Anda di halaman 1dari 50

Lange Anesthesiology >

Bab 16. Block Spinal, Epidural, & Caudal

Bagian di dalam bab ini:

Ø Konsep utama

Ø Tulang belakang, Epidural, &Caudal Menghalangi: Pengenalan

Ø Anatomi

Ø Mekanisme Action

Ø Pertimbangan-Pertimbangan Klinis Umum kepada Yang tulang belakang &Epidural


Menghalangi

Ø Anesthesia Tulang Belakang

Ø Profil-profil di dalam Praktek Yang Anesthetic

Ø Epidural Anesthesia

Ø Caudal Anesthesia

Ø Kesulitan-kesulitan Neuraxial Menghalangi

Ø kasus Diskusi: Neuraxial Anesthesia untuk Lithotripsy

Ø Diusulkan Membaca

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16. Tulang
belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Konsep utama

Spinal, epidural, dan caudal menghalangi adalah juga dikenal sebagai neuraxial anesthesia.
Masing-masing blok ini dapat dilaksanakan sebagai suatu suntikan yang tunggal atau dengan
suatu pipa ke dalam saluran tubuh untuk mengizinkan[membiarkan pil besar yang sebentar-
sebentar atau penuangan-penuangan berkelanjutan.

Melaksanakan suatu pinggang (subarachnoid) kebocoran di bawah L1 dalam satu orang dewasa
(L3 di seorang anak) hindari trauma jarum potensial kepada tali.

Lokasi yang pokok tindakan untuk blokade neuraxial adalah akar saraf.

Blokade diferensial pada umumnya mengakibatkan blokade simpatik (yang dihakimi oleh
kepekaan temperatur) bahwa bisa dua segmen yang lebih tinggi dibanding blok yang
berhubungan dengan perasaan (nyeri, sentuhan ringan), yang pada gilirannya biasanya dua
segmen yang lebih tinggi dibanding blokade motor.

Gangguan transmisi efferent autonomic di akar saraf tulang punggung dapat menghasilkan
simpatik dan beberapa blokade yang parasympathetic.

Neuraxial menghalangi pada umumnya variabel hasil penurunan tekanan darah bahwa bisa
disertai oleh suatu penurunan pengerutan laju denyutjantung dan berhubungan dengan jantung.
Barang kepunyaan cardiovasculer mengganggu harus diantisipasi dan langkah-langkah yang
dikerjakan untuk memperkecil derajat tingkat tekanan darah rendah. Pemuatan volume dengan
10–20 mL/kg dari cairan yang kedalam pembuluh darah untuk suatu pasien yang sehat akan
secara parsial mengganti kerugian karena penyatuan yang pembuluh darah.

Bradikardia yang merupakan gejala atau berlebihan harus diperlakukan dengan atropin, dan
tekanan darah rendah harus diperlakukan dengan vasopressors.

Contraindications utama ke(pada neuraxial anesthesia adalah penolakan pasien, diatesis


pendarahan, hypovolemia parah; sulit; keras; berat, mengangkat intracranial tekanan,
infeksi/peradangan di lapangan suntikan, dan penyakit jantung berbentuk katup stenotic parah;
sulit; keras; berat atau penghalang outflow rongga.

Untuk epidural anesthesia, suatu yang mendadak hilangnya pembalasan ditemui sebagai jarum
menembus ligamentum flavum dan masuk ruang epidural. Untuk anesthesia tulang belakang,
jarum itu dikedepankan lebih lanjut melalui ruang epidural dan menembus selaput-selaput dura–
subarachnoid seperti yang diberi isyarat oleh zalir serebrospina penyaluran langsung yang cuma-
cuma.

Epidural anesthesia adalah suatu penawaran teknik neuraxial bidang aplikasi-aplikasi lebih luas
dibanding all-or-nothing anesthetic tulang belakang yang khas. Satu blok epidural dapat
dilaksanakan di pinggang, yang berkenaan dengan dada, atau tingkatan cervical
(bhb.dg.tengkuk).

Epidural teknik-teknik secara luas digunakan untuk mata-mata anesthesia, tanpa rasa sakit
kandungan, kendali nyeri sesudah operasi, dan tata laksana nyeri kronis.

Epidural anesthesia adalah lebih lambat di dalam serangan (10–20 min) dan tidak akan sama
anesthesia rapat tulang belakang seperti.

Kuantitas (volume dan konsentrasi) anestetik lokal perlu karena epidural anesthesia adalah
sangat besar yang dibandingkan dengan anesthesia tulang belakang. Ketoksikan penting dapat
terjadi jika jumlah ini disuntik secara intratekal atau secara intravaskular. Lindungi terhadap hal ini
termasuk dosis test epidural dan dosing inkremental.

Caudal epidural anesthesia adalah salah satu [dari] paling umum menggunakan teknik-teknik
regional di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak.

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16. Tulang
belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Tulang belakang, Epidural, &Caudal Menghalangi: Pengenalan

Spinal, caudal, dan epidural menghalangi pertama digunakan untuk prosedur-prosedur berhub dg
pembedahan di putaran dari abad ke duapuluh (lihat Bab 1). Ini blok-blok pusat secara luas
digunakan sebelum 1940s sampai meningkatkan laporan-laporan dari luka ilmu kegaiban tentang
orang mati yang permanen nampak. Bagaimanapun, suatu besar-besaran epidemiological
belajar yang diselenggarakan di dalam 1950s menunjukkan bahwa kesulitan-kesulitan jarang
ketika blok-blok ini dilaksanakan dengan mahirnya dengan perhatian kepada asepsis dan ketika
anestetik lokal yang lebih baru, lebih aman digunakan. Suatu kebangkitan di dalam pemakaian
blok-blok pusat berakibat, dan hari ini mereka sekali lagi secara luas digunakan di dalam praktek
klinis.

Spinal, epidural, dan caudal menghalangi adalah juga dikenal sebagai neuraxial anesthesia.
Masing-masing blok ini dapat dilaksanakan sebagai suatu suntikan yang tunggal atau dengan
suatu pipa ke dalam saluran tubuh untuk mengizinkan[membiarkan pil besar yang sebentar-
sebentar atau penuangan-penuangan berkelanjutan. Neuraxial anesthesia sangat memperluas
armamentarium anesthesiologists itu, menyediakan alternatif-alternatif kepada anesthesia umum
ketika yang yang sesuai. Mereka boleh juga digunakan secara serempak dengan anesthesia
umum atau setelah itu untuk tanpa rasa sakit yang sesudah operasi dan untuk manajemen akut
dan kekacauan-kekacauan nyeri kronis (lihat Bab 18).

Neuraxial teknik-teknik sudah membuktikan menjadi sangat menyelamatkan ketika yang diatur
dengan baik; bagaimanapun, ada masih suatu resiko untuk kesulitan-kesulitan. Reaksi
merugikan dan kesulitan-kesulitan mencakup dari diri sendiri membatasi rasa sakit balik untuk
melemahkan defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang mati permanen dan bahkan kematian.
Praktisi itu harus oleh karena itu mempunyai suatu pemahaman yang baik anatomi dilibatkan,
adalah secara menyeluruh terbiasa dengan ilmu farmasi dan dosis-dosis beracun dari agen-agen
dipekerjakan, dengan rajin mempekerjakan teknik-teknik steril, dan mengantisipasi dan dengan
cepat gangguan-gangguan suguhan fisiologis.

Peran dari Neuraxial Anesthesia di dalam Praktek Yang Anesthetic

Hampir semua operasi di bawah leher itu dapat dilaksanakan di bawah neuraxial anesthesia.
Bagaimanapun, karena yang intratoraks, abdominal bagian atas, dan operasi laparoscopic dapat
dengan mantap merusak ventilasi, anesthesia umum dengan intubasi endotracheal adalah juga
perlu. Jadi kenapa melakukan suatu yang regional anesthetic untuk kasus-kasus ini, atau untuk
kasus-kasus lain manapun?

Beberapa studi klinis menyatakan bahwa morbidity—and sesudah operasi mungkin mortality—
may dikurangi ketika blokade neuraxial digunakan yang manapun sendirian atau di dalam
kombinasi dengan anesthesia umum dalam beberapa pengaturan-pengaturan. Neuraxial
menghalangi boleh mengurangi timbulnya dari trombosa yang pembuluh darah dan embolism
(penyumbatan pembuluh darah) berkenaan dengan paru-paru, kesulitan-kesulitan berhubungan
dengan jantung di dalam pasien-pasien resiko yang tinggi, berdarah dan persyaratan-persyaratan
transfusi, keadaan macet sogok menyogok vaskuler, dan radang paru paru dan tekanan
berhubung pernapasan yang mengikuti perawatan atas yang berkenaan dengan dada atau
abdominal di dalam pasien-pasien dengan penyakit paru-paru yang kronis. Neuraxial
menghalangi boleh juga mengizinkan[membiarkan hasil sebelumnya dari fungsi alergi
gastrointestinal yang mengikuti perawatan. Mekanisme-mekanisme diusulkan termasuk
perbaikan status(negara hypercoagulable berhubungan dengan perawatan, sympathectomy-
mediated meningkat di dalam aliran darah jaringan/tisu, pengoksigenan yang diperbaiki dari bidai
yang dikurangi, gerak peristaltik yang ditingkatkan, dan penindasan respon tekanan
neuroendocrine kepada perawatan. Untuk pasien-pasien dengan penyakit arteri koroner, suatu
respon tekanan yang dikurangi boleh mengakibatkan lebih sedikit iskemia perioperative dan
mengurangi keadaan tidak sehat dan [dapat mati/angka kematian]. Meningkatkan penggunaan
dari perioperative -blokade untuk mengurangi perioperative kesulitan-kesulitan berhubungan
dengan jantung, bagaimanapun, boleh memperkecil atau menghapuskan keuntungan yang
potensial dari neuraxial anesthesia di dalam pengaturan hal ini. Pengurangan persyaratan-
persyaratan opioid parenteral boleh berkurang timbulnya dari atelektasis, hypoventilation, dan
pneumonia aspirasi.

Tanpa rasa sakit epidural sesudah operasi boleh juga dengan mantap mengurangi waktu sampai
extubation dan mengurangi kebutuhan akan ventilasi tiruan setelah perawatan yang berkenaan
dengan dada atau abdominal yang utama.

Pasien Penderita Sakit Lebih Tua

Anesthesiologists semuanya adalah terlalu terbiasa dengan situasi-situasi di mana suatu


konsultan "membersihkan" suatu pasien lebih tua yang sakit dengan penyakit berhubungan
dengan jantung yang penting untuk perawatan "di bawah anesthesia tulang belakang." Tetapi
adalah suatu anesthetic tulang belakang benar-benar lebih aman dibanding anesthesia umum
untuk suatu pasien seperti itu? Suatu anesthetic tulang belakang tanpa adanya pemberian obat
penenang yang kedalam pembuluh darah boleh mengurangi kemungkinan dari kelainan fungsi
tubuh delirium atau teori yang sesudah operasi, yang kadang-kadang dilihat pada lanjut usia.
Sayangnya, sekitar, jika bukan hampir semua, pasien-pasien memerlukan beberapa pemberian
obat penenang selama keadaan prosedur, yang manapun karena kenyamanan atau untuk
memudahkan kooperasi. Dan anesthesia tulang belakang selalu lebih aman untuk suatu pasien
dengan penyakit arteri koroner yang parah; sulit; keras; berat atau suatu pecahan pengeluaran
yang dikurangi? Idealnya satu teknik yang anesthetic dalam pasien yang demikian mestinya
tidak melibatkan yang manapun tekanan darah rendah ( yang berkurang myocardial perfusion
tekanan) atau tekanan darah tinggi atau kontraksi cepat jantung (peningkatan yang myocardial
konsumsi oksigen), dan mestinya tidak memerlukan penuangan cairan yang besar (kaleng yang
percepat gagal jantung kongestif). Sayangnya, suatu anesthetic tulang belakang sering
dihubungkan dengan tekanan darah rendah dan bradikardia, yang bisa cepat di dalam serangan
dan kadang-kadang dalam. Lebih dari itu, perawatan boleh memerlukan administrasi cepat cairan
yang kedalam pembuluh darah, vasopressors, dan/atau satu anticholinergic, kaleng yang
sebabkan beban berlebih cairan (ketika vasodilatasi menghilang), tekanan darah tinggi pantulan
kembali, dan kontraksi cepat jantung.

Serangan yang lebih lambat tekanan darah rendah dan bradikardia yang mengikuti epidural
anesthesia boleh memberi anesthesiologist lebih waktu untuk mengoreksi hemodynamic
berubah, meski mereka masih terjadi. Beberapa clinicians menghindari epidural anesthesia di
dalam pasien-pasien yang lebih tua yang mungkin punya stenosis tulang belakang, menakutkan
pengaruh massa dari pil besar dari yang anesthetic akan berkompromi jaringan saraf dalam
tulang punggung perfusion. Anesthesia umum, sebaliknya, juga bersikap permasalahan potensial
untuk pasien-pasien dengan berhubungan dengan jantung berkompromi. anesthetics Yang paling
umum adalah depresan-depresan berhubungan dengan jantung dan banyak menyebabkan
vasodilatasi. Anesthesia men[dalam dapat siap menyebabkan tekanan darah rendah, sedangkan
anesthesia yang ringan sehubungan dengan tingkat rangsangan menyebabkan tekanan darah
tinggi dan kontraksi cepat jantung. Penyisipan suatu trayek udara topeng yang pangkal
tenggorokan menyebabkan lebih sedikit dari suatu respon tekanan dibanding intubasi
endotracheal, tetapi lebih dalam tingkat anesthesia umum masih diperlukan untuk menumpulkan
respon itu kepada rangsangan berhub dg pembedahan.

Jadi; Dengan demikian argumentasi-argumentasi dapat dibuat untuk dan melawan terhadap
neuraxial dan anesthesia regional di dalam pengaturan hal ini. Barangkali lalu (ini) bukan teknik
yang adalah kritis sebanyak seperti eksekusi yang saksama apapun juga [yang] teknik yang
anesthetic direncanakan.

Pasien Yang Kandungan

Neuraxial anesthesia pasti mempunyai suatu dampak yang besar di dalam ilmu kebidanan (lihat
Bab 43). Sekarang ini, epidural anesthesia adalah secara luas digunakan untuk tanpa rasa sakit
di dalam wanita-wanita dalam penderitaan dan selama penyerahan vaginal. bagian Cesarean
adalah paling umum dilaksanakan di bawah epidural atau anesthesia tulang belakang. Keduanya
blok-blok mengizinkan[membiarkan seorang ibu untuk tinggal terjaga dan merasakan kelahiran
dari anak nya. Populasi yang besar belajar di Britania Raya dan di dalam Amerika Serikat sudah
menunjukkan anesthesia regional itu untuk bagian cesarean dihubungkan dengan lebih sedikit
keadaan tidak sehat dan [dapat mati/angka kematian] ibu dibanding anesthesia umum. Ini bisa
sebagian besar karena pengurangan di dalam timbulnya dari cita-cita yang berkenaan dengan
paru-paru dan intubasi gagal.

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16. Tulang
belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Anatomi
Kolom Yang Tulang Punggung

Tulang belakang itu terdiri atas tulang-tulang yang tulang punggung dan fibrocartilaginous
intervertebral disk-disk (Gambar 16–1). Ada 7 cervical (bhb.dg.tengkuk), 12 yang berkenaan
dengan dada, dan 5 ruas tulang punggung pinggang (Gambar 16–2). Tulang kemudi itu adalah
suatu peleburan dari 5 ruas tulang punggung tulang kemudi, dan di sana bersifat tulang ekor
bersifat elementer kecil. Tulang belakang secara keseluruhan menyediakan dukungan struktural
untuk tubuh dan perlindungan untuk jaringan saraf dalam tulang punggung dan kegelisahan, dan
mengizinkan[membiarkan suatu derajat tingkat dari mobilitas di dalam beberapa pesawat-
pesawat ruang. Pada masing-masing tingkatan tulang punggung, saraf tulang punggung yang
dipasangkan pergi sistem saraf pusat (Gambar 16–2).

Gambar 16–1.

Sagittal bagian melalui ruas-ruas tulang belakang pinggang (A). Hal yang umum dari ruas-ruas
tulang belakang (B, C).

Gambar 16–2.

Kolom yang tulang punggung.

(-Diadaptasikan, dengan ijin, dari Waxman SG: Neuroanatomy bertimbalan, ed 24th. McGraw-
Hill, 2000.)

Berbeda ruas tulang punggung dalam keadaan dan ukuran di berbagai tingkatan-tingkatan.
Ruas tulang punggung pertama cervical (bhb.dg.tengkuk), atlas, kekurangan suatu tubuh dan
mempunyai artikulasi-artikulasi yang unik dengan dasar dari tengkorak dan ruas tulang punggung
yang kedua. Ruas tulang punggung yang kedua, juga disebut poros, sebagai konsekwensi
mempunyai tidak lazim melafalkan permukaan-permukaan. Semua 12 ruas-ruas tulang belakang
yang berkenaan dengan dada mengartikulasikan dengan tulang rusuk mereka yang sesuai.
Ruas-ruas tulang belakang pinggang mempunyai suatu tubuh anterior tulang punggung silindris
yang besar. Suatu cincin?arena yang berongga digambarkan secara anterior oleh tubuh yang
tulang punggung, secara menyamping oleh proses-proses pedicles dan garis melintang, dan
secara pantat oleh pelat tipis dan spinous proses-proses (Gambar 16–1B dan C). Laminae
meluas antara proses-proses garis melintang dan proses-proses spinous dan pedicle meluas
antara tubuh yang tulang punggung dan proses-proses garis melintang. Ketika berbadan tegap
dengan tegak lurus, apa-apa yang dipinjamkan yang berongga menjadi saluran tulang punggung
di mana jaringan saraf dalam tulang punggung dan perlindungan-perlindungan nya duduk. Setiap
tubuh-tubuh tulang punggung dihubungkan oleh disk-disk intervertebral. Ada empat sambungan
sinovia kecil pada masing-masing ruas tulang punggung, dua melafalkan dengan ruas tulang
punggung di atas itu dan dua dengan ruas tulang punggung di bawah. Ini adalah sambungan-
sambungan segi, yang bersifat damping kepada proses-proses garis melintang (Gambar 16–1C).
Pedicles itu dibentuk secara atasan dan secara inferior, pembentukan bentuk-bentuk ini
intervertebral foramina, dari yang mana saraf tulang punggung pergi. Ruas-ruas tulang belakang
tulang kemudi secara normal memadukan ke dalam tulang nya yang besar, tulang kemudi, tetapi
masing-masing mempertahankan anterior dan pantat terpisah intervertebral foramina.

Laminae dari S5 dan semua atau bagian dari S4 secara normal tidak memadukan,
meninggalkan suatu pembukaan caudal kepada saluran tulang punggung, ompong yang tulang
kemudi (Gambar 16–3).

Gambar 16–3.

Pantat dan sagittal pandangan-pandangan dari tulang kemudi dan tulang ekor.
Tulang belakang secara normal membentuk suatu C yang ganda, menjadi secara anterior
cembung di dalam yang cervical (bhb.dg.tengkuk) dan daerah-daerah pinggang (Gambar 16–2).
Ligamentous unsur-unsur menyediakan dukungan struktural dan bersama-sama dengan otot-otot
pendukung membantu menjaga bentuk yang unik. Secara yang mengenai sirip perut, tubuh-
tubuh yang tulang punggung dan intervertebral disk-disk dihubungkan dan yang didukung oleh
ikatan sendi anterior dan pantat membujur (Gambar 16–1A). Secara di belakang, ligamentum
flavum, interspinous ikatan sendi, dan supraspinous ikatan sendi menyediakan stabilitas
tambahan. Menggunakan pendekatan midline, suatu jarum lewat melalui tiga ikatan sendi di
belakang ini dan melalui satu ruang(spasi bujur telur antara pelat tipis yang bertulang dan
spinous proses-proses dari ruas tulang punggung yang bersebelahan (Gambar 16–4).

Gambar 16–4.

Pinggang epidural anesthesia; midline pendekatan.

Jaringan saraf dalam tulang punggung

Saluran tulang punggung berisi jaringan saraf dalam tulang punggung dengan perlindungan-
perlindungan nya ( meninges), lapisan lemak, dan suatu pembuluh darah yang pembuluh darah
(Gambar 16–5). Meninges itu terdiri atas tiga lapisan: pia mater, keset arachnoid, dan dura mater;
semua bersifat berdekatan dengan rekan pendamping mereka yang berkenaan dengan
tengkorak (Gambar 16–6). Pia mater itu adalah lekat penganut kepada jaringan saraf dalam
tulang punggung, sedangkan keset arachnoid adalah biasanya lekat penganut kepada yang lebih
tebal dan denser dura mater. Zalir serebrospina (CSF) dimasukkan antara pia dan arachnoid
maters di dalam ruang(spasi subarachnoid (lihat Bab 25). Ruang(spasi subdural yang tulang
belakang adalah secara umum suatu dengan kurang baik membuat garis demarkasi, ruang(spasi
potensial bahwa ada antara selaput-selaput dura dan arachnoid. Ruang epidural itu adalah suatu
lebih baik menggambarkan ruang(spasi potensial di dalam saluran tulang punggung yang
dibatasi oleh dura dan ligamentum flavum (Gambar-gambar 16–1 dan 16–5). Anatomi dari
jaringan saraf dalam tulang punggung itu adalah lebih lanjut dibahas di Bab 18.

Gambar 16–5.

Jalan keluar dari saraf tulang punggung.

(-Diadaptasikan, dengan ijin, dari Waxman SG: Neuroanatomy bertimbalan, ed 24th. McGraw-
Hill, 2000.)

Gambar 16–6.

Jaringan saraf dalam tulang punggung.

Jaringan saraf dalam tulang punggung secara normal meluas dari foramen magnum ke tingkat
L1 di dalam orang dewasa (Gambar 16–7). Di dalam anak-anak, tujuan jaringan saraf dalam
tulang punggung pada L3 dan bergerak naik ke ketika mereka bertumbuh lebih tua. akar saraf
Anterior dan pantat pada masing-masing tingkatan tulang belakang ber/menggabung dengan
satu sama lain dan pergi intervertebral foramina saraf tulang punggung pembentukan dari C1 ke
S5 (Gambar 16–2). Di tingkatan cervical (bhb.dg.tengkuk), kegelisahan muncul di atas ruas-ruas
tulang belakang mereka yang masing-masing, tetapi memulai pada T1 yang mereka pergi di
bawah ruas-ruas tulang belakang mereka. Sebagai hasilnya, ada delapan akar saraf cervical
(bhb.dg.tengkuk) tetapi hanya tujuh tulang leher. Akar saraf yang berkenaan dengan dada bagian
atas dan cervical (bhb.dg.tengkuk) muncul dari jaringan saraf dalam tulang punggung dan pergi
foramina yang tulang punggung hampir di tingkatan yang sama (Gambar 16–2). Tetapi karena
jaringan saraf dalam tulang punggung secara normal tujuan pada L1, kursus akar saraf lebih
rendah beberapa jarak sebelum meninggalkan pentas intervertebral foramina. Ini saraf tulang
punggung yang lebih rendah membentuk kelompok saraf spinal, ("milik "; Gambar 16–2). Oleh
karena itu, melaksanakan suatu pinggang (subarachnoid) kebocoran di bawah L1 dalam satu
orang dewasa (L3 di seorang anak) hindari trauma jarum potensial kepada tali; kerusakan pada
kelompok saraf spinal, itu tidak mungkin seperti(ketika akar saraf ini mengambang di dalam
kantung dural di bawah L1 dan cenderung untuk dikesampingkan (dibanding ditembus) oleh satu
mempercepat jarum.

Gambar 16–7.

Sagittal memandang melalui ruas-ruas tulang belakang pinggang dan tulang kemudi. Mencatat
ujung jaringan saraf dalam tulang punggung naik dengan pengembangan dari kira-kira L3 ke L1.
Kantung dural secara normal tujuan pada S2.

Suatu sarung pelindung dural menginvestasikan kebanyakan akar saraf untuk suatu jarak yang
kecil bahkan setelah mereka pergi saluran tulang punggung (Gambar 16–5). Syaraf menghalangi
dekat dengan foramen intervertebral oleh karena itu membawa suatu resiko dari suntikan
subdural atau subarachnoid (lihat Bab 17). Kantung dural dan ruang(spasi-ruang(spasi
subarachnoid dan subdural biasanya meluas kepada S2 di dalam orang dewasa dan sering juga
ke(pada S3 di dalam anak-anak. Oleh karena fakta ini dan semakin kecil ukuran tubuh, caudal
anesthesia membawa suatu resiko yang lebih besar dari suntikan subarachnoid di dalam anak-
anak dibanding di dalam orang dewasa. Satu perluasan pia mater, filum terminal, menembus
dura dan atase-atase terminal akhir dari jaringan saraf dalam tulang punggung (conus medullaris)
kepada periostium dari tulang ekor (Gambar 16–7).

Penyediaan darah kepada jaringan saraf dalam tulang punggung dan akar saraf berasal dari
suatu nadi/jalan utama anterior tulang belakang dan memasangkan nadi/jalan utama pantat
tulang belakang (Gambar 16–8). nadi/jalan utama Anterior tulang belakang dibentuk dari
nadi/jalan utama tulang punggung di dasar dari tengkorak dan kursus-kursus menurun/jatuh
sepanjang permukaan yang di depan dari tali. nadi/jalan utama Anterior tulang belakang sediakan
anterior dua pertiga dari tali, sedangkan nadi/jalan utama pantat keduanya tulang belakang
menyediakan pantat sepertiga. nadi/jalan utama Pantat tulang belakang bangun dari nadi/jalan
utama cerebellar pantat yang lebih rendah dan kursus menurun/jatuh sepanjang permukaan yang
di belakang dari tali di tengah-tengah kepada akar saraf yang di belakang (lihat Bab 25).
nadi/jalan utama Anterior dan pantat tulang belakang menerima aliran darah tambahan dari
nadi/jalan utama yang antara tulang-tulang iga di dalam rongga dada dan nadi/jalan utama
pinggang di dalam abdomen. Satu nadi/jalan utama radicular ini adalah pada umumnya besar,
nadi/jalan utama dari Adamkiewicz, atau arteria radicularis magna, timbul dari batang nadi
(Gambarkan 16–8A). Itu adalah pada umumnya secara sepihak dan hampir selalu muncul pada
sisi kiri sisi, menyediakan penyediaan darah yang utama kepada anterior, menurunkan dua
pertiga dari jaringan saraf dalam tulang punggung. Luka pada nadi/jalan utama ini dapat
mengakibatkan sindrom nadi/jalan utama anterior tulang belakang (lihat Chapters 21 dan 33).

Gambar 16–8.

Seperti urat nadi penyediaan kepada jaringan saraf dalam tulang punggung. Pandangan di
depan yang mempertunjukkan sumber pokok dari penyediaan darah (A). Salib Pandangan
bersekat-sekat melalui jaringan saraf dalam tulang punggung yang mempertunjukkan nadi/jalan
utama pantat tulang belakang yang dipasangkan dan suatu nadi/jalan utama anterior tulang
belakang (B).

(-Diadaptasikan, dengan ijin, dari Waxman SG: Neuroanatomy bertimbalan, ed 24th. McGraw-
Hill, 2000.)

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16. Tulang
belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Mekanisme Tindakan
Lokasi yang pokok tindakan untuk blokade neuraxial adalah akar saraf. Anestetik lokal disuntik
ke dalam CSF (anesthesia tulang belakang) atau ruang epidural (epidural dan caudal anesthesia)
dan berendam akar saraf di dalam ruang(spasi subarachnoid atau ruang epidural, berturut-turut.
Injeksi langsung anestetik lokal ke dalam CSF untuk anesthesia tulang belakang
mengizinkan[membiarkan suatu dosis dan volume yang relatif kecil dari anestetik lokal untuk
mencapai rapat berhubungan dengan perasaan dan blokade motor. Di dalam kontras,
konsentrasi anestetik lokal yang sama dicapai pada akar saraf hanya dengan volume-volume dan
jumlah yang jauh lebih tinggi dari anestetik lokal dengan epidural dan caudal anesthesia. Lebih
dari itu, lokasi suntikan (tingkatan) karena epidural anesthesia harus secara umum adalah dekat
dengan akar saraf, harus anesthetized itu. Blokade dari transmisi neural (kepemimpinan) di
dalam serabut-serabut akar saraf pantat menyela sensasi mendalam dan somatik, sedangkan
blokade dari serabut-serabut akar saraf yang di depan mencegah efferent motor dan outflow
autonomic (lihat Bab 18).

Blokade Somatik

Oleh penyelaan transmisi stimuli menyakitkan dan menghapuskan nada otot rangka skeletin,
neuraxial menghalangi dapat menyediakan kondisi operasi sempurna. Blokade berhubungan
dengan perasaan menyela kedua-duanya stimuli menyakitkan mendalam dan yang somatik,
sedangkan blokade motor menghasilkan relaksasi otot rangka skeletin. Mekanisme tindakan
untuk agen-agen anestetik lokal dibahas di Bab 14. Pengaruh dari anestetik lokal di serabut-
serabut syaraf bervariasi menurut ukuran dari serabut syaraf, apakah itu adalah myelinated, dan
konsentrasi mencapai dan jangka waktu kontak (Bab 14). Akar saraf tulang punggung berisi
bermacam-macam campuran-campuran serabut ini mengetik. Serabut-serabut myelinated dan
lebih kecil secara umum lebih dengan mudah menghalangi dibanding mereka unmyelinated dan
yang lebih besar. Hal ini, dan fakta bahwa konsentrasi anestetik lokal berkurang dengan
meningkatkan jarak dari tingkat suntikan, menjelaskan peristiwa dari blokade diferensial. Blokade
diferensial pada umumnya mengakibatkan blokade simpatik (yang dihakimi oleh kepekaan
temperatur) bahwa bisa dua segmen yang lebih tinggi dibanding blok yang berhubungan dengan
perasaan (nyeri, sentuhan ringan), yang pada gilirannya biasanya dua segmen yang lebih tinggi
dibanding blokade motor.

Blokade Autonomic

Gangguan transmisi efferent autonomic di akar saraf tulang punggung dapat menghasilkan
simpatik dan beberapa blokade yang parasympathetic (lihat Chapters 11 dan 12). Outflow
simpatik dari jaringan saraf dalam tulang punggung bisa digambarkan sebagai thoracolumbar,
sedangkan outflow yang parasympathetic adalah craniosacral. Serabut-serabut syaraf
preganglionic simpatik (serabut-serabut B kecil, myelinated) pergi jaringan saraf dalam tulang
punggung dengan saraf tulang punggung dari T1 ke tingkatan L2 dan boleh kursus banyak
meratakan atau sepanjang rantai yang simpatik di depan synapsing dengan suatu sel yang
postganglionic di suatu ganglia yang simpatik. Di dalam kontras, serabut-serabut preganglionic
parasympathetic pergi jaringan saraf dalam tulang punggung dengan kegelisahan tulang kemudi
dan berkenaan dengan tengkorak. Neuraxial anesthesia tidak menghalangi saraf vagus (saraf
kranium kesepuluh). Respon-respon yang fisiologis dari blokade neuraxial oleh karena itu
diakibatkan oleh nada simpatik yang dikurangi dan/atau nada parasympathetic tak dirintangi.

Penjelmaan-penjelmaan Cardiovasculer

Neuraxial menghalangi pada umumnya variabel hasil penurunan tekanan darah bahwa bisa
disertai oleh suatu penurunan pengerutan laju denyutjantung dan berhubungan dengan jantung.
Barang kepunyaan ini secara umum sebanding kepada derajat tingkat (tingkatan) dari
sympathectomy. Nada vasomotor adalah terutama ditentukan oleh serabut-serabut yang simpatik
timbul dari T5 ke(pada L1, innervating seperti urat nadi dan otot licin pembuluh darah.
Menghalangi kegelisahan ini menyebabkan vasodilasi kapal-kapal kapasitansi yang pembuluh
darah, penyatuan darah, dan pembuluh darah yang dikurangi kembali ke [hati/jantung]; dalam
beberapa peristiwa, seperti urat nadi vasodilasi boleh juga berkurang pembalasan vaskuler
sistemik. Barang kepunyaan dari seperti urat nadi vasodilasi bisa diperkecil oleh vasokonstriksi
yang mengganti rugi di atas tingkat blok. Suatu blok ketinggian simpatik tidak hanya mencegah
vasokonstriksi mengganti rugi tetapi juga menghalangi serabut-serabut pedal kecepatan
berhubungan dengan jantung yang simpatik bahwa muncul pada T1–T4 (lihat Bab 12). Tekanan
darah rendah dalam boleh diakibatkan oleh vasodilasi yang dikombinasikan dengan bradikardia
dan berkurang pengerutan. Barang kepunyaan ini dilebih-lebihkan jika hasil yang pembuluh
darah adalah lebih lanjut dikompromikan oleh suatu mengepalai posisi atau oleh berat/beban dari
suatu uterus gravid. Nada vagal yang tak dirintangi boleh menjelaskan henti jantung yang
mendadak yang kadang-kadang dilihat dengan anesthesia tulang belakang (lihat Bab 46).

Barang kepunyaan cardiovasculer mengganggu harus diantisipasi dan langkah-langkah yang


dikerjakan untuk memperkecil derajat tingkat tekanan darah rendah. Pemuatan volume dengan
10–20 mL/kg dari cairan yang kedalam pembuluh darah untuk suatu pasien yang sehat akan
secara parsial mengganti kerugian karena penyatuan yang pembuluh darah. Penggantian/jarak
berkenaan kandungan ditinggalkan di dalam trimester yang ketiga dari kehamilan membantu
memperkecil penghalang secara fisik kepada hasil yang pembuluh darah (lihat Bab 42).
Meskipun usaha-usaha ini, tekanan darah rendah boleh masih terjadi dan harus diperlakukan
dengan segera. Administrasi cairan dapat ditingkatkan, dan autotransfusion bisa tercapai dengan
penempatan pasien di suatu kepala menurun/jatuh posisi. Bradikardia yang merupakan gejala
atau berlebihan harus diperlakukan dengan atropin, dan tekanan darah rendah harus
diperlakukan dengan vasopressors. Langsung -agonis adrenergik (seperti phenylephrine)
tingkatkan nada dan hasil pembuluh darah arteriolar pencerutan, meningkatkan kedua-duanya
hasil yang pembuluh darah dan pembalasan vaskuler sistemik. Efedrina mempunyai langsung
-barang kepunyaan adrenergik bahwa meningkatkan laju denyutjantung dan pengerutan dan
barang kepunyaan tidak langsung bahwa juga menghasilkan beberapa vasokonstriksi. Jika
tekanan darah rendah dan/atau bradikardia yang dalam tetap berlaku meskipun intervensi-
intervensi ini, epinefrina (5–10 g melalui urat nadi) harus diatur dengan segera.

Penjelmaan-penjelmaan Berkenaan Dengan Paru-Paru

Perubahan-perubahan penting secara klinis di dalam ilmu faal yang berkenaan dengan paru-
paru biasanya minimal dengan neuraxial menghalangi karena sekat rongga itu adalah innervated
oleh syaraf yang frenik dengan permulaan serabut-serabut dari C3–C5. Bahkan dengan
tingkatan-tingkatan ketinggian yang berkenaan dengan dada, volume pasang surut adalah tanpa
perubahan; ada hanya suatu yang kecil penurunan kapasitas vital, yang diakibatkan oleh
hilangnya sumbangan yang abdominal otot kepada waktu habis yang dipaksa. Blok syaraf frenik
mungkin tidak terjadi sama dengan anesthesia jumlah keseluruhan tulang belakang sebagai
apnea sering kali memutuskan dengan penyadaran yang hemodynamic, mengusulkan bahwa
batang otak hypoperfusion adalah bertanggung jawab dibanding blok syaraf yang frenik.
Konsentrasi anestetik lokal, sama dengan suatu tingkatan berhubungan dengan perasaan
cervical (bhb.dg.tengkuk), dilaporkan menjadi di bawah yang yang diperlukan untuk menghalangi
besar A serabut-serabut dari syaraf yang frenik.

Pasien-pasien dengan penyakit paru-paru kronis yang parah; sulit; keras; berat boleh
mempercayai otot-otot aksesori pernapasan (otot-otot abdominal dan yang antara tulang-tulang
iga) untuk dengan aktip mengilhami atau menghembuskan. Tingkat tingginya dari blokade neural
akan merusak otot-otot ini. Dengan cara yang sama, efektif batuk dan bersih dari pengeluaran-
pengeluaran memerlukan otot-otot ini untuk waktu habis. Untuk pertimbangan ini, neuraxial
menghalangi harus digunakan di perhatian di dalam pasien-pasien dengan dibatasi cadangan
berhubung pernapasan. Ini barang kepunyaan yang mengganggu perlu untuk ditimbang
keuntungan-keuntungan tentang menghindari instrumentasi trayek udara dan ventilasi tekanan
positif. Untuk prosedur-prosedur berhub dg pembedahan di atas pusat, suatu teknik murni
regional tidak akan pilihan terbaik untuk pasien-pasien dengan penyakit paru-paru yang parah;
sulit; keras; berat. Sebaliknya, pasien-pasien ini boleh bermanfaat bagi dari barang kepunyaan
dari tanpa rasa sakit epidural yang berkenaan dengan dada (dengan anestetik lokal encer dan
opioid-opioid) di dalam periode yang sesudah operasi, terutama sekali mengikuti perawatan atas
yang berkenaan dengan dada atau abdominal. Perawatan abdominal bagian atas atau yang
berkenaan dengan dada dihubungkan dengan fungsi diaphragmatic yang dikurangi secara
sesudah operasi (dari aktivitas syaraf frenik yang dikurangi) dan kapasitas bersifat sisa
fungsional yang dikurangi (FRC), kaleng yang menjurus kepada atelektasis dan hipoksia via
ventilation/perfusion ( / )tidak sepadan. Beberapa bukti menyatakan bahwa tanpa rasa sakit
epidural yang berkenaan dengan dada sesudah operasi di dalam pasien-pasien resiko yang
tinggi dapat memperbaiki hasil berkenaan dengan paru-paru dengan mengurangi timbulnya dari
radang paru paru dan kegagalan berhubung pernapasan, meningkat;kan pengoksigenan, dan
mengurangi jangka waktu dukungan ventilatory mekanis.

Penjelmaan-penjelmaan Alergi Gastrointestinal

Outflow simpatik memulai di tingkatan T5–L1. Neuraxial sympathectomy block–induced


mengizinkan[membiarkan vagal kekuasaan nada dan mengakibatkan suatu got(saluran air)/usus
kecil, yang [dikontrak/dipendekkan] dengan gerak peristaltik yang aktif. Ini dapat menyediakan
kondisi-kondisi mata-mata sempurna untuk beberapa prosedur yang laparoscopic ketika yang
digunakan sebagai satu tambahan yang berarti kepada anesthesia umum. Tanpa rasa sakit
epidural sesudah operasi sudah ditunjukkan untuk bergegas hasil dari fungsi alergi
gastrointestinal.

aliran darah Hepatic akan pengurangan dengan pengurangan-pengurangan di dalam nilai-


tengah seperti urat nadi memaksa dari setiap teknik yang anesthetic. Untuk perawatan
intraabdominal, penurunan perfusion yang hepatic terkait lebih kepada manipulasi berhub dg
pembedahan dibanding kepada teknik yang anesthetic (lihat Bab 34).

Penjelmaan-penjelmaan Bidang Air Kencing

Aliran darah berkenaan dengan ginjal dipelihara; dipertahankan melalui autoregulation, dan di
sana pengaruh klinis kecil atas fungsi ginjal dari blokade neuraxial. Neuraxial anesthesia di
pinggang dan tingkatan-tingkatan tulang kemudi menghalangi kedua-duanya kendali
parasympathetic dan yang simpatik dari fungsi kandung kecing/dalam. Hilangnya kendali
kandung kecing/dalam yang autonomic mengakibatkan retensi urin sampai blok menghilang. Jika
tanpa pipa ke dalam saluran tubuh yang air kencing diantisipasi perioperatively, itu adalah
bijaksana untuk menggunakan akting yang paling pendek dan jumlah paling kecil obat/racun
yang diperlukan untuk prosedur yang berhub dg pembedahan dan membatasi jumlah dari
administrasi cairan yang kedalam pembuluh darah (jika yang yang mungkin). Pasien itu harus
dimonitor karena retensi urin untuk menghindari kandung kecing/dalam distention mengikuti
neuraxial anesthesia.

Metabolisme &Penjelmaan-penjelmaan Endokrin

Trauma berhub dg pembedahan menghasilkan suatu respon neuroendocrine via suatu respon
dan pengaktifan yang berapi-api/penyebab radang yang dilokalisir serabut-serabut saraf aferen
mendalam dan yang somatik. Respon ini termasuk peningkatan-peningkatan di dalam hormon
adrenokortikotropik, kortisol, epinefrina, norepinefrin, dan vasopresin mengukur seperti juga
pengaktifan sistim renin–angiotensin–aldosterone. Penjelmaan-penjelmaan klinis termasuk
intraoperative dan tekanan darah tinggi sesudah operasi, kontraksi cepat jantung, hipergiisemia,
katabolisme protein, tanggapan imun yang ditindas, dan fungsi ginjal yang diubah. Neuraxial
blokade dapat secara parsial menindas (selama perawatan yang menyerbu yang utama) atau
secara total blok (selama perawatan ekstrimitas yang lebih rendah) respon tekanan ini. Oleh
mengurangi pelepasan; pembebasan katekolamina, neuraxial menghalangi boleh berkurang
perioperative arrhythmias dan mungkin mengurangi timbulnya dari iskemia. Untuk
memaksimalkan hal ini menumpulkan tentang respon tekanan neuroendocrine, neuraxial blok
perlu mendahului goresan/ukiran dan meluas ke dalam periode yang sesudah operasi.
Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16. Tulang
belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Pertimbangan-Pertimbangan Klinis Umum kepada Yang tulang belakang &Epidural Menghalangi

Indikasi-indikasi

Neuraxial menghalangi bisa digunakan sendirian atau bersama dengan umum anesthesia untuk
kebanyakan prosedur-prosedur di bawah leher. Sungguh dalam beberapa orang Eropa memusat,
perawatan berhubungan dengan jantung mempunyai secara rutinitas yang dilaksanakan di
bawah epidural yang berkenaan dengan dada anesthesia (pada umumnya dengan anesthesia
cahaya umum). Sebagai suatu primer anesthetic, neuraxial menghalangi sudah membuktikan
paling bermanfaat karena abdominal yang lebih rendah, yang ari-ari, urogenitalia, rektal, dan
perawatan ekstrimitas lebih rendah. perawatan Pinggang tulang belakang boleh juga
dilaksanakan di bawah anesthesia tulang belakang. Prosedur-prosedur abdominal bagian atas
(misalnya, cholecystectomy) dapat dilaksanakan dengan tulang belakang atau epidural
anesthesia, tetapi itu dapat sulit untuk mencapai suatu tingkatan yang berhubungan dengan
perasaan cukup karena kenyamanan pasien namun menghindari kesulitan-kesulitan suatu blok
yang tinggi. Anesthesia tulang belakang sudah digunakan untuk perawatan neonatal.

Jika suatu neuraxial anesthetic sedang dipertimbangkan, resiko-resiko dan manfaat-manfaat


perlu untuk dibahas dengan pasien, dan satu persetujuan yang diberitahukan harus diperoleh.
Adalah penting untuk memastikan bahwa pasien adalah secara mental sedia untuk neuraxial
anesthesia, bahwa pilihan dari anesthesia adalah sesuai dengan jenis dari perawatan, dan
bahwa ada tanpa contraindications. Pasien-pasien perlu memahami bahwa mereka akan
memiliki kecil atau tidak ada fungsi motor sampai blok memutuskan. Prosedur-prosedur bahwa
melibatkan kehilangan darah utama, perang-perangan bahwa akan berkompromi fungsi
berhubung pernapasan, atau tidak biasa diperpanjang perawatan perlu secara umum
dilaksanakan di bawah endotracheal umum anesthesia dengan atau tanpa neuraxial blokade.

Contraindications

Contraindications utama ke(pada neuraxial anesthesia adalah penolakan pasien, diatesis


pendarahan, hypovolemia parah; sulit; keras; berat, mengangkat intracranial tekanan,
infeksi/peradangan di lapangan suntikan, dan penyakit jantung berbentuk katup stenotic parah;
sulit; keras; berat atau penghalang outflow rongga.

contraindications Sanak Keluarga dan kontroversial adalah juga didaftarkan di dalam (Meja 16–
1). Pengujian secara fisik punggung itu dapat mengungkapkan informasi penting, seperti
kehadiran dari parut-parut berhub dg pembedahan, scoliosis, luka-luka kulit, dan apakah proses-
proses spinous bersifat gamblang. Meski tidak ada penyaringan preoperative menguji diperlukan
karena pasien-pasien yang sehat mengalami neuraxial blokade, studi-studi
pembekuan/pengentalan dan gelar ningrat keping darah harus dicek ketika sejarah yang klinis
menyarankan kemungkinan suatu diatesis pendarahan. Neuraxial anesthesia di hadapan sepsis
atau bakteremia bisa secara teoritis mempengaruhi pasien-pasien ke(pada sebaran
hematogenous dari agen-agen yang cepat menyebar ke dalam ruang(spasi epidural atau
subarachnoid.

Meja 16–1. Contraindications ke(pada Blokade Neuraxial.

Absolut

Infeksi/peradangan di lapangan suntikan

Penolakan pasien
Coagulopathy atau diatesis pendarahan lain

Hypovolemia parah; sulit; keras; berat

Meningkat intracranial tekanan

Stenosis aortic parah; sulit; keras; berat

Stenosis mitral parah; sulit; keras; berat

Sanak keluarga

Sepsis

Patient1 yang enggan membantu

Ada sebelumnya defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang mati

Demyelinating luka-luka

luka-luka [hati/jantung] berbentuk katup Stenotic

Kelainan bentuk tulang belakang parah; sulit; keras; berat

Orang yang gemar bertengkar

Perawatan balik [utama/lebih dulu] di lapangan suntikan

Ketidak-mampuan untuk berkomunikasi dengan patient1

Mempersulit surgery1

Operasi diperpanjang

Kehilangan darah utama

Perang-perangan bahwa berkompromi pernapasan

1May dilaksanakan bersama dengan umum anesthesia.

Pasien-pasien dengan ada sebelumnya defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang mati atau
demyelinating penyakit-penyakit boleh melaporkan bahwa gejala-gejala mereka bersifat lebih
buruk mengikuti suatu blok. Mungkin saja yang mustahil untuk membedakan/melihat barang
kepunyaan atau kesulitan-kesulitan blok dari ada sebelumnya defisit-defisit atau eksaserbasi
tidak bertalian ada sebelumnya penyakit. Untuk pertimbangan ini, banyak praktisi membantah
melawan terhadap neuraxial anesthesia dalam pasien-pasien yang sedemikian.

Anesthesia regional memerlukan sedikitnya beberapa derajat tingkat dari kooperasi pasien. Ini
mungkin sulit atau yang mustahil untuk pasien-pasien dengan kegilaan, penyakit kejiwaan, atau
ketidakstabilan secara emosional. Keputusan itu perlu untuk dibedakan dari yang lain. Anak-anak
muda boleh dengan cara yang sama tidak pantas untuk teknik-teknik murni regional.

Neuraxial Blockade di dalam Setting Anticoagulants &Antiplatelet Agents


Apakah suatu blok harus dilaksanakan di dalam pengaturan pencegah pembekuan darah dan
antiplatelet agen-agen dapat meragukan.

Pencegah pembekuan darah Lisan

Jika neuraxial anesthesia adalah untuk digunakan di dalam pasien-pasien di ilmu pengobatan
warfarin yang jangka panjang, itu yang harus dihentikan dan suatu protrombin waktu yang normal
(PT) dan internasional membuat normal perbandingan (INR) harus didokumentasikan sebelum
blok. Untuk perlindungan dari penyakit perioperative thromboembolic, jika dosis yang awal diberi
lebih dari (sekedar) 24 h sebelum blok atau jika dosis lebih dari satu diberi, PT dan INR perlu
untuk dicek. Seandainya satu dosis diberi di dalam 24 h, haruslah aman untuk berproses.
Memindahkan satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural dari pasien-pasien yang menerima
warfarin dosis rendah (5 mg/d) dilaporkan untuk menjadi aman.

Obat antitrombosit

Dengan sendirinya, kebanyakan antiplatelet (aspirin dan narkoba antiinflammatory tidak steroidal
[NSAIDS]) narkoba tidak muncul untuk meningkatkan resiko dari hematoma tulang belakang dari
neuraxial anesthesia atau epidural kepindahan pipa ke dalam saluran tubuh. Hal ini
mengasumsikan suatu pasien yang normal dengan suatu profil pembekuan/pengentalan yang
normal yang tidak menerima pengobatan bahwa lain akan mempengaruhi mekanisme-
mekanisme pembekuan. Di dalam kontras, agen-agen lebih kuat harus dihentikan dan neuraxial
blokade perlu secara umum diatur hanya setelah barang kepunyaan mereka sudah dihilang.
Masa tunggu bergantung pada agen yang spesifik: untuk ticlopidine (Ticlid) itu adalah 14 hari,
clopidogrel (Plavix) 7 hari, abciximab (Rheopro) 48 h, dan eptifibatide (Integrilin) 8 h.

Standar (Unfractionated) heparin

Minidose subcutaneous perlindungan dari penyakit bukan suatu contraindication ke(pada


neuraxial anesthesia. Karena pasien-pasien yang untuk menerima heparin intraoperatively, blok-
blok bisa dilaksanakan 1 h atau lebih di hadapan administrasi heparin. Suatu epidural yang
berdarah atau tulang belakang tidak perlu memerlukan pembatalan perawatan tetapi diskusi
resiko-resiko dengan ahli bedah dan pemantauan sesudah operasi saksama diperlukan.
Kepindahan dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh epidural perlu terjadi 1 h sebelum, atau 4 h
yang mengikuti, heparin berikut dosing.

Neuraxial anesthesia harus dihindarkan di dalam pasien-pasien di dosis-dosis yang mengobati


dari heparin dan dengan thromboplastin waktu parsial yang ditingkatkan (PTT). Jika pasien itu
dimulai di heparin setelah penempatan dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh epidural, pipa ke
dalam saluran tubuh itu harus dipindahkan hanya setelah discontinuation atau gangguan
penuangan heparin dan evaluasi status pembekuan/pengentalan. Resiko dari hematoma tulang
belakang adalah tak dapat ditentukan di dalam pengaturan anticoagulation penuh untuk
perawatan berhubungan dengan jantung.

Low-Molecular-Weight heparin (Lmwh)

Banyak kasus-kasus dari hematoma tulang belakang berhubungan dengan neuraxial anesthesia
mengikuti pengenalan tentang enoxaparin (Lovenox) di dalam Amerika Serikat dalam 1993.
Banyak dari kasus ini melibatkan intraoperative atau awal penggunaan LMWH yang sesudah
operasi, dan beberapa pasien-pasien sedang menerima serentak antiplatelet pengobatan. Jika
penempatan jarum atau pipa ke dalam saluran tubuh yang berdarah terjadi, LMWH harus
tertunda sampai 24 h secara sesudah operasi, karena trauma ini boleh dengan mantap
meningkatkan resiko dari hematoma tulang belakang. Jika LMWH yang sesudah operasi
thromboprophylaxis akan digunakan, epidural pipa ke dalam saluran tubuh harus dipindahkan 2 h
sebelum dosis LMWH yang pertama. Jika telah menyajikan, pipa ke dalam saluran tubuh itu
harus dipindahkan sedikitnya 10 h setelah suatu dosis dari LMWH dan dosing berikut mestinya
tidak terjadi untuk lagi 2 h.

Ilmu pengobatan Thrombolytic atau Fibrinolytic

Neuraxial anesthesia yang terbaik dihindarkan jika suatu pasien sudah menerima ilmu
pengobatan thrombolytic atau fibrinolytic.

Terjaga atau Tertidur?

Perlukah anesthesia regional, untuk digunakan bersama dengan umum anesthesia,


dilaksanakan di hadapan atau setelah induksi/pelantikan anesthesia umum? Ini adalah sangat
orang yang gemar bertengkar. Argumentasi-argumentasi yang utama karena mempunyai pasien
tertidur adalah bahwa/karena (1) kebanyakan pasien, jika yang diberi suatu pilihan, akan lebih
suka tertidur, dan (2) kemungkinan gerakan pasien yang mendadak yang menyebabkan luka
adalah dengan jelas disusutkan. Mungkin, bagaimanapun, adalah sulit untuk mencapai
pembelokan idaman tulang belakang dalam beberapa pasien-pasien di bawah anesthesia umum.
Argumentasi yang utama untuk blokade neuraxial selagi pasien itu masih terjaga adalah
bahwa/karena pasien itu dapat kepada parestesia-parestesia dan nyeri siaga clinician itu di
suntikan, kedua-duanya [di/yang/ttg] mana telah dihubungkan dengan defisit-defisit ilmu kegaiban
tentang orang mati yang sesudah operasi. Beberapa laporan-laporan anekdot dari suntikan-
suntikan jarum ke dalam jaringan saraf dalam tulang punggung selama neuraxial (epidural) blok-
blok dan interscalene syaraf menghalangi di dalam pasien-pasien yang anesthetized sudah
memperkuat argumentasi yang belakangan, tetapi studi-studi mendokumentasikan satu
timbulnya yang ditingkatkan dari kesulitan-kesulitan ilmu kegaiban tentang orang mati di dalam
pasien-pasien yang anesthetized sedang kekurangan. Ilmu kedokteran anak neuraxial
menghalangi, terutama sekali caudal menghalangi, biasanya dilaksanakan di bawah anesthesia
umum.

Pertimbangan-pertimbangan Teknis

Neuraxial menghalangi harus dilaksanakan hanya di suatu fasilitas di mana semua peralatan
dan narkoba perlu untuk intubasi dan penyadaran dengan segera tersedia. Anesthesia regional
adalah sangat dimudahkan oleh pasien yang cukup premedication. Nonpharmacological
persiapan pasien adalah juga sangat sangat menolong. Pasien itu harus diberitahu apa yang
harus mengharapkan agar supaya memperkecil ketertarikan. Ini adalah terutama sekali penting
di dalam situasi-situasi di mana premedication tidak digunakan, seperti pada umumnya kasus di
dalam anesthesia yang kandungan. Oksigen bersifat tambahan via suatu topeng atau cannula
nasal membantu menghindari hypoxemia, terutama sekali jika pemberian obat penenang
digunakan. Persyaratan-persyaratan pemantauan minimum termasuk tekanan darah dan denyut
nadi oximetry untuk tanpa rasa sakit tenaga kerja. Monitoring karena blok-blok menyumbangkan
untuk anesthesia berhub dg pembedahan adalah sama anesthesia perihal umum. Epidural
suntikan-suntikan steroid bagi manajemen dari nyeri (tanpa anestetik lokal) sering tidak
memerlukan pemantauan berkelanjutan.

Anatomi Permukaan

Spinous proses-proses secara umum gamblang (di) atas tulang belakang dan bantuan
menggambarkan midline. Proses-proses spinous dari yang cervical (bhb.dg.tengkuk) dan tulang
belakang pinggang hampir horisontal, sedangkan mereka yang tulang belakang yang berkenaan
dengan dada merosot di suatu arah caudal dan kaleng tumpang-tindih dengan mantap (Gambar
16–2). Oleh karena itu, ketika melaksanakan suatu pinggang atau blok epidural cervical
(bhb.dg.tengkuk) (dengan pembelokan maksimum tulang belakang), jarum itu mengarahkan
hanya suatu melalaikan ke arah kepala penjuru/sudut, sedangkan karena suatu blok yang
berkenaan dengan dada, jarum yang harus bersudut dengan mantap lebih ke arah kepala untuk
masuk ruang epidural yang berkenaan dengan dada. Di dalam bidang yang cervical
(bhb.dg.tengkuk), spinous pertama gamblang memproses adalah sebagai C2, hanya nya paling
terkemuka adalah sebagai C7 (ruas tulang punggung prominens). Dengan lengan di sisi, proses
spinous dari T7 adalah biasanya di tingkatan yang sama seperti(ketika penjuru/sudut yang lebih
rendah dari scapulae (Gambar 16–9). Satu baris menggambar/menarik antara poin-poin yang
paling tinggi kedua-duanya jambul-jambul yang iliac (ttg tulang usus) (garis Tuffier) biasanya
persilangan yang manapun tubuh dari L4 atau sela L4–L5. Menghitung spinous atas proses-
proses atau menurun/jatuh dari titik rujukan ini mengidentifikasi tingkatan-tingkatan tulang
belakang lain. Suatu garis sejajar menggambar/menarik menghubungkan persilangan tulang
belakang pantat iliac (ttg tulang usus) superior pantat S2 foramina. Di dalam orang-orang yang
langsing, tulang kemudi itu dengan mudah gamblang, dan ompong yang tulang kemudi itu
dirasakan sebagai suatu tekanan sedikit di atas atau antara gluteal membelah dan di atas tulang
ekor.

Gambar 16–9.

Mercu tanda permukaan untuk mengidentifikasi tingkatan-tingkatan tulang belakang.

Ancangan Pasien

Duduk Posisi

Midline yang anatomic sering lebih mudah untuk menghargai ketika pasien itu sedang duduk
dibanding ketika pasien itu di dalam posisi decubitus yang cabang samping (Gambar 16–10). Ini
adalah terutama sekali benar dengan pasien-pasien sangat gemuk sekali. Pasien-pasien duduk
dengan siku-siku mereka beristirahat di paha-paha mereka atau suatu meja sisi tempat tidur atau
mereka dapat memeluk suatu bantal. Pembelokan tulang belakang (cincin busur punggung
"seperti seekor kucing yang marah/gila" maksimalkan "target" bidang antara spinous yang
bersebelahan memproses dan membawa tulang belakang semakin dekat kepada permukaan
kulit (Gambar 16–11).

Gambar 16–10.

Duduk posisi untuk blokade neuraxial. Catatan satu asisten membantu di dalam memperoleh
pembelokan tulang belakang maksimal.

Gambar 16–11.

Pengaruh pembelokan di ruas-ruas tulang belakang yang bersebelahan. Pandangan pantat (A).
Pandangan yang cabang samping (B). Mencatat bidang target (interlaminar foramen) karena
neuraxial menghalangi meningkat di dalam ukuran dengan pembelokan.

Decubitus Cabang Samping

Banyak clinicians menyukai posisi yang cabang samping untuk blok-blok pusat (Gambar 16–12).
Pasien [berada/dusta] di mereka berpihak pada lutut-lutut mereka melenturkan dan menarik
ketinggian melawan terhadap abdomen atau dada/peti, mengumpamakan a "posisi yang hal-hal
janin." Satu asisten dapat membantu pasien mengasumsikan dan pegang(jaga posisi ini.

Gambar 16–12.

Posisi decubitus cabang samping untuk blokade neuraxial. Catatan lagi; kembali asisten yang
membantu untuk menyediakan pembelokan tulang belakang maksimal.

Posisi [Mudah Mendapat; Tertiarap]


Posisi ini bisa digunakan untuk anorectal pemanfaatan prosedur-prosedur suatu solusi
anesthetic yang hypobaric (lihat di bawah). Keuntungan adalah bahwa/karena blok dilakukan
dalam posisi yang sama seperti(ketika prosedur mata-mata (jackknife) sehingga pasien itu
tidaklah harus dipindahkan mengikuti blok. Kerugian adalah bahwa/karena CSF tidak akan
dengan bebas mengalir sepanjang jarum, sehingga mengoreksi subarachnoid penempatan ujung
jarum akan perlu untuk ditetapkan oleh cita-cita CSF. Posisi yang [mudah mendapat; tertiarap]
adalah juga bimbingan fluoroscopic kapan pun yang digunakan diperlukan.

Pendekatan Anatomic

mercu tanda Anatomic untuk yang diinginkan tingkat blok itu bersifat pertama dikenali (lihat
Surface Anatomy). Suatu ladang yang steril dibentuk/mapan dengan suatu povidone–iodine atau
solusi yang serupa yang diterapkan dengan tiga spons/bunga-karang yang abrasive. Solusi itu
diterapkan permulaan di lokasi suntikan yang diantisipasi dan melanjutkan keluar di suatu
lingkaran yang melebar. Suatu tenunan steril yang fenestrated diterapkan. Setelah solusi
persiapan sudah mengeringkan, haruslah melenyapkan dengan kain kasa/kabut tipis yang steril
untuk menghindari pengenalan tentang solusi ini ke dalam ruang(spasi subarachnoid, Mei yang
sebabkan suatu radang selaput [otak,sumsum belakang] yang kimia. Suatu kulit wheal diangkat
di tingkat sela yang di/terpilih dengan anestetik lokal yang menggunakan suatu yang kecil (25-
gauge) jarum. Suatu yang lebih panjang (22-gauge) jarum kemudian bisa digunakan untuk
penyusupan/perembesan anestetik lokal yang lebih dalam.

Midline Pendekatan

Tulang belakang itu adalah palpated dan posisi tubuh pasien itu diuji untuk memastikan bahwa
pesawat dari punggung itu adalah tegak-lurus pada lantai nya. Hal ini memastikan bahwa suatu
jarum [lulus/lewat] paralel kepada lantai itu akan penahan?tinggal midline karena kursus-kursus
lebih dalam (Gambar 16–4). Tekanan antara proses-proses spinous dari ruas tulang punggung di
atas dan di bawah tingkatan untuk digunakan palpated; ini akan lokasi masukan jarum. Setelah
prepping dan anesthetizing kulit seperti(ketika di atas, jarum prosedur diperkenalkan di midline.
Ingat bahwa kursus proses-proses spinous mengarah ke bawah dari tulang belakang terhadap
kulit, jarum itu akan mengarahkan sedikit ke arah kepala. Penawaran jaringan/tisu-jaringan/tisu
subcutaneous sedikit merasa pembalasan kepada jarum. Seperti kursus-kursus jarum lebih
dalam, itu akan masuk ikatan sendi supraspinous dan interspinous, yang dirasakan sebagai satu
peningkatan di dalam kepadatan jaringan/tisu. Jarum juga merasa lebih dengan kuat
menanamkan di dalam punggung. Jika tulang dihubungi superfisial, suatu jarum midline adalah
mungkin memukul proses spinous yang lebih rendah. Hubungi dengan tulang pada suatu
kedalaman yang lebih dalam biasanya menandai (adanya) jarum itu di dalam midline dan
memukul proses spinous yang bagian atas atau itu adalah cabang samping kepada midline dan
memukul suatu pelat tipis. Di dalam yang manapun kasus, jarum harus dingalihkan jurusan.
Seperti jarum menembus ligamentum flavum satu peningkatan yang jelas nyata di dalam
pembalasan adalah biasanya ditemui. Dalam posisi ini, prosedur-prosedur untuk tulang belakang
dan epidural anesthesia berbeda (lihat Spinal Anesthesia dan Epidural Anesthesia).

Untuk epidural anesthesia, suatu yang mendadak hilangnya pembalasan ditemui sebagai jarum
menembus ligamentum flavum dan masuk ruang epidural. Untuk anesthesia tulang belakang,
jarum itu dikedepankan lebih lanjut melalui ruang epidural dan menembus selaput-selaput dura–
subarachnoid seperti yang diberi isyarat oleh penyaluran langsung yang cuma-cuma CSF.

Pendekatan Paramedian

Teknik paramedian itu bisa terpilih jika blok epidural atau subarachnoid adalah sulit, terutama
sekali di dalam pasien-pasien yang tidak bisa diposisikan dengan mudah (misalnya, radang sendi
parah; sulit; keras; berat, kyphoscoliosis, atau perawatan tulang belakang pinggang [utama/lebih
dulu]) (Gambar 16–13). Kulit wheal untuk suatu pendekatan paramedian diangkat 2 cm cabang
samping kepada aspek yang lebih rendah dari proses spinous yang superior dari tingkatan yang
diinginkan. Karena pendekatan ini adalah cabang samping bagi sebagian besar dari ikatan sendi
interspinous dan menembus otot-otot paraspinous, jarum itu boleh mematahkan pembalasan
kecil pada awalnya dan mungkin tidak sepertinya adalah di dalam jaringan/tisu yang dipastikan.
Jarum itu mengarahkan dan mengedepan pada suatu 10–25° pancing terhadap midline.
Identifikasi ligamentum flavum dan masukan ke dalam ruang epidural dengan hilangnya
pembalasan sering lebih sulit dipisahkan dibanding dengan pendekatan midline. Jika tulang
ditemui pada suatu kedalaman yang dangkal dengan pendekatan paramedian itu, jarum itu
adalah mungkin dalam hubungan dengan yang di tengah-tengah bagian dari pelat tipis yang lebih
rendah dan harus mengalihkan jurusan kebanyakan menaik dan barangkali sedikit lebih secara
menyamping. Sebaliknya, jika tulang ditemui sangat, jarum itu adalah biasanya dalam hubungan
dengan yang cabang samping bagian dari pelat tipis yang lebih rendah dan harus mengalihkan
jurusan hanya sedikit menaik, lebih terhadap midline (Gambar 16–14).

Gambar 16–13.

anesthesia Pinggang tulang belakang; pendekatan paramedian.

Gambar 16–14.

pendekatan Paramedian. Suatu jarum bahwa mematahkan tulang pada suatu kedalaman yang
dangkal (suatu) biasanya memukul pelat tipis yang di tengah-tengah, sedangkan nya bahwa
mematahkan tulang sangat (b) lebih lanjut cabang samping dari midline. Pandangan pantat (A).
Parasagittal pandangan (B).

Menaksir Tingkat Blokade

Dengan pengetahuan tentang dermatom-dermatom yang berhubungan dengan perasaan (lihat


Image 1), tingkatan yang berhubungan dengan perasaan yang dicapai oleh suatu blok dapat
ditaksir oleh suatu jarum yang blunted (cocokan peniti), sedangkan tingkat sympathectomy
ditaksir dengan mengukur sensasi temperatur kulit.

Gambaran 1.

Dermatom-dermatom berhubungan dengan perasaan.

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16. Tulang
belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Anesthesia Tulang Belakang

Anesthesia tulang belakang menghalangi akar saraf sebagai mereka kursus melalui ruang(spasi
subarachnoid. Ruang(spasi subarachnoid yang tulang belakang meluas dari foramen magnum ke
S2 di dalam orang dewasa dan S3 di dalam anak-anak. Suntikan anestetik lokal di bawah L1 di
dalam orang dewasa dan L3 di dalam anak-anak membantu menghindari trauma langsung
kepada jaringan saraf dalam tulang punggung. Anesthesia tulang belakang adalah juga disebut
suatu blok subarachnoid atau suntikan intratekal.

Jarum-jarum Tulang Belakang

Jarum-jarum tulang belakang secara komersial tersedia dalam satu berpakaian tentang ukuran-
ukuran (16–30 pengukur), panjangnya, dan siku-siku dan ujung mendisain (Gambar 16–15).
Semua perlu mempunyai suatu dengan ketat mengepas stilet yang dapat dipindahkan itu dengan
sepenuhnya occludes satuan cahaya itu untuk menghindari sel epitelium perkerjaan mengikuti
jalan ke dalam ruang(spasi subarachnoid. Dengan luas, mereka dapat dibagi menjadi yang
manapun yang tajam/jelas (jarum-jarum yang dinaikkan tumpul atau cutting)-tipped. jarum
Quincke adalah suatu stek menggoda/menjahit dengan suntikan akhir. Pengenalan tentang tip
yang tumpul (pensil) titik) jarum-jarum sudah dengan jelas berkurang timbulnya dari postdural
menusuk sakit kepala; di dalam semakin kecil pengukur umum menggoda/menjahit menurunkan
timbulnya dari sakit kepala. Whitacre dan titik pensil lain menggoda/menjahit sudah membulatkan
suntikan poin-poin dan sisi. Sprotte itu adalah suatu suntikan sisi menggoda/menjahit dengan
suatu pembukaan panjang. Itu memperoleh keuntungan dari CSF lebih bertenaga mengalirkan
yang dibandingkan dengan pengukur yang serupa menggoda/menjahit. Bagaimanapun, ini dapat
menjurus kepada suatu blok yang digagalkan jika yang distal bagian dari pembukaan itu adalah
subarachnoid (dengan arus yang cuma-cuma CSF), part yang mendekat bukanlah masa lampau
dura, dan dosis yang penuh pengobatan tidak dikirimkan.

Gambar 16–15.

Jarum-jarum tulang belakang.

Pipa ke dalam saluran tubuh Tulang Belakang

Pipa ke dalam saluran tubuh subarachnoid sangat kecil sekarang ini tidak lagi disetujui oleh US.
Makanan dan Pemberian Obat (FDA). Penarikan pipa ke dalam saluran tubuh ini dibisikkan oleh
asosiasi mereka dengan sindrom kelompok saraf spinal,. Pipa ke dalam saluran tubuh lebih
besar merancang karena penggunaan epidural dihubungkan daftar biaya pengiriman barang-
barang kesulitan secara relatif tinggi ketika subarachnoid yang ditempatkan.

Teknik Spesifik untuk Anesthesia Tulang Belakang

Midline, paramedian, atau pendekatan [mudah mendapat; tertiarap] dapat digunakan untuk
anesthesia tulang belakang. Seperti sebelumnya membahas, jarum itu dikedepankan dari kulit
sampai struktur-struktur yang lebih dalam sampai dua "meletus" dirasakan. Pertama adalah
penetrasi ligamentum flavum dan yang kedua adalah penetrasi selaput dura–arachnoid.
Kebocoran dural sukses ditetapkan dengan penarikan stilet itu untuk memverifikasi arus cuma-
cuma dari CSF. Dengan pengukur yang kecil menggoda/menjahit (<25 g), terutama sekali di
hadapan tekanan CSF yang rendah (misalnya, suatu pasien yang dikeringkan), cita-cita mungkin
perlu untuk mendeteksi CSF. Jika pada awalnya membebaskan arus terjadi akan tetapi CSF tidak
bisa hembusan setelah memasang alat suntik, jarum mungkin telah bergerak. Parestesia atau
nyeri gigih atas suntikan perlu siaga clinician itu untuk menarik dan mengalihkan jurusan jarum.

Pengaruh Faktor-Faktor Tingkat Blok

Meja 16–2 faktor daftar yang telah ditunjukkan untuk mempengaruhi tingkat blokade neural
mengikuti anesthesia tulang belakang. Faktor penentu yang paling penting adalah baricas, posisi
pasien selama dan cepat-cepat setelah suntikan, dan dosis obat/racun. Di dalam. umum, yang
lebih tinggi dosis atau lokasi suntikan, yang lebih tinggi tingkat anesthesia diperoleh. Lebih dari
itu, migrasi anestetik lokal ke arah kepala di CSF bergantung pada bobot jenis nya sehubungan
dengan CSF (baricas). CSF mempunyai suatu bobot jenis dari 1.003–1.008 pada 37°C. Meja 16–
3 mendaftar bobot jenis solusi-solusi anestetik lokal biasanya menggunakan. Suatu solusi yang
hiperbarik anestetik lokal adalah denser (lebih berat) dibanding CSF, sedangkan suatu solusi
yang hypobaric adalah lebih sedikit rapat (tongkang/geretan) dibanding CSF. Solusi-solusi
anestetik lokal dapat hiperbarik yang dibuat oleh penambahan glukosa atau hypobaric oleh
penambahan air steril. Jadi; Dengan demikian, dengan suatu kepala menurun/jatuh posisi, suatu
solusi yang hiperbarik menyebar ke arah kepala dan suatu solusi anesthetic yang hypobaric
menggerakkan caudad. Suatu mengepalai posisi menyebabkan suatu solusi yang hiperbarik
untuk mengatasi caudad dan suatu solusi yang hypobaric untuk menaik ke arah kepala. Dengan
cara yang sama, di suatu posisi yang cabang samping, suatu solusi tulang belakang yang
hiperbarik akan memiliki suatu pengaruh yang lebih besar pada yang tergantung (bawah) sisi,
sedangkan suatu solusi yang hypobaric akan mencapai suatu yang tingkat yang lebih tinggi di
yang tidak tergantung (atas) sisi. Satu solusi yang isobarik menuju ke untuk tinggal di tingkat
suntikan. agen-agen Anesthetic adalah bergaul dengan CSF (sedikitnya 1:1) untuk membuat
solusi-solusi isobarik mereka.

Faktor-faktor lain yang mempengaruhi tingkat blokade neural termasuk tingkat suntikan dan
tingginya pasien itu dan anatomi kolom tulang punggung. Arah siku-siku jarum atau pelabuhan
suntikan boleh juga memainkan suatu peran; tingkat yang lebih tingginya dari anesthesia dicapai
jika suntikan itu mengarahkan ke arah kepala dibanding jika pokok suntikan adalah yang
diorientasikan secara menyamping atau caudad.

Meja 16–2. Faktor Yang mempengaruhi Tingkat Anesthesia Tulang Belakang.

Faktor-faktor yang paling penting

Baricas solusi yang anesthetic

Posisi pasien

Selama suntikan

Cepat-cepat setelah suntikan

Dosis obat/racun

Lokasi suntikan

Faktor-faktor lain

Usia

Zalir serebrospina

Lengkungan/kebongkokan dari tulang belakang

Volume obat/racun

Intraabdominal tekanan

Arah jarum

Tingginya pasien

Kehamilan

Gaya berat Meja 16–3Specific Beberapa Agen-agen Anesthetic Tulang Belakang.

Agen

Bobot Jenis

Bupivacaine

05% di dekstrosa 825%

1.0227–1.0278

05% dataran
0.9990–1.0058

lidokaina

2% dataran

1.0004–1.0066

5% di dekstrosa 75%

1.0262–1.0333

Prokaina

10% dataran

10104

25% di dalam air

09983

Tetracaine

05% di dalam air

0.9977–0.9997

05% di D5W

1.0133–1.0203

Solusi-solusi hiperbarik cenderung untuk bergerak ke bidang paling tergantung dari tulang
belakang (secara normal T4–T8 di dalam posisi yang terlentang). Dengan anatomi tulang
belakang normal, puncak kulminasi dari lengkungan/kebongkokan thoracolumbar adalah T4
(Gambar 16–16). Di dalam posisi yang terlentang, ini perlu membatasi suatu solusi yang
hiperbarik untuk menghasilkan suatu tingkat anesthesia pada atau di bawah T4.
Lengkungan/kebongkokan-lengkungan/kebongkokan tidak biasa dari tulang belakang, seperti
scoliosis dan kyphoscoliosis, mempunyai barang kepunyaan ganda di anesthesia tulang
belakang. Menempatkan blok menjadi lebih sulit oleh karena perputaran dan angulation tubuh-
tubuh yang tulang punggung dan spinous proses-proses. Menemukan midline dan ruang(spasi
interlaminar mungkin sulit. Pendekatan paramedian itu ke kebocoran pinggang bisa lebih baik di
dalam pasien-pasien dengan scoliosis dan kyphoscoliosis yang parah; sulit; keras; berat,
terutama sekali jika ada penyakit hubungkan merosot/mundur yang dihubungkan. Pendekatan
paramedian itu adalah paling mudah untuk anesthesia tulang belakang di tingkatan L5–S1. Di
dalam pendekatan Taylor, suatu varian dari pendekatan patokan paramedian menggambarkan
sebelumnya, jarum masuk 1 cm di tengah-tengah dan 1 cm lebih rendah dari tulang belakang
pantat iliac (ttg tulang usus) superior dan mengarahkan ke arah kepala dan terhadap midline.
Meninjau ulang gambar hasil sinar x dari tulang belakang sebelum mencoba blok itu bisa
bermanfaat. Bengkok tulang punggung mempengaruhi tingkatan yang terakhir dengan mengubah
sekeliling dari ruang(spasi subarachnoid. Perawatan tulang belakang sebelumnya dapat dengan
cara yang sama mengakibatkan berbagai kesulitan teknis di dalam menempatkan suatu blok.

Secara benar mengidentifikasi ruang(spasi-ruang(spasi interspinous dan interlaminar mungkin


sulit di tingkat laminectomy yang sebelumnya atau peleburan tulang belakang. Pendekatan
paramedian itu bisa lebih mudah, atau suatu tingkatan di atas lokasi yang berhub dg
pembedahan dapat di/terpilih. Blok itu bisa taklengkap, atau tingkatan itu bisa yang berbeda
dibanding diantisipasi, karena postsurgical anatomic berubah.

Gambar 16–16.

Posisi saluran tulang punggung di dalam posisi yang terlentang (Suatu) dan posisi decubitus
cabang samping (B). Mencatat titik yang paling rendah adalah biasanya antara T5 dan T7 di
mana suatu solusi yang hiperbarik menuju ke untuk mengatasi ketika pasien itu terlentang yang
ditempatkan.

CSF volume kebalikannya berhubungan dengan tingkat anesthesia. Meningkat intraabdominal


tekanan atau kondisi-kondisi yang menyebabkan engorgement dari pembuluh darah epidural,
seperti itu mengurangi CSF volume, dihubungkan dengan blok-blok yang lebih tinggi. Ini akan
termasuk kondisi-kondisi seperti kehamilan, asites, dan tumor-tumor besar abdominal. Di dalam
ini situasi-situasi klinis, tingkat yang lebih tingginya dari anesthesia dicapai dengan suatu dosis
yang diberi dari anestetik lokal dibanding akan jika tidak diharapkan. Untuk anesthesia tulang
belakang di suatu istilah parturient, dosis dari yang anesthetic dapat dikurangi oleh sepertiga
yang dibandingkan dengan suatu pasien yang tidak hamil (lihat Chapters 42 dan 43). Terkait
dengan usia penurunan volume CSF mungkin bertanggung jawab untuk tingkatan-tingkatan
anesthetic yang lebih tinggi mencapai di dalam lanjut usia untuk suatu dosis yang diberi dari
anesthetic tulang belakang. Kebongkokan parah; sulit; keras; berat atau kyphoscoliosis dapat
juga dihubungkan dengan suatu volume yang dikurangi dari CSF dan sering juga mengakibatkan
suatu yang lebih tinggi dibanding tingkatan yang diharapkan, terutama sekali dengan suatu teknik
yang hypobaric atau suntikan cepat. Berlawanan pendapat ada seperti pada meningkat CSF
tekanan disebabkan oleh batuk atau penggaluran, atau pergolakan di suntikan mempunyai
pengaruh pada menyebarnya anestetik lokal di dalam CSF.

Agen-agen Anesthetic Tulang Belakang

Banyak anestetik lokal telah digunakan untuk anesthesia tulang belakang di masa lalu, tetapi
hanya beberapa sekarang ini digunakan (Meja 16–4). Ada diperbaharui minat akan beberapa
pengobatan yang lebih tua oleh karena laporan-laporan mendokumentasikan satu timbulnya
yang ditingkatkan dari gejala-gejala penumpang sementara ilmu kegaiban tentang orang mati
dengan 5%lidocaine (lihat Complications Neuraxial Anesthesia). Hanya bahan pengawet
membebaskan solusi-solusi anestetik lokal digunakan. Penambahan penyempit pembuluh (
-agonis adrenergik) dan opioid-opioid boleh meningkatkan mutu dan/atau memperpanjang jangka
waktu anesthesia tulang belakang (lihat Bab 18). Penyempit pembuluh termasuk epinefrina (0.1–
0.2 mg) dan phenylephrine (1–2 mg). Keduanya agen-agen muncul untuk berkurang
pengambilan dan pemeriksaan dari anestetik lokal dari CSF dan mungkin punya kekayaan
analgesik tulang belakang lemah. Clonidine dan neostigmine juga mempunyai kekayaan
analgesik tulang belakang, tetapi mengalami dengan mereka sebagai bahan tambahan untuk
anesthesia tulang belakang dibatasi.

Meja 16–4. Dosis dan Actions Commonly Used Spinal Anesthetic Agents.

Dosis-dosis (mg)

Jangka waktu (min)

Obat/racun

Persiapan

Kerampang, [otot/dahan/anggota]-[otot/dahan/anggota] Lebih Rendah


Abdomen Lebih Rendah

Abdomen Bagian Atas

Dataran

Epinefrina

Prokaina

10% solusi

75

125

200

45

60

Bupivacaine

075% di dekstrosa 825%

4–10

12–14

12–18

90–120

100–150

Tetracaine

1% solusi di 10%glucose

4–8

10–12

10–16

90–120

120–240

Lidocaine1

5% di 75%glucose

25–50
50–75

75–100

60–75

60–90

Ropivacaine2

02–1% solusi

8–12

12–16

16–18

90–120

90–120

1No direkomendasikan lebih panjang. haruslah Yang dilemahkan ke(pada 25% atau lebih sedikit.

2Off-label penggunaan.

Bupivacaine dan tetracaine hiperbarik adalah dua di antara agen-agen paling umum
menggunakan untuk anesthesia tulang belakang. Keduanya secara relatif melambat di dalam
serangan (5–10 min) dan sudah suatu jangka waktu yang diperpanjang (90–120 min). Meski
kedua-duanya agen-agen menghasilkan tingkatan-tingkatan sebangun berhubungan dengan
perasaan, tetracaine tulang belakang secara umum menghasilkan lebih banyak blokade motor
dibanding dosis yang ekuivalen dari bupivacaine. Penambahan epinefrina kepada bupivacaine
tulang belakang memperpanjang jangka waktu nya hanya sederhana. Di dalam kontras,
epinefrina dapat memperpanjang jangka waktu tetracaine anesthesia oleh lebih dari (sekedar)
50%. Phenylephrine juga memperpanjang tetracaine anesthesia tetapi tidak memiliki pengaruh di
blok-blok bupivacaine tulang belakang. Ropivacaine yang telah pula digunakan untuk anesthesia
tulang belakang, tetapi mengalami dengannya lebih dibatasi. Suatu dosis 12-mg yang intratekal
dari ropivacaine adalah dengan perkiraan kasar setara dengan 8 mg dari bupivacaine, tetapi itu
muncul untuk memiliki tanpa keuntungan-keuntungan yang tertentu untuk anesthesia tulang
belakang. lidokaina dan prokaina mempunyai suatu serangan yang cepat (3–5 min) dan durasi
kerja pendek (60–90 min). Ada berlawanan data seperti pada jangka waktu mereka diperpanjang
oleh penyempit pembuluh; setiap pengaruh muncul untuk bersifat rendah hati. Meski lidocaine
untuk anesthesia tulang belakang sudah di seluruh dunia yang digunakan, beberapa perhatian
penggunaannya untuk memecahkan peristiwa dari gejala-gejala penumpang sementara ilmu
kegaiban tentang orang mati (TNS) dan sindrom kelompok saraf spinal, (lihat di bawah).
Beberapa ahli menyatakan bahwa lidocaine dapat dengan aman digunakan sebagai suatu
anesthetic tulang belakang jika dosis yang total dibatasi pada 60 mg dan ke(pada 25% yang
dilemahkan atau lebih sedikit dengan satu opioid dan/atau CSF sebelum suntikan.

Dosis-dosis pengulangan yang mengikuti satu awal "yang digagalkan" blok harus dihindarkan
sebagai barangkali perlu pemakaian epinefrina dengan lidocaine.

Anesthesia tulang belakang hiperbarik lebih biasanya digunakan dibanding teknik-teknik isobarik
atau hypobaric. Tingkat anesthesia kemudian adalah tergantung pada posisi pasien itu selama
dan dengan segera mengikuti suntikan. Di dalam posisi duduk, "blok pelana" dapat dicapai
dengan pemeliharaan pasien menempuh 3–5 min mengikuti suntikan sehingga hanya
kegelisahan pinggang yang lebih rendah dan kegelisahan tulang kemudi dihalangi. Jika pasien itu
dipindahkan dari suatu posisi duduk sampai suatu posisi yang terlentang cepat-cepat setelah
suntikan, agen itu akan gerakan lebih ke arah kepala kepada daerah yang tergantung yang
digambarkan oleh kurva thoracolumbar, seperti ikatan protein penuh belum terjadi. Anesthetics
hiperbarik menyuntik secara intratekal dengan pasien di suatu posisi decubitus yang cabang
samping bersifat bermanfaat karena prosedur-prosedur ekstrimitas lebih rendah yang secara
sepihak. Pasien itu ditempatkan secara menyamping dengan ekstrimitas yang untuk
dioperasi/kan di suatu posisi yang tergantung. Jika pasien itu adalah bertahan posisi ini untuk
sekitar 5 min yang mengikuti suntikan, blok itu akan cenderung untuk menjadi denser dan
mencapai suatu yang tingkat yang lebih tinggi di sisi mata-mata tergantung.

Jika anesthesia regional di/terpilih karena prosedur-prosedur berhub dg pembedahan yang


disertai pinggul atau menurunkan retak ekstrimitas, anesthesia tulang belakang hypobaric dapat
bermanfaat karena pasien itu tidak perlu [berada/dusta] di ekstrimitas yang dipatahkan.

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16. Tulang
belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Profil-profil di dalam Praktek Yang Anesthetic

Takefumi Sakabe, MILIDARCY

Neurotoksisitas Anestetik lokal: Untuk Apa Obat/Racun Anda Memilih untuk Spinal Anesthesia?

Anesthesia tulang belakang sudah digunakan sejak anesthesia pertama dilaksanakan dengan
obat bius kokain dalam 1898. Banyak anestetik lokal sejak itu telah dikembangkan dan dengan
sukses menggunakan dengan keselamatan yang layak. Bagaimanapun, kesulitan-kesulitan ilmu
kegaiban tentang orang mati gigih seperti sindrom kelompok saraf spinal, sungguh dikenal.
Meskipun demikian, yang riil penyebab kesulitan ini tetap perhatian sedikit dalam jangka waktu
lama dan yang tak dapat ditentukan diberikan kepada neurotoksisitas narkoba mengatur secara
intratekal. Dalam 1985, Siap et al1 melaporkan anestetik lokal itu pada konsentrasi-konsentrasi
yang lebih tinggi dibanding secara klinis menggunakan menggusarkan histopathological berubah
di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung dan defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang
mati di dalam kelinci-kelinci. Sejak itu banyak studi eksperimental sudah menunjukkan bahwa
anestetik lokal bisa neurotoxic.

Secara klinis, dalam 1991 empat kasus dari sindrom kelompok saraf spinal, dilaporkan setelah
anesthesia tulang belakang yang berkelanjutan dengan 5% lidocaine atau 1% tetracaine,2 yang
menghasilkan perhatian sekitar neurotoksisitas anestetik lokal memberi secara intratekal. Dua
bertahun-tahun kemudian, gejala-gejala ilmu kegaiban tentang orang mati temporer (TNS), yang
ditandai oleh nyeri dan/atau dysesthesia di dalam pantat, paha-paha, atau menurunkan
[otot/dahan/anggota]-[otot/dahan/anggota], dilaporkan setelah anesthesia tulang belakang, hanya
tidak harus setelah anesthesia tulang belakang yang berkelanjutan atau mengulangi injections3
Although yang masih tidak mengenal jika luka ilmu kegaiban tentang orang mati gigih dan TNS
disebabkan oleh mekanisme yang sama, itu adalah mungkin bahwa TNS mewakili; menunjukkan
pangkal dari suatu spektrum dari ketoksikan. Data ter/dikumpulkan menyatakan bahwa timbulnya
dari TNS muncul untuk bersifat yang lebih tinggi dengan lidocaine dibanding dengan anesthetics4
lokal yang lain

Banyak pertanyaan-pertanyaan telah diangkat. Apa yang merupakan mekanisme untuk


neurotoksisitas? Apa yang narkoba harus digunakan? Perlukah kita perhentian menggunakan
lidocaine? Kita tidak memiliki memuaskan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini sekarang. Ini
adalah mungkin karena fakta bahwa mekanisme yang tepat untuk luka ilmu kegaiban tentang
orang mati masih mengaburkan.
Data ter/dikumpulkan menunjukkan bahwa barang kepunyaan dari pH, keosmolaran, dan
penambahan glukosa kepada anestetik lokal bukanlah penyebab neurotoksisitas. Sebagai
tambahan, efek toksik itu tidak muncul untuk dihubungkan dengan Na ganjal saluran, tetapi bisa
dihubungkan dengan satu peningkatan di dalam intrasel calcium5 A studi yang terbaru di dalam
kelinci-kelinci menunjukkan peningkatan-peningkatan dari suatu asam amino excitatory, glutamat,
di dalam zalir serebrospina pinggang (CSF) setelah administrasi yang intratekal tetracaine (1, 2,
dan 4%) bersama-sama hindlimb kelainan fungsi tubuh motor di suatu manner6 dosis tergantung
Histological pengujian menunjukkan vacuolation di dalam funikulus yang di belakang dan
kromatolisis pusat dari neuron motor di dalam cord6 yang tulang belakang, Muncul bisa
kompatibel dengan pelepasan; pembebasan konsep berlebihan bahwa yang dibentuk/mapan dari
glutamat menyebabkan neuronal rusak karena satu peningkatan di dalam zat kapur intrasel.

Peningkatan di dalam glutamat dapat mengamati dengan lidocaine dan anestetik lokal lain
( bupivacaine, ropivacaine) pada konsentrasi-konsentrasi yang tinggi. Di suatu studi yang berikut
di dalam kelinci-kelinci yang menggunakan 2% tetracaine, 10% lidocaine, 2% bupivacaine, atau
2% ropivacaine, berhubungan dengan perasaan dan kelainan fungsi tubuh motor di dalam
kelompok lidocaine dengan mantap lebih buruk dibanding di dalam yang lain menggolongkan,
meski peningkatan di dalam konsentrasi glutamat mengungkapkan tanpa perbedaan yang
penting di antara drugs7 Although konsentrasi-konsentrasi digunakan adalah lebih besar dari
[mereka/yang] menggunakan secara klinis, hasil-hasil menyatakan bahwa batas aman itu bisa
paling kecil dengan lidocaine. Perlukah TNS mewakili; menunjukkan pangkal dari suatu spektrum
dari ketoksikan, hasil-hasil ini mempunyai keterkaitan klinis substansiil.

Keputusan-keputusan klinis yang perlu sekarang dibuat?

Pengalaman pertama -Ku dengan anesthesia tulang belakang, lebih dari (sekedar) 30 bertahun-
tahun yang lalu, adalah pemakaian 03% dibucaine. Sampai baru-baru ini dibucaine adalah
anestetik lokal paling populer menggunakan secara intratekal di Jepang. Meski dibucaine sudah
dipertimbangkan sangat beracun, aku secara pribadi tidak memiliki pengalaman dengan gejala-
gejala ilmu kegaiban tentang orang mati bahwa boleh menyarankan neurotoksisitas.
Bagaimanapun, hal ini tidak berarti bahwa dibucaine bukanlah neurotoxic. Karena bupivacaine
kini secara komersial tersedia di Jepang, aku percaya dibucaine akan segera menghilang lenyap
dari penggunaan.

Sedang mengurangi konsentrasi anestetik lokal satu cara yang efektif untuk berkurang kesulitan-
kesulitan ilmu kegaiban tentang orang mati? Pemakaian EC yang paling rendah adalah aturan di
dalam praktek klinis. Setelah binatang belajar tersebut di atas, aku memulai dengan suatu
konsentrasi yang lebih rendah tetracaine (04% sebagai ganti 05%). Bagaimanapun, laporan
menunjukkan pelemahan itu lidocaine kepada bahkan 05% tidak berkurang resiko dari TNS8 This
berarti bahwa pelemahan tidak menjamin suatu penurunan timbulnya dari resiko. Suntikan
pengulangan setelah anesthesia tulang belakang yang digagalkan adalah suatu praktek yang
umum. Aku sungguh mengulangi suntikan, tetapi aku tidak menggunakan lidocaine, meskipun, di
Jepang, secara komersial tersedia lidocaine konsentrasi untuk anesthesia tulang belakang
adalah 3%.

Adalah penambahan epinefrina kepada anestetik lokal untuk memperpanjang jangka waktu
anesthesia aman? Aku berpikir penambahan itu boleh jadi mengganggu karena itu
memperpanjang pengunjukan dari jaringan/tisu syaraf ke(pada suatu obat/racun berpotensi
beracun. Suatu studi yang terbaru mempertunjukkan bahwa penambahan epinefrina sangat
konsentrasi tetracaine (1%) memberi secara intratekal mendukung konsentrasi-konsentrasi yang
besar glutamat di dalam CSF, memperburuk histological luka, dan memperburuk berhubungan
dengan perasaan dan motor dysfunction9 aku percaya penambahan epinefrina ke(pada lidocaine
untuk memperpanjang jangka waktu anesthesia adalah yang tak perlu karena kita sekarang
mempunyai lebih sedikit narkoba yang beracun, seperti bupivacaine, dengan durasi kerja yang
lebih panjang.
Suatu pertanyaan yang utama berhubungan dengan faktor-faktor resiko untuk kejadian dari
TNS. Timbulnya dari TNS adalah untuk bersifat yang dilaporkan yang lebih tinggi ketika
perawatan dilaksanakan di pasien-pasien di dalam posisi lithotomy atau di pasien rawat jalan. (Ia)
tidak yang dikenal mengapa. Akar saraf itu bisa diregangkan dan sifat mudah kena luka
diningkat. Istimewa kerusakan pada akar saraf setelah administrasi yang intratekal anestetik lokal
sudah dipertunjukkan. Takenami et al10 menunjukkan tetracaine itu paling sering kali membujuk
neuronal kehancuran pada lokasi-lokasi di mana sarung pelindung glial disela, dan diusulkan
bahwa neurotoksisitas bisa berasal dari ketoksikan yang langsung ke neurit-neurit. Itu sudah
dilaporkan bahwa oligodendrocytes bersifat berbahaya?lemah ke sel yang peka rangsangan
acid/kainate yang 2-(aminomethyl)phenylacetic menengahi excitotoxicas. Peningkatan di dalam
glutamat yang dihasilkan oleh anestetik lokal boleh oligodendrocytes rusak. Ini bisa dihubungkan
dengan neurotoksisitas anestetik lokal. Kita baru-baru ini mempertunjukkan bahwa Obersteiner–
Redlich (ATAU) zone adalah bidang yang dirusakkan pada satu tahap awal setelah suntikan
intratekal konsentrasi-konsentrasi yang besar anestetik lokal (data yang tak diterbitkan).
Oligodendrocytes, yang melembagakan bagian tengah dari zone OR, muncul untuk bersifat
berbahaya?lemah kepada anestetik lokal. Meski itu hanyalah bersifat untung-untungan, ketika
syaraf itu diregangkan, zone OR mungkin mempunyai peluang lebih besar yang untuk diunjukkan
ke anestetik lokal, yang akan mengakibatkan luka.

Ini bisa penyebab timbulnya yang lebih tinggi dari defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang mati
di dalam pasien-pasien yang mengalami perawatan di dalam posisi lithotomy.

Riset dasar lebih lanjut dijamin untuk menerangkan mekanisme-mekanisme untuk


neurotoksisitas dan untuk mengembangkan lebih sedikit narkoba yang beracun. Dalam waktu itu,
aku merekomendasikan administrasi yang anesthetic di EC yang paling rendah. lidokaina harus
dihindarkan, terutama sekali ketika perawatan adalah untuk dilaksanakan di dalam posisi
lithotomy.

1. Siap LB, Prem MH, Haschke RH, et al: Neurotoksisitas anestetik lokal yang intratekal di dalam
kelinci-kelinci. Anesthesiology 1985;63:364. [PMID: 3839985]

2. Rigler ML, Drasner K, Krejcie TC, et al: Sindrom kelompok saraf spinal, setelah anesthesia
tulang belakang yang berkelanjutan. Anesth Analg 1991;72:275. [PMID: 1994754]

3. Schneider M, Ettlin T, Kaufmann M, et al: Ketoksikan neurologi temporer setelah subarachnoid


yang hiperbarik anesthesia dengan 5% lidocaine. Anesth Analg 1993;76:1154. [PMID: 8141862]

4. Hampl KF, Schneider MC, Drasner K: Ketoksikan anestetik lokal tulang belakang. Curr Opin
Anaesthesiol 1999;12:559.

5. Emas MS (Microsoft), Reichling DB, Hampl KF, et al: lidokaina ketoksikan di dalam neuron-
neuron aferen yang utama dari tikus. J Pharmacol Exp Ther 1998;285:413. [PMID: 9580578]

6. Ohtake K, Matsumoto M, Wakamatsu H, et al: Pelepasan; pembebasan glutamat dan neuronal


luka setelah suntikan intratekal anestetik lokal. NeuroReport 2000;11:1105. [PMID: 10790890]

7. Yamashita A, Matsumoto M, Matsumoto S, et al: Suatu perbandingan dari barang kepunyaan


yang neurotoxic pada jaringan saraf dalam tulang punggung dari tetracaine, lidocaine,
bupivacaine, dan ropivacaine mengatur secara intratekal di dalam kelinci-kelinci. Anesth Analg
2003;97:512. [PMID: 12873946]

8. Pollock JE, Liu SS, Neal JM, Stepheson CA: Pelemahan lidocaine tulang belakang tidak
mengubah timbulnya dari gejala-gejala penumpang sementara neurologi. Anesthesiology
1999;90:445. [PMID: 9952151]
9. Oka S, Matsumoto M, Ohtake K, et al: Penambahan epinefrina ke(pada tetracaine menyuntik
secara intratekal mendukung satu peningkatan di dalam konsentrasi-konsentrasi glutamat di
dalam zalir serebrospina dan bertambah buruk neuronal luka. Anesth Analg 2001;93:1050.
[PMID: 11574382]

10. Takenami T, Yagishita S, Asato F, Hoka S: Neurotoksisitas tetracaine secara intratekal


mengatur memulai di akar pantat dekat masukan ke dalam jaringan saraf dalam tulang
punggung. Reg Anesth Penderitaan Med 2000;25:372. [PMID: 10925933]

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16. Tulang
belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Epidural Anesthesia

Epidural anesthesia adalah suatu penawaran teknik neuraxial bidang aplikasi-aplikasi lebih luas
dibanding all-or-nothing anesthetic tulang belakang yang khas. Satu blok epidural dapat
dilaksanakan di pinggang, yang berkenaan dengan dada, atau tingkatan cervical
(bhb.dg.tengkuk). Epidural tulang kemudi anesthesia dikenal sebagai suatu blok caudal dan
digambarkan pada akhir bab ini. Epidural teknik-teknik secara luas digunakan untuk mata-mata
anesthesia, tanpa rasa sakit kandungan, kendali nyeri sesudah operasi, dan tata laksana nyeri
kronis. Itu dapat digunakan sebagai suatu teknik bidikan atau dengan suatu pipa ke dalam
saluran tubuh bahwa mengizinkan[membiarkan pil besar yang sebentar-sebentar dan/atau
penuangan berkelanjutan. Blok motor itu dapat mencakup dari tidak ada untuk melengkapi.
Semua variabel ini dikendalikan oleh pilihan dari obat/racun, konsentrasi, dosis, dan tingkat
suntikan.

Ruang epidural mengepung secara pantat dura mater, secara menyamping, dan secara di
depan. Akar saraf bepergian di dalam ruang(spasi ini ketika mereka pergi secara menyamping
melalui foramen dan kursus keluar untuk menjadi kegelisahan sekeliling. Isi-isi lain dari ruang
epidural termasuk jaringan ikat gemuk, mengandung getah bening, dan suatu pembuluh darah
yang kaya (Batson's) pembuluh darah. Studi-studi fluoroscopic terbaru sudah mengusulkan
kehadiran dari regu-regu septa atau jaringan ikat. Epidural anesthesia adalah lebih lambat di
dalam serangan (10–20 min) dan tidak akan sama anesthesia rapat tulang belakang seperti. Ini
dapat dinyatakan sebagai suatu lebih melafalkan blok diferensial atau suatu blok yang terdiri
beberapa bagian, suatu fitur bahwa dapat bermanfaat secara klinis. Sebagai contoh, dengan
menggunakan secara relatif konsentrasi-konsentrasi encer suatu anestetik lokal yang
dikombinasikan dengan satu opioid, satu epidural dapat menghalangi serabut-serabut semakin
kecil berhubungan dengan perasaan dan simpatik dan melindungi serabut-serabut motor yang
lebih besar, menyediakan tanpa rasa sakit tanpa blok motor. Ini adalah biasanya dipekerjakan
karena tenaga kerja dan tanpa rasa sakit sesudah operasi. Lebih dari itu, suatu blok yang terdiri
beberapa bagian adalah mungkin karena yang anesthetic bukanlah tersebar siap oleh CSF dan
dapat terkurung dekat dengan tingkatan di mana itu disuntik. Suatu blok yang terdiri beberapa
bagian ditandai oleh suatu regu yang dirumuskan dengan baik dari anesthesia pada akar saraf
yang tertentu; akar saraf di atas dan di bawah tidak dihalangi. Ini dapat dilihat dengan suatu
epidural yang berkenaan dengan dada bahwa menyediakan anesthesia atas abdominal selagi
berhemat cervical (bhb.dg.tengkuk) dan akar saraf pinggang.

Epidural anesthesia dan tanpa rasa sakit adalah paling sering kali dilaksanakan di dalam daerah
pinggang. Midline (Gambar 16–4) atau pendekatan paramedian (Gambar 16–13) dapat
digunakan. Pinggang epidural anesthesia dapat digunakan untuk setiap prosedur di bawah sekat
rongga. Karena jaringan saraf dalam tulang punggung pada umumnya berakhir/mengakhiri di
tingkatan L1, ada satu ukuran yang tambahan dari keselamatan di dalam melaksanakan blok di
dalam sela-sela pinggang yang lebih rendah, terutama sekali jika satu kebocoran dural yang
lalai/tanpa sengaja terjadi (lihat Complications).
Epidural yang berkenaan dengan dada menghalangi secara teknis lebih sulit untuk memenuhi
dibanding pinggang menghalangi oleh karena angulation yang lebih besar dan menandai overlap
proses-proses spinous di tingkatan tulang punggung (Gambar 16–17). Lebih dari itu, resiko yang
potensial dari luka jaringan saraf dalam tulang punggung dengan kebocoran dural yang
lalai/tanpa sengaja, meski kecil dengan teknik yang baik, bisa lebih besar dari bahwa pada
tingkatan pinggang. Epidural yang berkenaan dengan dada menghalangi dapat tercapai dengan
yang manapun suatu midline atau pendekatan paramedian. jarang Yang digunakan untuk
anesthesia yang utama, teknik epidural yang berkenaan dengan dada adalah paling umum
digunakan untuk tanpa rasa sakit intraand sesudah operasi. teknik-teknik Bidikan atau pipa ke
dalam saluran tubuh tunggal digunakan bagi manajemen dari nyeri yang kronis. Penuangan-
penuangan via satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural adalah sangat bermanfaat karena
menyediakan tanpa rasa sakit dan boleh menyingkirkan atau memendekkan ventilasi sesudah
operasi untuk pasien-pasien dengan penyakit paru-paru dasar dan mengikuti perawatan
dada/peti.

Gambar 16–17.

Angulation jarum epidural di yang cervical (bhb.dg.tengkuk) (Suatu), yang berkenaan dengan
dada (B), dan pinggang (C) tingkatan-tingkatan. Catat bahwa satu angulation yang akut (30–50°)
diperlukan untuk suatu blok epidural yang berkenaan dengan dada, sedangkan hanya suatu
melalaikan ke arah kepala orientasi adalah biasanya diperlukan untuk cervical (bhb.dg.tengkuk)
dan pinggang epidural menghalangi.

Blok-blok cervical (bhb.dg.tengkuk) biasanya dilaksanakan dengan duduk pasien, dengan leher
dilenturkan, menggunakan pendekatan midline. Secara klinis, mereka digunakan terutama bagi
manajemen dari nyeri (lihat Bab 18).

Epidural Menggoda/menjahit

Patokan epidural jarum adalah pada umumnya 17–18 pengukur, 3 atau 35 inci panjang(lama,
dan mempunyai suatu siku-siku yang tumpul dengan suatu kurva yang lembut 15–30° di tip.
jarum Tuohy adalah paling umum digunakan (Gambar 16–18). Menumpulkan, membengkok
ujung membantu mengesampingkan dura setelah melintas ligamentum flavum daripada
menembus nya. Jarum lurus tanpa suatu ujung yang dibengkokkan (Crawford
menggoda/menjahit) mungkin punya suatu timbulnya yang lebih tinggi dari kebocoran dural tetapi
memudahkan jalan lintasan dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh epidural. Modifikasi-
modifikasi jarum termasuk ujung-ujung bersayap dan introducer alat-alat diset ke dalam
poros/pusat kegiatan merancang karena memandu penempatan pipa ke dalam saluran tubuh.

Gambar 16–18.

Epidural menggoda/menjahit.

Epidural Pipa ke dalam saluran tubuh

Menempatkan suatu pipa ke dalam saluran tubuh ke dalam ruang epidural mempertimbangkan
penuangan berkelanjutan atau teknik-teknik pil besar sebentar-sebentar. Sebagai tambahan
terhadap membentang jangka waktu blok, mungkin mengizinkan[membiarkan suatu dosis total
yang lebih rendah dari yang anesthetic untuk digunakan, dan, oleh karena itu, berkurang hinaan-
hinaan yang hemodynamic jika dosing yang awal yang inkremental digunakan.

Epidural pipa ke dalam saluran tubuh bersifat bermanfaat untuk intraoperative epidural
anesthesia dan/atau tanpa rasa sakit sesudah operasi. Pada umumnya, suatu 19or 20-gauge
pipa ke dalam saluran tubuh diperkenalkan melalui suatu 17or 18-gauge epidural jarum. Ketika
menggunakan suatu jarum yang dinaikkan yang dibengkokkan, pembukaan siku-siku
mengarahkan yang manapun ke arah kepala atau caudad, dan pipa ke dalam saluran tubuh itu
dikedepankan 2–6 cm ke dalam ruang epidural. Yang lebih pendek jarak pipa ke dalam saluran
tubuh itu dikedepankan, semakin banyak mungkin itu untuk menjadi diburu. Dan sebaliknya, pipa
ke dalam saluran tubuh itu lebih lanjut dikedepankan, semakin besar semakin kesempatan dari
suatu blok yang secara sepihak, karena ujung pipa ke dalam saluran tubuh yang manapun
meninggalkan pentas ruang epidural via satu foramen intervertebral atau lari ke dalam
istirahat/ruang kecil anterolateral dari ruang epidural. Setelah mempercepat pipa ke dalam
saluran tubuh kedalaman yang diinginkan, jarum itu dipindahkan, meninggalkan pipa ke dalam
saluran tubuh pada tempatnya. Pipa ke dalam saluran tubuh itu dapat taped atau jika tidak
menjamin aman sepanjang punggung. Pipa ke dalam saluran tubuh mempunyai yang manapun
suatu pelabuhan di akhir distal atau pelabuhan-pelabuhan sisi ganda dekat dengan suatu ujung
yang tertutup. Sebagian orang mempunyai suatu stilet penyisipan yang lebih mudah. Kawat
berpilin memperkuat pipa ke dalam saluran tubuh adalah sangat resistan untuk titik
temu/kekusutan. ujung Pilinan atau musim semi(mata air dihubungkan dengan lebih sedikit, lebih
sedikit parestesia-parestesia yang kuat dan bisa dihubungkan dengan suatu timbulnya yang lebih
rendah dari penyisipan intravaskular yang lalai/tanpa sengaja.

Teknik Spesifik untuk Epidural Anesthesia

Menggunakan midline atau pendekatan paramedian memerinci sebelumnya, epidural


menggoda/menjahit kursus-kursus dari kulit hanya sampai ligamentum flavum. Di epidural
anesthesia jarum itu harus hampir saja;sangat dekat penembusan dura. Dua teknik membuat nya
mungkin untuk menentukan ketika ujung jarum sudah memasukkan potensi (epidural)
ruang(spasi: "hilangnya pembalasan" dan "menggantung tetesan" teknik-teknik.

Hilangnya teknik pembalasan lebih disukai oleh kebanyakan clinicians. Jarum itu dikedepankan
melalui jaringan/tisu-jaringan/tisu subcutaneous dengan stilet pada tempatnya sampai ikatan
sendi interspinous dimasukkan, seperti dicatat oleh satu peningkatan di dalam pembalasan
jaringan/tisu. Stilet atau introducer dipindahkan dan suatu gelas/kaca menyemprot yang diisi kira-
kira 2 mL dari cairan atau udara terikat kasih sayang dengan poros/pusat kegiatan dari jarum.
Jika ujung jarum itu di dalam ikatan sendi, usaha-usaha lembut pada suntikan dialami
pembalasan dan suntikan bukanlah mungkin. Jarum itu kemudian adalah pelan-pelan maju,
milimeter oleh milimeter, dengan yang manapun yang berkelanjutan atau dengan cepat
mengulangi mencoba pada suntikan. Seperti ujung jarum hanya masuk ruang epidural itu ada
suatu yang mendadak hilangnya pembalasan dan suntikan adalah gampang.

Begitu ikatan sendi interspinous sudah dimasukkan dan stilet sudah dipindahkan, teknik tetes
gantung memerlukan bahwa poros/pusat kegiatan dari jarum itu diisi dengan solusi sehingga
suatu tetesan menggantung/kan pembukaan luar daripadanya. Jarum itu kemudian adalah pelan-
pelan maju lebih dalam. Selama ujung jarum tinggal di dalam struktur-struktur ligamentous,
tetesan tinggal "menggantung." Bagaimanapun, seperti(ketika ujung jarum masuk ruang epidural
yang menciptakan tekanan negatif dan tetesan dari cairan adalah yang dihisap ke dalam jarum.
Jika jarum menjadi diisi tetesan itu tidak akan digambar/ditarik ke dalam poros/pusat kegiatan
dari jarum dan kebocoran dural lalai/tanpa sengaja boleh terjadi. Beberapa clinicians lebih suka
menggunakan teknik ini untuk pendekatan paramedian itu dan untuk epidurals cervical
(bhb.dg.tengkuk).

Mengaktipkan satu Epidural

Kuantitas (volume dan konsentrasi) anestetik lokal perlu karena epidural anesthesia adalah
sangat besar yang dibandingkan dengan bahwa diperlukan untuk anesthesia tulang belakang.
Ketoksikan penting dapat terjadi jika jumlah ini disuntik secara intratekal atau secara
intravaskular. Lindungi terhadap hal ini termasuk dosis test epidural dan dosing inkremental. Ini
adalah benar apakah suntikan jemu akan jarum atau melalui satu pipa ke dalam saluran tubuh
epidural.
Suatu dosis test dirancang untuk mendeteksi kedua-duanya suntikan subarachnoid dan
intravaskular. Dosis test yang klasik kombinasikan anestetik lokal dan epinefrina, pada umumnya
3 mL dari 15%lidocaine dengan 1:200,000 epinefrina (0005 mg/mL). 45 mg dari lidocaine, jika
yang disuntik secara intratekal, akan menghasilkan anesthesia tulang belakang bahwa harus
dengan cepat nyata. Beberapa clinicians sudah mengusulkan penggunaan dari dosis-dosis yang
lebih rendah dari anestetik lokal, sebagai suntikan yang tak sengaja 45 mg dari lidocaine yang
intratekal dapat sulit untuk mengatur di dalam bidang-bidang seperti tenaga kerja tinggal. 15
dosis g dari epinefrina, jika secara intravaskular yang disuntik, perlu menghasilkan suatu
peningkatan yang nyata dalam hati tingkat (20% atau lebih) tekanan darah tinggi dengan atau
tanpa. Sayangnya, epinefrina sebagai suatu penanda injeksi intravena bukanlah idaman. Hal
positif palsu dapat terjadi (suatu singkatan yang berkenaan kandungan yang menyebabkan nyeri
atau satu peningkatan dalam hati tingkat bersamaan waktu untuk menguji dosing) seperti juga
hal negatif yang palsu (pengambilan pasien-pasien -blockers). Suatu 25% atau lebih banyak
peningkatan di amplitudo gelombang-T di elektrokardiograf (ECG) sudah diusulkan untuk menjadi
tanda dapat dipercaya dari lebih suntikan intravaskular. Keduanya fentanyl dan dosis-dosis lebih
besar dari anestetik lokal tanpa epinefrina telah didukung ketika dosis-dosis test injeksi intravena.
Hanya aspirating sebelum suntikan tidak cukup untuk menghindari injeksi intravena yang
lalai/tanpa sengaja; kebanyakan mengalami praktisi-praktisi sudah bertemu cita-cita-cita-cita
negatif palsu melalui kedua-duanya suatu jarum dan suatu pipa ke dalam saluran tubuh.

Dosing yang inkremental adalah suatu metoda sangat efektif menghindari kesulitan-kesulitan
serius. Jika cita-cita adalah hal negatif, sebagian dari jumlah keseluruhan maksudkan dosis
anestetik lokal disuntik, pada umumnya 5 mL. Dosis ini harus yang besar cukup untuk gejala
lunak dari suntikan intravaskular untuk terjadi tetapi kecil cukup untuk menghindari perampasan
atau kompromi cardiovasculer. Ini adalah terutama sekali penting karena tenaga kerja epidurals
yang adalah untuk digunakan untuk bagian cesarean. Jika tenaga kerja yang awal epidural pil
besar dikirimkan melalui jarum dan lalu pipa ke dalam saluran tubuh itu disisipkan, mungkin saja
dengan tak menentu mengira bahwa pipa ke dalam saluran tubuh yang sungguh diposisikan
karena pasien itu masih nyaman dari pil besar yang awal. Jika pipa ke dalam saluran tubuh itu
disisipkan secara intravaskular, atau sejak itu telah berpindah tempat secara intravaskular,
ketoksikan sistemik akan mungkin muncul jika dosis anesthetic penuh disuntik. Pipa ke dalam
saluran tubuh dapat berpindah tempat secara intratekal atau secara intravaskular dari satu pada
awalnya mengoreksi epidural posisi kapan saja setelah penempatan yang awal. Beberapa kasus
dari "migrasi pipa ke dalam saluran tubuh" boleh mewakili; menunjukkan pengenalan yang
tertunda dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh dengan tidak sesuai memposisikan.

Jika suatu penggunaan-penggunaan clinician satu dosis test yang awal, rajin tentang aspirating
sebelum masing-masing suntikan, dan selalu menggunakan dosing yang inkremental, ketoksikan
sistemik penting atau suntikan intratekal lalai/tanpa sengaja bersifat jarang.

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Tingkat Blok

Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat epidural anesthesia tidak akan sama yang dapat
diprediksi seperti dengan anesthesia tulang belakang. Di dalam orang dewasa, 1–2 mL dari
anestetik lokal per segmen yang untuk dihalangi adalah suatu petunjuk yang berlaku umum.
Sebagai contoh, untuk mencapai suatu tingkatan T4 berhubungan dengan perasaan dari satu
suntikan L4–L5 akan memerlukan sekitar 12–24 mL. Untuk blok-blok analgesik atau terdiri
beberapa bagian, lebih sedikit volume diperlukan.

Dosis yang diperlukan untuk mencapai yang sama tingkat anesthesia berkurang dengan usia. Ini
adalah mungkin suatu akibat dari yang terkait dengan usia penurunan ukuran atau pemenuhan
dari ruang epidural. Meski ada korelasi kecil antara berat/beban tubuh dan epidural persyaratan-
persyaratan dosis, tingginya pasien mempengaruhi tingkat dari ke arah kepala sebaran. Jadi;
Dengan demikian, pasien-pasien lebih pendek boleh memerlukan hanya 1 mL dari anestetik lokal
per segmen untuk dihalangi, sedangkan pasien-pasien yang lebih tinggi secara umum
memerlukan 2 mL per segmen. Meski lebih sedikit yang dramatis dibanding dengan anesthesia
tulang belakang, sebaran dari anestetik lokal epidural menuju ke menjadi secara parsial
dipengaruhi oleh gaya berat. Decubitus yang cabang samping, Trendelenburg, dan membalikkan
Trendelenburg memposisikan dapat digunakan untuk membantu mencapai blokade di dalam
dermatom-dermatom yang diinginkan. Suntikan di dalam posisi duduk muncul untuk kirim lebih
banyak anestetik lokal kepada akar saraf L5–S1 dan S2 yang lebih besar; anesthesia setengah
setengah atau berhemat dermatom-dermatom adalah itu kadang-kadang ditemui dengan
pinggang epidural anesthesia.

Bahan tambahan kepada anestetik lokal, terutama sekali opioid-opioid, cenderung untuk
memiliki suatu pengaruh yang lebih besar pada mutu epidural anesthesia dibanding di jangka
waktu blok. Epinefrina di dalam konsentrasi-konsentrasi dari 0005 mg/mL memperpanjang
pengaruh dari epidural lidocaine, mepivacaine, dan chloroprocaine lebih dari (sekedar) bahwa
dari bupivacaine, levobupivacaine, etidocaine, dan ropivacaine. Sebagai tambahan terhadap
memperpanjang jangka waktu dan meningkat;kan mutu blok, epinefrina berkurang darah
penyerapan dan puncak sistemik vaskuler tingkat epidurally mengatur anestetik lokal.
Phenylephrine secara umum lebih sedikit yang efektif dibanding epinefrina sebagai suatu
penyempit pembuluh untuk epidural anesthesia.

Epidural Agen-agen Anesthetic

Agen epidural di/terpilih didasarkan pada pengaruh klinis yang diinginkan, apakah itu adalah
untuk digunakan sebagai suatu primer anesthetic, untuk supplementation anesthesia umum, atau
untuk tanpa rasa sakit. Jangka waktu yang diantisipasi prosedur itu boleh meminta suatu bidikan
akting panjang shortor anesthetic tunggal atau penyisipan suatu pipa ke dalam saluran tubuh
(Meja 16–5). Biasanya menggunakan shortto agen-agen akting intermediate/antara untuk
anesthesia berhub dg pembedahan termasuk lidocaine, chloroprocaine, dan mepivacaine. Long-
acting agen-agen termasuk bupivacaine, levobupivacaine, dan ropivacaine. Levobupivacaine, S-
enantiomer dari bupivacaine, adalah lebih sedikit yang beracun dibanding bupivicaine tetapi
sudah tidak lagi tersedia di dalam Amerika Serikat. Hanya bahan pengawet membebaskan
solusi-solusi anestetik lokal atau mereka yang secara rinci diberi label untuk penggunaan
epidural atau caudal dipekerjakan.

Meja 16–5. Agen untuk Epidural Anesthesia.

Agen

Konsentrasi

Serangan

Blok Berhubungan Dengan Perasaan

Blok Motor

Chloroprocaine

2%

Puasa

Obat penghilang sakit

Lembut untuk melembutkan

3%
Puasa

Rapat

Rapat

lidokaina

1%

Intermediate/antara

Obat penghilang sakit

Minimal

15%

Intermediate/antara

Rapat

Lembut untuk melembutkan

2%

Intermediate/antara

Rapat

Rapat

Mepivacaine

1%

Intermediate/antara

Obat penghilang sakit

Minimal

2–3%

Intermediate/antara

Rapat

Rapat

Bupivacaine

025%

Lambat
Obat penghilang sakit

Minimal

05%

Lambat

Rapat

Lembut untuk melembutkan

075%

Lambat

Rapat

Lembutkan kepada rapat

Ropivacaine

02%

Lambat

Obat penghilang sakit

Minimal

05%

Lambat

Rapat

Lembut untuk melembutkan

0.75–1.0%

Lambat

Rapat

Lembutkan kepada rapat

Mengikuti awal 1–2 mL per pil besar segmen (di dalam dosis-dosis yang fractionated), dosis-
dosis pengulangan [mengirim/bawa] melalui satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural yang
manapun yang dilaksanakan di suatu interval waktu yang pasti, pengalaman yang yang
didasarkan pada praktisi itu dengan agen, atau ketika blok menunjukkan beberapa derajat tingkat
kemunduran. Begitu beberapa kemunduran di dalam tingkatan yang berhubungan dengan
perasaan sudah terjadi, sepertiga kepada nya separuh dosis pengaktifan yang awal dapat secara
umum dengan aman disuntik kembali.

Chloroprocaine haruslah yang dicatat bahwa, satu ester dengan serangan yang cepat, jangka
waktu pendek, dan ketoksikan sangat rendah, boleh menghalangi barang kepunyaan yang
analgesik dari opioid-opioid epidural. Perumusan-perumusan chloroprocaine sebelumnya dengan
bahan pengawet, secara rinci bisulfite dan ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA), untuk bersifat
yang yang dibuktikan meragukan ketika dengan tak hati-hati menyuntik di suatu volume yang
besar secara intratekal. Bisulfite persiapan-persiapan chloroprocaine dipercaya untuk
menyebabkan neurotoksisitas, sedangkan perumusan-perumusan EDTA dihubungkan dengan
sakit punggung yang parah; sulit; keras; berat (kiranya karena hipokalsemia yang dilokalisir).
Persiapan-persiapan yang ada chloroprocaine bersifat bahan pengawet bebas dan tanpa
kesulitan-kesulitan ini. Beberapa percaya yang ahli anestetik lokal, ketika yang disuntik di dalam
dosis-dosis yang sangat besar secara intratekal (lihat lidokaina Neurotoksisitas di bawah),
mungkin telah sedikitnya sebagian bertanggung jawab untuk neurotoksisitas.

Bupivacaine, satu anestetik lokal amida dengan suatu serangan yang lambat dan durasi kerja
panjang(lama, mempunyai suatu tekanan tinggi untuk ketoksikan yang sistemik (lihat Bab 14).
Anesthesia berhub dg pembedahan diperoleh dengan suatu perumusan 05% atau 075%.
Konsentrasi 075% tidak direkomendasikan untuk anesthesia yang kandungan. Penggunaannya
di masa lalu untuk bagian cesarean dihubungkan dengan beberapa laporan-laporan dari henti
jantung yang sebagai hasil injeksi intravena yang lalai/tanpa sengaja. Kesukaran di dalam
penyadaran dan tingkat kematian resultan tinggi diakibatkan oleh daya larut ikatan protein dan
lipid yang tinggi bupivacaine, yang sebabkan agen itu untuk menghimpunkan di dalam sistim
kepemimpinan berhubungan dengan jantung yang mendorong ke arah peserta kembali keras
kepala arrhythmias. Sangat konsentrasi-konsentrasi encer bupivacaine (misalnya, 00625%)
biasanya dikombinasikan dengan fentanyl dan untuk tanpa rasa sakit yang digunakan untuk
tenaga kerja dan nyeri sesudah operasi (lihat Chapters 18 dan 43). S-enantiomer dari
bupivacaine, levobupivacaine, muncul menjadi terutama bertanggung jawab untuk tindakan
anestetik lokal di hantaran saraf tetapi bukan efek toksik yang sistemik. Ropivacaine, suatu
keadaan yang sama mepivacaine memperkenalkan dan menjual sebagai suatu lebih sedikit
alternatif yang beracun ke(pada bupivacaine, dengan perkiraan kasar sepadan dengan atau
sedikit kurang dari bupivacaine di dalam potensi, serangan, jangka waktu, dan mutu blok.
Mungkin memperlihatkan lebih sedikit blok motor pada konsentrasi-konsentrasi yang lebih rendah
selagi memelihara suatu blok berhubungan dengan perasaan yang baik.

Anestetik Lokal pH Penyesuaian

Solusi-solusi anestetik lokal mempunyai suatu pH antara 35 dan 55 untuk stabilitas dan
bakteriostasis kimia. Karena mereka adalah basa lemah, mereka ada terutama di dalam wujud
yang bersifat ion di dalam persiapan-persiapan komersil. Serangan dari blok neural bergantung
pada penetrasi selaput-selaput sel saraf lipid oleh wujud yang tidak bersifat ion dari anestetik
lokal (Bab 14). Meningkatkan pH dari solusi-solusi meningkatkan konsentrasi wujud yang tidak
bersifat ion dari anestetik lokal. Penambahan bikarbonat sodium (1 mEq/10 mL dari anestetik
lokal) dengan segera sebelum suntikan boleh oleh karena itu mempercepat serangan dari
blokade neural. Pendekatan ini adalah paling bermanfaat karena agen-agen bahwa dapat
disesuaikan kepada pH fisiologis, seperti lidocaine, mepivacaine, dan chloroprocaine. Bikarbonat
sodium adalah biasanya tidak yang ditambahkan ke(pada bupivacaine, yang percepat di atas
suatu pH dari 68.

Epidural Gagal Menghalangi

Tidak seperti anesthesia tulang belakang, di mana titik akhir adalah biasanya sangat jelas
(penyaluran langsung cuma-cuma CSF) dan teknik itu dihubungkan dengan suatu tingkat sukses
yang sangat tinggi, epidural anesthesia adalah dengan kritis tergantung di pendeteksian suatu
lebih subjektif hilangnya pembalasan (atau menggantung tetesan). Juga, semakin banyak
anatomi variabel dari ruang epidural dan lebih sedikit sebaran yang dapat diprediksi dari
anestetik lokal di dalamnya membuat epidural anesthesia dengan tak terpisahkan lebih sedikit
yang dapat diprediksi.
Salah meletakkan suntikan-suntikan anestetik lokal dapat terjadi di dalam sejumlah situasi-
situasi. Dalam beberapa orang dewasa yang muda, ikatan sendi yang tulang belakang bersifat
lembut dan yang manapun pembalasan yang baik tidak pernah yang dihargai atau suatu palsu
hilangnya pembalasan ditemui. Dengan cara yang sama, masukan ke dalam otot-otot
paraspinous selama satu batal memusat midline pendekatan boleh menyebabkan suatu palsu
hilangnya pembalasan. lain penyebab epidural yang digagalkan anesthesia (seperti yang
intratekal, subdural, dan injeksi intravena) dibahas di dalam bagian dari bab ini di kesulitan-
kesulitan.

Meskipun jika satu konsentrasi dan volume yang cukup dari suatu yang anesthetic dikirimkan ke
dalam ruang epidural, dan waktu cukup dipertimbangkan untuk blok itu untuk berlaku; terjadi,
beberapa epidural menghalangi bukanlah sukses. Suatu blok yang secara sepihak dapat terjadi
jika pengobatan itu dikirimkan melalui suatu pipa ke dalam saluran tubuh bahwa sudah yang
manapun yang keluar ruang epidural atau lari secara menyamping. Kesempatan dari ini terjadi
peningkatan-peningkatan seperti(ketika jarak, pipa ke dalam saluran tubuh itu adalah threaded ke
dalam ruang epidural meningkat. Ketika blok yang secara sepihak terjadi, masalah itu bisa
diperdaya dengan penarikan pipa ke dalam saluran tubuh 1–2 cm dan menyemprot/menyuntik
kembali nya dengan pasien memutar; mengubah dengan sisi yang tidak dihalangi menurun/jatuh.
Terdiri beberapa bagian berhemat, yang bisa karena septations di dalam ruang epidural, boleh
juga dikoreksi dengan menyuntik anestetik lokal tambahan dengan segmen yang tidak dihalangi
menurun/jatuh. Ukuran yang besar dari L5, S1, dan S2 akar saraf boleh mencegah penetrasi
cukup anestetik lokal dan dianggap sebagai bertanggung jawab karena tulang kelangkang
berhemat. Yang belakangan terutama sekali suatu masalah untuk perawatan di kaki yang lebih
rendah; dalam kasus-kasus yang sedemikian, mengangkat kepala dari tempat tidur dan
menyemprot/menyuntik kembali pipa ke dalam saluran tubuh itu dapat kadang-kadang mencapai
suatu blok lebih yang kuat akar saraf yang besar ini. Pasien-pasien boleh mengeluh tentang nyeri
mendalam meskipun suatu blok epidural kelihatannya baik. Dalam beberapa hal (misalnya, daya
tarik di ikatan sendi dan pita sperma yang ari-ari), suatu tingkatan ketinggian berhubungan
dengan perasaan yang berkenaan dengan dada boleh mengurangi rasa sakit tersebut; di dalam
kasus-kasus yang lain (daya tarik di selaput perut), supplementation yang kedalam pembuluh
darah dengan opioid-opioid atau agen-agen lain mungkin perlu.

Serabut-serabut aferen mendalam bahwa bepergian dengan saraf vagus itu bisa bertanggung
jawab.

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16. Tulang
belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Caudal Anesthesia

Caudal epidural anesthesia adalah salah satu [dari] paling umum menggunakan teknik-teknik
regional di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak. Mungkin juga digunakan di perawatan
anorectal di dalam orang dewasa. Ruang(spasi caudal adalah bagian yang tulang kemudi ruang
epidural. Caudal anesthesia melibatkan penetrasi jarum dan/atau pipa ke dalam saluran tubuh
perlindungan ikatan sendi sacrococcygeal ompong yang tulang kemudi yang diciptakan oleh S4
dan S5 yang tidak dipadukan laminae. Ompong itu bisa dirasakan sebagai suatu alur atau bentuk
di atas tulang ekor dan antara dua keunggulan yang bertulang, kornua yang tulang kemudi
(Gambar 16–3). Anatomi nya lebih dengan mudah dihargai di dalam bayi-bayi dan anak-anak
(Gambar 16–19). tulang belakang Pantat iliac (ttg tulang usus) superior dan ompong yang tulang
kemudi menggambarkan satu segitiga samasisi (Gambar 16–12). Proses pengerasan kapur
ikatan sendi sacrococcygeal boleh membuat caudal anesthesia yang mustahil atau sulit di dalam
orang dewasa yang lebih tua. Di dalam saluran yang tulang kemudi, kantung dural meluas
kepada ruas tulang punggung tulang kemudi pertama di dalam orang dewasa dan untuk tentang
ruas tulang punggung tulang kemudi yang ketiga di dalam bayi-bayi, membuat suntikan intratekal
lebih yang lalai/tanpa sengaja umum di dalam bayi-bayi.
Gambar 16–19.

Memposisikan satu anak yang anesthetized untuk blok caudal dan rabaan untuk ompong yang
tulang kemudi. Satu asisten dengan lemah-lembut bantuan-bantuan melenturkan tulang
belakang.

Di dalam anak-anak, caudal anesthesia adalah pada umumnya dikombinasikan dengan


anesthesia umum untuk intraoperative supplementation dan tanpa rasa sakit sesudah operasi. Itu
adalah biasanya digunakan untuk prosedur-prosedur di bawah sekat rongga, termasuk
urogenitalia, rektal, yang ari-ari, dan perawatan ekstrimitas lebih rendah. Ilmu kedokteran anak
caudal menghalangi paling umum dilaksanakan setelah induksi/pelantikan anesthesia umum.
Pasien itu ditempatkan di dalam posisi [mudah mendapat; tertiarap] atau cabang samping
dengan nya atau kedua-duanya kemurungan dilenturkan, dan ompong yang tulang kemudi
adalah palpated. Setelah persiapan kulit yang steril, suatu jarum atau pipa ke dalam saluran
tubuh kedalam pembuluh darah (18–23 pengukur) dikedepankan pada suatu 45° penjuru/sudut
ke arah kepala sampai suatu letusan dirasakan sebagai jarum menembus ikatan sendi
sacrococcygeal. Penjuru/sudut dari jarum itu kemudian adalah yang diratakan dan dikedepankan
(Gambar 16–20). Cita-cita untuk darah dan CSF dilaksanakan, dan, jika hal negatif, suntikan
dapat berproses. Beberapa clinicians merekomendasikan test dosing seperti halnya teknik-teknik
epidural yang lain, meski banyak hanya bersandar pada yang inkremental mengobati dengan
seringnya cita-cita. Kontraksi cepat jantung (jika epinefrina digunakan) dan/atau meningkatkan
ukuran dari T ombak di ECG boleh menandai (adanya) suntikan intravaskular. Data klinis sudah
menunjukkan bahwa tingkat kesulitan untuk "anak muda caudals" sangat rendah. Kesulitan-
kesulitan termasuk jumlah keseluruhan tulang belakang dan injeksi intravena menyebabkan
perampasan atau henti jantung. Intraosseous suntikan yang telah pula dilaporkan untuk
menyebabkan ketoksikan sistemik.

Gambar 16–20.

Caudal blok. Mencatat ikatan sendi sacrococcygeal ditembus dengan jarum hampir pada 90°
dan lalu harus bersudut menurun/jatuh dan yang dikedepankan untuk masuk ompong yang
tulang kemudi.

Suatu dosis dari 0.5–1.0 mL/kg dari 0.125–0.25%bupivacaine (atau ropivacaine) epinefrina
dengan atau tanpa dapat digunakan. Opioid-opioid boleh juga ditambahkan (misalnya, 50–70
g/kg dari morfin), meski mereka tidak direkomendasikan untuk pasien rawat jalan oleh karena
resiko dari tekanan berhubung pernapasan yang tertunda. Barang kepunyaan yang analgesik
dari blok meluas berjam-jam ke dalam periode yang sesudah operasi. Pasien rawat jalan ilmu
kedokteran anak dapat dengan aman dipecat rumah sama dengan blok motor bersifat sisa yang
lembut dan tanpa buang air kecil, seperti(ketika kebanyakan anak-anak akan buang air kecil di
dalam 8 h.

Suntikan-suntikan diulangi dapat tercapai via mengulangi suntikan jarum atau via suatu pipa ke
dalam saluran tubuh membiarkan tempat dan tertutup dengan satu pembalut luka yang oklusif
yang setelah disambungkan ke tabung perluasan. Epidural yang lebih tinggi anesthesia/analgesia
dapat tercapai dengan pipa ke dalam saluran tubuh epidural threaded ke arah kepala ke dalam
pinggang atau bahkan ruang epidural yang berkenaan dengan dada dari caudal mendekati di
dalam bayi-bayi dan anak-anak. Suatu teknik sudah digambarkan dengan suatu perangsang
syaraf untuk menentukan tingkatan itu kepada yang mana pipa ke dalam saluran tubuh
mempunyai threaded. Lebih biasanya fluoroscopy digunakan. Pipa ke dalam saluran tubuh lebih
kecil secara teknis sulit untuk lewat karena titik temu/kekusutan. Pipa ke dalam saluran tubuh
mengedepan ke dalam ruang epidural yang berkenaan dengan dada telah digunakan untuk
mencapai T2–T4 menghalangi untuk bayi-bayi tanpa prematur mengalami perbaikan turun berok
yang ari-ari. Ini dicapai dengan chloroprocaine 1 mL/kg sebagai satu pil besar yang awal dan
dosis-dosis inkremental 03 mL/kg sampai tingkatan yang diinginkan dicapai.
Karena orang dewasa yang mengalami anorectal prosedur-prosedur, caudal anesthesia dapat
menyediakan blokade tulang kelangkang berhubungan dengan perasaan tebal/padat dengan
dibatasi ke arah kepala dinyebar. Lebih lanjut, suntikan itu dapat diberi dengan pasien di dalam
posisi jackknife yang [mudah mendapat; tertiarap], yang digunakan untuk perawatan (Gambar
16–21). Suatu dosis dari 15–20 mL dari epinefrina dengan atau tanpa 1.5–2.0%lidocaine adalah
biasanya efektif. Fentanyl 50–100 g boleh juga ditambahkan. Teknik ini harus dihindarkan di
dalam pasien-pasien dengan bisul-bisul pilonidal karena jarum itu boleh menerobos jejak/jalur
bisul dan dapat berpotensi memperkenalkan bakteri ke dalam ruang epidural caudal. Meski tidak
lagi biasanya digunakan untuk tanpa rasa sakit yang kandungan, suatu blok caudal dapat
bermanfaat karena yang kedua langkah tenaga kerja di dalam situasi-situasi di mana epidural itu
tidak mencapai kegelisahan yang tulang kemudi, atau ketika usaha-usaha yang diulangi pada
blokade epidural telah gagal.

Gambar 16–21.

Posisi jackknife yang [mudah mendapat; tertiarap] yang sering kali digunakan untuk perawatan
anorectal dapat juga digunakan untuk caudal anesthesia di dalam orang dewasa.

(-Direproduksi, dengan ijin, dari lambert DH, Covino BG: hiperbarik, Hypobaric, dan anesthesia
tulang belakang isobarik. Staff Phys ulang 1987;10:84.)

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16. Tulang
belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Kesulitan-kesulitan Neuraxial Menghalangi

Kesulitan-kesulitan epidural, tulang belakang, atau caudal anesthetics mencakup dari


mengganggu ke yang melemahkan dan hidup (ancaman (Meja 16–6). Dengan luas, kesulitan-
kesulitan itu dapat dimengerti ketika mereka sebagai hasil efek samping berlebihan fisiologis,
penempatan dari jarum (atau pipa ke dalam saluran tubuh), dan ketoksikan obat/racun.

Meja 16–6Complications Neuraxial Anesthesia.

Respon-respon fisiologis dilebih-lebihkan atau kurang baik

Retensi urin

Blok tinggi

Anesthesia tulang belakang total

Henti jantung

Sindrom nadi/jalan utama tulang belakang di depan

Sindrom terompet/tanduk

Kesulitan-kesulitan berhubungan dengan needle/catheter penempatan

Trauma

Sakit punggung

Dural puncture/leak

Postdural menusuk sakit kepala


Diplopia

Tinnitus

Neural luka

Akar saraf rusak

Jaringan saraf dalam tulang punggung rusak

Sindrom kelompok saraf spinal,

Berdarah

Intraspinal/epidural hematoma

Misplacement

Tanpa effect/inadequate anesthesia

Subdural blok

Subarachnoid yang lalai/tanpa sengaja block1

Suntikan intravaskular yang lalai/tanpa sengaja

Pipa ke dalam saluran tubuh shearing/retention

Radang/penyalaan

Arachnoiditis

Infeksi/peradangan

Radang selaput [otak,sumsum belakang]

Epidural bisul

Ketoksikan obat/racun

Ketoksikan anestetik lokal sistemik

Gejala-gejala ilmu kegaiban tentang orang mati temporer

Sindrom kelompok saraf spinal,

1For epidural menghalangi saja.

Suatu survei yang sangat besar anesthesia regional dari Prancis menyediakan satu indikasi
timbulnya secara relatif rendah dari kesulitan-kesulitan yang serius dari tulang belakang dan
epidural anesthesia (Meja 16–7). Di dalam kontras, Masyarakat dari Amerika itu
Anesthesiologists (ASA) Claims Project tutup membantu mengidentifikasi yang paling umum
penyebab klaim-klaim kewajiban yang disertai anesthesia regional di dalam pengaturan ruangan
operasi. Di suatu periode 20-year (1980–1999) anesthesia regional mencatat 18% dari semua
kewajiban mengaku. Di dalam mayoritas klaim-klaim ini, luka-luka itu dihakimi sebagai yang
sementara atau nondisabling (64%). Luka-luka serius di dalam sisa mengaku kematian yang
dimasukkan (13%), syaraf yang luka-luka/kerugian permanen (10%), otak rusak permanen (8%),
dan luka-luka yang permanen lain ( 4%). Mayoritas anesthesia regional mengaku dilibatkan yang
manapun pinggang epidural anesthesia (42%) atau anesthesia tulang belakang (34%), dan
cenderung untuk terjadi kebanyakan di dalam pasien-pasien yang kandungan. Mei yang
belakangan sedikitnya sebagian mencerminkan penggunaan yang lebih tinggi dari secara relatif
neuraxial anesthesia yang dibandingkan dengan teknik-teknik regional yang lain dan
pemanfaatan nya yang sangat tinggi secara relatif di dalam pasien-pasien yang kandungan.
Penting adalah bahwa/karena caudal anesthesia digunakan di dalam hanya 2% dari klaim-klaim.

Meja 16–7. Timbulnya Serious Complications dari Spinal dan Epidural Anesthesia1

Teknik

Henti Jantung

Kematian

Perampasan

Sindrom Kelompok Saraf Spinal,

Paraplegia

Radikulopati

Spinal (n= 40,640)

26

19

Epidural (n= 30,413)

1Data dari Auroy Y, et al: Kesulitan-kesulitan serius berhubungan dengan anesthesia regional,
hasil-hasil dari suatu survei yang prospektif di Prancis. Anesthesiology 1997;87:479.
Kesulitan-Kesulitan Berhubungan dengan Yang kurang baik atau Melebih-Lebihkan Respon-
respon Fisiologis

Ketinggian Neural Blokade

Tingkat tingginya dari blokade neural dapat terjadi siap dengan yang manapun tulang belakang
atau epidural anesthesia. Administrasi dari suatu dosis yang berlebihan, kegagalan untuk
mengurangi dosis-dosis standar di dalam pasien-pasien yang terpilih (misalnya, lanjut usia,
hamil, gemuk sekali, atau sangat pendek), atau kepekaan atau sebaran tidak biasa dari anestetik
lokal bisa bertanggung jawab. Pasien-pasien sering kali mengeluh tentang dispnea dan
mempunyai kekebasan atau kelemahan di dalam ekstrimitas-ekstrimitas yang bagian atas.
Dengan atau tanpa kemuakan yang memuntahkan sering kali mendahului tekanan darah rendah.
Begitu itu dikenal pasien-pasien harus menenteramkan hati, oksigen supplementation mungkin
perlu untuk ditingkatkan, dan bradikardia dan tekanan darah rendah harus dikoreksi.

Anesthesia tulang belakang yang menaik ke dalam tingkatan-tingkatan yang cervical


(bhb.dg.tengkuk) menyebabkan tekanan darah rendah parah; sulit; keras; berat, bradikardia, dan
ketidakcukupan pernapasan. Keadaan pingsan, apnea, dan tekanan darah rendah yang sebagai
hasil tingkat tingginya dari anesthesia tulang belakang dikenal sebagai a "tulang belakang tinggi"
atau "tulang belakang total." Itu dapat juga terjadi mengikuti epidural/caudal yang dicoba
anesthesia jika ada suntikan intratekal lalai/tanpa sengaja (lihat di bawah). Tekanan darah rendah
yang didukung parah; sulit; keras; berat dengan blok-blok berhubungan dengan perasaan yang
lebih rendah dapat juga menjurus kepada apnea melalui hypoperfusion yang sebagai benak
benak. Sindrom nadi/jalan utama tulang belakang di depan (lihat Chapters 21 dan 33) sudah
dilaporkan mengikuti neuraxial anesthesia, kiranya karena tekanan darah rendah parah; sulit;
keras; berat yang diperpanjang bersama-sama dengan satu peningkatan di dalam tekanan yang
intraspinal.

Perawatan dari suatu blok neuraxial terlalu sering tinggi melibatkan pemeliharaan satu trayek
udara dan ventilasi yang cukup dan mendukung peredaran. Ketika ketidakcukupan yang
berhubung pernapasan menjadi jelas, sebagai tambahan terhadap oksigen bersifat tambahan,
ventilasi yang dibantu, intubasi, dan ventilasi tiruan mungkin perlu. Tekanan darah rendah dapat
diperlakukan dengan administrasi cepat cairan-cairan yang kedalam pembuluh darah, suatu
kepala menurun/jatuh posisi, dan penggunaan agresif dari vasopressors. Epinefrina harus
digunakan awal jika efedrina atau phenylephrine tidak cukup. Dopamine penuangan bisa sangat
menolong. Bradikardia harus diperlakukan awal dengan atropin. Efedrina atau epinefrina dapat
juga meningkatkan laju denyutjantung. Jika pernapasan dan kendali hemodynamic dapat siap
dicapai dan dipelihara; dipertahankan setelah ketinggian atau anesthesia tulang belakang total,
perawatan boleh berproses. Apnea sering penumpang sementara, dan keadaan pingsan boleh
meninggalkan pasien amnestic tanpa daya ingat yang kurang baik.

Henti Jantung selama Anesthesia Tulang Belakang

Pengujian data dari ASA Closed Claim Project mengenali beberapa kasus-kasus dari henti
jantung selama anesthesia tulang belakang. Karena banyak dari kasus-kasus yang dilaporkan
didahului penggunaan yang rutin dari denyut nadi oximetry, banyak dokter percaya oversedation
dan tak mengenali hypoventilation dan hipoksia adalah penyebab-penyebab. Bagaimanapun,
studi-studi prospektif yang besar melanjutkan untuk melaporkan suatu secara relatif persentase
yang tinggi dari henti jantung di dalam pasien-pasien setelah diterima suatu anesthetic tulang
belakang, barangkali setinggi 1:1500. Banyak dari menangkap/menghentikan didahului oleh
bradikardia dan terjadi di dalam pasien-pasien sehat yang muda. Suatu pengujian yang terbaru
dari masalah ini mengenali vagal menanggapi dan berkurang preload sebagai faktor pokok dan
menyatakan bahwa pasien-pasien dengan garis belakang yang tinggi vagal nada adalah di resiko
(lihat Bab 46). Perluasan volume alat pencegah direkomendasikan, seperti awal dan vagolytic
agresif (atropin) perawatan dari bradikardia yang diikuti oleh efedrina dan epinefrina jika yang
perlu.

Retensi Urin

Blok anestetik lokal dari S2–S4 memakukan serabut-serabut berkurang nada kandung kemih
dan menghalangi refleks kekosongan. Epidural opioid-opioid dapat juga menghalangi
kekosongan normal. Barang kepunyaan ini kebanyakan yang dilafalkan di dalam pasien-pasien
[jantan/pria]. Catheterisasi kandung kemih harus digunakan untuk semua kecuali akting yang
paling pendek menghalangi. Jika suatu pipa ke dalam saluran tubuh tidak ada secara sesudah
operasi, pengamatan dekat untuk kekosongan adalah perlu. Kelainan fungsi tubuh kandung
kecing/dalam gigih dapat juga suatu penjelmaan luka neural yang serius seperti yang dibahas di
bawah.

Kesulitan-Kesulitan Berhubungan dengan Penyisipan Jarum atau Pipa Ke Dalam Saluran Tubuh

nadequate Anesthesia atau Analgesia

Seperti halnya teknik-teknik anesthesia regional yang lain, neuraxial menghalangi adalah "buta"
teknik-teknik bahwa bersandar pada tanda-tanda yang tidak langsung dari penempatan jarum
yang benar. (Ia) tidak mengejutkan bahwa mereka dihubungkan dengan tingkat kegagalan kecil
tapi penting yang biasanya berbanding terbalik dengan clinician itu merasakan. Akhir menunjuk
untuk anesthesia tulang belakang (CSF mengalirkan) jauh lebih jelas nyata dibanding hilangnya
pembalasan. Kegagalan boleh masih terjadi bahkan ketika CSF diperoleh selama anesthesia
tulang belakang. Bergeraknya jarum selama suntikan, taklengkap masuknya pembukaan jarum
ke dalam ruang(spasi subarachnoid, subdural suntikan, atau hilangnya potensi dari solusi
anestetik lokal bisa bertanggung jawab. Secara komersial mempersiapkan tetracaine solusi-
solusi akan kehilangan potensi ketika yang disimpan untuk periode-periode yang diperpanjang
pada temperatur-temperatur yang tinggi.

Sebabkan untuk epidural yang digagalkan menghalangi dibahas di atas (lihat Failed Epidural
Blocks).

Suntikan Intravaskular

Suntikan intravaskular yang lalai/tanpa sengaja anestetik lokal untuk epidural dan caudal
anesthesia dapat menghasilkan serum sangat tinggi mengukur. Tingkat tingginya dari sangat
anestetik lokal mempengaruhi sistem saraf pusat (perampasan dan keadaan pingsan) dan sistim
yang cardiovasculer (tekanan darah rendah, arrhythmia, dan ambruk cardiovasculer). Karena
dosis pengobatan untuk anesthesia tulang belakang adalah relatif kecil, ini kesulitan dilihat
terutama dengan epidural dan caudal menghalangi. Anestetik lokal bisa disuntik secara langsung
ke dalam suatu kapal melalui suatu jarum atau kemudiannya melalui suatu pipa ke dalam saluran
tubuh bahwa sudah memasukkan suatu pembuluh darah (pembuluh darah). Timbulnya dari
suntikan intravaskular dapat diperkecil oleh secara hati-hati aspirating jarum (atau pipa ke dalam
saluran tubuh) di hadapan setiap suntikan, menggunakan suatu dosis test, selalu menyuntik
anestetik lokal di dalam dosis-dosis yang inkremental, dan menutup pengamatan untuk awal
tanda-tanda dari suntikan intravaskular (tinnitus, sensasi-sensasi berkenaan dengan lidah).

Anestetik lokal bertukar-tukar di dalam ketoksikan mereka ( lihat Bab 14). Chloroprocaine
adalah paling sedikit beracun karena itu dirinci;letih sangat dengan cepat; lidocaine, mepivacaine,
levobupivacaine, dan ropivacaine adalah intermediate/antara di dalam ketoksikan; dan
bupivacaine adalah paling beracun.

Anesthesia Tulang Belakang Total


Anesthesia tulang belakang total dapat terjadi mengikuti epidural/caudal yang dicoba anesthesia
jika ada suntikan intratekal lalai/tanpa sengaja. Serangan adalah biasanya cepat karena jumlah
dari yang diperlukan yang anesthetic untuk epidural dan caudal anesthesia adalah 5–10 kali yang
bahwa diperlukan untuk anesthesia tulang belakang. Cita-cita saksama, penggunaan dari suatu
dosis test, dan teknik-teknik suntikan inkremental selama epidural dan caudal anesthesia dapat
membantu menghindari kesulitan ini. Dalam hal satu suntikan subarachnoid yang besar yang
lalai/tanpa sengaja, terutama sekali dari lidocaine, pertimbangan harus diberikan kepada
"subarachnoid lavage" oleh penarikan yang diulangi 5 mL dari CSF dan penggantian dengan
bahan pengawet membebaskan bersifat garam normal.

Subdural Suntikan

Seperti halnya suntikan intravaskular yang lalai/tanpa sengaja dan oleh karena jumlah yang lebih
besar dari anestetik lokal diatur, suntikan subdural yang lalai/tanpa sengaja anestetik lokal
selama epidural yang dicoba anesthesia adalah jauh lebih serius dibanding selama anesthesia
tulang belakang yang dicoba. Suatu suntikan subdural dosis-dosis epidural dari anestetik lokal
menghasilkan suatu presentasi yang klinis serupa dengan anesthesia ketinggian tulang
belakang, dengan perkecualian yang serangan bisa tertunda selama 15–30 min. Ruang(spasi
subdural yang tulang belakang adalah suatu ruang(spasi yang potensial antara dura dan
arachnoid yang berisi suatu jumlah yang kecil dari cairan yang mengandung atau mengeluarkan
serum. Tidak seperti ruang epidural, ruang(spasi subdural meluas intracranially, sehingga
anesthetic disuntik ke dalam ruang(spasi subdural yang tulang belakang dapat menaik kepada
yang tingkat yang lebih tinggi dibanding pengobatan epidural. Seperti halnya anesthesia
ketinggian tulang belakang, perawatan adalah yang mendukung dan boleh memerlukan intubasi,
ventilasi tiruan, dan dukungan cardiovasculer. Barang kepunyaan secara umum
bertahan(berlangsung dari nya ke beberapa jam.

Sakit punggung

Sebagai suatu jarum lewat melalui kulit, subcutaneous jaringan/tisu-jaringan/tisu, otot, dan ikatan
sendi yang penyebab-penyebab yang bermacam-macam derajat tingkat dari trauma jaringan/tisu.
Suatu kekejangan otot refleks dengan atau tanpa respon yang berapi-api/penyebab radang yang
dilokalisir bisa bertanggung jawab untuk sakit punggung yang sesudah operasi. haruslah Yang
dicatat bahwa sampai ke 25–30% dari pasien-pasien menerima hanya anesthesia umum juga
mengeluh tentang sakit punggung secara sesudah operasi dan suatu yang penting persen dari
populasi yang umum mempunyai sakit punggung kronis. Rasa Sakit atau sakit balik sesudah
operasi adalah biasanya lembut dan diri sendiri, yang terbatas, meski mungkin cukup untuk
sejumlah minggu-minggu. Jika perawatan dicari, asetaminofen, pengobatan antiinflammatory
tidak steroidal, enak panas atau kompres-kompres dingin perlu mencukupi. Meski sakit punggung
adalah biasanya dermawan, mungkin saja satu tanda klinis yang penting kesulitan-kesulitan jauh
lebih serius, seperti hematoma epidural dan bisul (lihat di bawah).

Postdural Menusuk Sakit kepala

Setiap pelanggaran atas dura itu boleh mengakibatkan suatu sakit kepala kebocoran postdural
(PDPH). Ini boleh mengikuti suatu kebocoran pinggang yang diagnostik, suatu myelogram, suatu
anesthetic tulang belakang, atau suatu epidural "ketukan basah" di mana epidural
menggoda/menjahit dilewati ruang epidural dan memasukkan ruang(spasi subarachnoid. Dengan
cara yang sama, satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural akan menusuk dura pada setiap
waktu dan mengakibatkan PDPH. Satu ketukan epidural basah adalah biasanya dengan segera
dikenali sebagai CSF meneteskan dari jarum atau hembusan dari satu pipa ke dalam saluran
tubuh epidural. Bagaimanapun, PDPH dapat mengikuti penggunaan dari suatu epidural
kelihatannya anesthetic tidak mempersulit dan bisa hasil dari hanya ujung penggarukan jarum
melalui dura. Pada umumnya, PDPH adalah dari dua belah pihak, di garis depan atau
retroorbital, dan occipital dan meluas ke dalam leher. Mungkin saja berdenyut atau konstan dan
dengan fotofobia dan kemuakan yang dihubungkan. Tanda dari PDPH asosiasi nya dengan
posisi tubuh. Rasa sakit tersebut menjengkelkan dengan duduk atau berdiri dan membebaskan
atau berkurang oleh berbaring rumah susun bawah. Serangan dari sakit kepala adalah biasanya
12–72 h yang mengikuti prosedur; bagaimanapun, mungkin saja dilihat hampir dengan segera.
Untreated, rasa sakit tersebut boleh minggu yang lalu, dan di dalam kejadian-kejadian yang
jarang sudah memerlukan perbaikan berhub dg pembedahan.

PDPH dipercaya untuk diakibatkan oleh kebocoran dari CSF dari suatu cacat dural dan
berkurang intracranial tekanan. Hilangnya CSF pada suatu tingkat lebih cepat dari itu dapat
dihasilkan menyebabkan daya tarik di pendukung struktur-struktur, otak, terutama sekali dura dan
tentorium. Daya tarik yang ditingkatkan di pembuluh darah juga mungkin berperan untuk rasa
sakit tersebut. Daya tarik di saraf kranium itu boleh adakalanya menyebabkan diplopia (saraf
kranium yang keenam biasanya) dan tinnitus. Timbulnya dari PDPH adalah ukuran jarum betul-
betul berhubungan dengan, jenis jarum, dan populasi pasien. Yang lebih besar jarum, semakin
besar semakin timbulnya dari PDPH. Cutting-point menggoda/menjahit dihubungkan dengan
suatu timbulnya yang lebih tinggi dari PDPH dibanding jarum-jarum titik pensil dari pengukur
yang sama. Suatu stek menggoda/menjahit yang diperkenalkan dengan paralel siku-siku kepada
serabut-serabut yang membujur dari dura itu dikatakan kepada memisahkan serabut-serabut ini
dibanding transek mereka, oleh karena itu mengurangi kesempatan dari PDPH. Faktor-faktor
bahwa meningkatkan resiko dari PDPH termasuk usia muda, jenis kelamin betina, dan
kehamilan. Timbulnya yang paling tinggi, lalu, akan diharapkan mengikuti satu ketukan basah
yang lalai/tanpa sengaja dengan suatu epidural yang besar menggoda/menjahit dalam satu
pasien yang kandungan (barangkali setinggi 20–50%). Timbulnya yang paling rendah akan
diharapkan dengan satu [jantan/pria] yang lebih tua menggunakan suatu jarum titik pensil 27-
gauge (<1%). Studi-studi dari pasien-pasien yang kandungan yang mengalami anesthesia tulang
belakang untuk bagian cesarean dengan titik pensil pengukur yang kecil menggoda/menjahit
sudah menunjukkan daftar biaya pengiriman barang-barang sama 3% yang rendah seperti atau
4%.

Perawatan konservatif melibatkan ancangan berbaring telentang, obat penghilang sakit,


administrasi cairan lisan atau yang kedalam pembuluh darah, dan kafein. Memelihara keinginan
pasien terlentang berkurang tekanan hidrostatik mengemudi cairan ke luar lubang dural dan
memperkecil sakit kepala. Pengobatan analgesik boleh mencakup dari asetaminofen ke NSAIDs.
Hidrasi dan kafein bekerja untuk merangsang produksi CSF. Kafein bantuan-bantuan lebih lanjut
oleh vasoconstricting intracranial kapal-kapal. Pelunak-pelunak bangku dan diet lembut
digunakan untuk memperkecil Valsalva penggaluran. Sakit kepala boleh tetap berlaku berhari-
hari meskipun ilmu pengobatan yang konservatif.

Satu tambalan darah epidural adalah suatu perawatan sangat efektif untuk PDPH. Itu melibatkan
menyuntik 15–20 mL dari darah autologous ke dalam ruang epidural pada, atau satu sela di
bawah, tingkat kebocoran dural. Itu dipercaya untuk berhenti lebih lanjut kebocoran dari CSF oleh
yang manapun pengaruh massa atau pembekuan/pengentalan. Barang kepunyaan itu bisa
segera atau boleh perlu beberapa jam sebagai produksi CSF pelan-pelan membangun
intracranial tekanan. Kira-kira 90% dari pasien-pasien akan bereaksi terhadap suatu tambalan
darah, dan 90% dari nonresponders yang awal akan memperoleh pembebasan?lukisan timbul
dari suatu suntikan yang kedua. Penambalan darah alat pencegah sudah didukung dengan
menyuntik darah melalui satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural yang ditempatkan setelah
suatu ketukan yang basah. Bagaimanapun, tidak semua pasien-pasien akan mengembangkan
PDPH, dan ujung pipa ke dalam saluran tubuh itu bisa banyak mengukur [men]jauh dari cacat
dural. Sebagai alternatif, suatu pil besar bersifat garam dapat disuntik melalui pipa ke dalam
saluran tubuh epidural tetapi tidak muncul menjadi seperti efektif ketika penambalan darah.
Kebanyakan praktisi-praktisi yang manapun penawaran darah epidural menambal ketika PDPH
menjadi nyata atau mengizinkan[membiarkan ilmu pengobatan konservatif suatu percobaan dari
12–24 h.

Luka Ilmu Kegaiban Tentang Orang Mati


Barangkali tidak ada kesulitan lebih membingungkan atau menyusahkan dibanding defisit-defisit
ilmu kegaiban tentang orang mati yang gigih mengikuti satu neuraxial kelihatannya rutin
menghalangi di mana satu hematoma epidural atau bisul dikesampingkan. Akar Saraf atau
jaringan saraf dalam tulang punggung bisa terluka. Yang belakangan bisa dihindarkan jika
blokade neuraxial dilaksanakan di bawah L1 di dalam orang dewasa dan L3 di dalam anak-anak.
Penyakit saraf sekeliling sesudah operasi dapat karena trauma langsung yang secara fisik
kepada akar saraf. Meski kebanyakan tekad secara spontan, beberapa permanen. Sebagian dari
defisit ini telah dihubungkan dengan parestesia dari jarum atau pipa ke dalam saluran tubuh atau
dengan keluhan-keluhan dari nyeri selama suntikan. Beberapa studi sudah mengusulkan usaha-
usaha ganda bahwa selama suatu blok secara teknis sulit adalah juga suatu faktor resiko. Setiap
parestesia yang didukung perlu siaga clinician itu untuk mengalihkan jurusan jarum. Suntikan-
suntikan harus dengan segera dihentikan dan jarum menarik mundur jika mereka dihubungkan
dengan nyeri. Injeksi langsung ke dalam jaringan saraf dalam tulang punggung itu dapat
menyebabkan paraplegia. Kerusakan pada conus medullaris boleh menyebabkan kelainan fungsi
tubuh tulang kemudi yang terisolasi, termasuk kelumpuhan dari bisep femoris otot-otot;
anesthesia di dalam paha pantat, bidang pelana, atau jari kaki besar; dan hilangnya fungsi usus
atau kandung kecing/dalam. Beberapa studi binatang menyarankan pipa ke dalam saluran tubuh
dapat menyebabkan radang/penyalaan atau bahkan demyelination di dalam jaringan/tisu syaraf.

haruslah Yang dicatat bahwa tidak semua defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang mati terjadi
setelah suatu anesthetic regional adalah hasil dari blok. Survei-survei kesulitan-kesulitan sudah
melaporkan banyak kejadian dari defisit-defisit ilmu kegaiban tentang orang mati yang sesudah
operasi yang dihubungkan dengan anesthesia regional ketika sesungguhnya hanya anesthesia
umum digunakan. Defisit-defisit pascapartum yang termasuk penyakit saraf berkenaan dengan
kulit hal tulang paha cabang samping, kaki lelai, dan paraplegia dikenal di hadapan zaman
modern dari anesthesia namun terjadi di dalam ketidakhadiran dari anesthetics. Kurang jelas
adalah kasus-kasus yang postanesthetic yang diper;rumit oleh kondisi-kondisi yang berbarengan
seperti atherosclerosis, diabetes melitus, intervertebral penyakit disk, dan kekacauan-kekacauan
tulang belakang.

Tulang belakang atau Epidural Hematoma

trauma Jarum atau pipa ke dalam saluran tubuh ke(pada pembuluh darah epidural sering kali
menyebabkan pendarahan (pelajaran) pelengkap di dalam saluran tulang punggung meski ini
adalah biasanya dermawan dan diri sendiri. pembatasan. Suatu hematoma secara klinis tulang
belakang penting dapat terjadi mengikuti tulang belakang atau epidural anesthesia, terutama
sekali di hadapan pembekuan/pengentalan tidak biasa atau berdarah kekacauan. Timbulnya dari
hematoma-hematoma seperti itu sudah diperkirakan untuk menjadi sekitar 1:150,000 karena
epidural menghalangi dan 1:220,000 untuk anesthetics tulang belakang. Mayoritas luas kasus-
kasus yang dilaporkan sudah terjadi di dalam pasien-pasien dengan pembekuan/pengentalan
tidak biasa yang manapun sekunder kepada penyakit atau ilmu pengobatan pharmakologis.
Sebagian orang sudah menekankan asosiasi dengan suatu secara teknis sulit atau blok
berdarah. haruslah Yang dicatat bahwa banyak hematoma sudah terjadi cepat-cepat setelah
kepindahan dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh epidural. Jadi; Dengan demikian, penyisipan
dan kepindahan dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh epidural adalah faktor-faktor resiko.

Hinaan yang patologis kepada jaringan saraf dalam tulang punggung dan kegelisahan adalah
karena pemampatan pengaruh massa neural jaringan/tisu dan menyebabkan luka tekanan
langsung dan iskemia. Kebutuhan akan hasil diagnosa dan intervensi yang cepat adalah tertinggi
jika sekuelae ilmu kegaiban tentang orang mati yang permanen adalah untuk dihindarkan.
Serangan dari gejala-gejala adalah pada umumnya lebih mendadak yang dibandingkan dengan
epidural bisul. Gejala-gejala termasuk punggung dan kaki tajam/jelas menyakitkan dengan suatu
kemajuan kepada kelemahan kekebasan dan motor dan/atau kelainan fungsi tubuh otot
pengunci. Ketika hematoma dicurigai, imaging ilmu kegaiban tentang orang mati (resonans
magnetik imaging [MRI], menghitung tomography [CT], atau myelography) harus yang diperoleh
dengan segera dan neurosurgical konsultasi harus diminta. Kesembuhan dalam banyak
kesempatan ilmu kegaiban tentang orang mati baik sudah terjadi di dalam pasien-pasien yang
sudah mengalami pengurangan berhub dg pembedahan di dalam 8–12 h.

Neuraxial anesthesia yang terbaik dihindarkan di dalam pasien-pasien dengan coagulopathy,


thrombocytopenia penting, kelainan fungsi tubuh keping darah, atau mereka yang sudah
menerima fibrinolytic/thrombolytic ilmu pengobatan.

Radang selaput [otak,sumsum belakang] dan Arachnoiditis

Infeksi/peradangan ruang(spasi subarachnoid dapat mengikuti neuraxial menghalangi


seperti(ketika hasil pencemaran peralatan atau menyuntik solusi-solusi, atau sebagai suatu
akibat dari organisma-organisma tracked di dalam dari kulit. Pipa ke dalam saluran tubuh yang
selalu ada dalam jiwa boleh menjadi yang dijajah dengan organisma-organisma bahwa lalu
menjejaki men[dalam, menyebabkan infeksi/peradangan. Untunglah, ini bersifat kejadian-
kejadian jarang.

Arachnoiditis, yang lain melaporkan kesulitan jarang neuraxial anesthesia, bisa cepat menyebar
atau noninfectious. Secara klinis, itu ditandai oleh nyeri dan gejala-gejala ilmu kegaiban tentang
orang mati lain dan di imaging yang radiografis dilihat sebagai suatu penggumpalan akar saraf.
Kasus-kasus dari arachnoiditis telah diusut/dikalkir kepada deterjen di suatu persiapan prokaina
yang tulang belakang. Pinggang arachnoiditis sudah dilaporkan dari suntikan steroid
subarachnoid tetapi lebih biasanya dilihat mengikuti perawatan atau trauma tulang belakang.
Sebelum pemakaian jarum-jarum tulang belakang yang tersedia/dapat dijual, solusi-solusi
pembersihan tajam (caustic) menyebabkan kasus-kasus dari radang selaput [otak,sumsum
belakang] kimia menghasilkan kelainan fungsi tubuh ilmu kegaiban tentang orang mati parah;
sulit; keras; berat.

Epidural Bisul

Bisul epidural tulang belakang (EA) adalah suatu jarang tetapi berpotensi membinasakan
kesulitan neuraxial anesthesia. Timbulnya yang dilaporkan bervariasi secara luas dari 1:6500
sampai 1:500,000 epidurals. Kebanyakan kasus-kasus di dalam literatur itu terisolasi kasus
melaporkan. Beberapa studi-studi yang prospektif, termasuk (di) atas 140,000 blok, sudah gagal
(dalam) untuk melaporkan satu EA. EA dapat terjadi di dalam pasien-pasien yang tidak menerima
anesthesia regional; faktor-faktor resiko dalam kasus-kasus yang sedemikian termasuk trauma
balik, menyuntik penggunaan obat/racun, dan neurosurgical prosedur-prosedur. Yang paling
melaporkan kasus-kasus anesthesia-related melibatkan epidural pipa ke dalam saluran tubuh.
Dalam sebuah rangkaian yang dilaporkan, ada suatu cara 5 hari dari penyisipan pipa ke dalam
saluran tubuh ke pengembangan dari gejala-gejala, meski presentasi dapat tertunda selama
minggu-minggu.

Ada empat langkah-langkah klinis yang klasik dari EA, meski kursus kemajuan dan waktu dapat
bertukar-tukar. Pada awalnya, gejala-gejala termasuk punggung atau nyeri tulang punggung yang
diintensifkan oleh perkusi (di) atas tulang belakang. Ke dua, akar saraf atau radicular nyeri
berkembang. Langkah?tahap yang ketiga ditandai oleh motor dan/atau kelainan fungsi tubuh
defisit-defisit atau otot pengunci berhubungan dengan perasaan. Paraplegia atau kelumpuhan
menandai langkah?tahap yang keempat. Idealnya, hasil diagnosa itu adalah buatan tahap awal.
Ramalan mempunyai secara konsisten ditunjukkan untuk menghubungkan kepada derajat tingkat
dari kelainan fungsi tubuh ilmu kegaiban tentang orang mati pada waktu hasil diagnosa itu dibuat.
Sakit Punggung dan demam setelah epidural anesthesia perlu siaga clinician itu untuk
mempertimbangkan; menganggap EA. Radicular nyeri atau defisit ilmu kegaiban tentang orang
mati mempertinggi urgensi itu untuk menyelidiki. Begitu EA dicurigai, pipa ke dalam saluran tubuh
itu harus dipindahkan (jika keheningan menyajikan) dan tip bertumbuh. Lokasi suntikan diuji
untuk bukti infeksi/peradangan; jika nanah menyatakan nya diminta kultur. Biakan darah harus
diperoleh. Jika kecurigaan adalah ketinggian dan kultur-kultur telah diperoleh, anti-
Staphylococcus pemenuhan dapat didirikan/dimulai, sebagai organisma-organisma yang paling
umum yang menyebabkan EA adalah Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis.
MRI atau CT telusuran harus dilaksanakan untuk mengkonfirmasikan atau mengesampingkan
hasil diagnosa. Awal konsultasi neurosurgical adalah sebaiknya. Sebagai tambahan terhadap zat
pembunuh kuman, perawatan dari EA biasanya melibatkan pengurangan (laminectomy), meski
percutaneous pengeringan dengan yang fluoroscopic atau CT bimbingan sudah dilaporkan.

Ada beberapa laporan-laporan dari pasien-pasien tanpa adanya tanda-tanda ilmu kegaiban
tentang orang mati yang sedang diperlakukan dengan zat pembunuh kuman sendirian.

Strategi diusulkan untuk menjaga dari kejadian dari EA termasuk (1) manipulasi-manipulasi pipa
ke dalam saluran tubuh pengecilan dan pemeliharaan suatu sistem tertutup ketika yang mungkin,
(2) menggunakan suatu mikropori (022m) filter bakteri, dan (3) memindahkan satu pipa ke dalam
saluran tubuh epidural setelah 96 h atau sedikitnya mengubah pipa ke dalam saluran tubuh, filter,
dan solusi setiap 96 h.Meski intervensi-intervensi ini kelihatannya logis, mereka tinggal yang tak
terbukti. Kadang-kadang sistim itu dapat menjadi yang diputus dan clinician itu perlu untuk
memutuskan apakah untuk mencabut pipa ke dalam saluran tubuh atau mencoba untuk
menyambung kembali nya menggunakan teknik aseptik. Tanpa petunjuk yang universal untuk
melaksanakan satu epidural ada; beberapa praktisi menggunakan suatu tudung dan topeng dan
secara menyeluruh mencuci tangan-tangan mereka sebelum gloving sebagai suatu yang
minimum, sebagai tambahan terhadap persiapan kulit yang steril dan pemeliharaan suatu ladang
yang steril.

Belaka dari suatu Pipa ke dalam saluran tubuh Epidural

Seperti halnya setiap pipa ke dalam saluran tubuh melalui teknik jarum, ada suatu resiko dari
pipa ke dalam saluran tubuh belaka dan pembongkaran di dalam jaringan/tisu-jaringan/tisu jika
itu menarik mundur melalui jarum. Jika suatu pipa ke dalam saluran tubuh harus menarik mundur
sebelum jarum itu adalah dengan sepenuhnya dicabut, kedua-duanya harus secara hati-hati
menarik mundur bersama-sama. Ketika suatu pipa ke dalam saluran tubuh putus tiba-tiba jauh di
dalam ruang epidural banyak ahli menyarankan meninggalkan nya sendirian dan secara hati-hati
mengamati pasien. Jika, bagaimanapun, kerusakan terjadi di dalam jaringan/tisu-jaringan/tisu
dangkal, terutama sekali ketika bagian dari pipa ke dalam saluran tubuh itu adalah kelihatan,
bakteri dapat siap menjejaki sepanjang sisa pipa ke dalam saluran tubuh dan pipa ke dalam
saluran tubuh itu harus secara berhub dg pembedahan dipindahkan.

Kesulitan-Kesulitan Berhubungan dengan Ketoksikan Obat/Racun

Ketoksikan Sistemik

Penyerapan sejumlah yang berlebihan dari anestetik lokal dapat menghasilkan serum beracun
sangat tinggi mengukur (lihat Intravascular Injection). Penyerapan berlebihan dari epidural atau
caudal menghalangi jarang jika dosis aman maksimum dari anestetik lokal tidak terlewati.

Gejala-gejala Ilmu Kegaiban Tentang Orang Mati Temporer

Pertama-tama menggambarkan dalam 1993, gejala-gejala ilmu kegaiban tentang orang mati
temporer (TNS), kejengkelan radicular juga temporer dikenal sebagai, ditandai oleh pancaran
sakit punggung kepada kaki-kaki tanpa yang berhubungan dengan perasaan atau defisit-defisit
motor, terjadi setelah resolusi blok tulang belakang dan memecahkan secara spontan di dalam
suatu hari. Itu adalah paling umum dihubungkan dengan lidocaine yang hiperbarik
(menyinggung/mengenakan sampai ke 119%), tetapi telah pula dilaporkan dengan tetracaine
(16%), bupivacaine (13%), mepivacaine, prilocaine, prokaina, dan subarachnoid ropivacaine. Ada
juga laporan-laporan kasus dari TNS yang mengikuti epidural anesthesia. Timbulnya dari
sindrom adalah yang paling tinggi antar pasien rawat jalan ini ( awal ambulation) setelah
perawatan di dalam posisi lithotomy dan paling rendah antar orang yang dirawat di rs di dalam
posisi-posisi selain dari lithotomy. Ada suatu kekurangan laporan-laporan dari TNS yang
mengikuti lidocaine tulang belakang untuk bagian cesarean. Patogenesis dari TNS adalah yang
dipercaya untuk mewakili; menunjukkan neurotoksisitas konsentrasi tergantung anestetik lokal.

lidokaina Neurotoksisitas

Sindrom kelompok saraf spinal, (CES) dihubungkan dengan pemakaian pipa ke dalam saluran
tubuh tulang belakang yang berkelanjutan (sebelum penarikan mereka) dan 5%lidocaine (lihat
Spinal Catheters). CES ditandai oleh kelainan fungsi tubuh usus dan kandung kecing/dalam
bersama-sama dengan bukti dari luka akar saraf yang ganda. Ada neuron motor lebih rendah
mengetik luka dengan paresis dari kaki-kaki. Defisit-defisit berhubungan dengan perasaan bisa
setengah setengah, pada umumnya terjadi di suatu pola syaraf yang sekeliling. Penderitaan bisa
serupa dengan akar saraf berkompromi. Studi-studi binatang menyatakan bahwa menyatukan
atau "distribusi tidak merata" solusi-solusi yang hiperbarik lidocaine dapat menjurus kepada
neurotoksisitas akar saraf dari kelompok saraf spinal,. Bagaimanapun, ada laporan-laporan dari
CES terjadi setelah bidikan tunggal yang tak banyak peristiwanya lidocaine tulang belakang. CES
yang telah pula dilaporkan mengikuti epidural anesthesia. Data binatang menyatakan bahwa
tingkat dari bukti histological dari neurotoksisitas yang mengikuti suntikan intratekal pengulangan
adalah lidocaine = tetracaine > bupivacaine >ropivacaine.

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16. Tulang
belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

kasus Diskusi: Neuraxial Anesthesia untuk Lithotripsy

Suatu [jantan/pria] 56-year-old menyajikan untuk gelombang udara yang bergerakcepat


ekstrakorporeal lithotripsy (ESWL) dari suatu batu ginjal yang besar. Prosedur melibatkan
membenamkan pasien di suatu penangas air dengan mana ombak energi tinggi difokuskan ke
batu (lihat Bab 33). Pasien mempunyai suatu sejarah yang panjang(lama dari permasalahan
tulang belakang dan sudah mengalami peleburan tulang belakang yang cervical (bhb.dg.tengkuk)
(C3–C6) dan laminectomy dengan peleburan tulang belakang pinggang yang lebih rendah (L3–
L5). Di pengujian, ia tidak memiliki pembelokan leher atau perluasan dan mempunyai suatu kelas
Mallampati IV trayek udara (lihat Bab 5).

Apa Yang Jenis-jenis dari Anesthesia Adalah Sesuai Dengan Pasien Ini?

High-energy lithotripsy biasanya memerlukan umum atau neuraxial anesthesia. Suatu


keuntungan yang penting dari darmawisata anesthesia dan pergerakan sekunder diaphragmatic
adalah bahwa/karena umum dari batu itu dapat dikendalikan dengan menyesuaikan volume dan
laju respiratori pasang surut. Pemilihan jenis dari anesthesia sebagaimana biasa harus
didasarkan pada pilihan pasien setelah persetujuan yang diberitahukan. Pasien ini menyajikan
berbagai kesulitan potensial untuk kedua-duanya anesthesia regional dan umum. Dibatasi
darmawisata tulang belakang yang cervical (bhb.dg.tengkuk) bersama-sama dengan anatomi
dari suatu kelas IV trayek udara membuat kesuh di dalam intubasi dan mungkin hampir pasti
ventilasi. Induksi/pelantikan anesthesia umum akan menjadi safest setelah trayek udara dijamin
aman dengan satu terjaga intubasi fiberoptic.

Anesthesia regional juga menyajikan suatu masalah dalam arti bahwa pasien pasti mempunyai
perawatan balik sebelumnya di dalam bidang pinggang di mana neuraxial anesthesia adalah
paling umum dilaksanakan. Beberapa clinicians mempertimbangkan; menganggap perawatan
balik [utama/lebih dulu] untuk menjadi contraindication yang relatif ke(pada neuraxial anesthesia.
Penyimpangan sesudah operasi anatomi membuat blok secara teknis menantang dan boleh
meningkatkan kemungkinan dari suatu kegagalan, dural yang lalai/tanpa sengaja menusuk
selama epidural anesthesia, parestesia-parestesia, dan satu sebaran yang tak dapat diramalkan
dari anestetik lokal. Banyak clinicians percaya bahwa blokade neuraxial dapat dengan aman
dilaksanakan di atas atau di bawah tingkat perawatan. Sungguh, pinggang laminectomy dapat
memudahkan anesthesia tulang belakang di tingkat perawatan.

Jika Patient Chooses Untuk Memiliki Neuraxial Anesthesia, Akan Spinal atau Epidural
Anesthesia Be More Appropriate?

Banyak clinicians percaya bahwa epidural anesthesia lebih sesuai dengan ESWL di suatu bak
mandi. Penggunaan dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh epidural boleh
mengizinkan[membiarkan kendali lebih baik dari tingkatan dan jangka waktu yang berhubungan
dengan perasaan anesthesia. Sympathectomy yang dihubungkan dan berikut meneteskan ke
dalam tekanan darah lebih berangsur-angsur dibanding bahwa mengikuti anesthesia tulang
belakang. Karena pasien itu akan ditempatkan di suatu kursi untuk prosedur, anesthesia tulang
belakang bisa dihubungkan dengan suatu lebih menandai derajat tingkat tekanan darah rendah
sampai pasien itu ditempatkan di dalam bak mandi (lihat Bab 33). Dengan yang manapun jenis
dari anesthesia, tekanan darah rendah penting harus diperlakukan dengan agresif dengan
cairan-cairan dan penyempit pembuluh yang kedalam pembuluh darah; bradikardia harus
diperlakukan dengan atropin. Menempatkan pasien di suatu posisi duduk cepat-cepat setelah
anesthesia tulang belakang juga meningkatkan resiko dari suatu PDPH. Jika anesthesia tulang
belakang dipilih, penggunaan dari suatu jarum pengukur yang kecil (25gauge atau lebih sedikit
jarum titik pensil) boleh membantu memperkecil resiko dari PDPH.

Setelah satu Explanation Options, Patient Appears itu ke(pada Understand Risks dari Keduanya
Jenis-jenis dari Anesthesia dan Desires Epidural Anesthesia. Penempatan dari suatu Epidural
Catheter Is Attempted di L1–l2 Interspace But Inadvertent Dural Puncture Occurs: Apa yang
Options Are Now Available?

Opsi termasuk menyuntik suatu dosis yang tulang belakang dari anestetik lokal melalui jarum
epidural untuk mempengaruhi anesthesia tulang belakang, mencoba epidural anesthesia pada
tingkatan yang lain, mencoba anesthesia tulang belakang pada suatu yang tingkat yang lebih
rendah, dan menunda anesthesia regional dan meneruskan satu terjaga intubasi fiberoptic. Jika
suatu dosis yang tulang belakang dari anestetik lokal adalah untuk disuntik, alat suntik dan jarum
harus bertahan tempat untuk beberapa saat untuk mencegah kebocoran balik penting dari yang
anesthetic melalui lubang dural yang besar. Penguliran satu pipa ke dalam saluran tubuh epidural
melalui jarum ke dalam ruang(spasi subarachnoid mengizinkan[membiarkan redosing berikut,
tetapi di atas L1 yang membawa beberapa resiko dari luka kepada jaringan saraf dalam tulang
punggung (conus medullaris). Tanpa konfirmasi yang radiografis, bahkan mengalami clinicians
dapat salah menilai yang nyata tingkat penyisipan jarum oleh nya kepada dua tingkatan tulang
belakang; dengan begitu dural menusuk lokasi bisa setinggi sela T11–T12. Bahkan ketika suatu
pipa ke dalam saluran tubuh dikedepankan di dalam ruang(spasi subarachnoid dengan baik di
bawah L2, itu harus tidak dikedepankan lebih dari (sekedar) 2–3 cm untuk menghindari luka
kepada kelompok saraf spinal,.

Bagaimana Kekuatan suatu Dural Puncture Affect Subsequent Epidural atau Spinal Anesthesia?

Suatu bahaya potensial dari epidural anesthesia pada suatu damping tingkatan ke(pada suatu
kebocoran dural yang besar adalah kemungkinan bahwa beberapa anestetik lokal akan
menerobos kebocoran dural ke dalam ruang(spasi subarachnoid. Ini bisa mengakibatkan suatu
yang lebih tinggi dibanding yang diharapkan tingkat yang berhubungan dengan perasaan dan
blokade motor. Suntikan yang inkremental saksama anestetik lokal boleh membantu menghindari
masalah ini.

Dan sebaliknya, suatu kebocoran dural yang besar dapat secara teoritis mengurangi pengaruh
dari anesthesia tulang belakang yang berikut pada satu tingkatan yang bersebelahan. Karena
hanya suatu jumlah yang kecil digunakan, kebocoran dari anestetik lokal dengan CSF melalui
kebocoran dural dapat secara teoritis membatasi ke arah kepala sebaran dari solusi.
Apa Yang Dapat Dilakukan ke(pada Prevent Occurrence dari suatu Spinal Headache?

Menyatakan bahwa studi-studi dengan sukses menempatkan satu pipa ke dalam saluran tubuh
epidural setelah suatu ketukan yang basah pada suatu tingkat yang berbeda berkurang timbulnya
dari PDPH oleh sebanyak seperti 50%. Sayangnya, anatomi sulit sama bahwa mungkin telah
memimpin kepada kebocoran dural boleh meningkatkan kemungkinan dari suatu kebocoran
detik/second yang lalai/tanpa sengaja. Pengamatan adalah secara umum direkomendasikan.
Manajemen PDPH sebelumnya yang dibahas di dalam bab ini.

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16. Tulang
belakang, Epidural, &Caudal Blocks >

Diusulkan Membaca

Auroy Y, Narchi P, Mesias A, et al: Kesulitan-kesulitan serius berhubungan dengan anesthesia


regional: Hasil-hasil dari suatu survei yang prospektif di Prancis. Anesthesiology 1997;87:479.
[PMID: 9316950]

Ben-David B, Rawa R: Kesulitan-kesulitan blokade neuraxial. Di dalam: Anesthesia Related


Complications. Gan TJ (editor). Anesth Clin North Am 2002;20:669. [PMID: 12298312]

Broadman LM, Hannallah RS, Norden JM, McGill WA: "Anak muda caudals": Alami dengan 1154
kasus yang berurutan tanpa kesulitan-kesulitan. Anesth Analg 1987;66:S18.

Brookman CA, Rutledge ML: Epidural bisul: kasus tinjauan ulang laporan dan literatur. Reg
Anesth Penderitaan Med 2000;25:428. [PMID: 10925944]

Warna Coklat DL: Atlas Regional Anesthesia, ed kedua. WB. Saunders, 1999.

Para Sepupu MJ: Neural Blockade di Clinical Anesthesia dan Tata Laksana Nyeri, ed ketiga.
Lippincott, Williams &Wilkins, 1998.

Dahlgren N, Tornebrandt K: Kesulitan-kesulitan ilmu kegaiban tentang orang mati setelah


pembiusan. Suatu tindak lanjut dari 18,000 tulang belakang dan epidural obat bius melaksanakan
(di) atas tiga tahun. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:872. [PMID: 8848884]

Ellis H, Feldman S, Harrop-Griffiths W: Anatomi untuk Anaesthetists, ed 8th. Blackwell


Publishing, 2004.

Finucane BT: Kesulitan-kesulitan Anesthesia Regional. Churchill Livingstone, 1999.

Rumput JA: Peran dari epidural anesthesia dan tanpa rasa sakit di dalam hasil yang sesudah
operasi. Anesth Clin North Am 2000;18:407. [PMID: 10935017]

Greene NM: Ilmu faal dari Spinal Anesthesia, ed 4th. Williams &Wilkins, 1993.

Khalil S, Campos C, Farag AM, et al: Caudal menghalangi di dalam anak-anak. Anesthesiology
1999;91:1279. [PMID: 10551577]

Tempat Teduh JA, Atkinson RS, Watt MJ: Pinggang Puncture dan Spinal Analgesia: Intradural
dan Extradural, ed 5th. Churchill Livingstone, 1985.

Tempat Teduh LA, Posner KL, Domino KB, et al: Luka-luka berhubungan dengan anesthesia
regional di dalam 1980s dan 1990s: Suatu analisa klaim-klaim yang tertutup. Anesthesiology
2004;101:143. [PMID: 15220784]
Liu SS, McDonald SB: Isu-isu yang ada di dalam anesthesia tulang belakang. Anesthesiology
2001;94:888. [PMID: 11388543]

Mulroy MF: Anesthesia regional: Satu Illustrated Procedural Guide, ed ketiga. Lippincott,
Williams &Wilkins, 2002.

Munnur U, Suresh S: Sakit punggung, sakit kepala, dan defisit ilmu kegaiban tentang orang mati
setelah anesthesia regional. Di dalam: Keluarkan di Obstetric Anesthesia. Vadhera RB, Douglas
MJ (para editor). Anesth Clin North Am 2003;21:71. [PMID: 12698833]

Pohon Yang Telah Dipangkas JB: Henti jantung selama anesthesia tulang belakang: Mekanisme-
Mekanisme dan strategi umum untuk pencegahan. Anesth Analg 2001;92:252. [PMID: 11133639]

Kekuasaan PP: Buku teks Anesthesia Regional. Churchill Livingstone, 2002.

Rodgers A, N Pejalan Kaki, Schug S, et al: Pengurangan [dapat mati/angka kematian] dan
keadaan tidak sehat yang sesudah operasi dengan epidural atau pembiusan tulang belakang:
Diakibatkan oleh ikhtisar dari percobaan-percobaan yang randomised. BMJ 2000;321:1493.
[PMID: 11118174]

Sarubbi FA, Vasquez JE: Bisul epidural tulang belakang berhubungan dengan pemakaian pipa
ke dalam saluran tubuh epidural yang sementara: Laporan dari dua kasus dan tinjauan ulang.
Clin Infect Dis 1997;25:1155. [PMID: 9402375]

Suresh S, M Kendaraan Beroda: anesthesia Ilmu kedokteran anak regional praktis. Di dalam:
Konsep-konsep baru dan Techniques di Pediatric Anesthesia. L Tukang Batu, Kim M (para
editor). Anesth Clin North Am 2002;20:83. [PMID: 11892511]

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab 16. Tulang
belakang, Epidural, &Caudal Blocks >