Instruksi :
1. Di bawah ini ada bermacam-macam pernyataan. Bila pernyataan tersebut
merupakan masalah bagi Anda, maka tulislah nomor pernyataan itu pada
lembar jawaban yang telah tersedia.
2. Kerjakan DCM ini dengan sejujur- jujurnya; Anda tidak perlu merasa cemas
(khawatir).Jawaban Anda akan dirahasiakan dan akan membantu kami dalam
membantu mengatasi masalah yang Anda hadapi.
3. Kerjakanlah DCM ini pada lembar jawaban yang sudah disediakan.
4. Tuliskan identitas Anda dengan lengkap pada tempat yang sudah disediakan.
I. KESEHATAN
1. Sering sakit ketika di SD 12. Merasa lelah dan tidak
2. Sering sakit ketika di SMP bersemangat
3. Jantung sering berdebar-debar 13. Makanan saya kurang bergizi
4. Sering keluar keringat dingin 14. Kurang makan sehingga sering
5. Kesehatan saya sering terganggu merasa lapar
6. Pernah dioperasi 15. Sering merasa mengantuk
7. Merasa terlalu gemuk 16. Penglihatan saya kurang jelas
8. Merasa terlalu kurus 17. Pendengaran saya kurang baik
9. Selalu kurang nafsu makan 18. Saya sering merasa pusing
10. Saya merasa kurang bahagia 19. Saya sering gugup
karena cacat tubuh 20. Kurang hawa segar
11. Sering kurang/tidak dapat tidur
77. Hubungan antar manusia lebih 79. Saya merasa berdosa sekali
penting bagi saya 80. Agama tidak merupakan
78. Saya tidak menghormati kebutuhan bagi saya
pemeluk agama lain
118. Saya merasa diri saya tidak 119. Saya mempunyai kebiasaan
sebaik orang lain jelek
120. Saya ingin hidup lebih tenang