Anda di halaman 1dari 7

1

Instruksi :
1. Di bawah ini ada bermacam-macam pernyataan. Bila pernyataan tersebut
merupakan masalah bagi Anda, maka tulislah nomor pernyataan itu pada
lembar jawaban yang telah tersedia.
2. Kerjakan DCM ini dengan sejujur- jujurnya; Anda tidak perlu merasa cemas
(khawatir).Jawaban Anda akan dirahasiakan dan akan membantu kami dalam
membantu mengatasi masalah yang Anda hadapi.
3. Kerjakanlah DCM ini pada lembar jawaban yang sudah disediakan.
4. Tuliskan identitas Anda dengan lengkap pada tempat yang sudah disediakan.

I. KESEHATAN
1. Sering sakit ketika di SD 12. Merasa lelah dan tidak
2. Sering sakit ketika di SMP bersemangat
3. Jantung sering berdebar-debar 13. Makanan saya kurang bergizi
4. Sering keluar keringat dingin 14. Kurang makan sehingga sering
5. Kesehatan saya sering terganggu merasa lapar
6. Pernah dioperasi 15. Sering merasa mengantuk
7. Merasa terlalu gemuk 16. Penglihatan saya kurang jelas
8. Merasa terlalu kurus 17. Pendengaran saya kurang baik
9. Selalu kurang nafsu makan 18. Saya sering merasa pusing
10. Saya merasa kurang bahagia 19. Saya sering gugup
karena cacat tubuh 20. Kurang hawa segar
11. Sering kurang/tidak dapat tidur

II. KEADAAN EKONOMI


21. Uang saku saya kurang 28. Tidak tahu bagaimana cara
mencukupi memberoleh tambahan biaya
22. Kekurangan buku karena tidak untuk sekolah
mampu membeli 29. Saya sering pinjam uang
23. Ayah sudah pensiun dan tidak 30. Tidak ingin melanjutkan sekolah
bekerja lagi karena soal biaya
24. Ayah sudah meninggal dan ibu 31. Saya ingin mempunyai kamar
tidak bekerja sendiri
25. Saya terpaksa harus bekerja 32. Penerangan lampu di rumah
karena ekonomi tidak cukup tidak cukup
26. Orang tua tidak bekerja, 33. Uang sekolah sering tidak dapat
sehingga saya harus bekerja terbayar
27. Banyak adik/kakak yang masih 34. Selalu berjalan kaki ke sekolah,
menjadi tanggungan orang tua padahal rumah jauh
35. Orang tua tidak mempunyai
penghasilan tetap
2

36. Uang sekolah saya terlalu tinggi 39. Saya mengharapkan


37. Tidak ada uang cukup untuk memperoleh bea siswa
membeli pakaian 40. Saya ikut saudara yang
38. Ibu harus bekerja untuk biaya penghasilannya pas-pasan
sekolah saya

III. KEHIDUPAN KELUARGA


41. Saya seorang anak tunggal 50. Saya merasa kurang mendapatan
42. Saya hidup tidak bersama orang perhatian orang tua
tua sendiri 51. Orang tua saya terlalu banyak
43. Selalu bertengkar dengan bepergian
adik/kakak 52. Orang tua sering mencampuri
44. Ayah dan ibu pulang kerja urusan saya
terlalu sore 53. Sukar menyesuaikan diri dengan
45. Tidak pernah bercengkerama orang tua
(bergembira) dengan ayah dan 54. Saya merasa kurang merasa
ibu senang (tidak kerasan) di rumah
46. Di rumah hampir tidak ada 55. Kehidupan di rumah kurang
waktu untuk diri sendiri, selalu teratur
sibuk dengan tugas rumah 56. Saya ingin mengadakan
47. Pertengkaran ayah dan ibu di perubahan di rumah
rumah mengganggu pikiran saya 57. Keluarga saya kurang tolong
48. Mata pencaharian orang tua menolong
mengganggu pikiran saya 58. Ayah dan ibu hidup berpisah
49. Pendapat keluarga yang kolot 59. Keluarga kami berantakan
menyebabkan saya tidak dapat (broken home, tidak harmonis)
meneruskan sekolah 60. Saya mempunyai ayah/ibu tiri

IV. AGAMA DAN MORAL


61. Saya masih meragukan adanya 70. Saya pernah melanggar
Tuhan kesusilaan
62. Saya tidak dapat bersungguh- 71. Saya merasa tidak berkewajiban
sungguh dalam beribadah untuk menghormati tiap-tiap
63. Saya malas beribadah agama
64. Saya Ingin pindah agama 72. Saya merasa terganggu jika
65. Sering berdusta/tidak jujur orang lain menjalankan
66. Ucapan dan perbuatan saya ibadahnya
sering tidak sesuai dengan 73. Tidak menyadari sebagai
norma agama makhluk Tuhan
67. Sering terdorong untuk 74. Merasa tidak berkewajiban
mengambil barang orang lain dalam beribadah kepada Tuhan
68. Saya sering tidak 75. Merasa tidak bebas dalam
mengembalikan barang menganut agama
pinjaman 76. Selalu merasa bertentangan
69. Saya sering mempermainkan dengan ajaran yang saya anut
orang lain
3

77. Hubungan antar manusia lebih 79. Saya merasa berdosa sekali
penting bagi saya 80. Agama tidak merupakan
78. Saya tidak menghormati kebutuhan bagi saya
pemeluk agama lain

V. REKREASI DAN HOBI (KEGEMARAN)


81. Saya hampir tidak mempunyai 92. Salah seorang anggota keluarga
waktu untuk bermain saya sering menghalangi hobi
82. Keinginan untuk rekreasi sering saya
terhalang 93. Saya ingin belajar menari, tetapi
83. Gemar melukis, tetapi tidak tidak dijinkan orang tua
mempunyai alat 94. Kesenangan saya membaca
84. Pada waktu libur saya harus majalah dan sering
bekerja menghabiskan waktu belajar
85. Suka olah raga, tetapi tidak ada saya
kesempatan 95. Waktu saya habis untuk
86. Tidak suka olah raga walaupun menonton televisi
ada kesempatan 96. Orang tuaku tidak pernah
87. Hobi saya sering mengganggu mengajak rekreasi
belajar saya 97. Setiap hari libur selalu rekreasi
88. Saya lebih suka membaca buku- ke luar kota
buku hiburan daripada buku- 98. Senang menyanyi tetapi tidak
buku pelajaran ada kesempatan
89. Setiap malam saya selalu 99. Teman-teman yang sering
menonton film teve/sinetron bertamu menghabiskan waktu
90. Senang menari tetapi tidak belajar saya
mempunyai waktu 100. Waktu belajar saya habis untuk
91. Saya tidak dapat menggunakan bermain-main
waktu luang

VI. HUBUNGAN PRIBADI


101. Tidak suka bergaul dengan 108. Merasa harga diri kurang
orang yang kedudukannya lebih 109. Sering merasa curiga terhadap
rendah orang lain
102. Tidak suka bergaul dengan 110. Bersikap kaku dan tidak
orang yang kedudukannya lebih toleransi
tinggi 111. Bersifat dingin dalam pergaulan
103. Sering merasa malu bergaul 112. Sering menyesali diri sendiri
dengan kawan lain jenis 113. Sering ingin bunuh diri
kelamin 114. Merasa tidak mempunyai
104. Sering merasa iri hati atas harapan (pesimis)
prestasi orang lain 115. Saya ingin tampak lebih
105. Sukar untuk mendapatkan menarik
kawan 116. Saya ingin sekali dikagumi
106. Tidak suka bertamu 117. Saya ingin mempunyai kawan
107. Enggan menerima tamu yang akrab
4

118. Saya merasa diri saya tidak 119. Saya mempunyai kebiasaan
sebaik orang lain jelek
120. Saya ingin hidup lebih tenang

VII. KEHIDUPAN SOSIAL – KEAKTIFAN ORGANISASI


121. Tidak senang bermain dalam 131. Tidak pernah mengemukakan
kelompok pendapat
122. Sering gagal dalam usaha 132. Sering bertentangan pendapat
mencari kawan dekat dengan orang lain
123. Saya sukar bergaul 133. Sukar menerima kekalahan
124. Merasa tidak disenangi kawan- 134. Selalu ingin berkuasa dalam
kawan di luar sekolah pergaulan
125. Saya sama sekali tidak berminat 135. Saya sering bingung bila
terhadap organisasi berhadapan dengan orang
126. Saya terlalu aktif dalam banyak
organisasi 136. Merasa malu jika berhadapan
127. Saya sukar menyesuaikan diri dengan orang banyak
128. Saya mudah tersinggung 137. Mudah marah
129. Takut bergaul dengan orang 138. Sering tidak sabar
yang lebih tua 139. Sering tidak menepati janji
130. Tidak pernah menjadi 140. Sering ditegur karena kurang
pemimpin sopan

VIII. MUDA- MUDI/ MASALAH REMAJA


141. Sering melamun memikirkan si 152. Karena patah hati, saya sukar
dia untuk mencintai orang lain
142. Saya tidak dapat belajar kalau si 153. Sukar bergaul dengan jenis
dia tidak berkirim surat kelamin lain
143. Saya ragu-ragu terhadap pacar 154. Saya sudah dijodohkan oleh
saya orang tua
144. Pacarku selalu mengajakku ke 155. Saat ini saya dilarang
luar rumah berpacaran oleh orang tua
145. Saya merasa kesepian karena 156. Saya mudah merasa cemburu
belum mempunyai pacar terhadap teman putra/putri
146. Saya merasa iri melihat kawan- 157. Berpacaran merupakan
kawan berpasangan kebutuhan penting bagi saya
147. Saya menggunakan banyak 158. Bergaul dengan teman sejenis
waktu untuk bersolek lebih menyenangkan dari pada
148. Memilih calon suami/istri sukar dengan lawan jenis
bagiku 159. Pacar saya bersifat egois (mau
149. Mudah mencintai, tetapi juga menang sendiri/mementingkan
mudah putus cinta diri sendiri)
150. Cinta saya sering ditolak 160. Saya bersikap terbuka/jujur
151. Pernah dibujuk orang tua untuk terhadap pacar saya
menikah
5

IX. PENYESUAIAN TERHADAP SEKOLAH


161. Saya tidak suka masuk sekolah 170. Saya sering melamun di dalam
162. Sekolah saya sekarang tidak kelas
sesuai dengan keinginan saya 171. Saya sering datang terlambat
163. Saya ingin pindah ke sekolah 172. Saya sering absen (tidak masuk
lain sekolah)
164. Saya ingin pindah kelas lain 173. Saya merasa dibenci oleh
165. Merasa kurang dimengerti oleh kawan-kawan di sekolah
guru 174. Seorang kawan selalu
166. Peraturan sekolah terlalu menjengkelkan saya
menekan saya 175. Tidak ada teman yang saya
167. Pribadi salah seorang guru sukai untuk belajar bersama
menyebabkan saya merasa sebal 176. Merasa salah memilih jurusan
terhadap pelajarannya dan saya 177. Saya sering tidak dapat
enggan memperhatikan menyelesaikan tugas sekolah
pelajarannya 178. Hubungan saya dengan guru
168. Beberapa mata pelajaran saya kurang akrab
anggap tidak penting 179. Catatan pelajaran tidak lengkap
169. Saya tidak dapat memusatkan dan tidak teratur
perhatian di sekolah 180. Merasa diperlakukan tidak adil
oleh guru

X. PENYESUAIAN TERHADAP KURIKULUM


181. Pelajaran sekolah terlalu berat 192. Sukar menangkap dan
bagi saya mengikuti pelajaran
182. Pelajaran di sekolah terlalu Matematika dan Fisika
mudah bagi saya 193. Sering kuatir kalau-kalau
183. Enggan mengikuti kegiatan- mendapat giliran mengerjakan
kegiatan di luar kelas soal di papan tulis
184. Sukar mendapatkan buku-buku 194. Sering mendapat kesukaran
pelajaran dalam menyelesaikan tugas
185. Sulit mengerti isi buku pekerjaan rumah
pelajaran 195. Sukar mempelajari Biologi
186. Saya sering takut/cemas 196. Merasa kurang memiliki
menghadapi ulangan pengetahuan dasar (membaca,
187. Saya merasa rendah diri karena menulis, berhitung)
pernah tidak naik kelas 197. Sukar menyesuaikan diri
188. Saya tidak suka belajar dengan suasana belajar di kelas
189. Saya tidak tertarik dengan 198. Sulit mengerti isi buku
buku-buku pelajaran pelajaran yang saya baca
190. Saya sering mendapat nilai 199. Merasa beban pelajaran terlalu
rendah berat
191. Saya tidak senang belajar 200. Merasa pelajaran tidak ada
bersama (belajar kelompok) gunanya
6

XI. KEBIASAAN BELAJAR


201. Saya belajar kalaun ada ulangan 211. Saya sering merasa terganggu
202. Saya belajar tidak teratur saudara ketika belajar
waktunya 212. Saya belajar dengan cara
203. Saya belajar hanya waktu menghafal
malam hari 213. Saya belajar dengan cara
204. Saya belajar hanya waktu siang membanyangkan
hari 214. Saya belajar dengan cara
205. Saya sukar memusatkan membuat ringkasan
perhatian waktu belajar di 215. Saya tidak dapat menerapkan
rumah cara belajar yang baik
206. Saya sukar memusatkan 216. Saya sering menyalin PR teman
perhatian waktu mengikuti 217. Saya sering memperoleh nilai di
kegiatan belajar bawah KKM setiap ulangan
mengajar di kelas 218. Sering merasa terganggu
207. Saya sukar mengingat pelajaran kebisingan di sekitar rumah
yang telah dihafal ketika belajar
208. Saya sulit memulai belajar 219. Saya sering merasa terganggu
209. Kalau belajar saya sering ajakan teman untuk bermain
mengantuk ketika belajar
210. Saya sering merasa malas 220. Saya sering merasa terganggu
Belajar lampu penerangan rumah ketika
belajar

XII. MASA DEPAN DAN CITA- CITA PENDIDIKAN


221. Saya khawatir tidak dapat
berdiri sendiri kelak 229. Cita-citaku tidak sesuai dengan
222. Saya tidak tahu berbuat apa kemampuanku
setelah lulus 230. Ingin melanjutkan sekolah,
223. Saya ingin melanjutkan tetapi tidak ada biaya
sekolah, 231. Cita-citaku tidak sama dengan
tetapi juga ingin bekerja teman-temanku
224. Saya sukar untuk menetapkan 232. Cita-citaku tidak disetujui oleh
pilihan SLTA/Perguruan Tinggi orang tua
225. Bagi saya sulit untuk memilih 233. Cita-citaku terganggu oleh hobi
pekerjaan 234. Belum mempunyai cita-cita
226. Bagi saya sulit untuk tertentu
menetapkan pilihan jurusan 235. Tidak ada orang yang
227. Khawatir tidak diterima di membantu mengenali cita-
SLTA/Perguruan Tinggi citaku
228. Saya ingin mengetahui bakat 236. Cita-citaku selalu
dan kemampuan saya goyah/berubah
7

239. Koneksi (KKN) adalah unsur


237. Saya merasa, sekolah tidak yang menentukan masa depan
menjamin masa depanku saya
238. Mudah terpengaruh cita-cita 240. Masa depan saya tidak
orang lain ditentukan oleh usaha saat
sekarang

XIII. ISILAH DENGAN JAWABAN SINGKAT


241. Masalah apakah yang menurut Anda belum tercantum dalam pernyataan di
atas ?
Jawab :
1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
3. ..................................................................................................................
242. Masalah apakah yang paling menyusahkan Anda ?
Jawab :
1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
3. ..................................................................................................................

243. Sukakah Anda meluangkan waktu untuk membicarakan kesulitan Anda ?


Jawab : Suka / tidak suka (coret salah satu)
Kalau jawab Anda "suka" dengan siapa ?
dengan: .........................................................................................................

Anda mungkin juga menyukai