Ember untuk menyiapkan larutan klorin
4 Ember plastic tertutup untuk dekontaminasi
peralatan
5 Ember plastic dan sikat untuk membersihkan
dan mencuci peralatan
6 DTT set untuk merebus dan atau mengukus

7 Tempat penyimpana peralatan bersih yang

tertutup rapat.

E. FORMULIR YANG DISEDIAKAN

1 Formulir informed Consent
2 Formulir ANC
3 Formulir Partograf
4 Formulir persalinan / Nifas dan KB
5 Buku regestrasi : Ibu, Bayi, Anak, KB
6 Formulir Laporan
7 Formulir Rujukan
8 Formulir Surat Kelahiran
9 Formulir Surat Kematian
10 Furmulir Surat Keterangan cuti bersalin
11 Formulir Permintaan Darah
12 Buku KIA

No. Jenis Obat Jumlah

A. OBAT – OBATAN
1 Roboranda
2 Vaksin
3 Syok Anafilaktik
- Adrenalin 1 : 1000 5, Ampul
- Antihistamin 5, Ampul
- Hidrokortison 5, Ampul
- Aminopholin 240 Mg/10 Ml 5, Ampul
- Dopamin 5, Ampul
Sedativa
Antibiotika
Uterotonika
Antipiretika
Kosgulantia
Anti kejang
Gliserin
Cairan Infus
Obat Luka
Cairan disenfektan ( termasuk Chterine )
Obat penanganan asphiksia pada bayi baru lahir