Nama : An.

A
Umur : 2 bulan 28 hari
Nama Ayah : Tn. J
Nama Ibu : Ny. I
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : Margohayu Rt/Rw 04/05, kec. Karangawen, Kab. Demak
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA

an Utama
Orang tua mengeluh anaknya sesak, batuk dan pilek

1.1 Riwayat Keperawatan

1.1.1 Riwayat Perawatan Sekarang
 Penyakit waktu kecil
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, orang tua pasien mengatakan anak panas tinggi, secara
terus menerus serta panas menurun ketika diberi obat turun panas. Pasien menderita batuk serta
pilek. Pasien tidak menggigil, tidak mengalami kejang. Pasien tidak mengalami mual serta
muntah. BAK dengan jumlah cukup, warna kuning serta bau khas. BAB tidak mengalami
gangguan warna hijau, konsistensi padat serta bau khas.
1 minggu yang lalu anak masih panas tinggi, naik turun. Pasien masih batuk dan pilek. Anak
masih bersedia makan dan minum, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Anak dibawa ke
puskesmas dan diberi paracetamol sirup, namun belum ada perbaikan.
3 hari lalu anak masih panas tinggi, batuk dan pilek. Nafas anak tampak lebih cepat dari
biasanya. Kelopak mata tampak bengkak, kaki tampak bengkak, terkadang muntah sekitar ¼
gelas kecil / sesuai yang dimakan. Anak tampak lemas. BAK dan BAB tidak ada kelainan. Lalu
anak dibawa ke RS. Kota Semarang, diperiksa Lab. Darah dengan hasil :
Hb : 9,7 g/dL ; Leu : 96.700/µl ; Tr : 1.057.000/µl ; Hc : 30,9%
Dan mendapat rujukan ke RS. Dr. Kariadi
 Pernah dirawat di rumah sakit
An. A pernah dirawat di RS Kota karena panas tinggi
 Obat-obatan yang digunakan
Ibu mengatakan An.A pernah mendapatkan paracetamol sirup dari puskesmas
  Tindakan operasi
An.A belum pernah dilakukan tindakan operasi.
 Alergi
An.A tidak mempunyai riwayat alergi
 Kecelakaan
An.A tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS
 Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An.A belum pernah mendapatkan imunisasi

1.1.2 Riwayat Keperawatan Kelahiran

 Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak
pernah menderita sakit selama hamil.
 Intra Natal
An.A lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat badan
lahir 2800 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.
 Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua, diberikan ASI eksklusif, mulai awal bulan sudah diberikan
makanan tambahan selerac.

1.1.3 Riwayat Keperawatan Keluarga

 Keterangan
= Perempuan
= Laki-laki

= Tinggal Serumah

Dari kedua keluarga tidak ada riwayat bronchopneumonia

1.1.4 Riwayat Sosial

 Yang mengasuh
An.A diasuh oleh kedua orang tuanya, kedua orang tua sangat menyayanginya.
 Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan antara anggota keluarga baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat dirawat di
RS orang tua selalu menjaga pasien
 Pembawaan secara umum
An.A terlihat kurang aktif
 Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela.

1.1.5 Riwayat Keperawatan Keluarga

 Berat Badan (dalam presentil)

BB = 7 kg
 Tinggi / panjang badan (dalam presentil)
PB = 64 cm
 Kebiasaan pemberian makan
An.A minum ASI eklusif
 Diit khusus
Selama dirawat anak A mendapatkan ASI 3 X 200 cc susu melalui NGT
 1.1.6 Riwayat Sosial
 Pola istirahat /tidur
An.A mempunyai kebiasaan tidur siang jam 13.00 dan jika malam sering terjaga
 Pola kebersihan
An.A mandi masih dibantu oleh ibunya
 Pola eliminasi
An.A sebelum sakit BAB 2X sehari, BAK 8 kali sehari, setelah sakit BAB 1x sehari
.
1.2 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Nadi : 124x/ menit dengan kekuatan lemah
Pernafasan : 60x/ menit dengan nafas cepat dan meningkat
Suhu tubuh : 372 0 C
Kulit :
▪ Berkeringat, lembab, turgor baik.

▪ Warna kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.
Mata :
▪ Konjungtiva : tidak anemis

▪ Sclera : tidak ikteric

Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( + ) langsung
Kepala :
▪ Rambut : warna hitam, lurus,

▪ Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.

Hidung :
▪ Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih, ada cuping
hidung
Telinga :
▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih
 ▪ Liang telinga : tidak terdapat serumen

▪ Fungsi pendengaran : bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan,
bentuk simetris
Mulut :
▪ Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mukosa lembab
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.

Dada :
Frekuensi : 65x/menit
Inspeksi : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1, terdapat retraksi
dinding dada
Palpasi : tactil fremitus meningkat pada kedua sisi kanan dan kiri.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : ronchi basah halus pada daerah lobus bawah
Jantung : batas kiri dan kanan sulit dinilai

Perut :
Inspeksi : Perut datar, tidak ada massa, lemas.
Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit.
Palpasi : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar
Perkusi : Timpani
Genetalia :
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus tidak
terdapat hemoroid.
Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas : Simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat sianosis
Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis

1.3 Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Hasil pemeriksaan tgl 12 April 2012 didapatkan hasil :
  Personal Sosial
 Mampu mengamati tangannya
Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. A
 Motorik Halus
 Mampu memegang icik - icik
 Mampu membuat tangan bersentuhan
 Mampu mengikuti gerakan 180 derajat
 Mengamati manik - manik

Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak usia 3 bulan

 Bahasa

 Mampu tertawa
 Mampu berteriak
 Mampu menoleh ke bunyi icik – icik
 Mampu meniru bunyi kata - kata
Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak usia 3 bulan

 Motorik kasar
 Mampu mengangkat kepala
 Mampu membalik
 Mampu duduk kepala tegap
 Mampu menumpu beban pada kaki
 Dada terangkat menumpu 1 lengan
Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 3 bulan

1.4 Pemeriksaan Diagnostik

I. Laboratorium
Tanggal 9 April 2012
Hematologi
 Hb : 8,20 gr/ dL
Hematokrit : 27,8 %
Erythrosit : 3,64 juta/ mmk
MCV : 76,4 fL
MCH : 22,5 pg
MCHC : 29,5 gr/ dL
Leukosit : 26,4 ribu/ mmk

Hitung Jenis Darah Tepi

Eosinofil : 2%
Basofil : 0%
Batang : 0%
Segmen : 58%
Limfosit : 30%
Monosit : 6%
Eritrosit : anisitosis ringan poikilositosis sedang
Trombosit : jumlah meningkat, bentuk normal
Leukosit : jumlah tampak meningkat, limfosit teraktivasi +, smudge cell +
RDW : 17,4 %
MPV : 7,60 fL

Program Terapi ( 9 April 2012 )

O2 Headrop
Suction periodik
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv
Infus D5 ¼ Ns 480/20/5
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc “iv pelan”
Paracetamol 4-6 x ¾ tab jika T ≥ 380 C
Tranfusi albumin 2x pemberian 20% dgn indikasi albumin < 1 mg/dL

Diit : ASI (NGT)

 DAFTAR MASALAH

NO TGL/ DATA FOKUS MASALAH/DP TGL/JAM TTD

JAM TERATASI
1. 9 April S : orang tua Gangguan 11 April 2012
2012 mengeluh an. A bersihan jalan
11.00 sesak, batuk dan nafas b.d
WIB pilek akumulasi sekret
O: di bronkus
- Batuk, pilek
- Ronkhi basah
halus
- Produksi sputum
berlebih
- Sesak nafas
2. (dispnea) 11 April 2012
- Nafas cepat dan Resti penyebaran
infeksi b.d infeksi
9 April meningkat
pada parenkim
2012 - RR : 60x/menit paru
11.00
WIB
S:-
O:
- Leukosit 26,4 ribu
 gr/dl
- Terpasang infus
D5% 5 tetes/menit
- T: 372 0 C
 RENCANA PERAWATAN

DP
No TGL/JAM TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 9 April 2012 Gangguan Setelah dilakukan

- Posisikan klien semi
11.00 WIB bersihan tindakan fowler
jalan nafas keperawatan selama
- Berikan O2 lembab
b.d 2 X 24 jam, tidak sesuai dengan program
akumulasi terjadi gangguan : O2 headrop dgn
sekret di bersihan jalan nafas saturasi O2 98%
bronkus dengan KH : - Pantau adanya suara
- Tidak ada dispneu nafas tambahan
- Tidak ada suara
- Kolaborasi pastural
ronchi drainage dengan
- Freukensi fisioterapi
pernafasan antara 30
- Lakukan suction saat
– 40 x/menit hipersekresi
- Produksi sputum
- Berikan obat sesuai
berkurang program
Inj. Ceftriaxon 2x 300
mg iv
2. 9 April 2012 Inj. Ca Glukonas
11.00 WIB Resti 2x3,5 cc
penyebaran
infeksi b.d
infeksi pada Setelah dilakukan
- Monitor tanda – tanda
parenkim tindakan selama 2 X infeksi
paru 24 jam, tidak terjadi
- Anjurkan ortu untuk
resiko tinggi cuci tangan sebelum
penyebaran infeksi dan sesudah kontak
 dengan KH : dengan an. A
- Leukosit dbn (5.000
- Berikan antibiotika
- 10.000gr/dl) sesuai pogram
 CATATAN KEPERAWATAN
No TGL/JAM DP CATATAN RESPON TTD
KEPERAWATAN
1. 10-4-2012 Gangguan - memposisikan klien semi Pasien tampak
15.00 WIB bersihan fowler lebih nyaman
15.10 jalan nafas Pasien
b.d - memberikan O2 lembab terpasang O2
15.15 akumulasi sesuai dengan program headrop 98 %
sekret di
- memantau adanya suara Terdengar
bronkus nafas tambahan suara bronkhi
20.00 basah halus
- membantu dokter pada bronkus
melakukan suction bawah
22.00 - memberikan obat sesuai Sputum keluar
program
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg Obat masuk
iv tanpa alergi
2. 15.30 Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc
Resti
penyebaran
infeksi b.d- menganjurkan pengasuh Pengasuh
infeksi pada untuk cucitangan sebelum bersedia
22.00 parenkim dan sesudah kontak dengan mencuci
paru an. A tangan apabila
hendak kontak
dengan anak
11-4-2012 - memberikan antibiotika A
15.00 WIB Gangguan sesuai pogram Obat masuk
15.10 bersihan tanpa alergi
jalan nafas
15.15 b.d - memposisikan klien semi
 akumulasi fowler Pasien tampak
sekret di lebih nyaman
20.00 bronkus - memberikan O2 lembab Pasien
sesuai dengan program terpasang O2
- memantau adanya suara headrop 98 %
22.00 nafas tambahan Terdengar
suara bronkhi
- membantu dokter basah halus
melakukan suction pada bronkus
15.30 - memberikan obat sesuai bawah
program Sputum keluar
Resti Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg
penyebaran iv Obat masuk
infeksi b.d Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc tanpa alergi
22.00 infeksi pada
parenkim
paru - menganjurkan pengasuh
untuk cucitangan sebelum Pengasuh
dan sesudah kontak dengan bersedia
an. A mencuci
tangan apabila
hendak kontak
- memberikan antibiotika dengan anak
sesuai pogram A
Obat masuk
tanpa alergi
 CATATAN PERKEMBANGAN
No TGL/ DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
JAM
1. 11 April 1 S : orang tua mengatakan anaknya sudah
2012 jarang batuk
12.00 WIB O:
- RR 55 X/meit
- Ronkhi basah masih terdengar
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan semua intervensi
2. 2 S:-
11 April O:
2012 - Tidak ada tanda – tanda infeksi
12.00 WIB - T : 3680 C
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1 dan 2

Diarsipkan oleh beph at 9:20 PM

Reaksi:

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

read your think in here...

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Posting Komentar (Atom)

About Me
beph
saya adalah hamba ALLAH dan MUHAMMAD rasulNya..
Lihat profil lengkapku

PILIHAN :
 GENERAL
 DIARY
 NURSE AREA
 KARIKATUR IS HERE!!!!
 ricky

Arsip Blog
 ► 2014 (1)

 ► 2013 (1)

 ▼ 2012 (24)
o ► Nov (5)
o ► Sep (2)
o ► Agu (1)
o ► Jul (2)
o ► Mei (4)
o ▼ Apr (2)
 laporan kasus Bronchopneumonia
 laporan kasus Febris
o ► Mar (3)
o ► Feb (1)
o ► Jan (4)

 ► 2011 (14)

 ► 2010 (11)

 ► 2009 (1)

Ricky
it's me

Poltekkes Galau

bisa jadi ini gambar kamu!!

Totality open of the page

132111

Klien
finding the blog at this