SEMESTER I

DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: Yarlisna Yanti
NIP : 19851017 201503 2002
Nomor Seri Karpeg : 0040/KEP.III/PEG/2013
Pangkat / Golongan Penata / IIC
Terhitung mulai tanggal : 01 Mei 2015
Tempat Tanggal Lahir Baing Malalo , 17 Oktober 1985
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D3
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN KAB. KARAWANG
DATI I PROVINSI JAWA BARAT
DATI II KABUPATEN KARAWANG
Unit Kerja : PUSKESMAS BALONGSRAI
Induk Organisasi: PEMDA KABUPATEN KARAWANG

Atasan langsung
I
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit

Nama Atasan dr.Tri Lestari Budi Utami

NIP 19630707 198911 2 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT Pembina IV / a
Jabatan KEPALA PUSKESMAS BALONGSARI
Unit Kerja PUSKESMAS BALONGSARI
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2015
BULAN : FEBRUARI 2015
BULAN : MARET 2015
BULAN : APRIL 2015
BULAN : MEI 2015
BULAN : JUNI 2015
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2015
DATA KEGIATAN:

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

NOMOR
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan Pengkaian dasar pada masyarakat
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
 4 Merumuskan diagnosa keperawatan individu
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa

C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Bandung, 31 Januari 2015 JANUARI SEMESTER I 2015
Bandung, 28 Februari 2015 FEBRUARI
Bandung, 31 Maret 2015 MARET
Bandung, 30 April 2015 APRIL
Bandung, 31 Mei 2015 MEI
Bandung, 30 Juni 2015 JUNI

ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

100 ijazah
2 sertifikat

0.13 laporan
0.12 laporan
0.11 laporan
0.21 laporan
0.24 laporan

0.24 Per dokumen harian

0.12 Perlaporan 80%

0.5 Per kali

0.25 Per kali

4 Naskah
2 Naskah

1 kali
0.75 Tahun
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JANUARI 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Yarlisna Yanti 4. JABATAN : Perawat Terampil
2. NIP : 19851017 201503 2002 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS BALONGSR
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata / IIC 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN KA

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2

I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1

B Pendidikan dan Pelatihan 1

2 PELAYANAN KEPERAWATAN

A ASUHAN KEPERAWATAN

1 Melakukan Pengkaian dasar pada masyarakat 1 1 1 1 1

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 2 1 2 1 2 1 3 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 1 1 1 1 1

4 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN

1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

 2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 1 1 1

C PENGABDIAN MASYARAKAT

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 1

2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 1

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1

2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 1

JUMLAH

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS BALONGSARI

dr.Tri Lestari Budi Utami

Pembina IV / a
19630707 198911 2 001
awat Terampil
KESMAS BALONGSRAI
MDA KABUPATEN KARAWANG

KET
31
JML KEG AK JM K SATUAN HASIL
A
4 5 6 7 8

1 100 100 ijazah 100%

1 2 2 sertifikat 100%

5 0.13 0.65 laporan 100%

24 0.12 2.88 laporan 100%

5 0.11 0.55 laporan 100%

27 0.21 5.67 laporan 100%

22 0.24 5.28 laporan 100%

1 26 0.24 6.24 Per dokumen harian 100%

 3 0.12 0.29 Perlaporan 80%

1 0.5 0.05 Per kali 400%

1 0.25 0.03 Per kali 100%

1 4 4.00 Naskah 100%

1 2 2.00 Naskah 100%

1 1 1.00 kali 100%

1 0.75 0.38 Tahun

120 131.008

Bandung, 31 Januari 2015

Perawat Terampil

Yarlisna Yanti
Penata / IIC
19851017 201503 2002
 INDEKS PRESTASI KERJA BULAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWA
SEMESTER I 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Yarlisna Yanti
2. NIP : 19851017 201503 2002
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata / IIC

SEMESTER I T
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JANUARI FEBRUARI
1 2 3 4
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1
B Pendidikan dan Pelatihan 1

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan Pengkaian dasar pada masyarakat 5 4
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 24 28
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 5 4
4 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 27 34
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 22 33
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 26 21
2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 3 1
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1 1
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 1

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 1 1
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 1 0

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 1

120 129

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS BALONGSARI

dr.Tri Lestari Budi Utami

Pembina IV / a
19630707 198911 2 001
RESTASI KERJA BULANAN
FUNGSIONAL PERAWAT
EMESTER I 2015

4. JABATAN : Perawat Terampil

5. UNIT KERJA : PUSKESMAS BALONGSRAI
6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN KARAWANG

SEMESTER I TAHUN 2015 JUMLAH JUMLAH

ANGKA SATUAN
KEGIATA ANGKA
MARET APRIL MEI JUNI KREDIT HASIL
N KREDIT
5 6 7 8 9 10 11 12

1 100 100 ijazah

1 2 2 sertifikat

5 2 1 1 18 0.13 0.234 laporan

54 14 26 26 172 0.12 2.064 laporan
5 1 4 4 23 0.11 0.253 laporan
32 32 19 19 163 0.21 3.423 laporan
31 34 19 19 158 0.24 3.792 laporan

52 17 11 11 138 0.24 3.312 Per dokumen harian

1 0 1 1 7 0.12 0.084 Perlaporan

29 1 17 17 66 0.5 3.300 Per kali

59 1 27 27 116 0.25 2.9 Per kali

1 0 1 1 5 4 20 Naskah
1 1 1 1 5 2 10 Naskah

1 1 0 0 4 1 4 kali
0 0 0 0 1 0.75 0.375 Tahun

271 104 127 127 878 155.737

Bandung, 30 Juni 2015

Perawat Terampil

Yarlisna Yanti
Penata / IIC
19851017 201503 2002
 ### #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

### #REF!
### #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF!
Jumlah #REF!

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 Juni 2015

Perawat Terampil

Yarlisna Yanti
19851017 201503 2002
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan Pengkaian dasar pada masyarakat 0.234 0.234
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 2.064 2.064
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.253 0.253
4 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 3.423 3.423
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 3.792 3.792

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 3.312 3.312
2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 0.084 0.084

C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 3.300 3.300
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 2.9 2.9
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Yarlisna Yanti

2 NIP 19851017 201503 2002

3 Nomor Seri KARPEG 0040/KEP.III/PEG/2013

4 Tempat dan tanggal lahir Baing Malalo , 17 Oktober 1985

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D3

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Penata / IIC

8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Perawat Terampil

Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru

10 Unit Kerja PUSKESMAS BALONGSRAI

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
#REF! #REF!
#REF! #REF! 0.4179 0.4179
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0.386 0.386
#REF! #REF! 0.2886 0.2886
#REF! #REF! 0.5556 0.5556
#REF! 0 0.1897 0.1897
#REF! #REF! 0.0028 0.0028
#REF! #REF! 0.0028 0.0028
#REF! #REF! 0.5569 0.5569
#REF! 0 0.2427 0.2427
#REF! #REF! 1.144 1.144
#REF! #REF! 0.3279 0.3279
#REF! #REF! 1.674 1.674
#REF! #REF! 0.3102 0.3102
#REF! #REF! 0
1 0 1.078 1.078
D 0 0
1 #REF! 0.153 0.153
2 #REF! 0.157 0.1565
3 #REF! 1.241 1.241
4 0 0.564 0.564
5 0 0.159 0.159
6 0 0.2658 0.2658
E 0 0
1 0 0.024 0.024
2 0 0.0576 0.0576
3 0 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
 0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II 0 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Bandung, 30 Juni 2015
Pejabat Pengusul

0
0
0
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 35

0.0035 0 0 0 0 0.4144

0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734

0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206

0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522

0.024
0.0576
0.0448
 1 1 2

0.75

36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593