Anda di halaman 1dari 1

SURAT TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MULYADI

Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 15-08-1976

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Alamat : Kp. Selon RT. 01/04 Ds. Merak Sukamulya

Pada hari ini minggu tanggal 27 Agustus 2017 menyatakan Talak kepada istri saya yang bernama :

Nama : BEDAH AHMAD

Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 04-07-1980

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Alamat : Kp. Tegal Murni RT. 03/01 Ds. Sukamulya

Demikian Surat Talak ini saya buat dengan sebenarnya agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Merak, 27 Agustus 2017


Yang Menerima Yang Menjatuhkan Talak

( BEDAH AHMAD ) ( MULYADI )

Saksi 1 Saksi 2

( RT. SUHERMAN ) ( TANDAR )

Anda mungkin juga menyukai