Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan

NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas NOC:

tidak efektif berhubungan  Respiratory status :  Pastikan kebutuhan oral /
dengan: Ventilation tracheal suctioning.
 Infeksi, disfungsi  Respiratory status : Airway  Berikan O2 ……l/mnt,
neuromuskular, patency metode………
hiperplasia dinding  Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk
bronkus, alergi jalan Setelah dilakukan tindakan istirahat dan napas dalam
nafas, asma, trauma keperawatan selama  Posisikan pasien untuk
 Obstruksi jalan nafas : …………..pasien menunjukkan memaksimalkan ventilasi
spasme jalan nafas, keefektifan jalan nafas  Lakukan fisioterapi dada jika
sekresi tertahan, dibuktikan dengan kriteria hasil perlu
banyaknya mukus, :  Keluarkan sekret dengan
adanya jalan nafas  Mendemonstrasikan batuk batuk atau suction
buatan, sekresi efektif dan suara nafas yang  Auskultasi suara nafas, catat
bronkus, adanya bersih, tidak ada sianosis dan adanya suara tambahan
eksudat di alveolus, dyspneu (mampu  Berikan bronkodilator :
adanya benda asing di mengeluarkan sputum,  ………………………
jalan nafas. bernafas dengan mudah,  ……………………….
DS: tidak ada pursed lips)  ………………………
 Dispneu  Menunjukkan jalan nafas  Monitor status hemodinamik
DO: yang paten (klien tidak  Berikan pelembab udara
 Penurunan suara nafas merasa tercekik, irama nafas, Kassa basah NaCl Lembab
 Orthopneu frekuensi pernafasan dalam  Berikan antibiotik :
 Cyanosis rentang normal, tidak ada …………………….
 Kelainan suara nafas suara nafas abnormal) …………………….
(rales, wheezing)  Mampu mengidentifikasikan  Atur intake untuk cairan
 Kesulitan berbicara dan mencegah faktor yang mengoptimalkan
 Batuk, tidak efekotif penyebab. keseimbangan.
atau tidak ada  Saturasi O2 dalam batas  Monitor respirasi dan status
 Produksi sputum normal O2
 Gelisah  Foto thorak dalam batas  Pertahankan hidrasi yang
 Perubahan frekuensi normal adekuat untuk mengencerkan
dan irama nafas sekret
  Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan :  Respiratory status :  Posisikan pasien untuk
 Hiperventilasi Ventilation memaksimalkan ventilasi
 Penurunan  Respiratory status : Airway  Pasang mayo bila perlu
energi/kelelahan patency  Lakukan fisioterapi dada
 Perusakan/pelemahan  Vital sign Status jika perlu
muskulo-skeletal  Keluarkan sekret dengan
 Kelelahan otot Setelah dilakukan tindakan batuk atau suction
pernafasan keperawatan selama  Auskultasi suara nafas,
 Hipoventilasi sindrom ………..pasien menunjukkan catat adanya suara
 Nyeri keefektifan pola nafas, dibuktikan tambahan
 Kecemasan dengan kriteria hasil:  Berikan bronkodilator :
 Disfungsi  Mendemonstrasikan batuk -…………………..
Neuromuskuler efektif dan suara nafas yang …………………….
 Obesitas bersih, tidak ada sianosis dan  Berikan pelembab udara
 Injuri tulang belakang dyspneu (mampu Kassa basah NaCl
mengeluarkan sputum, mampu Lembab
DS: bernafas dg mudah, tidakada  Atur intake untuk cairan
 Dyspnea pursed lips) mengoptimalkan
 Nafas pendek  Menunjukkan jalan nafas yang keseimbangan.
DO: paten (klien tidak merasa  Monitor respirasi dan
 Penurunan tekanan tercekik, irama nafas, status O2
inspirasi/ekspirasi frekuensi pernafasan dalam  Bersihkan mulut, hidung
 Penurunan pertukaran rentang normal, tidak ada dan secret trakea
udara per menit suara nafas abnormal)  Pertahankan jalan nafas
 Menggunakan otot  Tanda Tanda vital dalam yang paten
pernafasan tambahan rentang normal (tekanan  Observasi adanya tanda
 Orthopnea darah, nadi, pernafasan) tanda hipoventilasi
 Pernafasan pursed-lip  Monitor adanya
 Tahap ekspirasi kecemasan pasien
berlangsung sangat terhadap oksigenasi
lama  Monitor vital sign
 Penurunan kapasitas  Informasikan pada pasien
vital dan keluarga tentang
 Respirasi: < 11 – 24 x tehnik relaksasi untuk
/mnt memperbaiki pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk
efektif
 Monitor pola nafas

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan NOC: NIC :

Pertukaran gas  Respiratory Status : Gas exchange  Posisikan pasien untuk
Berhubungan dengan  Keseimbangan asam Basa, memaksimalkan ventilasi
: Elektrolit  Pasang mayo bila perlu
ketidakseimbangan  Respiratory Status : ventilation  Lakukan fisioterapi dada jika
perfusi ventilasi  Vital Sign Status perlu
perubahan Setelah dilakukan tindakan  Keluarkan sekret dengan
membran kapiler- keperawatan selama …. Gangguan batuk atau suction
alveolar pertukaran pasien teratasi dengan  Auskultasi suara nafas, catat
DS: kriteria hasi: adanya suara tambahan
sakit kepala ketika  Mendemonstrasikan peningkatan  Berikan bronkodilator ;
bangun ventilasi dan oksigenasi yang -………………….
Dyspnoe adekuat -………………….
Gangguan  Memelihara kebersihan paru paru  Barikan pelembab udara
penglihatan dan bebas dari tanda tanda distress  Atur intake untuk cairan
DO: pernafasan mengoptimalkan
Penurunan CO2  Mendemonstrasikan batuk efektif keseimbangan.
Takikardi dan suara nafas yang bersih, tidak  Monitor respirasi dan status
Hiperkapnia ada sianosis dan dyspneu (mampu O2
Keletihan mengeluarkan sputum, mampu  Catat pergerakan dada,amati
Iritabilitas bernafas dengan mudah, tidak ada kesimetrisan, penggunaan
Hypoxia pursed lips) otot tambahan, retraksi otot
kebingungan  Tanda tanda vital dalam rentang supraclavicular dan
sianosis normal intercostal
warna kulit  AGD dalam batas normal  Monitor suara nafas, seperti
 abnormal (pucat,  Status neurologis dalam batas dengkur
kehitaman) normal  Monitor pola nafas :
Hipoksemia bradipena, takipenia,
hiperkarbia kussmaul, hiperventilasi,
AGD abnormal cheyne stokes, biot
pH arteri abnormal  Auskultasi suara nafas, catat
frekuensi dan area penurunan / tidak
kedalaman nafas adanya ventilasi dan suara
abnormal tambahan
 Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus mental
 Observasi sianosis
khususnya membran mukosa
 Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease  Kaji tingkat pengetahuan
keterbatasan kognitif, interpretasi process pasien dan keluarga
terhadap informasi yang salah,  Kowledge : health  Jelaskan patofisiologi
kurangnya keinginan untuk Behavior dari penyakit dan
mencari informasi, tidak Setelah dilakukan tindakan bagaimana hal ini
mengetahui sumber-sumber keperawatan selama …. berhubungan dengan
informasi. pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi,
pengetahuan tentang proses dengan cara yang tepat.
penyakit dengan kriteria  Gambarkan tanda dan
DS: Menyatakan secara verbal hasil: gejala yang biasa
adanya masalah  Pasien dan keluarga muncul pada penyakit,
DO: ketidakakuratan mengikuti menyatakan dengan cara yang tepat
instruksi, perilaku tidak sesuai pemahaman tentang  Gambarkan proses
penyakit, kondisi, penyakit, dengan cara
prognosis dan program yang tepat
pengobatan  Identifikasi
 Pasien dan keluarga kemungkinan penyebab,
mampu melaksanakan dengan cara yang tepat
 prosedur yang  Sediakan informasi pada
dijelaskan secara benar pasien tentang kondisi,
 Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mampu menjelaskan  Sediakan bagi keluarga
kembali apa yang informasi tentang
dijelaskan perawat/tim kemajuan pasien dengan
kesehatan lainnya cara yang tepat
 Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO:  Respiratory Status : Ventilation  Monitor tingkat kesadaran,
 Peningkatan  Aspiration control reflek batuk dan
tekanan dalam  Swallowing Status kemampuan menelan
lambung Setelah dilakukan tindakan  Monitor status paru
 elevasi tubuh keperawatan selama…. pasien tidak  Pelihara jalan nafas
bagian atas mengalami aspirasi dengan kriteria:  Lakukan suction jika
 penurunan tingkat  Klien dapat bernafas dengan diperlukan
kesadaran mudah, tidak irama, frekuensi  Cek nasogastrik sebelum
 peningkatan residu pernafasan normal makan
lambung  Pasien mampu menelan,  Hindari makan kalau
 menurunnya fungsi mengunyah tanpa terjadi aspirasi, residu masih banyak
sfingter esofagus dan mampumelakukan oral  Potong makanan kecil
 gangguan menelan hygiene kecil
 NGT  Jalan nafas paten, mudah  Haluskan obat
 Penekanan reflek bernafas, tidak merasa tercekik sebelumpemberian
batuk dan gangguan dan tidak ada suara nafas  Naikkan kepala 30-45
reflek abnormal derajat setelah makan
 Penurunan motilitas
gastrointestinal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
 penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
 peningkatan Setelah dilakukan tindakan  Monitor tekanan darah, nadi dan
metabolisme keperawatan RR
 aktivitas yang selama………..pasien  Monitor penurunan tingkat
berlebih menunjukkan : kesadaran
 dehidrasi Suhu tubuh dalam batas  Monitor WBC, Hb, dan Hct
normal dengan kreiteria  Monitor intake dan output
DO/DS: hasil:  Berikan anti piretik:
 kenaikan suhu tubuh  Suhu 36 – 37C  Kelola
diatas rentang  Nadi dan RR dalam Antibiotik:……………………….
normal rentang normal .
 serangan atau  Tidak ada perubahan  Selimuti pasien
konvulsi (kejang) warna kulit dan tidak  Berikan cairan intravena
 kulit kemerahan ada pusing, merasa  Kompres pasien pada lipat paha
 pertambahan RR nyaman dan aksila
 takikardi  Tingkatkan sirkulasi udara
 Kulit teraba panas/  Tingkatkan intake cairan dan
hangat nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor hidrasi seperti turgor
kulit, kelembaban membran
mukosa)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
 Nyeri abdomen
 Muntah
 Kejang perut
 Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan
DO:
 Diare
 Rontok rambut yang
berlebih
 Kurang nafsu makan
 Bising usus berlebih
 Konjungtiva pucat
 Denyut nadi lemah
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status :
food and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
 Albumin serum
 Pre albumin serum
 Hematokrit
 Hemoglobin
 Total iron binding
capacity
 Jumlah limfosit
Intervensi
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
 Yakinkan diet yang
dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor adanya penurunan
BB dan gula darah
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat
 nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan:  Fluid balance  Pertahankan catatan
 Kehilangan volume  Hydration intake dan output yang
cairan secara aktif  Nutritional Status : Food and akurat
 Kegagalan Fluid Intake  Monitor status hidrasi (
mekanisme Setelah dilakukan tindakan kelembaban membran
pengaturan keperawatan selama….. defisit mukosa, nadi adekuat,
volume cairan teratasi dengan tekanan darah ortostatik
DS : kriteria hasil: ), jika diperlukan
 Haus  Mempertahankan urine output  Monitor hasil lab yang
DO: sesuai dengan usia dan BB, BJ sesuai dengan retensi
 Penurunan turgor urine normal, cairan (BUN , Hmt ,
kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu osmolalitas urin,
 Membran tubuh dalam batas normal albumin, total protein )
mukosa/kulit kering  Tidak ada tanda tanda  Monitor vital sign setiap
 Peningkatan denyut dehidrasi, Elastisitas turgor 15menit – 1 jam
nadi, penurunan kulit baik, membran mukosa  Kolaborasi pemberian
tekanan darah, lembab, tidak ada rasa haus cairan IV
penurunan yang berlebihan  Monitor status nutrisi
volume/tekanan nadi  Orientasi terhadap waktu dan  Berikan cairan oral
 Pengisian vena tempat baik  Berikan penggantian
menurun  Jumlah dan irama pernapasan nasogatrik sesuai output
 Perubahan status dalam batas normal (50 – 100cc/jam)
mental  Elektrolit, Hb, Hmt dalam  Dorong keluarga untuk
 Konsentrasi urine
meningkat
 Temperatur tubuh
meningkat
 Kehilangan berat
badan secara tiba-tiba
 Penurunan urine
output
 HMT meningkat
 Kelemahan
batas normal
 pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena
adekuat
membantu pasien makan
 Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
 Atur kemungkinan
tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
 Pasang kateter jika perlu
 Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan :
 Mekanisme pengaturan
melemah
 Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
 Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
 Asupan berlebihan
dibanding output
 Distensi vena jugularis
 Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales
atau crakles), , pleural
effusion
 Oliguria, azotemia
 Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
 Electrolit and acid  Pertahankan catatan intake
base balance dan output yang akurat
 Fluid balance  Pasang urin kateter jika
 Hydration diperlukan
Setelah dilakukan  Monitor hasil lab yang sesuai
tindakan keperawatan dengan retensi cairan (BUN ,
selama …. Kelebihan Hmt , osmolalitas urin )
volume cairan teratasi  Monitor vital sign
dengan kriteria:  Monitor indikasi retensi /
 Terbebas dari edema, kelebihan cairan (cracles,
efusi, anaskara CVP , edema, distensi vena
 Bunyi nafas bersih, leher, asites)
tidak ada  Kaji lokasi dan luas edema
dyspneu/ortopneu  Monitor masukan makanan /
 Terbebas dari distensi cairan
vena jugularis,  Monitor status nutrisi
 Memelihara tekanan  Berikan diuretik sesuai
vena sentral, tekanan interuksi
kapiler paru, output  Kolaborasi pemberian obat:
jantung dan vital sign ....................................
DBN  Monitor berat badan
 Terbebas dari  Monitor elektrolit
kelelahan, kecemasan  Monitor tanda dan gejala dari
atau bingung odema
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi NOC : NIC :

Faktor-faktor risiko :
 Prosedur Infasif
 Kerusakan jaringan
dan peningkatan
paparan lingkungan
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan
lingkungan patogen
 Imonusupresi
 Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia,
penekanan respon
inflamasi)
 Penyakit kronik
 Imunosupresi
 Malnutrisi
 Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan
kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
 Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu
control  Cuci tangan setiap sebelum dan
 Risk control sesudah tindakan keperawatan
Setelah dilakukan tindakan  Gunakan baju, sarung tangan
keperawatan selama…… sebagai alat pelindung
pasien tidak mengalami  Ganti letak IV perifer dan
infeksi dengan kriteria dressing sesuai dengan petunjuk
hasil: umum
 Klien bebas dari tanda  Gunakan kateter intermiten
dan gejala infeksi untuk menurunkan infeksi
 Menunjukkan kandung kencing
kemampuan untuk  Tingkatkan intake nutrisi
mencegah timbulnya  Berikan terapi
infeksi antibiotik:.................................
 Jumlah leukosit dalam  Monitor tanda dan gejala infeksi
batas normal sistemik dan lokal
 Menunjukkan perilaku  Pertahankan teknik isolasi k/p
hidup sehat  Inspeksi kulit dan membran
 Status imun, mukosa terhadap kemerahan,
gastrointestinal, panas, drainase
genitourinaria dalam  Monitor adanya luka
batas normal  Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

 Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau
imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Self Care : ADLs
 Toleransi aktivitas
 Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Pasien
bertoleransi terhadap aktivitas
dengan Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
 Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas
dan istirahat
Intervensi
NIC :
 Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
 Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
 Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
 Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
 Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
  Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure

berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and Management
Eksternal : Mucous Membranes  Anjurkan pasien
Wound Healing : primer untuk menggunakan
dan sekunder pakaian yang
Setelah dilakukan longgar
tindakan keperawatan  Hindari kerutan pada
selama….. kerusakan tempat tidur
 Hipertermia atau hipotermia integritas kulit pasien  Jaga kebersihan kulit
 Substansi kimia teratasi dengan kriteria agar tetap bersih dan
 Kelembaban hasil: kering
 Faktor mekanik (misalnya : alat  Integritas kulit yang  Mobilisasi pasien
yang dapat menimbulkan luka, baik bisa (ubah posisi pasien)
tekanan, restraint) dipertahankan setiap dua jam sekali
 Immobilitas fisik (sensasi, elastisitas,  Monitor kulit akan
 Radiasi temperatur, hidrasi, adanya kemerahan
 Usia yang ekstrim pigmentasi)  Oleskan lotion atau
 Kelembaban kulit  Tidak ada luka/lesi minyak/baby oil
 Obat-obatan pada kulit pada derah yang
Internal :  Perfusi jaringan baik tertekan
 Perubahan status metabolik  Menunjukkan  Monitor aktivitas
 Tonjolan tulang pemahaman dalam dan mobilisasi
 Defisit imunologi proses perbaikan pasien
 Berhubungan dengan dengan kulit dan mencegah  Monitor status
 perkembangan terjadinya sedera nutrisi pasien
 Perubahan sensasi berulang  Memandikan pasien
 Perubahan status nutrisi (obesitas,  Mampu melindungi dengan sabun dan air
kekurusan) kulit dan hangat
 Perubahan status cairan mempertahankan  Kaji lingkungan dan
 Perubahan pigmentasi kelembaban kulit dan peralatan yang
 Perubahan sirkulasi perawatan alami menyebabkan
 Perubahan turgor (elastisitas kulit)  Menunjukkan tekanan
terjadinya proses  Observasi luka :
DO: penyembuhan luka lokasi, dimensi,
 Gangguan pada bagian tubuh kedalaman luka,
 Kerusakan lapisa kulit (dermis) karakteristik,warna
 Gangguan permukaan kulit cairan, granulasi,
(epidermis) jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus
 Ajarkan pada
keluarga tentang
luka dan perawatan
luka
 Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae
TKTP, vitamin
 Cegah kontaminasi
feses dan urin
 Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :
Faktor keturunan, Krisis  Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
situasional, Stress, perubahan  Koping (penurunan
status kesehatan, ancaman Setelah dilakukan asuhan selama kecemasan)
kematian, perubahan konsep diri, ……………klien kecemasan  Gunakan
kurang pengetahuan dan teratasi dgn kriteria hasil: pendekatan yang
hospitalisasi  Klien mampu menenangkan
mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan
DO/DS: mengungkapkan gejala jelas harapan
 Insomnia cemas terhadap pelaku
 Kontak mata kurang  Mengidentifikasi, pasien
 Kurang istirahat mengungkapkan dan  Jelaskan semua
 Berfokus pada diri sendiri menunjukkan tehnik untuk prosedur dan apa
 Iritabilitas mengontol cemas yang dirasakan
 Takut  Vital sign dalam batas selama prosedur
 Nyeri perut normal  Temani pasien
 Penurunan TD dan denyut  Postur tubuh, ekspresi untuk memberikan
nadi wajah, bahasa tubuh dan keamanan dan
 Diare, mual, kelelahan tingkat aktivitas mengurangi takut
 Gangguan tidur menunjukkan berkurangnya  Berikan informasi
 Gemetar kecemasan faktual mengenai
 Anoreksia, mulut kering diagnosis, tindakan
 Peningkatan TD, denyut nadi, prognosis
RR  Libatkan keluarga
 Kesulitan bernafas untuk mendampingi
 Bingung klien
 Bloking dalam pembicaraan  Instruksikan pada
 Sulit berkonsentrasi pasien untuk
menggunakan
tehnik relaksasi
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
 Kelola pemberian
obat anti
cemas:........
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Takut berhubungan dengan efek NOC :Anxiety control NIC:

terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi Fear control Coping Enhancement
secara mandiri, komplikasi DM, Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien
ditandai dengan keperawatan tentang proses penyakit
DS : Peningkatan ketegangan,panik, selama......takut klien Jelaskan semua tes dan
penurunan kepercayaan diri, cemas teratasi dengan kriteria hasil pengobatan pada pasien
DO : : dan keluarga
Penurunan produktivitas, kemampuan  Memiliki informasi Sediakan reninforcement
belajar, kemampuan menyelesaikan untuk mengurangi takut positif ketika pasien
masalah, mengidentifikasi obyek  Menggunakan tehnik melakukan perilaku untuk
ketakutan, peningkatan kewaspadaan, relaksasi mengurangi takut
anoreksia, mulut kering, diare, mual,  Mempertahankan Sediakan perawatan yang
pucat, muntah, perubahan tanda-tanda hubungan sosial dan berkesinambungan
vital fungsi peran Kurangi stimulasi
 Mengontrol respon lingkungan yang dapat
takut menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan
secara verbal perasaan,
persepsi dan rasa
takutnya
Perkenalkan dengan
orang yang mengalami
penyakit yang sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik
relaksasi
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

gangguan irama jantung, stroke  Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri
volume, pre load dan afterload, effectiveness dada
kontraktilitas jantung.  Circulation Status  Catat adanya
 Vital Sign Status disritmia jantung
DO/DS:  Tissue perfusion: perifer  Catat adanya tanda
 Aritmia, takikardia, Setelah dilakukan asuhan dan gejala penurunan
bradikardia selama………penurunan cardiac putput
 Palpitasi, oedem kardiak output klien teratasi  Monitor status
 Kelelahan dengan kriteria hasil: pernafasan yang
 Peningkatan/penurunan JVP  Tanda Vital dalam rentang menandakan gagal
 Distensi vena jugularis normal (Tekanan darah, jantung
 Kulit dingin dan lembab Nadi, respirasi)  Monitor balance
 Penurunan denyut nadi perifer  Dapat mentoleransi cairan
 Oliguria, kaplari refill lambat aktivitas, tidak ada  Monitor respon
 Nafas pendek/ sesak nafas kelelahan pasien terhadap efek
 Perubahan warna kulit  Tidak ada edema paru, pengobatan
 Batuk, bunyi jantung S3/S4 perifer, dan tidak ada antiaritmia
 Kecemasan asites  Atur periode latihan
 Tidak ada penurunan dan istirahat untuk
kesadaran menghindari
 AGD dalam batas normal kelelahan
 Tidak ada distensi vena  Monitor toleransi
leher aktivitas pasien
 Warna kulit normal  Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
 tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor jumlah,
bunyi dan irama
jantung
 Monitor frekuensi
dan irama pernapasan
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
 Jelaskan pada pasien
tujuan dari pemberian
oksigen
 Sediakan informasi
untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian
obat anti aritmia,
inotropik,
nitrogliserin dan
vasodilator untuk
mempertahankan

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
 Nyeri dada
 Sesak nafas
DO
 AGD abnormal
 Aritmia
 Bronko spasme
 Kapilare refill > 3 dtk
 Retraksi dada
 Penggunaan otot-otot
tambahan
kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus
perifer
 Minimalkan stress
lingkungan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Cardiac pump Effectiveness  Monitor nyeri dada
 Circulation status (durasi, intensitas
 Tissue Prefusion : cardiac, dan faktor-faktor
periferal presipitasi)
 Vital Sign Statusl  Observasi
Setelah dilakukan asuhan perubahan ECG
selama………ketidakefektifan  Auskultasi suara
perfusi jaringan kardiopulmonal jantung dan paru
teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor irama dan
 Tekanan systole dan diastole jumlah denyut
dalam rentang yang diharapkan jantung
 CVP dalam batas normal  Monitor angka PT,
 Nadi perifer kuat dan simetris PTT dan AT
 Tidak ada oedem perifer dan  Monitor elektrolit
asites (potassium dan
 Denyut jantung, AGD, ejeksi magnesium)
fraksi dalam batas normal  Monitor status
 Bunyi jantung abnormal tidak cairan
ada  Evaluasi oedem
 Nyeri dada tidak ada perifer dan denyut
 Kelelahan yang ekstrim tidak nadi
ada  Monitor
 Tidak ada ortostatikhipertensi peningkatan
kelelahan dan
kecemasan
 Instruksikan pada
pasien untuk tidak
 mengejan selama
BAB
 Jelaskan
pembatasan intake
kafein, sodium,
kolesterol dan
lemak
 Kelola pemberian
obat-obat:
analgesik, anti
koagulan,
nitrogliserin,
vasodilator dan
diuretik.
 Tingkatkan
istirahat (batasi
pengunjung,
kontrol stimulasi
lingkungan)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :

tidak efektif b/d gangguan  Circulation status  Monitor TTV
afinitas Hb oksigen, penurunan  Neurologic status  Monitor AGD,
konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Tissue Prefusion : cerebral ukuran pupil,
Hipoventilasi, gangguan Setelah dilakukan asuhan ketajaman,
transport O2, gangguan aliran selama………ketidakefektifan kesimetrisan dan
arteri dan vena perfusi jaringan cerebral teratasi reaksi
dengan kriteria hasil:  Monitor adanya
DO  Tekanan systole dan diastole diplopia,
 Gangguan status mental dalam rentang yang diharapkan pandangan kabur,
 Perubahan perilaku  Tidak ada ortostatikhipertensi nyeri kepala
 Perubahan respon motorik  Komunikasi jelas  Monitor level
 Perubahan reaksi pupil  Menunjukkan konsentrasi dan kebingungan dan
 Kesulitan menelan orientasi orientasi
 Kelemahan atau paralisis  Pupil seimbang dan reaktif  Monitor tonus
ekstrermitas  Bebas dari aktivitas kejang otot pergerakan
 Abnormalitas bicara  Tidak mengalami nyeri kepala  Monitor tekanan
intrkranial dan
respon nerologis
  Catat perubahan
pasien dalam
merespon
stimulus
 Monitor status
cairan
 Pertahankan
parameter
hemodinamik
 Tinggikan kepala
0-45o tergantung
pada konsisi
pasien dan order
medis

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan NOC : NIC :

gastrointestinal tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
 Nyeri
 perut
 Mual
DO
 Distensi abdominal
 Bising usus turun/ tidak
ada
 Bowl Elimination  Monitor TTV
 Circulation status  Monitor elektrolit
 Electrolite and Acid Base  Monitor irama
Balance jantung
 Fluid Balance  Catat intake dan
 Hidration output secara
 Tissue perfusion :abdominal akurat
organs  Kaji tanda-tanda
Setelah dilakukan asuhan gangguan
selama………ketidakefektifan keseimbangan
perfusi jaringan gastrointestinal cairan dan
teratasi dengan kriteria hasil: elektrolit
 Jumlah, warna, konsistensi dan (membran mukosa
bau feses dalam batas normal kering, sianosis,
 Tidak ada nyeri perut jaundice)
 Bising usus normal  Kelola pemberian
 Tekanan systole dan diastole suplemen elektrolit
dalam rentang normal sesuai order
 Distensi vena leher tidak ada  Kolaborasi dengan
 Gangguan mental, orientasi ahli gizi jumlah
pengetahuan dan kekuatan otot kalori dan jumlah
normal zat gizi yang
 Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dibutuhkan
dalam batas normal  Pasang NGT jika

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
 Penigkatan rasio ureum
kreatinin
 Hematuria
 Oliguria/ anuria
 Warna kulit pucat
 Pulsasi arterial tidak
teraba
 Tidak ada bunyi nafas tambahan perlu
 Intake output seimbang  Monitor output
 Tidak ada oedem perifer dan gaster
asites
 Tdak ada rasa haus yang
abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dalam batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Circulation status  Observasi status
 Electrolite and Acid Base hidrasi
Balance (kelembaban
 Fluid Balance membran mukosa,
 Hidration TD ortostatik, dan
 Tissue Prefusion : renal keadekuatan dinding
 Urinari elimination nadi)
Setelah dilakukan asuhan  Monitor HMT,
selama………ketidakefektifan Ureum, albumin,
perfusi jaringan renal teratasi dengan total protein, serum
kriteria hasil: osmolalitas dan urin
 Tekanan systole dan diastole  Observasi tanda-
dalam batas normal tanda cairan
 Tidak ada gangguan mental, berlebih/ retensi
orientasi kognitif dan kekuatan (CVP menigkat,
otot oedem, distensi
 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat vena leher dan
dan Biknat dalam batas normal asites)
 Tidak ada distensi vena leher  Pertahankan intake
 Tidak ada bunyi paru tambahan dan output secara
 Intake output seimbang akurat
 Tidak ada oedem perifer dan  Monitor TTV
asites Pasien Hemodialisis:
 Tdak ada rasa haus yang  Observasi terhadap
abnormal dehidrasi, kram otot
  Membran mukosa lembab dan aktivitas kejang
 Hematokrit dbn  Observasi reaksi
 Warna dan bau urin dalam batas tranfusi
normal  Monitor TD
 Monitor BUN,
Creat, HMT dan
elektrolit
 Timbang BB
sebelum dan
sesudah prosedur
 Kaji status mental
 Monitor CT
Pasien Peritoneal
Dialisis:
 Kaji temperatur,
TD, denyut perifer,
RR dan BB
 Kaji BUN, Creat
pH, HMT, elektrolit
selama prosedur
 Monitor adanya
respiratory distress
 Monitor banyaknya
dan penampakan
cairan
 Monitor tanda-tanda
infeksi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : penurunan  Self care : Activity Self Care assistane : ADLs
atau kurangnya motivasi, hambatan of Daily Living  Monitor kemempuan klien
lingkungan, kerusakan (ADLs) untuk perawatan diri yang
muskuloskeletal, kerusakan Setelah dilakukan mandiri.
neuromuskular, nyeri, kerusakan tindakan keperawatan  Monitor kebutuhan klien
persepsi/ kognitif, kecemasan, selama …. Defisit untuk alat-alat bantu untuk
kelemahan dan kelelahan. perawatan diri teratas kebersihan diri,
dengan kriteria hasil: berpakaian, berhias,
DO :  Klien terbebas dari toileting dan makan.
ketidakmampuan untuk mandi, bau badan  Sediakan bantuan sampai
ketidakmampuan untuk berpakaian,  Menyatakan klien mampu secara utuh
ketidakmampuan untuk makan, kenyamanan untuk melakukan self-care.
ketidakmampuan untuk toileting terhadap  Dorong klien untuk
kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-
melakukan ADLs hari yang normal sesuai
 Dapat melakukan kemampuan yang dimiliki.
ADLS dengan  Dorong untuk melakukan
bantuan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien
jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure Management

integritas kulit  Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk

Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
 Hipertermia atau
hipotermia
 Substansi kimia
 Kelembaban udara
 Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
 Immobilitas fisik
 Radiasi
 Usia yang ekstrim
 Kelembaban kulit
 Obat-obatan
 Ekskresi dan sekresi
Internal :
 Perubahan status
metabolik
 Tulang menonjol
 Defisit imunologi
 Berhubungan dengan
dengan perkembangan
 Perubahan sensasi
 Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
 Psikogenik
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
 Status Nutrisi longgar
 Tissue Perfusion:perifer  Hindari kerutan padaa
 Dialiysis Access Integrity tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar
Setelah dilakukan tindakan tetap bersih dan kering
keperawatan selama….  Mobilisasi pasien (ubah
Gangguan integritas kulit tidak posisi pasien) setiap dua
terjadi dengan kriteria hasil: jam sekali
 Integritas kulit yang baik  Monitor kulit akan adanya
bisa dipertahankan kemerahan
 Melaporkan adanya  Oleskan lotion atau
gangguan sensasi atau nyeri minyak/baby oil pada derah
pada daerah kulit yang yang tertekan
mengalami gangguan  Monitor aktivitas dan
 Menunjukkan pemahaman mobilisasi pasien
dalam proses perbaikan  Monitor status nutrisi
kulit dan mencegah pasien
terjadinya sedera berulang  Memandikan pasien dengan
 Mampu melindungi kulit sabun dan air hangat
dan mempertahankan  Gunakan pengkajian risiko
kelembaban kulit dan untuk memonitor faktor
perawatan alami risiko pasien (Braden Scale,
 Status nutrisi adekuat Skala Norton)
 Sensasi dan warna kulit  Inspeksi kulit terutama
normal pada tulang-tulang yang
menonjol dan titik-titik
tekanan ketika merubah
posisi pasien.
 Jaga kebersihan alat tenun
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian tinggi
protein, mineral dan
vitamin
 Monitor serum albumin dan
transferin
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
 Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
 Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan > 15
mm untuk pria
 BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan kerangka
tubuh ideal
 Makan dengan respon
eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
 Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan aktivitas
yang lain)
 Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
NOC : NIC :
 Nutritional Status : food and Weight Management
Fluid Intake  Diskusikan bersama
 Nutritional Status : nutrient pasien mengenai
Intake hubungan antara
 Weight control intake makanan,
Setelah dilakukan tindakan latihan, peningkatan
keperawatan selama …. Ketidak BB dan penurunan
seimbangan nutrisi lebih teratasi BB
dengan kriteria hasil:  Diskusikan bersama
 Mengerti factor yang pasien mengani
meningkatkan berat badan kondisi medis yang
 Mengidentfifikasi tingkah dapat mempengaruhi
laku dibawah kontrol klien BB
 Memodifikasi diet dalam  Diskusikan bersama
waktu yang lama untuk pasien mengenai
mengontrol berat badan kebiasaan, gaya hidup
 Penurunan berat badan 1-2 dan factor herediter
pounds/mgg yang dapat
 Menggunakan energy untuk mempengaruhi BB
aktivitas sehari hari  Diskusikan bersama
pasien mengenai
risiko yang
berhubungan dengan
BB berlebih dan
penurunan BB
 Dorong pasien untuk
merubah kebiasaan
makan
 Perkirakan BB badan
ideal pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi
makanan
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien.
 Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake Fe
 Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
 protein dan vitamin C
 Berikan substansi
gula
 Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Weight reduction
Assistance
 Fasilitasi keinginan
pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama
pasien mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan
penurunan BB
 Beri pujian/reward
saat pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan
makanan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, secara komprehensif
fisik, psikologis), kerusakan  comfort level termasuk lokasi,
jaringan Setelah dilakukan tinfakan karakteristik, durasi,
keperawatan selama …. frekuensi, kualitas dan
DS: Pasien tidak mengalami nyeri, faktor presipitasi
 Laporan secara verbal dengan kriteria hasil:  Observasi reaksi nonverbal
DO:  Mampu mengontrol nyeri dari ketidaknyamanan
 Posisi untuk menahan (tahu penyebab nyeri,  Bantu pasien dan keluarga
nyeri mampu menggunakan untuk mencari dan
 Tingkah laku berhati-hati tehnik nonfarmakologi menemukan dukungan
 Gangguan tidur (mata untuk mengurangi nyeri,  Kontrol lingkungan yang
sayu, tampak capek, sulit mencari bantuan) dapat mempengaruhi nyeri
atau gerakan kacau,  Melaporkan bahwa nyeri seperti suhu ruangan,
menyeringai) berkurang dengan pencahayaan dan
 Terfokus pada diri sendiri menggunakan manajemen kebisingan
 Fokus menyempit nyeri  Kurangi faktor presipitasi
(penurunan persepsi  Mampu mengenali nyeri nyeri
waktu, kerusakan proses (skala, intensitas,  Kaji tipe dan sumber nyeri
berpikir, penurunan frekuensi dan tanda nyeri) untuk menentukan
interaksi dengan orang  Menyatakan rasa nyaman intervensi
dan lingkungan) setelah nyeri berkurang  Ajarkan tentang teknik non
 Tingkah laku distraksi,  Tanda vital dalam rentang farmakologi: napas dala,
contoh : jalan-jalan, normal relaksasi, distraksi,
menemui orang lain  Tidak mengalami kompres hangat/ dingin
dan/atau aktivitas, gangguan tidur  Berikan analgetik untuk
aktivitas berulang-ulang) mengurangi nyeri: ……...
 Respon autonom (seperti  Tingkatkan istirahat
diaphoresis, perubahan  Berikan informasi tentang
tekanan darah, perubahan nyeri seperti penyebab
nafas, nadi dan dilatasi nyeri, berapa lama nyeri
pupil) akan berkurang dan
 Perubahan autonomic antisipasi ketidaknyamanan
dalam tonus otot dari prosedur
(mungkin dalam rentang  Monitor vital sign sebelum
dari lemah ke kaku) dan sesudah pemberian
 Tingkah laku ekspresif analgesik pertama kali
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :

ketidakmampuan fisik-psikososial  Comfort level Pain Manajemen
kronis (metastase kanker, injuri  Pain control  Monitor kepuasan
neurologis, artritis)  Pain level pasien terhadap
Setelah dilakukan tindakan manajemen nyeri
DS: keperawatan selama ….  Tingkatkan istirahat
 Kelelahan nyeri kronis pasien dan tidur yang
 Takut untuk injuri ulang berkurang dengan kriteria adekuat
DO: hasil:  Kelola anti analgetik
 Atropi otot  Tidak ada gangguan ...........
 Gangguan aktifitas tidur  Jelaskan pada pasien
 Anoreksia  Tidak ada gangguan penyebab nyeri
 Perubahan pola tidur konsentrasi  Lakukan tehnik
 Respon simpatis (suhu dingin,  Tidak ada gangguan nonfarmakologis
perubahan posisi tubuh , hubungan interpersonal (relaksasi, masase
hipersensitif, perubahan berat  Tidak ada ekspresi punggung)
badan) menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
 Tidak ada tegangan otot

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Joint Movement : Active Exercise therapy :
 Gangguan metabolisme  Mobility Level ambulation
sel  Self care : ADLs  Monitoring vital sign
 Keterlembatan  Transfer performance sebelm/sesudah latihan
perkembangan Setelah dilakukan tindakan dan lihat respon pasien
 Pengobatan keperawatan selama….gangguan saat latihan
 Kurang support mobilitas fisik teratasi dengan  Konsultasikan dengan
lingkungan kriteria hasil: terapi fisik tentang
 Keterbatasan ketahan  Klien meningkat dalam rencana ambulasi
kardiovaskuler aktivitas fisik sesuai dengan
 Kehilangan integritas  Mengerti tujuan dari kebutuhan
struktur tulang peningkatan mobilitas  Bantu klien untuk
 Terapi pembatasan gerak  Memverbalisasikan perasaan menggunakan tongkat
 Kurang pengetahuan dalam meningkatkan saat berjalan dan cegah
tentang kegunaan kekuatan dan kemampuan terhadap cedera
pergerakan fisik berpindah  Ajarkan pasien atau
 Indeks massa tubuh  Memperagakan penggunaan tenaga kesehatan lain
diatas 75 tahun percentil alat Bantu untuk mobilisasi tentang teknik ambulasi
sesuai dengan usia (walker)  Kaji kemampuan
 Kerusakan persepsi pasien dalam
sensori mobilisasi
 Tidak nyaman, nyeri  Latih pasien dalam
 Kerusakan pemenuhan kebutuhan
muskuloskeletal dan ADLs secara mandiri
neuromuskuler sesuai kemampuan
 Intoleransi  Dampingi dan Bantu
aktivitas/penurunan pasien saat mobilisasi
kekuatan dan stamina dan bantu penuhi
 Depresi mood atau kebutuhan ADLs ps.
cemas  Berikan alat Bantu jika
 Kerusakan kognitif klien memerlukan.
 Penurunan kekuatan otot,  Ajarkan pasien
kontrol dan atau masa bagaimana merubah
 Keengganan untuk posisi dan berikan
memulai gerak bantuan jika diperlukan
 Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
 Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
 Penurunan waktu reaksi
 Kesulitan merubah posisi
 Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
 Keterbatasan motorik
kasar dan halus
 Keterbatasan ROM
 Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
 Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
 Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Knowledge : Environmental Management
Personal Safety safety
 Safety Behavior :  Sediakan lingkungan yang
Fall Prevention aman untuk pasien
 Safety Behavior :  Identifikasi kebutuhan
Fall occurance keamanan pasien, sesuai
 Safety Behavior : dengan kondisi fisik dan
Physical Injury fungsi kognitif pasien dan
 Tissue Integrity: riwayat penyakit terdahulu
Skin and Mucous pasien
Membran  Menghindarkan lingkungan
Setelah dilakukan yang berbahaya (misalnya
tindakan keperawatan memindahkan perabotan)
selama….klien tidak  Memasang side rail tempat
mengalami trauma tidur
dengan kriteria hasil:  Menyediakan tempat tidur
 pasien terbebas dari yang nyaman dan bersih
trauma fisik  Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
 kebisingan
 Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Injury NOC : NIC : Environment

Risk Kontrol Management (Manajemen
Faktor-faktor risiko : Immune status lingkungan)
Eksternal Safety Behavior  Sediakan lingkungan
 Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan tindakan yang aman untuk pasien
struktur dan arahan keperawatan selama…. Klien  Identifikasi kebutuhan
masyarakat, bangunan dan tidak mengalami injury keamanan pasien, sesuai
atau perlengkapan; mode dengan kriterian hasil: dengan kondisi fisik dan
transpor atau cara  Klien terbebas dari cedera fungsi kognitif pasien
perpindahan; Manusia atau  Klien mampu dan riwayat penyakit
penyedia pelayanan) menjelaskan cara/metode terdahulu pasien
 Biologikal ( contoh : tingkat untukmencegah  Menghindarkan
imunisasi dalam masyarakat, injury/cedera lingkungan yang
mikroorganisme)  Klien mampu berbahaya (misalnya
 Kimia (obat-obatan:agen menjelaskan factor risiko memindahkan
farmasi, alkohol, kafein, dari lingkungan/perilaku perabotan)
nikotin, bahan pengawet, personal  Memasang side rail
kosmetik; nutrien: vitamin,  Mampumemodifikasi tempat tidur
jenis makanan; racun; gaya hidup  Menyediakan tempat
polutan) untukmencegah injury tidur yang nyaman dan
Internal  Menggunakan fasilitas bersih
 Psikolgik (orientasi afektif) kesehatan yang ada  Menempatkan saklar
 Mal nutrisi  Mampu mengenali lampu ditempat yang
 Bentuk darah abnormal, perubahan status mudah dijangkau
contoh : kesehatan pasien.
leukositosis/leukopenia  Membatasi pengunjung
 Perubahan faktor pembekuan,  Memberikan
 Trombositopeni penerangan yang cukup
 Sickle cell  Menganjurkan keluarga
 Thalassemia, untuk menemani pasien.
 Penurunan Hb,  Mengontrol lingkungan
 Imun-autoimum tidak dari kebisingan
berfungsi.  Memindahkan barang-
 Biokimia, fungsi regulasi barang yang dapat
(contoh : tidak berfungsinya membahayakan
sensoris)  Berikan penjelasan pada
 Disfugsi gabungan pasien dan keluarga
 Disfungsi efektor atau pengunjung adanya
 Hipoksia jaringan perubahan status
 Perkembangan usia kesehatan dan penyebab
(fisiologik, psikososial) penyakit.
 Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

 Pengobatan: iritasi gaster,  Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat  Hidrasil  Pencatatan intake
kemoterapi, toksin  Nutritional Status output secara akurat
 Biofisika: gangguan Setelah dilakukan tindakan  Monitor status
biokimia (KAD, Uremia), keperawatan selama …. mual nutrisi
nyeri jantung, tumor intra pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor status
abdominal, penyakit  Melaporkan bebas dari mual hidrasi (Kelembaban
oesofagus / pankreas.  Mengidentifikasi hal-hal yang membran mukosa,
 Situasional: faktor mengurangi mual vital sign adekuat)
psikologis seperti nyeri,  Nutrisi adekuat  Anjurkan untuk
takut, cemas.  Status hidrasi: hidrasi kulit makan pelan-pelan
membran mukosa baik, tidak  Jelaskan untuk
DS: ada rasa haus yang abnormal, menggunakan napas
 Hipersalivasi panas, urin output normal, TD, dalam untuk
 Penigkatan reflek HCT normal menekan reflek mual
menelan  Batasi minum 1 jam
 Menyatakan mual / sakit sebelum, 1 jam
perut sesudah dan selama
makan
 Instruksikan untuk
menghindari bau
makanan yang
menyengat
 Berikan terapi IV
kalau perlu
 Kelola pemberian
anti emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

 psikologis: stress dan cemas  Bowl Elimination
tinggi  Fluid Balance
 Situasional: efek dari  Hidration
medikasi, kontaminasi,  Electrolit and Acid
penyalah gunaan laksatif, Base Balance
penyalah gunaan alkohol, Setelah dilakukan
radiasi, toksin, makanan per tindakan keperawatan
NGT selama …. diare pasien
 Fisiologis: proses infeksi, teratasi dengan kriteria
inflamasi, iritasi, hasil:
malabsorbsi, parasit  Tidak ada diare
 Feses tidak ada darah
DS: dan mukus
 Nyeri perut  Nyeri perut tidak ada
 Urgensi  Pola BAB normal
 Kejang perut  Elektrolit normal
DO:  Asam basa normal
 Lebih dari 3 x BAB perhari  Hidrasi baik
 Bising usus hiperaktif (membran mukosa
lembab, tidak panas,
Diare Management
 Kelola pemeriksaan
kultur sensitivitas feses
 Evaluasi pengobatan
yang berefek samping
gastrointestinal
 Evaluasi jenis intake
makanan
 Monitor kulit sekitar
perianal terhadap
adanya iritasi dan
ulserasi
 Ajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti
diare
 Instruksikan pada
pasien dan keluarga
untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan
konsistensi feses
 vital sign normal,  Ajarkan pada pasien
hematokrit dan urin tehnik pengurangan
output dalam batas stress jika perlu
normaL  Kolaburasi jika tanda
dan gejala diare
menetap
 Monitor hasil Lab
(elektrolit dan leukosit)
 Monitor turgor kulit,
mukosa oral sebagai
indikator dehidrasi
 Konsultasi dengan ahli
gizi untuk diet yang
tepat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

 Fungsi:kelemahan otot abdominal,  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi  Hidration  Identifikasi faktor-
 Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan faktor yang
 Perubahan lingkungan tindakan keperawatan menyebabkan
 Toileting tidak adekuat: posisi selama …. konstipasi konstipasi
defekasi, privasi pasien teratasi dengan  Monitor tanda-tanda
 Psikologis: depresi, stress emosi, kriteria hasil: ruptur
gangguan mental  Pola BAB dalam bowel/peritonitis
 Farmakologi: antasid, batas normal  Jelaskan penyebab dan
antikolinergis, antikonvulsan,  Feses lunak rasionalisasi tindakan
antidepresan, kalsium  Cairan dan serat pada pasien
karbonat,diuretik, besi, overdosis adekuat  Konsultasikan dengan
laksatif, NSAID, opiat, sedatif.  Aktivitas adekuat dokter tentang
 Mekanis: ketidakseimbangan  Hidrasi adekuat peningkatan dan
elektrolit, hemoroid, gangguan penurunan bising usus
neurologis, obesitas, obstruksi  Kolaburasi jika ada
pasca bedah, abses rektum, tumor tanda dan gejala
 Fisiologis: perubahan pola makan konstipasi yang
 dan jenis makanan, penurunan menetap
motilitas gastrointestnal, dehidrasi,  Jelaskan pada pasien
intake serat dan cairan kurang, manfaat diet (cairan
perilaku makan yang buruk dan serat) terhadap
DS: eliminasi
 Nyeri perut  Jelaskan pada klien
 Ketegangan perut konsekuensi
 Anoreksia menggunakan laxative
 Perasaan tekanan pada rektum dalam waktu yang
 Nyeri kepala lama
 Peningkatan tekanan abdominal  Kolaburasi dengan ahli
 Mual gizi diet tinggi serat
 Defekasi dengan nyeri dan cairan
DO:  Dorong peningkatan
 Feses dengan darah segar aktivitas yang optimal
 Perubahan pola BAB  Sediakan privacy dan
 Feses berwarna gelap keamanan selama BAB
 Penurunan frekuensi BAB
 Penurunan volume feses
 Distensi abdomen
 Feses keras
 Bising usus hipo/hiperaktif
 Teraba massa abdomen atau rektal
 Perkusi tumpul
 Sering flatus
 Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement
 Psikologis : usia tua,  Comfort Level  Determinasi efek-
kecemasan, agen biokimia,  Pain Level efek medikasi
suhu tubuh, pola aktivitas,  Rest : Extent and Pattern terhadap pola tidur
depresi, kelelahan, takut,  Sleep : Extent ang Pattern  Jelaskan pentingnya
kesendirian. Setelah dilakukan tindakan tidur yang adekuat
 Lingkungan : kelembaban, keperawatan selama ….  Fasilitasi untuk
kurangnya privacy/kontrol gangguan pola tidur pasien mempertahankan
tidur, pencahayaan, medikasi teratasi dengan kriteria hasil: aktivitas sebelum
(depresan,  Jumlah jam tidur dalam tidur (membaca)
stimulan),kebisingan. batas normal  Ciptakan lingkungan
Fisiologis : Demam, mual, posisi,  Pola tidur,kualitas dalam yang nyaman
urgensi urin. batas normal  Kolaburasi
DS:  Perasaan fresh sesudah pemberian obat tidur
 Bangun lebih awal/lebih tidur/istirahat
lambat  Mampu mengidentifikasi
 Secara verbal menyatakan hal-hal yang
tidak fresh sesudah tidur meningkatkan tidur
DO :
 Penurunan kemempuan fungsi
 Penurunan proporsi tidur REM
 Penurunan proporsi pada tahap
3 dan 4 tidur.
 Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
 Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
 Disuria
 Bladder terasa penuh
DO :
 Distensi bladder
 Terdapat urine residu
 Inkontinensia tipe
luapan
 Urin output sedikit/tidak
ada
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia
(ekskresi dan sekresi tubuh,
medikasi), defisit cairan, kerusakan
mobilitas fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu
yang ekstrim)
DO :
 Kerusakan jaringan (membran
mukosa, integumen, subkutan)
NOC: NIC :
 Urinary elimination Urinary Retention Care
 Urinary Contiunence  Monitor intake dan output
Setelah dilakukan  Monitor penggunaan obat
tindakan keperawatan antikolinergik
selama …. retensi urin  Monitor derajat distensi
pasien teratasi dengan bladder
kriteria hasil:  Instruksikan pada pasien dan
 Kandung kemih keluarga untuk mencatat output
kosong secarapenuh urine
 Tidak ada residu  Sediakan privacy untuk
urine >100-200 cc eliminasi
 Intake cairan dalam  Stimulasi reflek bladder dengan
rentang normal kompres dingin pada abdomen.
 Bebas dari ISK  Kateterisaai jika perlu
 Tidak ada spasme  Monitor tanda dan gejala ISK
bladder (panas, hematuria, perubahan
 Balance cairan bau dan konsistensi urine)
seimbang
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC: NIC :
 Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
and mucous Wound care
membranes  Anjurkan pasien untuk
 Wound healing : menggunakan pakaian
primary and yang longgar
secondary intention  Jaga kulit agar tetap
Setelah dilakukan bersih dan kering
tindakan keperawatan  Mobilisasi pasien (ubah
selama …. kerusakan posisi pasien) setiap dua
integritas jaringan jam sekali
pasien teratasi dengan  Monitor kulit akan
kriteria hasil: adanya kemerahan
 Perfusi jaringan  Oleskan lotion atau
normal minyak/baby oil pada
 Tidak ada tanda- daerah yang tertekan
tanda infeksi  Monitor aktivitas dan
 Ketebalan dan tekstur mobilisasi pasien
jaringan normal  Monitor status nutrisi
  Menunjukkan pasien
pemahaman dalam  Memandikan pasien
proses perbaikan dengan sabun dan air
kulit dan mencegah hangat
terjadinya cidera  Kaji lingkungan dan
berulang peralatan yang
 Menunjukkan menyebabkan tekanan
terjadinya proses  Observasi luka : lokasi,
penyembuhan luka dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal,
formasi traktus
 Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
 Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin
 Cegah kontaminasi feses
dan urin
 Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
 Hindari kerutan pada
tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan body image berhubungan NOC: NIC :
dengan:  Body image Body image
Biofisika (penyakit kronis),  Self esteem enhancement
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Setelah dilakukan tindakan  Kaji secara verbal
kultural/spiritual, penyakit, krisis keperawatan selama …. dan nonverbal
situasional, trauma/injury, gangguan body image respon klien
pengobatan (pembedahan, pasien teratasi dengan terhadap tubuhnya
kemoterapi, radiasi) kriteria hasil:  Monitor frekuensi
DS:  Body image positif mengkritik dirinya
 Depersonalisasi bagian tubuh  Mampu  Jelaskan tentang
 Perasaan negatif tentang tubuh mengidentifikasi pengobatan,
 Secara verbal menyatakan kekuatan personal perawatan,
perubahan gaya hidup  Mendiskripsikan secara kemajuan dan
DO : faktual perubahan prognosis penyakit
 Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh  Dorong klien
fungsi tubuh  Mempertahankan mengungkapkan
 Kehilangan bagian tubuh interaksi sosial perasaannya
 Bagian tubuh tidak berfungsi  Identifikasi arti
pengurangan
melalui pemakaian
alat bantu
 Fasilitasi kontak
dengan individu
lain dalam
kelompok kecil

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen NOC: NIC :

terapeutik tidak efektif  Complience Behavior Self Modification
berhubungan dengan:  Knowledge : treatment assistance
Konflik dalam memutuskan regimen  Kaji pengetahuan
terapi, konflik keluarga, Setelah dilakukan tindakan pasien tentang penyakit,
keterbatasan pengetahuan, keperawatan selama …. komplikasi dan
kehilangan kekuatan, defisit manejemen regimen terapeutik pengobatan
support sosial tidak efektif pasien teratasi  Interview pasien dan
DS: dengan kriteria hasil: keluarga untuk
 Pilihan tidak efektif  Mengembangkan dan mendeterminasi
terhadap tujuan mengikuti regimen masalah yang
pengobatan/program terapeutik berhubungan dengan
pencegahan  Mampu mencegah regimen pengobatan
 Pernyataan keluarga dan perilaku yang berisiko tehadap gaya hidup
 pasien tidak mendukung  Menyadari dan mencatat  Hargai alasan pasien
regimen tanda-tanda perubahan  Hargai pengetahuhan
pengobatan/perawatan, status kesehatan pasien
 Pernyataan keluarga dan  Hargai lingkungan fisik
pasien tidak mendukung/ dan sosial pasien
tidak mengurangi faktor  Sediakan informasi
risiko perkembangan tentang penyakit,
penyakit atau skuelle komplikasi dan
DO : pengobatan yang
 Percepatan gejala-gejala direkomendasikan
penyakit  Dukung motivasi pasien
untuk melanjutkan
pengobatan yang
berkesinambungan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelelahan berhubungan NOC: NIC :

dengan  Activity Tollerance Energy Management
 psikologis: kecemasan,  Energy Conservation  Monitor respon
gaya hidup yang  Nutritional Status: kardiorespirasi terhadap
membosankan, depresi, Energy aktivitas (takikardi,
stress Setelah dilakukan tindakan disritmia, dispneu,
 Lingkungan: keperawatan selama …. diaphoresis, pucat,
kelembaban, cahaya, kelelahan pasien teratasi tekanan hemodinamik
kebisingan, suhu dengan kriteria hasil: dan jumlah respirasi)
 Situasi: Kejadian hidup  Kemampuan aktivitas  Monitor dan catat pola
yang negatif, adekuat dan jumlah tidur pasien
 Psikologis: Anemia,  Mempertahankan nutrisi  Monitor lokasi
status penyakit, adekuat ketidaknyamanan atau
malnutrisi, kondisi  Keseimbangan aktivitas nyeri selama bergerak
fisik yang buruk, dan istirahat dan aktivitas
gangguan tidur.  Menggunakan tehnik  Monitor intake nutrisi
DS: energi konservasi  Monitor pemberian dan
 Gangguan konsentrasi  Mempertahankan efek samping obat
 Tidak tertarik pada interaksi sosial depresi
lingkungan  Mengidentifikasi faktor-  Instruksikan pada pasien
 Meningkatnya komplain faktor fisik dan untuk mencatat tanda-
fisik psikologis yang tanda dan gejala
 Kelelahan menyebabkan kelelahan kelelahan
 Secara verbal menyatakan  Mempertahankan  Ajarkan tehnik dan
kurang energi kemampuan untuk manajemen aktivitas
DO: konsentrasi untuk mencegah
 Penurunan kemampuan kelelahan
 Ketidakmampuan  Jelaskan pada pasien
mempertahankan rutinitas hubungan kelelahan
 Ketidakmampuan dengan proses penyakit
mendapatkan energi  Kolaborasi dengan ahli
sesudah tidur gizi tentang cara
 Kurang energi meningkatkan intake
 Ketidakmampuan untuk makanan tinggi energi
mempertahankan aktivitas  Dorong pasien dan
fisik keluarga
mengekspresikan
perasaannya
 Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
 Anjurkan pasien
melakukan yang
meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)
 Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas
 Batasi stimulasi
lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi