Anda di halaman 1dari 45

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hipertensi adalah faktor risiko utama penyakit-penyakit kardiovaskular
yang merupakan penyebab kematian tertinggi di Indonesia. Data penelitian
Departemen Kesehatan RI menunjukkan hipertensi dan penyakit
kardiovaskular masih cukup tinggi dan bahkan cenderung meningkat seiring
dengan gaya hidup yang jauh dari perilaku hidup bersih dan sehat, mahalnya
biaya pengobatan hipertensi, disertai kurangnya sarana dan prasarana
penanggulangan hipertensi.

Stroke, hipertensi dan penyakit jantung meliputi lebih dari sepertiga


penyebab kematian, dimana stroke menjadi penyebab kematian terbanyak
15,4%, kedua hipertensi 6,8%, penyakit jantung iskemik 5,1%, dan penyakit
jantung 4,6% (Hasil Riskesdas 2007). Data Riskesdas 2007 juga disebutkan
prevalensi hipertensi di Indonesia berkisar 30% dengan insiden komplikasi
penyakit kardiovaskular lebih banyak pada perempuan (52%) dibandingkan
laki-laki (48%).

Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan darah sistolik lebih besar


atau sama dengan 140 mmHg atau peningkatan tekanan darah diastolik lebih
besar atau sama dengan 90 mmHg (Anindya, 2009).

Hipertensi menjadi momok bagi sebagian besar penduduk dunia


terutama di indonesia. Hal ini karena secara statistik jumlah penderita yang
terus meningkat dari waktu ke waktu. Berbagai faktor yang berperan dalam
hal ini salah satunya adalah gaya hidup modern. Pemilihan makanan yang
berlemak, kebiasaan aktifitas yang tidak sehat, merokok, minum kopi adalah
beberapa hal yang disinyalir sebagai faktor yang berperan terhadap hipertensi
ini. Penyakit ini dapat menjadi akibat dari gaya hidup modern serta dapat juga
sebagai penyebab berbagai penyakit non infeksi. Hal ini berarti juga menjadi

1
indikator bergesernya dari penyakit non infeksi menuju penyakit infeksi, yang
terlihat dari urutan penyebab kematian.
Hipertensi menyebabkan meningkatnya resiko terhadap stroke,
aneurisma, gagal jantung, serangan jantung dan kerusakan ginjal. Tanpa
melihat usia atau jenis kelamin, semua orang bisa terkena hipertensi dan
biasanya tanpa ada gejala-gejala sebelumnya. Meskipun secara tidak sengaja
beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan
darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak). Gejala yang dimaksud adalah sakit
kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang
bisa saja terjadi baik pada penderita hipertensi, maupun pada seseorang
dengan tekanan darah yang normal. Kadang penderita hipertensi berat
mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi
pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif, yang
memerlukan penanganan segera. (www.medicastore.com)
Hipertensi juga dapat mengakibatkan kerusakan berbagai organ target
seperti otak, jantung, ginjal, aorta, pembuluh darah perifer, dan retina.
Hipertensi biasanya dimulai umumnya setelah usia 30 tahun atau 40 tahun
sampai berumur 80 tahun. Pada hipertensi sistolik terisolasi, tekanan sistolik
mencapai 140 mmHg atau lebih, tetapi tekanan diastolik kurang dari 90
mmHg dan tekanan diastolik masih dalam kisaran normal. Hipertensi ini
sering ditemukan pada usia lanjut.
Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami
kenaikan tekanan darah; tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun
dan tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55-60 tahun, kemudian
berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis.
Hipertensi berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi 2 jenis :

1. Hipertensi primer atau esensial adalah hipertensi yang tidak / belum


diketahui penyebabnya (terdapat pada kurang lebih 90 % dari seluruh
hipertensi).
2. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang disebabkan/ sebagai akibat dari
adanya penyakit lain. (Suyono, 2001, h 453)

2
Di Indonesia banyak penderita hipertensi diperkirakan 15 juta orang,
tetapi hanya 4%, yang merupaka hipertensi terkontrol. Privalensi 6-15% pada
orang dewasa, 50% diantaranya tidak menyadari sebagai penderita hipertensi
sehingga mereka cenderung untuk menjadi hipertensi berat karena tidak
menghindari dan tidak mengetahui faktor resikonya, dan 90% merupakan
hipertensi esensial. Hasil peneltian dari MONICA (multinational monitoring
kardiovascular diseases), angka kejadian di Indonesia berkisar 2-18%
diberbagai daerah, jadi di Indonesia saat ini kira-kira terdapat 20 juta orang
penderita hipertensi.(Weblog, ririns)
Penderita hipertensi membutuhkan pengobatan dan perawatan yang
tepat dan benar, pengobatan yang diberikan haruslah rasional. Perawatan pada
pasien hipertensi juga harus diperhatikan, seperti konsumsi garam dapur,
kurangi alcohol, menghentikan merokok, olaraga teratur, diet rendah lemak
penuh, Pemberian kalium dalam bentuk makanan sayur dan buah.

1.2 Rumusan Masalah


1. Apa defnisi dari hipertensi ?
2. Bagaimana klasifikasi dari hipertensi ?
3. Apa etiologi dari hipertensi ?
4. Bagaimana patofisiologi dari hipertensi ?
5. Bagaimana WOC dari hipertensi ?
6. Bagaimana manifestasi klinis dari hipertensi ?
7. Apa saja pemeriksaan penunjang dari hipertensi ?
8. Apa saja komplikasi dari hipertensi ?
9. Bagaimana penatalaksanaan dari hipertensi ?

1.3 Tujuan
a. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mengetahui perjalanan penyakit hipertensi dan asuhan
keperawatan hipertensi secara komprehensif
b. Tujuan Khusus
1. Mengetahui definisi hipertensi

3
2. Mengetahui klasifikasi hipertensi
3. Mengetahui etiologi hipertensi
4. Mengetahui patofisiologi hipertensi
5. Mengetahui WOC hipertensi
6. Mengetahui manifestasi klinis hipertensi
7. Mengetahui pemeriksaan penunjang hipertensi
8. Mengetahui komplikasi hipertensi
9. Mengetahui penatalaksanaan hipertensi
10. Mengetahui asuhan keperawatan hipertensi

4
BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN

2.1. Pengertian Penyakit Hipertensi


Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana
tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada
populasi lansia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg
dan tekanan diastolik 90 mmHg. (Smeltzer, 2001).
Penderita hipertensi mungkin tidak menunjukan gejala selama
bertahun-tahun, masa laten ini menyelubungi perkembangan penyakit, sampai
terjadi kerusakan organ yang penting. Bila terdapat gejala maka biasanya
bersifat non-spesifik. Misalnya sakit kepala atau pusing, apabila hipertensi
tetap tidak diketahui dan tidak dirawat mengakibatkan kelemahan karena
stroke atau gagal ginjal mekanis.(Sylvia Anderson, 2006 ) Organ tubuh yang
sering di rusak adalah otak, jantung, ginjal, aorta, pembuluh darah perifer, dan
retina.
Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95
– 104 mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114
mmHg, dan hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih.
Pembagian ini berdasarkan peningkatan tekanan diastolik karena dianggap
lebih serius dari peningkatan sistolik (Smith Tom, 1995).
2.2 Klasifikasi Hipertensi
Hipertensi berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi 2 jenis :
1. Hipertensi Esensial/Hipertensi Primer: yang tidak diketahui penyebabnya,
disebut juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar 95% kasus. Banyak
faktor yang mempengaruhinya seperti genetik, lingkungan, hiperaktivitas
susunan saraf simpatis, sistem renin-angiotensin, defek dalam ekskresi Na.
Peningkatan Na dan Ca intraseluler dan faktor-faktor yang meningkatkan
resiko, seperti: obesitas, alkohol, merokok serta polisitemia. Ini
menyebabkan: beberapa perubahan pada jantung dan pembuluh darah

5
kemungkinan bersama-sama menyebabkan meningkatnya tekanan darah.
(Arif Manjoer. 2001 : h 518).
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter
yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah
terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.
2. Hipertensi Sekunder/Hipertensi Renal. Terdapat sekitar 5% kasus.
Penyebab spesifiknya diketahui seperti penggunaan esterogen, penyakit
ginjal, hipertensi vaskular renal. Hiperaldosteronisme primer dan sindrom
cushing, feokromusitoma, koarktasio aorta, hipertensi yang berhubungan
dengan kehamilan dan lain-lain.
(Arif Manjoer. 2001 : h 518) Sering dikatakan bahwa gejala yang
menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam
kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan
pasien yang mencari pertolongan medis.

Hipertensi menurut WHO :

6
Hipertensi menurut JNC 8 :

2.3 Etiologi
Hipertensi primer kemungkinan memiliki banyak penyebab;
beberapa perubahan pada jantung dan pembuluh darah kemungkinan
bersama-sama menyebabkan meningkatnya tekanan darah. Jika penyebabnya
diketahui, maka disebut hipertensi sekunder. Pada sekitar 5-10% penderita
hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal. Pada sekitar 1-2%,
penyebabnya adalah kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu
(misalnya pil KB). Penyebab hipertensi lainnya yang jarang adalah
feokromositoma, yaitu tumor pada kelenjar adrenal yang menghasilkan
hormon epinefrin (adrenalin) atau norepinefrin (noradrenalin). Kegemukan
(obesitas), gaya hidup yang tidak aktif (malas berolah raga), stres, alkohol
atau garam dalam makanan; bisa memicu terjadinya hipertensi pada orang-
orang memiliki kepekaan yang diturunkan. Stres cenderung menyebabkan
7
kenaikan tekanan darah untuk sementara waktu, jika stres telah berlalu, maka
tekanan darah biasanya akan kembali normal.
Beberapa penyebab terjadinya hipertensi sekunder:

1. Penyakit Ginjal
o Stenosis arteri renalis
o Pielonefritis
o Glomerulonefritis
o Tumor-tumor ginjal
o Penyakit ginjal polikista (biasanya diturunkan)
o Trauma pada ginjal (luka yang mengenai ginjal)
o Terapi penyinaran yang mengenai ginjal
2. Kelainan Hormonal
o Hiperaldosteronisme
o Sindroma Cushing
o Feokromositoma
3. Obat-obatan
o Pil KB
o Kortikosteroid
o Siklosporin
o Eritropoietin
o Kokain
o Penyalahgunaan alkohol
o Kayu manis (dalam jumlah sangat besar)
4. Penyebab Lainnya
o Koartasio aorta
o Preeklamsi pada kehamilan
o Porfiria intermiten akut
o Keracunan timbal akut.

8
2.4 Patofisiologi

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah


terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini
bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan
keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen.
Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak
ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini,
neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut
saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor
seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh
darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat
sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas
mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang
pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga
terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla
adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks
adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat
respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan
penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Renin merangsang
pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II,
suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi
aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan
air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler.
Semua faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan
fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan
tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi
aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam
relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan
kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta
9
dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume
darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan
penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer (Smeltzer, 2001).
Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi palsu”
disebabkan kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh cuff
sphygmomanometer (Darmojo, 1999).
Menurunnya tonus vaskuler merangsang saraf simpatis yang diteruskan
ke sel jugularis. Dari sel jugularis ini bisa meningkatkan tekanan darah. Dan
apabila diteruskan pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin
yang berkaitan dengan Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada
angiotensinogen II berakibat pada terjadinya vasokontriksi pada pembuluh
darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan darah.Selain itu juga dapat
meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkan retensi natrium. Hal
tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanan darah. Dengan peningkatan
tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan pada organ-organ seperti
jantung. ( Suyono, Slamet. 1996 ).

10
2.5 WOC

2.6 Manifestasi klinis


Menurut Rokhaeni ( 2001 ), manifestasi klinis beberapa pasien yang
menderita hipertensi yaitu : Mengeluh sakit kepala, pusing Lemas, kelelahan,
Sesak nafas, Gelisah, Mual Muntah, Epistaksis, Kesadaran menurun
Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah :
a. Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg 2.
b. Sakit kepala
c. Pusing / migraine
d. Rasa berat ditengkuk
e. Penyempitan pembuluh darah
f. Sukar tidur
g. Lemah dan lelah
h. Sulit bernafas saat beraktivitas

11
2.7 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu :
1. Pemeriksaan yang segera seperti :
 Darah rutin (Hematokrit/Hemoglobin): untuk mengkaji hubungan
dari sel-sel terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat
mengindikasikan factor resiko seperti: hipokoagulabilitas, anemia.
 Blood Unit Nitrogen/kreatinin: memberikan informasi tentang
perfusi /fungsi ginjal.
 Glukosa: Hiperglikemi (Diabetes Melitus adalah pencetus
hipertensi) dapat diakibatkan oleh pengeluaran Kadar ketokolamin
(meningkatkan hipertensi).
 Kalium serum: Hipokalemia dapat megindikasikan adanya
aldosteron utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi
diuretik.
 Kalsium serum : Peningkatan kadar kalsium serum dapat
menyebabkan hipertensi
 Kolesterol dan trigliserid serum : Peningkatan kadar dapat
mengindikasikan pencetus untuk/ adanya pembentukan plak
ateromatosa ( efek kardiovaskuler )
 Pemeriksaan tiroid : Hipertiroidisme dapat menimbulkan
vasokonstriksi dan hipertensi
 Kadar aldosteron urin/serum : untuk mengkaji aldosteronisme
primer (penyebab)
 Urinalisa: Darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal
dan ada DM.
 Asam urat : Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko
hipertensi
 Steroid urin : Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme
 EKG: 12 Lead, melihat tanda iskemi, untuk melihat adanya
hipertrofi ventrikel kiri ataupun gangguan koroner dengan
menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P
adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.

12
 Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah
pengobatan terlaksana) untuk menunjukan destruksi kalsifikasi
pada area katup, pembesaran jantung.
2. Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil
pemeriksaan yang pertama ) :
 IVP : Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit
parenkim ginjal, batu ginjal / ureter.
 CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.
 IUP: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: Batu ginjal,
perbaikan ginjal.
 Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi: Spinal tab,
CAT scan.
 (USG) untuk melihat struktur ginjal dilaksanakan sesuai kondisi
klinis pasien

2.8 Komplikasi
Efek pada organ :
 Otak
 Pemekaran pembuluh darah
 Perdarahan
 Kematian sel otak : stroke
 Ginjal
 Malam banyak kencing
 Kerusakan sel ginjal
 Gagal ginjal
 Jantung
 Membesar
 Sesak nafas (dyspnoe)
 Cepat lelah
 Gagal jantung

13
2.9 Penatalaksanaan
 Penatalaksanaan Non Farmakologis
 Diet Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam.
Penurunan BB dapat menurunkan tekanan darah dibarengi dengan
penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan kadar adosteron dalam
plasma.
 Aktivitas
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan
disesuaikan denganbatasan medis dan sesuai dengan kemampuan
seperti berjalan, jogging,bersepeda atau berenang.
 Penatalaksanaan Farmokologis
Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:
 Mempunyai efektivitas yang tinggi.
 Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
 Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
 Tidak menimbulakn intoleransi.
 Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
 Memungkinkan penggunaan jangka panjang.

Golongan obat – obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi


sepertigolongan diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis
kalsium,golongan penghambat konversi rennin angitensin.

14
BAB III
ASKEP TEORI PADA PASIEN HIPERTENSI

3.1 Pengkajian
a. Pengumpulan data
1. Biodata Pasien, meliputi :
a. Nama pasien agar lebih mudah memanggil, mengenali klien antara yang
satu dengan yang lainnya, agar tidak keliru.
b. Umur : hipertensi dapat menyerang semua usia, namun sebagian besar
pasien ditemukan pada perempuan lansia, berusia 30-80 tahun.
c. Jenis kelamin : semua jenis kelamin
d. Linkungan : pola makan, aktivitas, stress
e. Pendidikan : mengetahui tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya
serta pemberian informasi yang tepat bagi klien..
f. Pekerjaan : mengetahui bagaimana taraf hidup dan sosial ekonomi
klien. Untuk mengetahui juga lingkungan kerja klien apakah outdoor
atau indoor.
2. Keluhan Utama : Gejala sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing,
wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita
hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal.
Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan
bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak.
3. Anamnesis riwayat kesehatan sekarang
Pemeriksaan difokuskan pada gejala sekarang dan gejala yang pernah
dialami seperti sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah
kemerahan dan kelelahan; gangguan pola tidur
4. Anamnesis riwayat kesehatan dahulu
Komplikasi dari penyakit yang sebelumnya dialami misalnya riwayat
penyakit jantung, gangguan pada mata, gagal ginjal, stroke, sesak nafas

15
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital, TB dan BB :
S : ……°C (SUHU. axial, rectal, oral) N : …. x/menit ( NADI. teratur, tidak
teratur, kuat, lemah) TD : …../…..mmHg (lengan kiri, lengan kanan,
berbaring, duduk) RR : ….x/menit (regular/ irregular)
TB : … cm BB : …. Kg ( cara menghitung berat badan ideal : TB -100 ( ±
10% dari hasil ).

PEMERIKSAAN PER SISTEM


A. Sistem Pernapasan
Anamnesa :
Karakteristik batuk (batuk produktif dan non produktif, serangan batuk
kuat dan hebat), karakteristik sputum (warna, konsistensi, bau),
pengobatan yang sudah dilakukan, sesak nafas, nyeri dada (PQRST),
demam, kelemahan, berkeringat pada malam hari.
Hidung:
Inspeksi : Nafas cuping hidung, Secret / ingus, epistaksis, polip,
warna mukosa, oedem pada mukosa, kebersihan, intak septumnasi,
deformitas, naso faringeal tube, pemberian O2: nasal, masker.
Palpasi: nyeri tekan, adakah fraktur tulang nasal.
Mulut
Inspeksi : Periksa mukosa bibir (sianosis), Alat bantu nafas ETT, oro
faringeal tube.
Sinus paranasalis
Inspeksi : Pemeriksaan sinus paranasalis
Palpasi : Ada tidaknya nyeri tekan
Leher
Inspeki : Ada tidaknya otot bantu pernafasan
Palpasi : Apakah nyeri tekan, adanya massa, pembesaran kelenjar
limfe, posisi trachea.
Faring :
Inspeksi : Kemerahan, oedem / tanda-tanda infeksi, pseudomembran

16
Area dada:
Inspeksi : pola nafas, penggunaan otot Bantu pernafasan, rytme dan
kedalaman inspirasi, pergerakan dada simetris/tidak, waktu inspirasi
ekspirasi (rasio inspirasi : ekspirasi/ normalnya 1:2), perbedaan
kesimetrisan intercosta kiri dan kanan, kesimetrisan supraklavikula, bentuk
dada ( barrel chest, pigeon chest, funnelchest, normal, dada cembung atau
cekung), trauma dada, pembengkakan, penyebaran warna kulit, cikatrik.
Palpasi : nyeri tekan, kelainan pada dinding thorax, bengkak
(konsistensi, suhu, denyutan, dapat di gerakkan / tidak), kulit terasa panas,
krepitasi, vocal fremitus melemah / mengeras kanan dan kiri sama atau
tidak.
Perkusi : pada daerah anterior posterior ( resonansi diatas seluruh
permukaan paru, pekak di intercoste V kanan, intercoste II-V kiri, tympani
di intercoste VI kanan).
Auskultasi : suara nafas trakeal, bronkial, bronkovesikuler, vesikuler
(sesuai dengan lokasi), ronkhi, wheezing, stridor, pleural friction rub,
crakcles.
B. Cardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa: Nyeri dada (PQRST), sesak saat istirahat/beraktivitas, tidur
dengan berapa bantal, mudah lelah, diaphoresis, perubahan berat badan,
pusing (sesuai dengan etiologi), tension headache.
Wajah
Inspeksi : sembab, pucat, oedem periorbital, sianosis, pembuluh darah
mata pecah, konjungtiva pucat/tidak.
Leher
Inspeksi : Ada tidaknya bendungan vena jugularis
Palpasi : Arteri carotis communis (frekuensi, kekuatan, irama), nilai
JVP untuk melihat fungsi atrium dan ventrikel kanan.
Dada
Inspeksi : Pulsasi dada, ictus cordis, bentuk dada sinistra
cembung/cekung.

17
Palpasi : Letak ictus kordis ( ICS 5, 1 cm medial dari garis
midklavikula sinistra) apabila tidak dapat diinspeksi, pergeseran ke arah
lateral menunjukkan pembesaran
Perkusi : Batas jantung dengan adanya bunyi redup, apakah terjadi
pelebaran atau pengecilan
Auskultasi : Bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) atau ada kelainan
bunyi jantung (gallop, murmur, friction rub, BJ3(fibrasi pengisian
ventrikel), BJ4(tahanan pengisian ventrikel setelah kontraksi atrium,
terdengar antara BJ 1 dan BJ 2)).
Ekstrimitas Atas
Inspeksi : Sianosis, clubbing finger, perfusi (merah, pucat
Palpasi : CRT, suhu akral, perfusi (hangat, dingin, kering, basah)
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Varises, sianosis, clubbing finger, oedem
Palpasi : CRT, pulsasi arteri (iliaka, femoralis, dorsalis pedis), suhu akral,
pitting oedem
C. Persyarafan
Anamnesis : Nyeri kepala berputar-putar, nyeri kepala sebelah, hilang
keseimbangan, mual muntah(tergantung etiologi), perubahan berbicara,
tremor, parastesia, anasthesia, parese, paralisis, koordinasi antar anggota
badan, reaksi terhadap suara.
Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan
persyarafan):
1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau)
2. Uji nervus II opticus ( penglihatan)
3. Uji nervus III oculomotorius
4. Nervus IV toklearis
5. Nervus V trigeminus ( sensasi kulit wajah)
6. Nervus VI abdusen
7. Uji nervus VII
8. Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS
9. Nervus IX glosoparingeal

18
10. Nervus X vagus
11. Nervus XI aksesorius
12. Nervus XII hypoglossal

Tingkat kesadaran (kualitas):


Coma : keadaan tidak sadar yang terendah. Tidak ada respon terhadap
rangsangan nyeri, refleks tendon, refleks pupil dan refleks batuk
menghilang, inkontinensia urin dan tidak ada aktivitas motorik spontan.
Soporocoma : keadaan tidak sadar menyerupai koma, tetapi respon
terhadap rangsangan nyeri masih ada,refleks tendon dapat ditimbulkan.
Biasanya masih ada inkontinensia urin dan belum ada gerakan motorik
spontan.
Delirium : keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak,berteriak-
teriak dan tidak sadar terhadap orang lain,tempat dan waktu.
Somnolen/letargi : pasien dapat dibangunkan dengan rangsangan dan akan
membuat respon motorik dan verbal yang layak. Pasien akan cepat tertidur
lagi bila rangsangan dihentikan.
Apatis : pasien tampak segan berhubungan dengan sekitarnya, tampak
acuh tak acuh.
Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang
keadaan sekelilingnya.
Tingkat kesadaran (Kuantitas) :
GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu :
- Eye/membuka mata (E) :
4 = dapat membuka mata spontan
3 = membuka mata dengan dipanggil/atas perintah
2 = membuka mata bila dirangsang nyeri
1 = selalu tertutup walaupun dirangsang nyeri
- Motorik (M) :
6 = dapat bergerak sesuai perintah
5 = dapat bereaksi menyingkirkan rangsangan nyeri/reaksi setempat
4 = bereaksi fleksi siku pada rangsangan nyeri/menghindar

19
3 = dengan rangsangan nyeri dapat bereaksi fleksi pada pergelangan
tangan atau jari atau fleksi spastic pada tungkai atau abduksi lengan
atas/fleksi abnormal
2 = respon ekstensi
1 = tidak bereaksi
- Verbal/bicara (V) :
5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu
4 = jawaban kacau
3 = kata-kata tak berarti
2= suara tidak komprehensif
1 = tidak ada suara
D. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa
Tanyakan keluhan pada klien apakah nyeri saat berkemih, saat BAK
mengejan atau tidak
Perempuan :
Genetalia eksterna
Inspeksi : odema, kemerahan, tanda–tanda infeksi, pengeluaran per vagina
(cairan), varises, kondiloma, kebersihan, bartolinitis, luka/trauma.
Palpasi : benjolan, nyeri tekan.
Kandung kemih:
Inspeksi : adanya massa/ benjolan, jaringan parut bekas irisan atau operasa
di suprasimfisis, pembesaran kandung kemih dan keteganganya, sistostomi
Palpasi : adanya nyeri tekan, tahanan lunak diatas simpisis pubis, teraba
massa
Ginjal :
Inspeksi : pembesaran daerah pinggang (karena hidronefrosis atau tumor
di daerah retroperitoneum).
Palpasi : dengan cara ( memakai dua tangan, tangan kiri diletakkan
disudut kostevertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan
kanan meraba ginjal dari depan), adanya nyeri tekan abdomen kuadran I
dan II diatas umbilikus, suhu kulit, massa

20
Perkusi : nyeri ketok (dengan cara memberikan ketokan pada sudut
kostavertebra, yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang
vertebra)

E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi


Anamnesa
Nafsu makan, pola makan klien, porsi makan dan jumlah minum per hari,
alergi terhadap makan, keluhan mual muntah, nyeri tenggorokan, telan,
melakukan diet, disfagia, riwayat penggunaan pencahar. Jika ada keluhan
nyeri perut dijelaskan secara PQRST. Gangguan defekasi (diare,
konstipasi/obstipasi), nyeri BAB, pola BAB, karakteristik feses meliputi
bentuk/konsistensi, bau, warna, darah, lendir dalam feses, flatus,
hemorroid, perubahan BB
Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir, labio/palatoschiziz, gigi (jumlah, karies, plak,
kebersihan, gingitivis), Gusi (berdarah, lesi/bengkak, edema), mukosa
mulut (stomatitis, nodul/benjolan, kebersihan). Produksi saliva,
pembesaran kelenjar parotis
Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut, massa
Lidah
Inspeksi : Posisi, warna dan bentuk, simetris, kebersihan, warna,
gerakan,tremor, lesi
Palpasi : Nodul, oedema, nyeri tekan
Faring - Esofagus :
Inspeksi : hiperemi, warna dan bentuk palatum. Tonsil (bentuk,
warna dan ukuran)
Palpasi : Apakah ada tidaknya pembesaran kelenjar
Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)
Inspeksi : pembesaran abnormal (asites, distensi abdomen), spider
navy, tampak vena porta hepatika, bekas luka, luka (colostomy, CAPD,
hernia), umbilikus (kebersihan, menonjol,)
Auskultasi : peristaltik usus
Perkusi : tymphani, hipertympani, batas – batas hepar, nyeri
21
Palpasi:
Kuadran I:
Hepar  hepatomegali, nyeri tekan, shifting dullness
Kuadran II:
Gaster  nyeri tekan abdomen, distensi abdomen
Lien  splenomegali
Kuadran III:
Massa (skibala, tumor), nyeri tekan
Kuadran IV:
Nyeri tekan pada titik Mc Burney
F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : Adakah nyeri, kelemahan extremitas, Cara berjalan,
Bentuk tulang belakang (lordosis:keadaan tulang belakang condong ke
arah depan, kiposis: keadaan tulang condong ke arah belakang, skoliosis:
keadaan tulang condong ke arah samping)
Warna kulit
Hiperpigmentasi, hipopigmentasi (dikaji dengan pemeriksaan sensasi
panas/nyeri), icterus, kering, mengelupas, bersisik (di sela-sela jari
kaki/tangan)

Kekuatan otot :

Keterangan:
0: Tidak ada kontraksi
1: Kontaksi (gerakan minimal)
2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi
3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi
4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan
ringan
5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan
penuh
Fraktur

22
Look : Deformitas,Bengkak (Swelling), pemendekan (Shortening), luka
terbuka
Feel :Nyeri, pulsasi (nadi bagian distal), Perfusi (normal : hangat, kering,
merah), krepitasi tulang.
Move : kekakuan (Stiffness), Kontraktur sendi.
Luka :
Inspeksi : adanya tanda radang, warna (merah/vaskularisasi baik,
kuning/peradangan, hitam/nekrosis), karakteristik (kedalaman, luas, jenis
cairan yang kluar)
Palpasi : warna cairan yang keluar (luka jahitan), suhu (panas,dingin)
Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa :
Menanyakan bagaimana riwayat nutrisi dan eleminasi
Kepala :
Inspeksi : Distribusi rambut, ketebalan, kerontokan ( hirsutisme),
alopesia (botak), moon face
Leher
Inspeksi : bentuk, pembesaran kelenjar thyroid, perubahan warna
Palpasi : pembesaran kelenjar (thyroid, parathyroid), nyeri tekan,
suhu
Payudara
Inspeksi : pembesaran mamae (pada laki-laki)
Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis ( distribusi, ketebalan, kerontokan),
kebersihan, pengeluaran (darah, cairan, lendir).
Palpasi : adakah benjolan, kegagalan penurunan testis
(kriptokismus),
Ekstremitas bawah
Palpasi : Ada tidaknya edema non pitting
G. Persepsi sensori :
Anamnesa : tanyakan pada klien :

23
Apakah ada nyeri yang dirasakan pada mata, Keluhan penurunan tajam
penglihatan, Keluhan mata berkunang-kunang, kabur, penglihatan ganda (
diplopia )., Keluhan mata berair, gatal, kering, adanya benda asing dalam
mata
Tinnitus (berdenging), penurunan pendengaran, terasa penuh pada telinga,
nyeri.
Rasa sengau pada hidung
Mata
Inspeksi :
Kesimetrisan mata, bentuk mata, lesi Papelbra ( ukuran, bentuk, warna,
cairan yang keluar ), Bulu mata (pnyebaran, posisi masuk :Enteropion,
keluar :ksteropion), produksi air mata.
Kornea : Normal berkilau, transparan
Iris dan pupil :warna iris dan ukuran, uji reflek cahaya pada pupil
Lensa : Normal jernih dan transparan, pada org tua kdg ada cincin putih
seputar iris (Arkus senilis)
Sclera ; warna ( putih, ikterik)
Palpasi:
Teraba lunak/ keras, nyeri dan pembengkakan kelopak mata, palpasi
kantong lakrimal, pemeriksaan TIO
H. Penciuman (Hidung) :
Palpasi; Sinus (maksilaris, frontalis, etmoidalis, sfenoidalis), Palpasi fossa
kanina ( nyeri/ tidak),Pembengkakan, Deformitas
Perkusi : pada regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan
apabila palpasi pada keduanya menimbulkan reaksi hebat

3.2 Diagnosa Keperawatan Yang Muncul


1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningatan afterload, vasokontriksi, hipertrofi/ rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard.

24
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan,
ketidaksembangan suplai dan kebutuhan oksigen
3.3 Intervensi
Rencana mengenai tindakan yang akan dilakukan oleh perawat, baik
mandiri maupun kolaboratif. Rencana yang dilakukan menyesuaikan pada
diagnosa keperawatan.
3.4 Implementasi
Implementasi adalah melakukan tindakan sesuai dengan intervensi.
3.4 Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan,
dimana evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan dengan terus menerus
dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota im kesehatan lainnya
Tujuan evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam
rencana keperawatan tercapi dengan baik atau tidak dan untuk melakukan
pengkajian ulang.

25
BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Kasus
Pada tanggal 5 Februari 2017 jam 23.26 WIB Ny.S umur 49 tahun diantar
suaminya Tn.S 43 tahun datang ke RSUD Jombang dengan keluhan nyeri pada
ulu hati, sesak, mual dan pusing. Sesak yang dirasakan sudah sejak semalam
hingga pasien tidak bisa tidur. Saat tiba di RSUD Jombang pasien tampak
lemas. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/90
mmHg, nadi 81x/menit, RR 21x/menit, suhu 36,6oC.

4.1 PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S No. Reg : 242375
Umur : 49 tahun Tgl. MRS : 5 Februari 2017 Jam 24.00
Jenis Kelamin : Perempuan Dx Medis : Hipertensi
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Tgl Pengkajian: 6 Februari 2017 jam 11.00 WIB
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Dsn.Tembelang,Ds.Senden,Kec.Peterongan Kab.Jombang
B. Biodata Penganggung Jawab
Nama : Tn.S
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dg pasien : Suami
Alamat : Dsn.Tembelang,Ds.Senden,Kec.Peterongan Kab.Jombang

26
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
Keluhan utama :
Nyeri bagian ulu hati
1.1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 5 Februari 2017 jam 24.00 WIB Ny.S umur 49 tahun diantar
suaminya Tn.S 43 tahun datang ke RSUD Jombang dengan keluhan nyeri
pada ulu hati, sesak, mual dan pusing serta gemetar.
Upaya yang telah dilakukan :
Sudah memeriksakan keluhannya ke pelayanan kesehatan
Terapi/operasi yang pernah dilakukan :
Ny.S mengkonsumsi obat yang dibeli di apotek untuk mengurangi rasa
sesak
1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Penyakit berat yang pernah diderita :-
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Supertetra
Kebiasaan berobat : Ke pelayanan kesehatan
Alergi ( makanan, minuman, obat, udara, debu, hewan) sebutkan : -
1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada riwayat keluarga tidak ada keluarga yang menderita penyakit genetic
(HT/DM)/ penyakit dengan kecenderungan keluarga (cancer), penyakit
menular (TBC, Hepatitis, HIV/AIDS).
Genogram :
Genogram dituliskan dalam 3 generasi keatas.

27
Ket :
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal satu rumah

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital, TB dan BB :
S : 36,6°C (axial)
N : 81mx/menit
TD : 160/90 mmHg
RR : 21x/menit

PEMERIKSAAN PER SISTEM


I. Sistem Pernapasan
Anamnesa :
Pasien mengatakan sesak ketika berjalan
Hidung:
Inspeksi : Tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada secret
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir tidak sianosis, tidak ada alat bantu nafas.
Sinus paranasalis
Inspeksi : Tidak ada secret pada sinus paranasalis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Faring :
Inspeksi : Tidak ada oedem, tidak ada tanda-tanda inflamasi

28
Area dada:
Inspeksi : Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, ritme nafas
regular, bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Ada nyeri tekan di ulu hati
Perkusi : Pada daerah anterior posterior ( resonansi diatas seluruh
permukaan paru, pekak di intercoste V kanan, intercoste II-V kiri, tympani
di intercoste VI kanan).
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
J. Cardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa: Pasien mengatakan nyeri dada
P : Nyeri
Q : Nyeri yang dirasakan tumpul
R : Pada area dada bagian atas tepatnya di ulu hati
S : Sedang
T : Nyeri yang dirasakan bertambah ketika berjalan
Wajah
Inspeksi : Wajah tidak sembab, tidak sianosis, konjungtiva anemis
Leher
Inspeksi : Tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, terdapat ictus
Palpasi : Letak ictus kordis teraba ( ICS 5 midclavikula sinistra
tetapi sedikit lemah)
Perkusi : Terdapat pelebaran pada batas jantung dengan adanya bunyi
redup
Auskultasi : Bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2)
Ekstrimitas Atas
Inspeksi : Tidak sianosis dan tidak ada clubbing finger
Palpasi : CRT <2 detik, suhu akral hangat
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Tidak clubbing finger, tidak sianosis

29
Palpasi : Suhu akral hangat, tidak ada pitting oedem
K. Persyarafan
Uji Nervus I-XII tidak terkaji
Tingkat kesadaran (kualitas):
Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang
keadaan sekelilingnya.
Tingkat kesadaran (Kuantitas) :
GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu :
- Eye/membuka mata (E) :
4 = dapat membuka mata spontan
- Motorik (M) :
6 = dapat bergerak sesuai perintah
- Verbal/bicara (V) :
5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu
L. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa
Pasien mengatakan BAK dan BAB lancar
Genetalia eksterna :
Perempuan : Tidak terkaji
M. Sistem Pencernaan-Eliminasi
Anamnesa
Pasien mengatakan mual dan nyeri pada ulu hati, BAB dan BAK lancar
Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis
Lidah
Inspeksi : Warna merah muda
Faring - Esofagus :
Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda inflamasi
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar
Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)
Inspeksi: Tidak ada pembesaran abnormal (asites, distensi abdomen)
Auskultasi : peristaltik usus

30
Perkusi : tymphani
Palpasi:
Kuadran I:
Hepar  Tidak nyeri tekan
Kuadran II:
Gaster  Tidak nyeri tekan abdomen
Lien  Tidak ada splenomegali
Kuadran III:
Tidak ada massa (skibala, tumor), tidak nyeri tekan
Kuadran IV:
Tidak nyeri tekan pada titik Mc Burney
N. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : Pasien mengatakan tidak ada nyeri
Warna kulit
Kuning langsat
Kekuatan otot : 4 4
4 4
Keterangan:
0: Tidak ada kontraksi
1: Kontaksi (gerakan minimal)
2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi
3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi
4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan
ringan
5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan
penuh
O. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa :
Pasien mengatakan gemetar
Kepala :
Inspeksi : distribusi rambut merata
Leher

31
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar (thyroid, parathyroid), tidak ada
nyeri tekan
Ekstremitas bawah
Palpasi : Tidak ada edema pitting
P. Sistem Reproduksi
Tidak terkaji
Q. Persepsi sensori :
Tidak terkaji

Pemeriksaan penunjang
Penunjang Lab :
Rongen : Terdapat pembesaran jantung CTR>50%

3.2 Analisis Data

Ns. Diagnosis Nyeri akut (00132)


(NANDA-I) Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
DEFINITION Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa (International Association for
the Study) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang dari 6
bulan.
DEFINING  Bukti nyeri dengan mengunkana standar daftar
CERATERIS periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat
TICS mengungkapkanya(mis; neonatal infant pain
scale,pain assasement check list for senior with
limited abality to communicate)

32
 Diaforesis
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri(mis;mata kurang
bercahaya,tampak kacau ,gerakan mata
berpencar/atau tetap pada satu fokus,meringgis)
 Fokus menyempi(mis; presespi waktu,proses
berpikir interaksi dengam orang dan lingkugsn)
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas mengunkan standar
skala nyeri (mis; skala wong-baker FACES, skala
analog visual,skala penilian numerik)
 Keluhan tentang karakteritis nyeri dengan
mengunakan standart instrumen nyeri(mis; McGill
pain inventory)
 Laporan tentang perilaku nyeri/ perubahan
aktivitas(mis; anggota keluarga,pemberi asuhan)
 Mengekspresikan
perilaku(mis;gelisah,merengek,menagis,waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada paremeter fisiologi(mis; tekanan
darah, frekuensi jantung,frekuensi
pernafasan,saturasi oksigen dan endtidal
karbondioksida (CO2)
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Perubhan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindugi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi
RELATED  Agen cidera biologis(mis; infeksi,
FACTOR inskhemia,noeplasma)
 Agen cedera fisik (mis; abse, amputasi,luka

33
bakar,terpotong, mengakat berat,prosedur bedah,
trauma,olaraga berlebihan)
 Agen cidera kimiawi(mis; luka
bakar,kapsaisin,mentilen klorida,agens mustard)
ASSESSMENT Subjektive data entry Objektive data Entry
Pasien mengatakan nyeri ulu  TD :160/90mmHg
hati, sesak, mual dan pusing  RR :21x/menit
 Nadi :81x/menit
 Suhu :36,60C
 Tampak lemah

DIAGNOSIS Client Ns. Diagnosis (specify)


Diagnostic Nyeri akut
Statement : Related to :

Agens cedera biologis

34
4.3 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.S
Tanggal : 7 November 2017
Diagnosa : Nyeri Akut b/d agens cedera biologis
Definisi : Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study) ; awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang dari 6 bulan.
NIC NOC
INTERVENSI AKTIVITAS OUT COME INDIKATOR
Manajemen nyeri Observasi : Tingkat nyeri 1. Nyeri yang dilaporkan (2)
Definisi : 1. Observasi reaksi Definisi : Secara verbal nyeri yang
Mengurangi nyeri atau ketidaknyaman secara Keparahan dari nyeri dilaporkan sedang
menurunkan nyeri ke nonverbal yang diamati atau 2. Panjangnya episode nyeri (2)
level kenyamanan yang R: Untuk mengetahui tingkat dilaporkan Secara verbal panjang nyeri
diterima oleh pasien, ketidaknyamanan dirasakan Tujuan : yang dirasakan ketika berjalan
oleh pasien Setelah dilakukan Secara verbal rewel bisa diatasi
2. Pantau kepuasan pasien dengan tindakan keperawatn 3. Tidak bisa istirahat (3)
manajemen nyeri pada rentang selama 3x24 jam nyeri Secara verbal bisa untuk
spesifik bisa berkurang istirahat

35
R: Untuk mengetahui kepuasan 4. Ekspresi nyeri wajah (2)
pasien terhadap manajemen Secara verbal masih
nyeri yang diberikan menunjukkan ekspresi wajah
Action: menahan nyeri di area ulu hati
1. Kaji secara komprehensip
terhadap nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri dan
faktor presipitasi
R: Menjadi parameter dasar
untuk mengetahui sejauh mana
intervensi yang diperlukan dan
sebagai evaluasi keberhasilan
dari intervensi menejemen
nyeri keperawatan
2. Gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk
mengungkapkan pengalaman
nyeri dan penerimaan klien

36
terhadap respon nyeri
R: Untuk mengalihkan
perhatian pasien dari rasa nyeri
3. Lakukana pengukuran TTV
pada pasien.
R: Mengetahui perkembangan
TTV pasien
4. Melakukan tehnik distraksi dan
relaksasi
R: Distraksi (pengalihan
penglihatan) dapat menurunkan
stimulus internal dengan
mekanisme peningkatan
produksi endorphin dan
enkefalin yang dapat memblok
reseptor nyeri untuk dikirimkan
ke korteks serebri sehingga
menurunkan persepsi nyeri dan
relaksasi akan meningkatkan

37
asupan O2 sehingga akan
menurunkan nyeri sekunder
dari iskemia jaringan
5. Membuat lingkugan lebih
kondusif
R: Dapat mengurangi tingkat
kecemasan dan membantu klien
dalam membentuk mekanisme
koping terhadap rasa nyeri
Colaboration :
1. Melibatkan keluarga dalam
modalitas penurunan nyeri jika
mungkin
R: Keluarga bisa membantu
pasien untuk menurunkan nyeri
yang dirasakan
2. Kolaborasi dengan dokter untuk
memberikan obat-obatan
R : Keadaan pasien bisa lebih

38
baik
Health Education:
1. Berikan informasi tentang nyeri
termasuk penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan hilang,
antisipasi terhadap
ketidaknyamanan dari prosedur
R: untuk mengetahui apakah
terjadi pengurangan rasa nyeri
atau nyeri yang dirasakan klien
bertambah.
2. Beri informasi yang akural
untuk mendukung pengetahuan
keluarga dan respon untuk
pengalaman nyeri
R: keluarga mendapat
pengetahuan tentang respon
pengalaman nyeri
3. Beri informasi kepada keluarga

39
dan pasien tentang pentingnya
menjaga pola makan dan
kesehatan
R : Keluarga bisa mengerti
pentingnya kesehatan dan dapat
menerapkannya

40
4.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Inisial : An.I
Tanggal : 7 Februari 2017 Jam 08.00 WIB
Dx.Kep : Nyeri Akut b/d agens cedera biologis
Definisi : Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for
the Study) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang dari
6 bulan.

Tgl JAM Tindakan Paraf


1. Melakukan coverbad atau ganti seprei All
2. Melakukan TTV Pasien:
7 Februari 08.00  RR :21x/menit
2017 WIB  Nadi : 81x/mnt
 Suhu : 36,6°C
 Nadi : 160/90 mmHg
3. Mengobservasi reaksi
ketidaknyamanan secara non verbal
4. Memonitor penggantian infuse
5. Memonitor injeksi
6. Memonitor perawatan luka kotor
7. Mengkaji secara komprehensip
terhadap nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri dan faktor
presipitasi
8. Melakukan teknik distraksi dan
relaksasi dengan cara mengunakan
latihan nafas dalam, pasien bisa
mahami dan mencoba tehniknya

41
9. Memberikan informasi tentang nyeri
termasuk penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan hilang, antisipasi terhadap
ketidaknyamanan dari prosedur
10. Membuat kondisi lngkungan kondusif
dan nyaman

4.5 EVALUASI KEPERAWATAN


Inisial : Ny.S
Tanggal : 7 Februari 2017 Jam 11.00 WIB
Dx.Kep : Nyeri Akut b/d agens cedera biologis
Definisi : Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for
the Study) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang dari
6 bulan.

Diagnosa Tgl/Jam Catatan Perkembangaan


Keperawatan
Nyeri akut 7 Februari S : Pasien mengatakan nyeri dan pusing
berhubungan 2017 Jam mulai berkurang, sudah mau makan
dengan agen 14.30 WIB dengan porsi habis dan bisa istirahat
cedera biologis O:
TTV :
TD : 160/90 mmHg
RR : 21x/mnt
Nadi : 81x/mnt
Suhu : 36,6ºC
 Ekspresi wajah nyeri sudah
berkurang

42
 Lemas sudah berkurang

A : Masalah teratasi sebagian


P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji secara komprehensip terhadap
nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri dan faktor
presipitasi
2. Membuat lingkugan lebih kondusif
3. Melibatkan keluarga dalam
modalitas penurunan nyeri jika
mungkin
4. Berikan informasi tentang nyeri
termasuk penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan hilang, antisipasi
terhadap ketidaknyamanan dari
prosedur

43
BAB V
PENUTUP
5.1 Simpulan
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana
tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada
populasi lansia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg
dan tekanan diastolik 90 mmHg. (Smeltzer, 2001).
Penyebab hipertensi antara lain berupa penyakit ginjal,mengkonsumsi
obat obatan serta hormonal. Pentalaksanaa hipertensi ada dua yaitu dengan
farmakologi berupa mengonsumsi obat seperti captopril, nifedipine
sedangkan secara non farmakologi yaitu mengubah pola makan yang sehat.

5.2.Saran
Untuk menurunkan resiko hipertensi, pasien yang menderita hipertensi
hendaknya melakukan terapi medis maupun non-medis secara kontinyu,
melakukan pola gaya hidup sehat seperti olahraga teratur, diet teratur sesuai
dengan kebutuhan dan lain-lain.

44
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2,
Jakarta, EGC
Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku
Kedokteran, EGC,
Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2003. The child with hypertension. In: Webb NJA,
Postlethwaite RJ, editors. Clinical Paediatric Nephrology. 3rd edition. Oxford:
Oxford University Press
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Smet, Bart.1994. Psikologi Kesehatan. Pt Grasindo:Jakarta
Soeparman dkk,2007 Ilmu Penyakit Dalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta
Smeljer,s.c Bare, B.G ,2002 Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Imam, S Dkk.2005. Asuhan Keperawatan Keluarga.Buntara Media:malang
Dheny,Ariansyah.(2013).AskepHipertensi,http://ASUHANKEPERAWATAN(AS
KEP)ASKEPHIPERTENSI.html,Diakses 25 April 2016,10:07pm
Nurjanah,Siti.(2012).Asuhan Keperawatan pada Ny.U dengan Hipertensi,
http://AsuhankeperawatanpadaNy.Udenganhipertensi_stnj.html Diakses 25 April
2016,09:58pm
Qillasabila,(2015),Askep Hipertensi Nanda Nic Noc,
http://QILLAaskephipertensinandanicnoc.html,Diakses 25 April 2016,10:08pm

45