Anda di halaman 1dari 17

SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth.
Ketua Komite Keperawatan
Rs St.Rafael Cancar

Di
Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan surat permohona rincian kewenangan klinis sebagai staf
keperawatan dir s st.rafael Cancar
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian di sampaikan terima
kasih.

Cancar, 7 April 2016


Pemohon

(Donatus Ladus, Amd. Kep)

FOTO
LOG BOOK
TENAGA KEPERAWATAN / KEBIDANAN

1 Nama Perawat
2 Tempat tanggal lahir
3 NIP
4 Jenis Kelamin
5 Agama
6 Status Perkawinan
7 Alamat
8 No.tlp/hp
9 Status Kepegawaian PNS/Kontrak / Tetap /THL
10 Tanggal Pengangkatan
11 Pendidikan Terakhir
Pelatihan :
1. ……………………………….
2. ………………………………
3. ……………………………….
Perijinan :
1. Nomor STR :……………., Terbit :………/……./……, Berakhir :……/…../…./
2. SIP / SIB :………………, Terbit : ……./……../……., Berakhir : ……./…./…../
3. SIK/ SIPP :………………, terbit :……./……../……., Berakhir :……./…../…../
Masuk RS : Tanggal :……………
Rotasi : Rotasi : Tanggal…………..Ruang
Pembimbing :
1. ………………………….
2. …………………………
3. …………………………
PETUNJUK PENGISIAN LOOGBOOK
1. Log book ini merupakan bukti kompetensi yang dicapai oleh staf
keperawatan/kebidanan fungsional tiap level sesuai area praktek keperawatan
2. Loog book terdiri dri data pribadi, unit kompetensi tiap level sesuai area praktek
keperawatan/kebidanan
3. Cara pengisian loog book:
a. Isilah data pribadi secaara lengkap dan benar
b. Peljari tiap unit kompetensi yang ada dalam loog book. Yakinkan bahwa saudara
benar-benar memahami dan mampu mengimplementasikan standar asuhan
keperawatan/kebidanan dan standar porsedur operasional yang berlaku di Rumah
Sakit
c. Isi kolom penilaian mandiri yang anda miliki pada setiap unit kompetensi secara
obyektif. Tulis “K” Jika anda sudah kompeten dan tulis “BK” jikaa anda belum
kompeten
1) Jika saudara belum kompeten akan dibimbing oleh pembimbing yang telah
ditentukan atasan saudara
2) Jika saudara sudah kompeten akan disupervisi oleh supervisor yang telah
ditentukan atasan saudara. Jika hasil supervise saudara belum kompeten maka
akan dibimbing lagi oleh pembimbing yang telah ditentukan atasan saudara
N0 Unit kompetensi Penilaian Tgl Penilaian Supervisor
Keperawatan Mandiri Bimbingan
Kamar Bedah
(Perawat Klinik II

√ Hasil Hasil Ttd & Hasil Ttd & tgl


tgl
1 Melakukan
Intervensi spesifik
Keperawatan secara
Mandiri PK I
2 Serah terima pasien
dari Poliklinik dan
UGD ke rawat inap
3 Melakukan Edukasi
pasien
4 Melakukan Tehnik
Penyeterilan Alat
5 Memakai topi dan
masker operasi
6 Pemakaian APD
7 Melakukan cuci
tangan bedah
8 Memakai sarung
tangan operasi
9 Memakai jas
operasi
10 Memahami lokasi
operasi
11 Menyiapkan meja
operasi
12 Menyiapkan set
linen operasi
13 Mampu menjadi
sirkuler
14 Melakukan
penghitungan kasa
sebelum dan
sesudah operasi
15 Melakukan
penghitungan
instrumen sebelum
dan sesudah operasi
16 Prosedur drapping

N0 Unit kompetensi Penilaian Tgl Penilaian Supervisor


Keperawatan Mandiri Bimbingan
Kamar Bedah
(Perawat Klinik II
√ Hasil Hasil Ttd & Hasil Ttd & tgl
tgl

17 Monitoring pasien
selama pembedahan
18 Penanganan pasien
meninggal di meja
operasi
19 Menyerahkan
pasien post op
dengan petugas
rawat inap
20 Melakukan serah
terima pasien di
ruang ICU
21 Melakukan
pengelolaan
specimen
22 Melakukan serah
terima specimen
dengan petugas
laboratorium/keluar
ga
23 Melakukan
Pengelolaan
instrumen setelah
operasi
24 Melakukan
sterilisasi kasa
25 Pemeliharaan alat
kesehatan dan alat
medik di kamar
operasi
26 Penyusunan set
instrumen dan
memberi label
27 Melakukan
sterilisasi linen
28 Melakukan
penanganan alat
steril
29 mengoperasikan
alat-alat kesehatan
dan alat medis
30 Pemeliharaan alat
kesehatan dan alat
medik di kamar
operasi
PROSES KREDENSIAL
PERAWAT KLINIK AREA KEPERAWATAN KAMAR BEDAH
A. Identitass Perawat:
Nama :
Kualifikasi : PK I/II/III/IV
Tanggal :
Verifikasi Ijazah : Ada/ Tidak
B. Identitas Tim Kredensialing:
Nomor Nama Jabatan Bidang Keahlian
1

C. Proses Kredensil
a. Tim Kredensial Mengisi kemampuan tenaga keperawatan dari hasil asesmen
kompetensi dengan kriteria:
1=kompeten
2= dengan supervise
3= Belum kompeten dan memerlukan pembelajaran
b. Selanjutnya tim kredensial melakukan kredensial dengan metode asesmen
kompetensi ( jika perlu ), review dan validasi dengan hasil:
S= Setuju dengan hasil asesmen kompetensi
TS= Tidak setuju dengan asesmen kompetensi
c. Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap rincian kerja klinis dengan
criteria:
1=Berwenang penuh
2= Dengan supervise
3= Bukan kewenangan
d. Selanjutnya dibuat kesimpulan rekomendasi penugasan kerja klinis yang diberikan
kepada yang bersangkutan sebagai berikut:
1.Baru
2.Dilanjutkan
3.Ditambah
4.Dikurangi
No Penugasan Kerja Klinis Proses Kredensialing Ket
yang diminta
Keperawatan Kamar
bedah
( Perawat Klinik II)

Kemampua Review/V Rekomendasi


n saat ini alidasi
1 2 3 S TS 1 2 3
1 Melakukan Intervensi
spesifik Keperawatan
secara Mandiri PK I
2 Serah terima pasien dari
Poliklinik dan UGD ke
rawat inap
3 Melakukan Edukasi
pasien
4 Melakukan Tehnik
Penyeterilan Alat
5 Memakai topi dan
masker operasi
6 Pemakaian APD
7 Melakukan cuci tangan
bedah
8 Memakai sarung tangan
operasi
9 Memakai jas operasi
10 Memahami lokasi operasi
11 Menyiapkan meja operasi
12 Menyiapkan set linen
operasi
13 Mampu menjadi sirkuler
14 Melakukan penghitungan
kasa sebelum dan
sesudah operasi
No Penugasan Kerja Proses Kredensialing Ket
Klinis yang
diminta
Keperawatan
Kamar bedah
( Perawat Klinik
II)
Kemampuan Review/Valid Rekomendasi
saat ini asi
1 2 3 S TS 1 2 3
15 Melakukan
penghitungan
instrumen sebelum
dan sesudah operasi
16 Prosedur drapping
17 Monitoring pasien
selama pembedahan
18 Penanganan pasien
meninggal di meja
operasi
19 Menyerahkan
pasien post op
dengan petugas
rawat inap
20 Melakukan serah
terima pasien di
ruang ICU
21 Melakukan
pengelolaan
specimen
22 Melakukan serah
terima specimen
dengan petugas
laboratorium/keluar
ga
23 Melakukan
Pengelolaan
instrumen setelah
operasi
24 Melakukan
sterilisasi kasa
25 Pemeliharaan alat
kesehatan dan alat
medik di kamar
operasi

No Penugasan Kerja Proses Kredensialing Ket


Klinis yang
diminta
Keperawatan
Kamar bedah
( Perawat Klinik
II)
Kemampuan Review/Valid Rekomendasi
saat ini asi
1 2 3 S TS 1 2 3
26 Penyusunan set
instrumen dan
memberi label
27 Melakukan
sterilisasi linen
28 Melakukan
penanganan alat
steril
29 mengoperasikan
alat-alat kesehatan
dan alat medis
30 Pemeliharaan alat
kesehatan dan alat
medik di kamar
operasi
BERITA ACARA KREDENSIAL

Pada hari ini…………………………………………Pkl Wita bertempat di Rumah sakit


St.rafael Cancar telah dilakukan rapat evaluasi sub komite kredensial Rumah sakit St.Rafael
Cancar yang dihadiri oleh segenap anggota sub komite kredensial, ketua sub komite
kredensial…………… terhadap nama-nama terlampir.
Dengan kesimpulan sebagai berikut:

Nama-nama yang terlampir tersebut layak diberikan kewenangan klinik sebagai perawat
klinik dengan rincian kerja klinis terlampir

Ketua Sub Komite Kredensial

……………………………………
LAMPIRAN NAMA-NAMA:
NO NAMA PK/BK
Lampiran : RINCIAN KERJA KLINIS
Nomor : …../ RS.Rfl / KOMKEP / ……/…/2016
Nama : Donatus Ladus,A.Md.Kep
Jabatan : Staf Keperawatan Fungsional, Perawat Klinik II Area
Praktik Keperawatan Kamar Bedah ( Bagian Instrumen )
Tanggal Proses Kredensial : ……………………………………..
Nama Tim Kredensial : 1……………………………………….
2……………………………………….

No Rincian Kerja Klinis Keperawatan Wewenang


Kamar Bedah
( Bagian Instrumen )
Perawat Klinik II

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara WEWENANG PENUH


Mandiri PK I
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat WEWENANG PENUH
inap
3 Melakukan Edukasi pasien WEWENANG PENUH
4 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat WEWENANG PENUH
5 Memakai topi dan masker operasi WEWENANG PENUH
6 Pemakaian APD WEWENANG PENUH
7 Melakukan cuci tangan bedah WEWENANG PENUH
8 Memakai sarung tangan operasi WEWENANG PENUH
9 Memakai jas operasi WEWENANG PENUH
10 Memahami lokasi operasi WEWENANG PENUH
11 Menyiapkan meja operasi WEWENANG PENUH
12 Menyiapkan set linen operasi WEWENANG PENUH
13 Mampu menjadi sirkuler WEWENANG PENUH
14 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah WEWENANG PENUH
operasi
15 Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan WEWENANG PENUH
sesudah operasi
16 Prosedur drapping WEWENANG PENUH
17 Monitoring pasien selama pembedahan WEWENANG PENUH
18 Penanganan pasien meninggal di meja operasi WEWENANG PENUH
19 Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap WEWENANG PENUH
20 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU WEWENANG PENUH
21 Melakukan pengelolaan specimen WEWENANG PENUH
WEWENANG PENUH
Rincian Kerja Klinis Keperawatan WEWENANG
Kamar Bedah
( Bagian Instrumen )
Perawat Klinik II
22 Melakukan serah terima specimen dengan petugas WEWENANG PENUH
laboratorium/keluarga
23 Melakukan Pengelolaan instrumen setelah operasi WEWENANG PENUH
24 Melakukan sterilisasi kasa WEWENANG PENUH
25 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar WEWENANG PENUH
operasi
26 Penyusunan set instrumen dan memberi label WEWENANG PENUH
27 Melakukan sterilisasi linen WEWENANG PENUH
28 Melakukan penanganan alat steril WEWENANG PENUH
29 mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis WEWENANG PENUH
30 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar WEWENANG PENUH
operasi
Berdasarkan wewenang yang diberikan, dengan ini saya sebagai perawat klinik II ( PK II )
area praktek keperawatan kamar bedah bagian instrumen menyatakan:
1. Bersedia melaksanakan penugasan kerja klinis sesuai dengan wewenang yang
diberikan
2. Bersedia melaksanakan asuhan keperawatan dengan mengacu pada standar asuhan
keperawatan dan standar prosedur Operasional yang berlaku di Rumah Sakit
3. Bersedia mematuhi standar profesi dan kode etik profesi yang berlaku di Indonesia

Cancar, ………………2016

Tim Kredensial, Perawat klinik,

1………………………….(paraf) Donatus Ladus,A.Md.Kep.


Nama

Menyetujui, Mengetahui
Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite keperawatan,

(……………………Nama dan gelar) (…………………..nama dan gelar )


SURAT PENUGASAN KLINIS
NO: ……./RS.RFL/ ……./

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Pius Kandar
Jabatan : Direktur Rumah Sakit St.Rafael Cancar
Dengan ini menugaskan kepada:
Nama : Donatus Ladus, A,Md.Kep
Jabatan : Staf Keperawatan Fungsional, Perawat Klinik ( PK ) II area
praktek keperawatan Kamar Bedah
Untuk memberikan pelayanan keperawatan di Rumah Sakit St. Rafael Cancar sesuai dengan
rincian kerja klinis seperti terlampir. Surat Penugasan Klinis ini berlaku sampai tgl 15 April
2019.
Demikian surat penugasan klinis ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cancar, 15 April 2016


Direktur Rumaah Sakit St.Rafael Cancar

Dr. Pius Kandar