Anda di halaman 1dari 45

Bab 20 Anestesia untuk Pasien-pasien

dengan Penyakit Kardiovaskuler

KONSEP UTAMA

Komplikasi kardiovaskuler meliputi 25–50% dari kematian-kematian setelah


operasi nonjantung. Perioperatif infark miokardium (IM), edema paru, gagal
jantung kongestif (CHF), arrhythmia, dan thromboembolis paling umum dilihat
pada pasien-pasien yang sebelumnya sebelumnya terdapat penyakit
kardiovaskuler.

Dua faktor resiko preoperatif yang paling penting adalah sindroma koroner
yang tidak stabil dan adanya tanda-tanda CHF. Kontraindikasi untuk bedah non
jantung biasanya meliputi infark miokardium kurang dari 1 bulan sebelum
pembedahan dengan tanda-tanda resiko iskemik yang menetap baik dilihat dari
gejala-gejala atau tes non infasif, gagal jantung tak terkompensasi, dan stenosis
aorta berat atau stenosis mitral.

Dengan mengabaikan tingkat tekanan darah preoperative, pasien-pasien


dengan tekanan darah tinggi menunjukan satu respon hipotensi yang kuat saat
induksi anesthesia, yang diikuti oleh satu respon hipertensi yang berlebihan saat
intubasi. Pasien-pasien hipertensi dapat menunjukankan respon yang berlebihan
terhadap katekolamin endogen (dari intubasi atau rangsangan pembedahan) dan
obat agonis simpatik yang diberikan dari luar.

Pasien-pasien dengan penyakit arteri koroner yang luas (tiga pembuluh


darah atau cabang kiri utama), mempunyai riwayat IM (infark miokardium), atau
kelainan fungsi ventrikel merupakan resiko yang terbesar untuk timbulnya
komplikasi jantung. Resiko perioperative setelah timbulnya IM tergantung
dengan jumlah sisa iskemia yang menetap (menambah risiko jantung untuk
terjadinya infark)

Holter monitoring, exercise elektrokardiografi, skan perfusion miokard, dan


echocardiography bersifat penting di dalam menentukan resiko perioperative dan
kebutuhan akan angiography koroner. Tetapi test-test ini diindikasikan hanya jika
hasilnya akan mempengaruhi perawatan pasien.

Pengehentian mendadak obat antianginal perioperatif –terutama -blocker –


dapat memicu suatu peningkatan yang mendadak epis.ode iskemik. (rebound).
Prioritas utama di dalam mengelola pasien-pasien dengan penyakit jantung
iskemik adalah menjaga supply–demand myocardia dengan baik. Peningkatan
denyut jantung dan tekanan darah akibat pengaruh system otonom dikendalikan
dengan anesthesia yang dalam atau dengan penghambat adrenergic, dan
penurunan yang besar dari tekanan perfusi koroner atau kandungan oksigen
arteri adalah harus dihindari

Deteksi iskemia Intraoperatif bergantung pada pengenalan terhadap


perubahan elektrokardiografi, manifestasi hemodinamik, atau kelainan-kelainan
gerakan dinding regional pada transesophageal echocardiography. Depresi
segmen ST yang down-sloping dan horizontal lebih spesifik untuk iskemia
dibandingkan dengan depresi yang up-sloping. Elevasi segment ST yang baru
jarang terjadi selama pembedahan non jantung dan menunjukan adanya
iskemia yang berat, vasospasm, atau infark.

Sasaran hemodynamic yang utama di dalam mengelola stenosis mitral


adalah memelihara suatu irama sinus (jika ada saat preoperative) dan
menghindari timbulnya takikardi, peningkatan yang besar dari kardiak output,
dan hipovolemia maupun kelebihan cairan dengan pemberian cairan yang
bijaksana

Pengelolaan anestesi harus disesuaikan dengan berat ringannya regurgitasi


katup mitral seperti juga fungsi ventrikel kiri yang mendasarinya. Faktor-faktor
yang memperburuk regurgitasi, seperti denyut jantung yang lambat (sistol yang
panjang/lama) dan peningkatan-peningkatan akut di afterload, harus dihindarkan.
Penambahan volume berlebihan dapat juga memperburuk regurgitasi melalui
dilatasi ventrikel kiri.

Pemeliharaan irama sinus normal, denyut jantung, dan volume intravaskular


adalah hal yang kritis di dalam mengelola pasien-pasien dengan stenosis aorta.
Sistol atrium yang abnormal sering kali mengawali penurunan yang cepat,
terutama ketika berhubungan dengan takikardia. Anestesi spinal dan epidural
adalah kontraindikasi untuk pasien-pasien dengan stenosis aortic berat.

Bradikardia dan peningkatan resistensi vascular sistemik (SVR) menambah


volume regurgitan pada pasien-pasien dengan regurgitasi aorta, sedangkan
takikardi dapat berperan untuk timbulnya iskemia miokard. Depresi miokard yang
berlebihan juga perlu dihindari. Peningkatan kompensasi pada preload jantung
harus dipelihara; dipertahankan, tetapi penggantian cairan yang berlebihan dapat
mengakibatkan edema paru .
Pada pasien-pasien dengan penyakit jantung bawaan, satu peningkatan
relatif SVR terhadap resistensi vaskular pulmonar (PVR) menyebabkan shunt
dari kiri ke kanan, sedangkan peningkatan PVR sehubungan derelatif terhadap
SVR menyebabkan shunt dari kanan ke kiri.

Adanya aliran shunt antara sisi kiri dan kanan jantung, tanpa tergantung
arah aliran darah, mengharuskan pencegahan timbulnya gelembung udara atau
bekuan darah dari cairan vena untuk mencegah emboli paradoks pada cerebral
atau sirkulasi koroner.

Sasaran penatalaksanaan anestesi pada pasien pasien Tetralogi Fallot


adalah untuk memelihara volume intravaskular dan SVR. Peningkatan PVR,
seperti yang terjadi dari asidosis atau tekanan jalan nafas yang meningkat, harus
dihindari. Shunt dari kanan ke kiri cenderung memperlambat pengambilan
(uptake) anesthetik inhalasi; sebaliknya, hal ini mungkin mempercepat onset
obat-obat intravena.

Jantung yang dicangkok secara total didenervasi, maka pengaruh-pengaruh


autonomic secara langsung tidak ada. Lebih dari itu, tidak adanya refleks
peningkatan denyut jantung dapat membuat pasien-pasien sensitip terhadap
vasodilasi yang cepat. Vasopressors tidak langsung seperti efedrin dan dopamin
bersifat kurang efektif dibanding agen-agen yang bekerja secara langsung oleh
karena tidak adanya cadangan katekolamina di neuron-neuron myocardial.

ANESTESIA UNTUK PASIEN-PASIEN DENGAN


PENYAKIT KARDIOVASKULER : PENDAHULUAN

Penyakit kardiovaskuler—terutama hipertensi, iskemik, dan penyakit katup


jantung— adalah penyakit medis yang paling sering ditemukan dalam praktek
anesthesi dan penyebab utama kesakitan (morbiditas) dan kematian (mortalitas)
perioperative. Penatalaksanaan pasien-pasien dengan penyakit-penyakit ini
merupakan hal yang menantang kecerdasan dan sumber daya dari
anestesiologi. Respon adrenergik terhadap stimulasi pembedahan dan efek
sirkulasi dari obat-obat anestesi, endotracheal intubasi, ventilasi tekanan positif,
kehilangan darah, perpindahan cairan, dan perubahan-perubahan di dalam suhu
tubuh menjadi beban tambahan pada sistim kardiovaskuler yang bermasalah.
Obat-obat anestesi kebanyakan menyebabkan depresi jantung, vasodilatasi,
atau kedua-duanya. Bahkan obat-obat anestesi yang tidak langsung berefek
pada sirkulasi dapat menyebabkan depresi pada sirkulasi pada pasien-pasien
yang tergantung secara kronis pada obat-obat yang meningkatkan aktivitas
simpatik. Interupsi terhadap aktivitas ini sebagai suatu konsekuensi dari kondisi
teranestesi dapat menuju kepada dekompensasi sirkulasi akut.
Penatalaksanaan anestesi yang optimal pada pasien-pasien dengan penyakit
kardiovaskuler memerlukan suatu pengetahuan yang saksama tentang fisiologi
jantung normal (lihat Bab 19), efek sirkulasi dari obat-obat anesthetik (lihat Bab
7, 8, 9, dan 10), serta patofisiologi dan pengobatan penyakit-penyakit ini. Prinsip-
prinsip yang digunakan di dalam pengobatan penyakit-penyakit ini saat
preoperatif diterapkan juga intraoperatif. Di dalam banyak hal, pemilihan obat
anestesi tidak sepenting daripada bagaimana agen itu digunakan dan
pemahaman patofisiologi yang mendasarinya.

FAKTOR-FAKTOR RISIKO JANTUNG

Prevalensi penyakit kardiovaskuler semakin meningkat seiring dengan


bertambahnya usia. Lebih dari itu, pasien-pasien berusia diatas 65 tahun
diperkirakan akan meningkat 25-35% dalam dua dekade yang akan datang.
Infark miokard perioperatif (MI), edema paru, gagal jantung kongestif, aritmia,
dan thromboemboli biasanya paling sering dilihat pada pasien-pasien yang
sebelumnya mempunyai penyakit kardiovaskuler. Komplikasi kardiovaskuler
meliputi 25–50% dari kematian setelah operasi nonjantung. Insidensi edema
paru kardiogenik sesudah operasi kira-kira 2% pada semua pasien yang berusia
di atas 40 tahun, 6% pada pasien-pasien dengan riwayat gagal jantung dan 16%
pada pasien-pasien gagal jantung yang jelek kompensasinya. Prevalensi
gangguan kardiovaskuler yang relatif tinggi pada pasien-pasien bedah telah
menimbulkan usaha-usaha untuk mendefinisikan risiko jantung atau
kemungkinan timbulnya komplikasi jantung yang fatal atau mengancam hidup
intraoperative atau sesudah operasi.
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force Report
sudah membagi petanda klinis adanya resiko cardiovasculer menjadi petanda
mayor, petanda intermediate, dan petanda minor (Tabel 20–1). Petanda mayor
menekankan pengelolaan yang intensive, petanda intermediate menandakan
peningkatan risiko dan memerlukan penilaian preoperative yang saksama, dan
petanda minor dikenal sebagai tanda-tanda penyakit kardiovakcular yang belum
jelas menunjukkan peningkatan risiko perioperatif. Pasien-pasien dengan tanda
tanda mayor perlu dilakukan evaluasi jantung non invasif dan, jika
memungkinkan, seperti yang didiskusikan nanti dalam bab, angiography koroner.
Mayoritas pasien-pasien dengan tanda-tanda resiko kardiovaskuler yang
meningkat masuk dalam kategori intermediate dan minor. Skema rencana
pengelolaan yang disederhanakan (Gambar 20–1) memerlukan tes jantung non
invasif jika pasien mempunyai dua dari tiga kriteria klinis pada Tabel 20–2 .

Tabel 20–1. Petanda Klinik Peningkatan Risiko Kardiovaskuler Perioperatif


(Infark Miokard, Gagal jantung, Keamtian).1,2

Mayor

Sindroma koroner yang tidak stabil

MI3 akut atau baru (rescent) dengan tanda-tanda risiko iskemik yang penting
berdasarkan gejala klinik atau studi non invasif

Unstable angina atau severe4 angina (Canadian class III dan IV) 5

Gagal jantung dekompensasi

Arrhythmia yang signifikan

High-grade atrioventricular block

Arrhythmia ventrikuler symptomatic pada pasien dengan penyakit jantung

Arrhythmia supraventriculer dengan ventrikuler rate yang tidak terkontrol

Penyakit katup jantung yang berat

Intermediate

Mild angina pectoris (Canadian class I atau II)

MI sebelumnya berdasarkan riwayat atau adanya gelombang Q patologis

Gagal jantung terkompensasi atau ada gagal jantung sebelumnya

Diabetes mellitus (terutama yang insulin dependent)

Insufisiensi renal

Minor

Usia lanjut

EKG abnormal (hipertropi ventrikul kiri, left bundle-branch block, ST-T yang
abnormal)

Irama selain sinus (misalnya, atrial fibrilasi)

Kapasitas fungsional yang rendah (misalnya, ketidakmampuan untuk memanjat


tangga dengan membawa sekantung barang-barang)

Riwayat stroke

Hipertensi sistemik yang tidak terkontrol

1
Dari ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for
Noncardiac Surgery.
2
EKG, elektrocardiogram; MI, myocard infark.
3
American College of Cardiology National Database Library mendefinisikan MI
baru (recent MI) lebih dari 7 hari tetapi kurang atau sama dengan 1 bulan (30
hari); MI akut terjadi dalam 7 hari.
4
Termasuk "stable" angina pada pasien who are unusually sedentary.
5
Campeau L: Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:522.

Tabel 20–2. Pemeriksaan non invasive pada pasien-pasien preoperative


dilakukan jika terdapat 2 faktor berikut. 1,2

1. Terdapat petanda klinik intermediate (angina Canadian class I atau II, MI


sebelumnya berdasarkan pada adanya riwayat atau gelombang Q patologis,
gagal jantung terkompensasi atau ada gagal jantung sebelumnya, atau
diabetes)

2. Kapasitas fungsional yang rendah (Kurang ari 4 METs)

3. Prosedur pembedahan yang mempunyai risiko bedah tinggi (operasi besar


yang emergensi3; pembedahan repair aorta atau pembedahan vascular
peripfer; prosedur pembedahan yan lama dengan perpindahan cairan atau
kehilangan cairan yang besar)
1
Diambil dari ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for
Noncardiac Surgery.
2
HF, heart failure; METs, metabolic equivalents; MI, myocardial infarction.
3
Operasi besar emergency yang memerlukan pembedahan segera tanpa cukup waktu untuk
melakukan tes non invasive atau interfensi preopereatif
Gambar 20–1.

Pengelolaan pasien-pasien dengan petanda klinik peningkatan risiko


kardiovaskuler intermediate atau minor. Catatan indikasi dilakukan tes hanya
jika hasil itu akan berguna untuk perawatan pasien. *ETT, exercise tolerance
testing. **Jika terdapat LBBB, vasodilator perfusion imaging lebih dianjurkan.

(Dari American College of Cardiology/American Heart Association [ACC/AHA]


Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac
Surgery.)
Dua faktor resiko preoperative yang paling penting adalah sindrom koroner
yang tidak stabil dan adanya tanda gagal jantung kongestif. Pasien-pasien yang
diidentifikasi mempunyai resiko yang terbesar perlu dilakukan pemeriksaan yang
sesuai agar dapat memberikan hasil yang baik. Beberapa studi menyatakan
bahwa tingkat komplikasi yang lebih rendah dicapai ketika monitor invasif dan
intervensi hemodynamik yang agresif (misalnya, vasolidator, blokade adrenergik)
dikerjakan pada pasien-pasien yang beresiko tinggi timbul komplikasi jantung.
Kontraindikasi yang biasanya dapat diterima untuk pembedahan nonkardiak
elektif meliputi IM yang timbul kurang dari 1 bulan sebelum pembedahan dengan
ditandai resiko iskemik yang persisten baik tampak pada gejala-gejala atau
pemeriksaan noninvasif, gagal jantung tidak kompensata, dan stenosis aorta
atau stenosis mitral yang berat.
Faktor resiko intraoperative yang terpenting dipengaruhi oleh urgensi
pembedahan dan lokasi operasi. Kemungkinan komplikasi jantung 2 sampai 5
kali lebih besar pada pasien-pasien yang mengalami pembedahan emergensi.
Tabel 20–3 memuat skema stratifikasi risiko jantung untuk berbagai prosedur
pembedahan non kardiak menurut American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force. Komplikasi jantung kebanyakan dihubungkan
dengan operasi besar pada thoraks, abdominal, dan vaskuler.
Operasi vaskuler, terutama prosedur bypass infrainguinal, merupakan prosedur
bedah beresiko tinggi karena penyakit vaskuler perifer dan penyakit arteri
koroner (CAD) bagian dari faktor-faktor resiko umum (misalnya, kencing manis,
riwayat merokok, hiperlipidemia, dan usia lanjut); gejala-gejala dari CAD
disamarkan oleh keterbatasan aktivitas karena claudicatio dan oleh sifat
prosedur pembedahan yang lama dan sering dihubungkan dengan kehilangan
darah yang besar. Resiko kardiovaskuler pada pembedahan arteri karotis kurang
daripada pembedahan bypass aorta dan arteri infrainguinal. Meskipun hipertensi
yang tidak terkontrol belum jelas menjadi faktor resiko timbulnya komplikasi post
operasi, namun sering dihubungkan dengan perubahan yang besar dari tekanan
darah intraoperatife. Yang menarik, hipertensi intraoperatif lebih berhubungan
dengan morbiditas pada jantung dibanding hipotensi.

Tabel 20–3. Stratifikasi Risiko Jantung1 untuk Prosedur


pembedahan non kardiak.2

Tinggi (risiko jantung dilaporkan lebih dari 5%)

Operasi mayor emergensi, terutama pada usia lanjut

Pembedahan pada aorta dan bedah vascular besar lainnya

Bedah vaskuler perifer


Prosedur pembedahan yang diperkirakan lama berkaitan dengan pergeseran cairan
dan/atau kehilangan darah yang besar

Menengah (risiko jantung yang dilaporkan umumnya kurang dari 5%)

endarterectomy karotis

Operasi kepala dan leher

Operasi intraperitoneal dan intrathorakal

Operasi Orthopedi

Operasi prostat

Rendah3 (risiko jantung yang dilaporkan umumnya kurang dari 1%)

Prosedur endoscopi

Prosedur superfisial

Operasi katarak

Operasi payudara

1
Insidensi gabungan dari kematian jantung dan infark miokard yang nonfatal.
2
ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for
Noncardiac Surgery.
3
Umumnya tidak memerlukan pemeriksaan jantung preoperatif lebih lanjut.

Meski keunggulan anesthesia regional atas anesthesia umum untuk pasien-


pasien dengan penyakit kardiovaskuler terlihat jelas nyata, studi-studi yang
mendukung pandangan ini kurang. Lebih dari itu, untuk beberapa pasien efek
hemodynamik dari anesthesia spinal dan epidural (lihat Bab 16) bisa lebih
merugikan dibanding anesthesia umum yang dikelola dengan baik.

HIPERTENSI

Pertimbangan Preoperatif
Hipertensi adalah penyebab utama kematian dan cacat di kebanyakan
masyarakat Barat dan kelainan preoperatif paling sering pada pasien-pasien
operasi bedah, dengan prefalensi keseluruhan 20–25%. Hipertensi tak terkontrol
yang lama mempercepat aterosklerosis dan kerusakan organ. Hipertensi adalah
faktor resiko mayor untuk penyakit jantung, cerebral, ginjal, dan vaskuler.
Beberapa penyulit meliputi infark myokard, gagal jantung kongestif, stroke,
gagal ginjal, penyakit sumbatan pembuluh darah perifer, dan diseksi aorta.
Adanya hipertropi ventrikel kiri (LVH) pada pasien-pasien hipertensi bisa menjadi
petanda penting dari kematian akibat penyakit jantung. Peningkatan kematian
juga dilaporkan pada pasien-pasien dengan bruits karotis - walaupun tanpa
gejala.

Definisi
Pengukuran tekanan darah dipengaruhi oleh banyak variabel, termasuk
postur tubuh, waktu siang atau malam, status emosional, aktivitas yang sedang
dilakukan, dan obat yang sedang dimakan juga peralatan dan teknik yang
digunakan. Diagnosa tekanan darah tinggi tidak bisa ditegakan oleh hanya sekali
pengukuran preoperatif tapi memerlukan konfirmasi adanya riwayat peningkatan
tekanan darah yang menetap. Meski kecemasan preoperatif atau nyeri sering
menimbulkan sedikit peningkatan tekanan darah walaupun pada pasien-pasien
normal, pasien-pasien dengan riwayat hipertensi secara umum memperlihatkan
peningkatan tekanan darah preoperatif lebih besar.
Studi-epidemiologi menunjukkan suatu korelasi langsung dan
berkelanjutan antara tekanan darah sistolik dan diastolik dengan tingkat
kematian. Definisi hipertensi sistemik berubah-ubah tetapi biasanya dianggap
sebagai peningkatan tekanan darah diastol yang menetap lebih dari 90–95
mmHg atau tekanan sistol lebih besar dari 140–160 mmHg. Skema klasifikasi
yang biasa digunakan terdapat pada Tabel 20–4. Hipertensi borderline
dinyatakan ada ketika tekanan diastol 85–89 mmHg atau tekanan sistol 130–139
mmHg. Risiko timbulnya komplikasi kardiovasculer pada pasien-pasien dengan
hipertensi borderlinepun dapat meningkat. Hipertensi berat atau accelerated
hipertensi (stage 3) didefinisikan sebagai suatu peningkatan tekanan darah yang
baru, stabil, dan progresif, biasanya dengan tekanan darah diastol lebih dari
110–119 mmHg; sering disertai dengan kelainan fungsi ginjal. Hipertensi
malignan adalah suatu darurat medis yang ditandai oleh tekanan darah tinggi
yang berat (>210/120 mmHg) ditandai adanya papilledema dan, sering,
encephalopathy.
Tabel 20–4. Klasifikasi Tekanan Darah (Dewasa).
Kategori Tekanan Tekanan Sistol (mm Tekanan Diastol (mm
Darah Hg) Hg)
Normal < 130 < 85

Normal tinggi 130–139 85–89

Hipertensi

Stage 1/ringan 140–159 90–99

Stage 2/moderat 160–179 100–109

Stage 3/berat 180–209 110–119

Stage 4/sangat berat > 210 > 120

Patofisiologi
Hipertensi dapat idiopatik (essensial) atau, lebih jarang, akibat sekunder
dari kondisi medis yang lain seperti penyakit ginjal, hiperaldosteronisme primer,
sindroma Cushing, akromegali, pheochromocytoma, kehamilan, atau terapi
oestrogen. Hipertensi esensial sekitar 80–95% dari kasus dan dapat
dihubungkan dengan peningkatan baseline kardiak output yang abnormal,
resistensi vaskuler sistemik (SVR), atau keduanya. Suatu pola perubahan
biasanya terlihat setelah melewati sakit. Awalnya, Kardiak output meningkat, tapi
SVR tampak dalam batas normal (Pada kenyataannya, hal ini tidak tepat).
Seiring dengan perkembangan penyakit, kardiak output kembali normal tetapi
SVR meningkat abnormal. Volume cairan ekstraseluler dan aktivitas rennin
plasma (lihat Bab 29) mungkin rendah, normal, atau tinggi. Peningkatan
afterload jantung yang kronis menyebbkan LVH yang konsentrik dan merubah
fungsi diastolik (lihat Bab 19). Hipertensi juga merubah autoregulasi otak (lihat
Bab 25) sehingga aliran darah cerebral yang normal terpelihara walaupun saat
tekanan darah yang tinggi; batas autoregulasi rata-rata darahberkisar pada
tekanan darah 110–180 mm Hg.
Mekanisme-mekanisme yang bertanggungjawab terhadap perubahan-
perubahan yang timbul pada pasien hipertensi masih sulit tetapi tampaknya
meliputi hipertropi vaskuler, hiperinsulinemia, peningkatan kalsium intraseluler
yang abnormal dan peningkatan konsentrasi Natrium intraseluler pada otot polos
pembuluh darah dan sel-sel tubular ginjal. Peningkatan kalsium intrasel
diperkirakan mengakibatkan peningkatan tonus arteri, sedangkan peningkatan
konsentrasi natrium mengganggu ekskresi natrium di ginjal. Pada beberapa
pasien didapatkan overaktivitas sistem saraf otonom dan peningkatan respon
terhadap agonis simpatis. Pasien-pasien hipertensi sering menunjukan respon
berlebihan terhadap pemberian vasopresor. Overaktivitas sistim renin–
angiotensin–aldosterone (lihat Bab 29) memegang peranan penting pada pasien
pasien dengan hipertensi akselerasi, accelerated hypertensive.

Pengobatan Jangka Panjang

Pemberian obat telah memperlihatkan pengurangan progresifitas hipertensi, dan


insidensi stroke, gagal jantung kongestif, CAD, dan kerusakan ginjal.
Pengobatan juga dapat memperbaiki beberapa perubahan patofisiologi yang
menyertai, seperti LVH dan perubahan autoregulasi cerebral.
Kebanyakan pasien dengan hipertensi ringan hanya memerlukan pengobatan
tunggal (single drug therapy), yang dapat terdiri dari diuretik thiazide,
penghambat angiotensin-converting enzyme (ACE inhibitor), angiotensin-
receptor blocker (ARB), -adrenergic blocker, atau calcium channel blocker. Joint
National Committee on Hypertension (USA) merekomendasikan dosis rendah
diuretic tiazid untuk kebanyakan pasien. Namun penyakit penyerta
mempengaruhi pemilihan obat. Ace inhibitor dianggap menjadi pilihan pertama
yang optimal untuk pasien pasien dengan disfungsi ventrikel kiri atau gagal
jantung, sedangkan ACE inhibitor atau ARB menjadi obat tunggal awal yang
optimal pada kondisi hiperlipidemia, penyakit ginjal kronis, atau kencing manis
(terutama yang disertai nephropati). Untuk pasien-pasien dengan CAD obat
pilihan pertamanya digunakan -adrenergic blocker atau, yang jarang, calcium
channel blocker, ARB, dan -adrenergic blocker kurang efektif dibandingkan
diuretik dan calcium chanel blocker. Untuk pasien usia lanjut, pedoman
pengobatan merekomendasikan diuretik dengan atau tanpa -adrenergic blocker
atau calcium channel blocker saja.
Pasien-pasien dengan hipertensi sedang sampai berat memerlukan tambahan
obat kedua atau ketiga. Diuretika sering digunakan untuk melengkapi -
adrenergic blocker dan ACE inhibitor ketika terapi obat tunggal tidak efektif. ACE
inhibitor telah memperlihatkan dapat memperpanjang kemampuan hidup pasien-
pasien dengan gagal jantung kongestif atau disfungsi ventrikel kiri. Sebagai
tambahan, obat-obat ini memelihara fungsi ginjal pada pasien-pasien dengan
kencing manis atau yang mempunyai latar belakang penyakit ginjal. Mengenal
dengan baik nama-nama obat antihipertensi yang biasa digunakan beserta
mekanisme kerjanya adalah penting bagi dokter anestesi (Tabel 20–5).
Tabel 20–5. Obat Antihipertensi Oral.

Kategori Kelas Subkelas Obat


Diuretik Tipe Thiazide Chlorothiazide (Diuril)

Chlorthalidone (Thalitone)

Hydrochlorothiazide
(Microzide)

Indapamide (Lozol)

Metolazone (Zaroxolyn)

Hemat Kalium Spironolactone


(Aldactone)

Triamterene (Dyrenium)

Amiloride (Midamor)

Loop Bumetanide (Bumex)

Ethacrynic acid (Edecrin)

Furosemide (Lasix)

Torasemide (Demadex)

Simpatolitik Adrenergic- Acebutolol (Sectral)


receptor blocker
Atenolol (Tenormin)

Betaxolol (Kerlone)

Bisoprolol (Zebeta)

Carteolol (Cartrol)

Metoprolol (Lopressor)

Nadolol (Corgard)

Penbutolol (Levatol)
Kategori Kelas Subkelas Obat
Pindolol (Visken)

Propranolol (Inderal)

Timolol (Blocadren)

Doxazosin (Cardura)

Prazosin (Minipress)

Terazosin (Hytrin)

1 + 2

Phenoxybenzamine
(Dibenzyline)

and Labetalol (Trandate)

Carvedilol (Coreg)

2 -agonis central Clonidine (Catapres)

Guanabenz (Wytensin)

Guanfacine (Tenex)

Methyldopa (Aldomet)

Postganglionic Guanadrel Reserpine


blocker

Vasodilator Calcium channel Benzothiazepine Diltiazem1 (Tiazac)


blocker
Phenylalkylamines Verapamil1 (Calan SR)

Dihydropyridines Amlodipine (Norvasc)

Felodipine (Plendil)

Isradipine1 (Dynacirc)

Nicardipine1 (Cardene)
Kategori Kelas Subkelas Obat
Nifedipine1 (Procardia XL)

Nisoldipine (Sular)

ACE inhibitors2 Benazepril (Lotensin)

Captopril (Capoten)

Enalapril (Vasotec)

Fosinopril (Monopril)

Lisinopril (Zestril)

Moexipril (Univasc)

Perindopril (Aceon)

Quinapril (Accupril)

Ramipril (Altace)

Trandopril (Mavik)

Angiotensin-receptor Candesartan (Atacand)


antagonis
Eprosartan (Tevetan)

Irbesartan (Avapro)

Losartan (Cozaar)

Olmesartan (Benicar)

Telmisartan (Micardis)

Valsartan (Diovan)

Direct vasodilators Hydralazine (Apresoline)

Minoxidil
1
Extended realease.
2
ACE, angiotensin-converting enzyme.
MANAJEMEN PREOPERATIF

Satu pertanyaan yang sering berulang pada praktek anestesi adalah derajat
hipertensi preoperatif yang dapat diterima untuk pasien-pasien yang dijadwalkan
operasi elektif. Kecuali pasien-pasien yang terkontrol dengan baik, kebanyakan
pasien-pasien dengan hipertensi datang ke ruang operasi dengan berbagai
tingkat hipertensi. Meski data menyatakan bahwa hipertensi preoperative yang
moderat pun (tekanan diastol <90–110 mmHg) secara statistik belum jelas
berkaitan dengan komplikasi post operasi, data lain menunjukkan bahwa pasien
dengan hipertensi yang tidak diobati atau jarang dikontrol lebih cenderung untuk
mengalami epiode iskemia miokard intraoperatif, arhythmia, atau hipertensi
maupun hippotensi. Penyesuaian intraoperatif pada kedalaman anestesia dan
penggunaan obat vasoactive mengurangi timbulnya komplikasi sesudah operasi
karena kurang baiknya kontrol tekanan darah sebelum operasi.
Meski idealnya pasien-pasien yang akan mengalami operasi elektif hanya jika
dalam keadaan normotensive, ini tidak selalu mudah untuk dilakukan atau
sangat diperlukan oleh karena perubahan autoregulasi cerebral. Penurunan
tekanan darah yang berlebihan dapat mengganggu perfusi cerebral. Lebih dari
itu, keputusan untuk menunda atau meneruskan operasi bersifat individual,
berdasar berat ringannya peningkatan tekanan darah preoperative; kemungkinan
adanya iskemia miokard, disfungsi ventrikel, atau komplikasi jantung dan ginjal;
dan prosedur operasi (apakah operasi besar yang akan menimbulkan perubahan
preload dan afterload dapat diantisipasi). Kebanyakan, hipertensi preoperatif
disebabkan pasien tidak mematuhi regimen pengobatan. Dengan sedikit
pengecualian, pengobatan antihipertensi harus dilanjutkan sampai saat operasi.
Beberapa klinikus menghentikan ACE inhibitor di pagi hari operasi sehubungan
dengan meningkatnya insidensi hipotensi intraoperasi; bagaimanapun,
menghentikan sementara obat ini meningkatkan resiko timbulnya tekanan darah
tinggi perioperative dan kebutuhan akan obat antihipertensi parenteral. Prosedur-
operasi pada pasien-pasien dengan tekanan darah diastolik preoperative yang
lebih tinggi dari 110 mmHg –terutama jika terdapat tanda-tanda kerusakan target
organ- harus ditunda sampai tekanan darah terkontrol dengan baik dalam
beberapa hari

Riwayat Penyakit Sebelumnya


Pada riwayat preoperatif perlu ditanyakan berat ringannya dan lamanya
hipertensi, pengobatan yang sedang berlangsung, dan ada tidaknya komplikasi
hipertensi. Gejala-gejala dari iskemia miokard, kegagalan ventrikel, perfusi
cerebral lemah, atau penyakit vaskuler perifer harus diperoleh informasinya, juga
catatan pasien mengenaikeluahan dengan pengobatannya. Pertanyaan-
pertanyaan mengenai nyeri dada, toleransi olahraga, pendek nafas/ sesak
(terutama sekali pada malam hari), edema, postural lightheadedness, sinkop,
amaurosis, dan claudicasia. Efek samping obat antihipertensif yang ada (Tabel
20–6) perlu juga dikenali. Evaluasi riwayat infark miokard sebelumnya
ditanggulangi; stroke dibahas di Bab 27.

Tabel 20–6. Efek Samping Pengobatan Antihipertensi Jangka


Panjang

Kelas Efek samping


Diuretics

Thiazide Hypokalemia, hyponatremia, hyperglycemia, hyperuricemia,


hypomagnesemia, hyperlipidemia, hypercalcemia

Loop Hypokalemia, hyperglycemia, hypocalcemia,


hypomagnesemia, metabolic alkalosis

Hemat Kalium Hyperkalemia

Sympatholytics

-Adrenergic Bradycardia, blockade konduksi, depresi miokard,


blockers meningkatkan tonus bronkial, sedasi, lelah, depresi

-Adrenergic Postural hypertension, tachycardia, retensi cairan


blockers

Central 2 -agonists Postural hypotension, sedasi, mulut kering, depresi,


mengurangi pemberian obat anestesi, bradycardia, rebound
hypertension, Coombs test positif dan hemolytic anemia
(methyldopa), hepatitis (methyldopa)

Ganglionic blockers Postural hypotension, diarrhea, retensi cairan, depresi


(reserpine)

Vasodilators

Calcium channels Depresi jantung, bradycardia, blockade konduksi (verapamil,


blockers diltiazem), edema perifer (nifedipine), tachycardia
(nifedipine), meningkatkan blockade nondepolarisasi
neromuskuler

ACE inhibitors1 Batuk, angioedema, reflex tachycardia, retensi cairan,


disfungsi ginjal, gagal ginjal pada stenosis arteri renal
bilateral, hyperkalemia, depresi sumsum tulang (captopril)
Kelas Efek samping
Angiotensin- Hypotensi, gagal ginjal pada stenosis arteri renal bilateral,
receptor hyperkalemia
antagonists

Direct vasodilators Reflex tachycardia, retensi cairan, sakit kepala, systemic


lupus erythematosus-like syndrome (hydralazine), efusi
pleura atau efusi perikardial (minoxidil)

1
ACE, angiotensin-converting enzyme.

Pemeriksaan fisik dan Evaluasi Laboratorium

Ophthalmoscopy mungkin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat pada


pasien-pasien hypertensi (selain dari sphygmomanometer), tetapi sayangnya itu
biasanya tidak dilakukan. Perubahan-perubahan yang terlihat pada pembuluh
darah retinal biasanya paralel dengan berat ringannya dan progresifitas
aterosklerosis dan kerusakan pada organ lain akibat hipertensi. S 4 gallop
biasanya ditemukan pada pasien dengan LVH. Temuan lain pada pemeriksaan
fisik seperti ronki pada paru-paru dan S 3 gallop adalah tanda-tanda lanjut dan
menunjukan adanya gagal jantung kongestif. Tekanan darah harus diukur pada
posisi terlentang dan berdiri. Perubahan orthostatik dapat disebabkan
kekurangan volume (lihat Bab 29), vasodilasi berlebihan, atau terapi obat
simpatolitik; pemberian cairan preoperatif dapat mencegah hipotensi yang berat
setelah induksi anesthesia pada pasien-pasien ini. Meskipun bruits karotis
asimptomatik biasanya tidak bermakna secara hemodinamik (lihat Bab 27), hal
ini merupakan pertanda penyakit pembuluh darah aterosklerosis yang dapat
berpengaruh pada sirkulasi koroner.. Ketika suatu bruit terdeteksi pemeriksaan
Doppler pada arteri karotis bisa dijadikan indikasii untuk mengesampingkan
hambatan-hambatan hemodinamik.

Elektrokardiogram (EKG) sering normal, tetapi pada pasien-pasien dengan


riwayat hipertensi yang lama sering menunjukkan tanda-tanda dari iskemia,
kelainan konduksi, infark yang lama, atau Hipertropi atau pelebaran ventrikel kiri.
Suatu EKG yang normal tidak lantas meniadakan penyakit arteri koroner atau
LVH. Begitu pula, ukuran jantung yang normal pada hasil foto thoraks tidak
meniadakan kemungkinan hipertropi ventrikel. Ekhokardiografi adalah suatu
pemeriksaan yang lebih sensitif untuk LVH dan dapat digunakan untuk
mengevaluasi fungsi-fungsi diastolik dan systolik ventrikel pada pasien-pasien
dengan gejala gagal jantung (lihat Bab 19). Foto toraks biasanya tidak bisa
berkomentar tetapi dapat menunjukkan suatu bentuk jantung seperti sepatu boot
(kemungkinan LVH), kardiomegali, atau kongesti pembuluh darah paru.
Mengevaluasi fungsi ginjal yang terbaik dengan mengukur kadar kreatinin serum
dan nitrogen urea darah/ BUN (lihat Bab 32). Kadar elektrolit serum diperiksa
pada pasien yang mendapat diuretika atau digoksin atau mereka yang
mempunyai gagal ginjal. Hipokalemia ringan sampai moderat sering ditemukan
pada pasien yang mendapat diuretik (3–35 mEq/L) tetapi biasanya tidak
menunjukan akibat yang kurang baik . Koreksi kalium mungkin perlu dilakukan
hanya pada pasien-pasien yang menunjukan gejala atau yang mendapat
digoksin (lihat Bab 28). Hipomagnesemia juga sering ditemukan dan mungkin
merupakan penyebab penting aritmia perioperatif. Hiperkalemia dapat ditemukan
pada pasien pasien –terutama dengan gangguan fungsi ginjal (lihat Bab 29)-
yang mendapat diuretik hemat kalium atau ACE inhibitor.

Premedikasi
Premedikasi mengurangi kecemasan preoperative dan sangat dibutuhkan pada
pasien-pasien hypertensi. Hipertensi preoperasi yang ringan sampai moderat
sering membaik setelah pemberian obat anxiolitik, seperti midazolam. Obat
antihipertensi preoperatif harus dilanjutkan sampai dengan jadwal operasi dan
dapat diberikan dengan seteguk air. Seperti yang sudah diterangkan di awal bab
ini, beberapa klinisi mnghentikan sementara ACE inhibitor oleh karena adanya
peningkatan insiden hipotensi intraoperasi. Agonis α2-adrenergic pusat dapat
bermanfaat sebagai ajuvan untuk premedikasi pasien-pasien hipertensi;
clonidine (0,2 mg) meningkatkan sedasi, mengurangi pemberian obat anestesi
intraoperatif, dan mengurangi hipertensi perioperatif. Sayangnya, pemberian
clonidin preoperatif berkaitan dengan hipotensi intraoperatif yang berat dan
bradikardia.

MANAJEMEN INTRAOPERASI
Tujuan

Rencana anestesi menyeluruh untuk pasien hipertensi adalah memelihara satu


batas tekanan darah yang stabil. Pasien-pasien dengan hipertensi borderline
bisa diperlakukan sebagai pasien normotensif. Mereka yang sudah lama
hipertensi atau kurang terkontrol, bagaimanapun, telah terjadi perubahan
autoregulasi aliran darah cerebral; sehingga tekanan darah rata-rata (mean lood
pressure) yang lebih tinggi dibanding normal diperlukan untuk memelihara aliran
darah cerebral yang cukup. Karena kebanyakan pasien-pasien dengan
hipertensi lama diasumsikan memiliki CAD dan hipertropi jantung, peningkatan
tekanan darah berlebihan tidak diharapkan. Hipertensi, terutama yang disertai
takikardia, dapat memicu atau memperburuk iskemia miokard, disfungsi
ventrikel, atau kedua-duanya. Tekanan darah arteri biasanya dijaga supaya
berada di kisaran 10–20% dari ukuran preoperatif. Jika hipertensi (>180/120
mmHg) didapatkan preoperasi, tekanan darah arteri harus dipertahankan pada
normal tinggi (150–140/90–80 mm Hg).
Monitoring
Kebanyakan pasien hipertensi tidak memerlukan monitor khusus intraoperasi.
Monitoring langsung tekanan darah intraarterial (direct intraarterial pressure
monitoring) perlu dilakukan untuk pasien-pasien dengan perubahan tekanan
darah yang lebar dan bagi mereka yang dilakukan prosedur operasi besar
sehubungan dengan perubahan yang cepat dan bermakna pada preload dan
afterload jantung. Monitoring Electrokardiografi terfokus pada deteksi tanda-
tanda iskemia. Pengeluaran urin perlu dimonitor ketat dengan kateter urin yang
terus terpasang pada pasien-pasien gagal ginjal yang sedang mengalami
prosedur operasi lebih dari 2 jam. Ketika pemantauan hemodynamic yang infasif
digunakan, penurunan kapasitas ventrikel (lihat Bab 19) sering tampak pada
pasien-pasien dengan hipertropi ventrikel; PCWP yang tinggi (12–18 mmHg)
diperlukan untuk memelihara volume pada akhir diastol ventrikel kiri dan kardiak
output.

Induksi

Induksi anestesi dan intubasi endotrakheal sering merupakan periode


dengan hemodinamik tidak stabil bagi pasien-pasien hipertensi. Dengan
mengabaikan tingkat kendali tekanan darah preoperatif, banyak pasien
hipertensi menampilkan respon hypotensif yang kuat terhadap induksi
anesthesia, diikuti oleh respon hypertensif yang berlebihan terhadap intubasi.
Respon hipotensif saat induksi menunjukan penambahan efek depresi sirkulasi
dari obat-obat anestesi dengan obat antihipertensi.(lihat Tabel 20–6). Banyak,
jika bukan hampir semua, obat antihipertensi dan anestesi umum adalah
vasolidator, mendepresi jantung, atau kedua-duanya. Sebagai tambahan,
banyak pasien hipertensi dengan penurunan volume cairan tubuh. Obat
simpatolitik juga menurunkan refleks sirkulasi yang secara normal bersifat
melindungi (lihat Bab 19), mengurangi tonus simpatis dan meningkatkan aktivitas
vagal.
25% pasien memperlihatkan tekanan darah tinggi berat setelah intubasi
endotracheal. Lamanya laringoskopi, berhubungan dengan tingkat hipertensi,
sehingga diusahakan secepat mungkin. Selain itu, intubasi perlu dilaksanakan
dengan anesthesia yang dalam (dengan syarat hipotensi dapat dihindarkan).
Salah satu dari beberapa teknik yang bisa digunakan sebelum intubasi untuk
menipiskan respon hypertensi:
 Memperdalam anesthesia dengan volatil yang kuat selama 5–10 min.
 memberikan opioid secara bolus (fentanyl, 2,5–5 μg/kg; alfentanil, 15–25
μg/kg; sufentanil, 0,25–0,5 μg/kg; atau remifentanil, 0,5–1 μg/kg).
 Memberikan lidokain, 1,5 mg/kg intravena atau intratrachea.
 Memblokade β-adrenergik dengan esmolol, 0.3–1.5 mg/kg; propranolol,
1–3 mg; atau labetalol, 5–20 mg.
 Menggunakan anestesi topikal pada jalan nafas (lihat Bab 5).
Pemilihan Obat Anestesi
OBAT INDUKSI
Keunggulan suatu obat hipertensi atau teknik dibanding yang lain belum jelas.
Bahkan setelah anesthesia regional, pasien-pasien hipertensi sering mengalami
penurunan tensi yang besar dibanding pasien-pasien normotensi. Propofol,
bariturat, benzodiazepin, dan etomidate mempunyai keamanan yang sama untuk
induksi anestesi umum pada kebanyakan pasien hypertensi. Pemberian
ketamine (tanpa disertai obat lain) merupakan kontraindikasi pada operasi elektif,
karena stimulasi simpatisnya dapat memicu hipertensi (lihat Bab 8); Stimulasi
simpatisnya ini dapat dihambat atau dihilangkankan dengan pemberian dosis
kecil obat lain secara bersamaan, khususnya suatu benzodiazepina atau
propofol.

OBAT UNTUK PEMELIHARAAN (MAINTENANCE)

Anestesia bisa dilanjutkan dengan aman dengan volatil (dengan atau tanpa nitro
oxida), teknik balance (opioid + nitro oxida + pelemas otot), atau teknik intravena
secara total. Tanpa memperlihatkan teknik pemeliharaan yang digunakan,
penambahan volatil atau vasodilator intravena umumnya membuat kendali
tekanan darah intraoperasi lebih memuaskan. Vasodilasi dan depresi miokard
yang relatif cepat dan refersibel oleh volatil menyebabkan pemberian obat
dilakukan secara titrasi sehingga efeknya dapat menghambat tekanan darah
arteri. Beberapa klinisi percaya bahwa opioid, sufentanil paling kuat dalam
mensupresi sistem otonom dan mengendalikan tekanan darah.

PELEMAS OTOT

Kecuali pancuronium yang diberikan secara bolus dalam jumlah besar, setiap
pelemas otot (disebut juga neuromuscular blocking agent) dapat digunakan
secara rutin. Pancuronium menyebabkan blokade vagal dan pelepasan
katekolamina oleh syaraf sehingga dapat menimbulkan hipertensi pada pasien-
pasien yang kurang terkontrol tekanan darahnya. Ketika pancuronium diberi
pelan-pelan dengan peningkatan dosis kecil, peningkatan bermakna pada denyut
jantung dan tekanan darah mungkin lebih sedikit. Selain itu, pancuronium
bermanfaat dalam mengurangi tonus vagal yang meningkat akibat pemberian
opioid atau manipulasi pembedahan. Hipotensi setelah pemberian dosis yang
besar (saat intubasi) dari tubokurarine, metocurine, atracurium, atau mivacurium
(lihat Bab 9) dapat ditekan pada pasien-pasien hipertensi.

VASOPRESOR
Pasien hipertensi dapat memperlihatkan respon yang meningkat terhadap
katekolamina endogen (akibat stimulasi saat intubsi atau pembedahan) dan
pemberian agonis simpatis secara eksogen. Jika suatu vasopressor diperlukan
untuk mengatasi hipotensi yang hebat, suatu dosis yang kecil dari obat yang
bekerja langsung seperti phenylephrine ( 25–50 μg) bisa lebih baik dibanding
obat yang bekerja tidak langsung. Meskipun begitu, dosis kecil efedrin (5–10 mg)
lebih sesuai ketika tonus vagal meningkat. Pada pasien yang mendapat obat
simpatolitik sebelum operasi dapat memperlihatkan respon yang berkurang
terhadap vasopressor, terutama efedrin; untuk itu pemberian dosis kecil epinefrin
yang jarang, 2–5 μg, mungkin diperlukan. Pemberian epinefrin dengan dosis
tidak tepat pada pasien hipertensi dapat menyebabkan morbiditas kardiovaskuler
yang bermakna.

Hipertensi Intraoperasi

Hipertensi intra operasi yang tidak berespon dengan memperdalam anestesi


(terutama dengan volatil) dapat diatasi dengan beberapa obat parenteral (Tabel
20–7). Pastikan bahwa penyebab yang reversibel –seperti kedalaman anestesi
yang tidak adekuat, hipoxemia, atau hipecapnia sudah disingkirkankan sebelum
mulai mengobati hipertensi. Pemilihan suatu obat hipotensi (lihat Bab 13)
bergantung pada berat ringannya, akut tidaknya, dan penyebab hipertensi, fungsi
awal ventrikel, denyut jantung, dan adanya penyakit paru-paru yang
bronchospastik. Penghambat β-adrenergik, sendirian atau sebagai
tambahan/suplemen adalah suatu pilihan yang baik untuk pasien dengan fungsi
ventrikel baik dan peningkatan denyut jantung tetapi kontraindikasi untuk mereka
dengan penyakit bronchospastik. Nicardipine bisa lebih baik untuk pasien-pasien
dengan penyakit bronchospastik. Refleks takikardi setelah pemberian nifedipine
bawah lidah dihubungkan dengan iskemia miokard dan efek antihipertensinya
memiliki onset yang lambat. Nitroprusside masih merupakan obat paling efektif
dan cepat untuk pengobatan intraoperasi terhadap hipertensi yang moderat
sampai berat. Nitrogliserin mungkin kurang efektif tetapi juga bermanfaat dalam
mengobati atau mencegah iskemia miokard. Fenoldopam juga suatu obat yang
bermanfaat dan dapat memperbaiki atau memelihara fungsi ginjal. Hydralazine
membantu pengendalian tekanan darah tetapi juga mempunyai onset yang
lambat dan dapat menyebablkan refleks takikardia. Terakhir yang jarang terlihat
labetalol oleh karena memiliki kombinasi penghambat α dan β-adrenergik.

Tabel 20–7. Obat Parenteral untuk Pengobatan Cepat Hipertensi

Obat Dosis Onset Durasi


Nitroprusside 0.5–10 g/kg/min 30–60 1–5 min

Nitroglycerin 0.5–10 g/kg/min 1 min 3–5 min


Obat Dosis Onset Durasi
Esmolol 0.5 mg/kg lebih dari 1 min; 50–300 1 min 12–20 min

g/kg/min

Labetalol 5–20 mg 1–2 min 4–8 jam

Propranolol 1–3 mg 1–2 min 4–6 jam

Trimethaphan 1–6 mg/min 1–3 min 10–30 min

Phentolamine 1–5 mg 1–10 min 20–40 min

Diazoxide 1–3 mg/kg perlahan 2–10 min 4–6 jam

Hydralazine 5–20 mg 5–20 min 4–8 jam

Nifedipine (sublingual) 10 mg 5–10 min 4 jam

Methyldopa 250–1000 mg 2–3 jam 6–12 jam

Nicardipine 0.25–0.5 mg 1–5 min 3–4 jam

5–15 mg/h

Enalaprilat 0.625–1.25 mg 6–15 min 4–6 jam

Fenoldopam 0.1–1.6 mg/kg/min 5 min 5 min

MANAJEMEN POSTOPERASI

Hipertensi sesudah operasi (lihat Bab 48) biasa terjadi dan harus diantisipasi
pada pasien-pasien yang tensinya kurang terkontrol. Monitoring ketat tekanan
darah harus dilanjutkan di ruang pemulihan dan periode awal sesudah operasi.
Pada iskemia miokard dan gagal jantung kongestif, dengan peningkatan tekanan
darah yang menetap dapat berperan untuk pembentukan hematoma dan
pecahnya pembuluh darah pada tempat jahitan.

Hipertensi pada periode penyembuhan sering disebabkan banyak faktor dan


diperkuat oleh kelainan pernapasan, nyeri, kelebihan volume cairan, atau
distensi kandung kencing (lihat Bab 48). Penyebab yang menyokong harus
dikoreksi dan obat antihipertensi parenteral diberikan jika perlu. Labetalol
intravena terutama bermanfaat dalam mengendalikan tekanan darah tinggi dan
takikardia, sedangkan nicardipine bermanfaat dalam mengendalikan tekanan
darah pada kondisi denyut jantung yang lambat, terutama jika dicurigai iskemia
myokard atau terdapat bronkospasme. Ketika pasien mulai boleh makan per
oral, pengobatan yang diberikan sebelum operasi harus dimulai kembali.

PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK


Pertimbangan preoperasi

Iskemia miokard ditandai oleh kebutuhan oksigen untuk metabolisme melebihi


penyediaan oksigen (lihat Bab 19). Oleh karena itu iskemia dapat diakibatkan
oleh peningkatan kebutuhan metabolisme jantung, pengurangan pasokan
oksigen jantung, atau kombinasi keduanya. Penyebabnya termasuk hipertensi
berat atau takikardia (terutama pada hipertropi ventrikel); vasospasme atau
obstruksi anatomi arteri coroner; hipotensi yang berat, hipoxemia, atau anemia;
dan stenosis atau regurgitasi aorta yang berat.

Sampai saat ini penyebab iskemia miokard yang paling sering adalah
atherosclerosis arteri koroner. CAD bertanggung jawab atas lebih dari sepertiga
kematian pada masyarakat Barat dan penyebab utama morbiditas dan mortalitas
perioperatif. Insidensi keseluruhan dari CAD pada pasien bedah diperkirakan
antara 5% sampai 10%. Faktor resiko mayor untuk CAD termasuk hiperlipidemia,
hipertensi, kencing manis, perokok, usia lanjut, laki-laki, dan ada riwayat sakit
serupa pada keluarga. Yang termasuk faktor risiko lainnya adalah obesitas,
terdapat riwayat penyakit pembuluh darah cerebrovascular atau perifer,
menopause, penggunaan kontrasepsi estrogen oral yang tinggi (pada wanita
perokok), pola hidup yang lebih banyak duduk/jarang bergerak, dan pola perilaku
yang menyebabkan mudah mendapat serangan jantung. Pada usia 65 tahun,
insidensi CAD kurang lebih 37% pada pria dibandingkan dengan 18% untuk
wanita.

Manifestasi klinik CAD dapat berupa gejala-gejala dari nekrosis myokard


(infark), iskemia (biasanya angina), arrhythmias (termasuk meninggal tiba-tiba),
atau disfungsi ventrikel (gagal jantung kongestif). Ketika gejala-gejala dari gagal
jantung kongestif mendominasi, istilah kardiomyopati iskemik sering digunakan.
Tiga sindroma klinis yang utama dikenal: MI, unstable angina, dan stable angina
kronis. Akut MI dibahas di Bab 49.

Unstable Angina

Unstable angina didefinisikan sebagai (1) satu peningkatan dalam beratnya


penyakit, frekuensi (lebih dari tiga kali per hari), atau lamanya serangan (angina
crescendo), (2) angina saat istirahat, atau (3) serangan baru angina (dalam 2
bulan terakhir) dengan episode yang berat atau sering (lebih dari tiga kali per
hari). Episode angina sering tidak berhubungan dengan faktor pencetus yang
ada. Unstable angina dapat juga terjadi setelah MI atau dipercepat oleh kondisi-
kondisi medis yang tidak berhubungan dengan jantung (termasuk anemia yang
berat, demam, infeksi, thyrotoxicosis, hypoxemia, dan distress emosional) pada
pasien-pasien yang sebelumnya stabil.

Unstable angina, terutama yang berkaitan dengan perubahan signifikan dari


segmen-ST saat istirahat, biasanya mencerminkan penyakit koroner yang berat
dan sering mendahului MI. Rusaknya plaque dengan agregasi trombosit atau
thrombus dan vasospasm adalah proses patologis yang sering berkaitan.
Stenosis yang kritis pada satu atau lebih arteri koroner utama ada pada lebih dari
80% pasien. Pasien dengan unstable angina perlu datang ke unit peraatan
koroner untuk evaluasi dan pengobatan. Antikoagulasi dengan heparin biasanya
dimulai, bersama-sama dengan aspirin, nitrogliserin intravena, β-blockers, dan,
mungkin, Ca chanel blockers. Jika iskemia itu tidak membaik dalam 24–48 jam,
pasien dievaluasi dengan angiografi koroner untuk angioplasti atau
revaskularisasi dengan pembedahan darurat.

Stable Angina Kronis


Nyeri dada paling sering dirasakan substernal, exersional, menyebar ke leher
atau tangan, dan berkurang dengan istirahat atau nitrogliserin. Variasi yang biasa
ditemukan, nyeri di ulu hati (epigastrium, di punggung, atau leher atau nafas
pendek yang temporer dari disfungsi ventrikel (anginal equivalen). Iskemia non
exersional dan silent iskemia (asimptomatik) dikenali sebagai kejadian-kejadian
biasa yang wajar. Insidensi silent iskemia relatif tinggi pada diabetes.

Gejala-gejala biasanya tidak muncul sampai lesi atherosklerotik menyebabkan


oklusi sebesar 50–75% pada sirkulasi koroner. Ketika suatu segmen yang
stenosis mencapai 70% oklusi, dilatasi kompensasi yang maksimum biasanya
terjadi di bagian distal: aliran darah biasanya cukup adekuat saat istirahat tetapi
menjadi tidak adekuat saat kebutuhan metabolik meningkat. Suplai darah
kolateral yang luas membuat beberapa pasien relatif asimptomatik kendati
penyakit yang berat. Vasospasme koroner juga menyebabkan iskemia
transmural yang temporer dalam beberapa pasien; 90% dari episode vasospastik
terjadi pada lesi stenosis yang ada sebelumnya pada pembulah darah epikardial
dan sering dipercepat oleh bermacam faktor-faktor, termasuk kekecewaan
emosional dan hiperventilasi (angina Prinzmetal). Spasme koroner paling sering
ditemukan pada pasien yang mempunyai angina dengan bermacam-macam
tingkat aktivitas atau dengan stres emosional (variabel-treshold); sisanya angina
exertional yang klasik (fixed-treshold).

Prognosis pasien dengan CAD berkaitan dengan jumlah dan beratnya obstruksi
koroner seperti juga fungsi ventrikel.

Pengobatan Penyakit Jantung Iskemik


Pendekatan yang menyeluruh dalam mengobati pasien-pasien dengan penyakit
jantung iskemik meliputi 5 hal :

 Koreksi faktor-faktor risiko jantung koroner dengan harapan akan


memperlambat perkembangan penyakit.

 Modifikasi gaya hidup pasien itu untuk menghilangkan stres dan


memperbaiki toleransi aktivitas.

 Koreksi penyulit kondisi medis yang dapat memperburuk iskemia, seperti


hipertensi, anemia, hipoxemia, tirotoxikosis, demam, infeksi, atau efek
samping obat.

 Manipulasi farmakologis terhadap hubungan suplai dan kebutuhan


oksigen dari miokard (lihat Bab 19).

 Koreksi lesi koroner dengan intervensi koroner perkutaneus atau PCI


(angioplasty dengan atau tanpa stent, atau atherectomy) atau operasi
bypass arteri koroner.

Tiga pendekatan yang terakhir berkaitan langsung dengan ahli anestesi. Prinsip-
prinsip yang sama harus diterapkan dalam perawatan pasien-pasien ini baik di
ruang operasi maupun di unit perawatan intensif (ICU).

Obat-obat farmakologi yang sering digunakan adalah nitrat, β-blocker, dan


Calcium chanel bloker. Obat-obat ini juga mempunyai efek sirkulasiyang kuat,
yang dibandingkan di Tabel 20–8. semua obat ini dapat digunakan untuk angina
yang ringan. Calcium chanel bloker adalah obat pilihan untuk pasien-pasien
dengan gejala predominannya angina vasospastik, sedangkan penghambat β-
adrenergik biasanya digunakan pada pasien dengan exertional angina dan
fungsi ventrikel yang adekuat. Nitrat baik untuk kedua jenis angina.

Tabel 20–8. Perbandingan Obat-obat Antiangina. 1

Calcium Channel Blockers


Parameter Nifedipine
Nitrates -Blockers
Kardiak Verapamil Nicardipine Diltiazem
Nimodipine
Preload — — — —/

Afterload —/

Contractility — —
Calcium Channel Blockers
Parameter Nifedipine
Nitrates -Blockers
Kardiak Verapamil Nicardipine Diltiazem
Nimodipine
SA node automaticity /— /—

AV conduction — —

Vasodilation

Coronary —/

Systemic —/
1
SA, sinoatrial; AV, atrioventricular; , peningkatan; —, tidak berubah; , penurunan.

NITRAT

Nitrat merelaksasi semua otot polos pembuluh darah tetapi efeknya terhadap
pembuluh darah vena lebih besar daripada arteri. Turunnya tonus vena dan
berkurangnya venous return ke jantung (preload jantung) mengurangi tegangan
dinding dan afterload. Efek ini cenderung untuk mengurangi kebutuhan oksigen
jantung. Efek utama dilatasi vena menjadikan nitrat obat yang baik ketika gagal
jantung kongestif juga ditemukan.

Hal yang sama pentingnya, nitrat mendilatasi arteri koroner. Walaupun tingkat
dilatasinya kecil pada lokasi yang stenosis namun cukup untuk meningkatkan
aliran darah, karena aliran darah berbanding lurus dengan radius pangkat 4.
Vasodilatasi koroner karena pengaruh nitrat diharapkan dapat meningkatkan
aliran darah subendocardial pada daerah yang iskemik. Redistribusi yang baik
dari aliran darah koroner ke area yang iskemik tergantung pada adanya kolateral
pada sirkulasi koroner.

Nitrat dapat digunakan baik untuk pengobatan iskemia maupun profilaksis


terhadap episode angina yang sering. Tidak seperti β-bloker dan calcium chanel
bloker, nitrat tidak mempunyai efek inotropi negatif – siatu kondisi yang
diinginkan pada disfungsi ventrikel.. Nitrogliserin intravena dapat juga digunakan
untuk anestesia hipotensi yang terkontrol (lihat Bab 13).

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS


Efek dan penggunaan calcium chanel bloker yang paling sering digunakan
diperlihatkan pada tabel 20–8 dan 20–9. Calcium chanel bloker mengurangi
kebutuhan oksigen jantung dengan mengurangi afterload jantung dan
meningkatkan penyediaan oksigen dengan meningkatkan aliran darah
(vasodilasi koroner). Verapamil dan diltiazem juga mengurangi kebutuhan
oksigen dengan menurunkan denyut jantung.

Tabel 20–9. Perbandingan Calcium Channel Blocker.

Clinical Use
Half-
Agent Route Dosage1
life Angina Hypertension Cerebral Supraventricular
Vasospasm Tachycardia

Verapamil PO 40–240 5h + + +
mg

IV 5–15 mg 5 h + +

Nifedipine PO 30–180 2h + +
mg

SL 10 mg 2h + +

Diltiazem PO 30–60 4h + + +
mg

IV 0.25– 4h + +
0.35
mg/kg

Nicardipine PO 60–120 2–4 + +


mg h

IV 0.25–0.5 2–4 + +
mg/kg h

Nimodipine PO 240 mg 2h +

Bepridil2 PO 200–400 24 h + +
mg
Clinical Use
Half-
Agent Route Dosage1
life Angina Hypertension Cerebral Supraventricular
Vasospasm Tachycardia

Isradipine PO 2.5–5.0 8h +
mg

Felodipine PO 5–20 mg 9 h +

Amlodipine PO 2.5–10 30– + +


mg 50 h
1
Total dosis oral perhari dibagi menjadi tiga dosis kecuali pada keadaan tertentu.
2
Juga memiliki komponen antiaritmia.

Efek kuat Nifedipine pada tekanan darah sistemik dapat memicu hipotensi,
refleks takikardi, atau keduanya; sediaan onset cepatnya (misalnya, sublingual)
telah dimanfaatkan untuk MI pada beberapa pasien. Kecenderungannya untuk
menurunkan afterload umumnya menyeimbangkan berbagai efek inotropik
negatif. Nifedipin lepas lambat mempunyai reflek takikardi yang lebih sedikit dan
lebih cocok dibanding obat lain untuk pasien-pasien dengan disfungsi ventrikel.
Amlodipine, yang mempunyai profil serupa dengan nifedipine tetapi hampir tidak
ada pengaruh terhadap denyut jantung, juga digunakan pada pasien dengan
disfungsi ventrikel. Sebaliknya, verapamil dan diltiazem mempunyai efek lebih
besar pada kontraktilitas jantung dan konduksi antrioventrikular (AV) oleh
karenanya harus digunakan dengan hati-hati, pada pasien-pasien dengan
disfungsi ventrikel, kelainan konduksi, atau bradiaritmia. Diltiazem lebih
ditoleransi dibanding verapamil pada pasien dengan fungsi ventrikel yang
terganggu. Nicardipine dan nimodipine umumnya mempunyai efek yang sama
seperti nifedipine; nimodipine terutama digunakan untuk mencegah vasospasm
cerebral setelah perdarahan subarachnoid, sedangkan nicardipine digunakan
sebagai vasodilator arteri yang diberikan intravena.

Calcium chanel bloker dapat berinteraksi dengan obat-obat anestesi. Semua


obat memperkuat obat pelumpuh otot baik depolarizing maupun nondepolarizing
dan efek sirkulasi dari obat-obat volatile. Verapamil dapat mengurangi pemberian
obat anestesi. Verapamil dan diltiazem, keduanya dapat memperkuat efek
depresi obat anestesi volatile terhadap kontraktilitas jantung dan konduksi pada
AV node. Nifedipine dan obat sejenis dapat memperkuat vasodilasi sistemik obat
volatile dan obat-obat intravena.

OBAT-OBAT PENGHAMBAT -ADRENERGIC

Obat-obat ini menurunkan kebutuhan oksigen jantung dengan mengurangi


denyut jantung dan kontraktilitasnya dan, dalam beberapa hal, mengurangi
afterload (melalui efek antihipertensinya). Blokade optimal menghasilkan denyut
jantung istirahat antara 50 dan 60 x/min dan mencegah peningkatan karena
aktifitas OR(<20 x/min meningkat selama OR). Obat –obat yang tersedia
dibedakan berdasarkan selektifitasnya terhadap reseptor, aktivitas
simpatomimetik intrinsik (agonis parsial), dan kemampuan menjaga stabilitas
membran (Tabel 20–10). Stabilisasi membran, sering digambarkan sebagai
suatu pengaruh seperti kuinidina, mengakibatkan aktivitas antiaritmia. Obat-obat
dengan simpatomimetik intrinsik lebih diterima oleh pasien-pasien dengan
disfungsi ventrikel ringan sampai moderat. Dosis rendah β-blockers telah
menunjukan keuntungan pada beberapa pasien dengan gagal jantung kongestif
yang kompensata. Penghambat reseptor-β non selektif kontraindikasi untuk
pasien dengan disfungsi ventrikel, kelainan konduksi, atau penyakit
bronkospastik. Blokade reseptor β2-adrenergic juga dapat menutupi gejala
hipoglikemi pada pasien diabetes yang sadar, memperlambat pemulihan
metabolik dari hipoglikemi, dan menghambat penanganan kadar kalium yang
besar (lihat Bab 28). Penghambat yang tak selektif dapat juga secara teoritis
memperhebat vasospasme koroner pada beberapa pasien sehingga
kontraindikasi pada pasien dengan angina vasospastik. Obat yang kardioselektif
(specific β1-receptor) masih dapat digunakan dengan hati-hati pada pasien-
pasien dengan jalan nafas yang reaktif, karena selektifitasnya tergantung dosis.
Asebutolol mungkin paling bermanfaat pada pasien-pasien dengan penyakit
jalan nafas bronkospastik, karena mempunyai β 1-selektif dan aktivitas
simpatomimetik intrinsik.

Tabel 20–10. Perbandingan obat Penghambat -Adrenergic.

Agent 1-Receptor Half- Sympathomimetic -Receptor Membrane


Selectivity life Blockade Stabilizing

Acebutolol + 2–4 h + +

Atenolol ++ 5–9 h

Betaxlol ++ 14–22
h

Esmolol ++ 9 min

Metoprolol ++ 3–4 h ±

Bisoprolol + 9–12
h

Oxprenolol 1–2 h + +
Agent 1-Receptor Half- Sympathomimetic -Receptor Membrane
Selectivity life Blockade Stabilizing

Alprenolol 2–3 h + +

Pindolol 3–4 h ++ ±

Penbutolol 5h + +

Carteolol 6h +

Labetalol 4–8 h + ±

Propranolol 3–6 h ++

Timolol 3–5 h

Sotalol1 5–13
h

Nadolol 10–24
h

Carvedilol 6–8 h + ±
1
Juga memeiliki komponen antiaritmia yang unik.l

OBAT-OBAT LAIN

ACE inhibitor terbukti memperpanjang daya tahan pasien-pasien dengan gagal


jantung kongestif atau disfungsi ventrikel kiri. Digoksin bermanfaat untuk pasien-
pasien dengan atrial fibrilasi dengan respon ventrikular cepat (rapid ventrikular
respon) dan pasien dengan kardiomegali, terutama jika terdapat gejala gagal
jantung. Pengobatan dengan aspirin yang lama mengurangi kejadian serangan
jantung bahkan pada pasien-pasien dengan CAD yang asimptomatik.
Pengobatan antiaritmia pada pasien-pasien dengan ectopy ventrikel kompeks
yang mempunyai CAD dan disfungsi nemtrikel kiri harus dipandu dengan
pemeriksaan elektrofisiologi. Pasien-pasien yang mudah terjadi ventrikel
takikardi atau ventrikel fibrilasi mungkin dapat menggunakan cardioverter-
defibrillator internal yang otomatis (Autumatic Internal Cardioverter-Defibrilator,
ICD). Pengobatan ektopi ventrikel (kecuali takikardi ventrikel) pada pasien-
pasien dengan fungsi ventrikel yang baik tidak memperbaiki daya tahan dan
meningkatkan kematian. Sebaliknya, ICD terbukti memperbaiki daya tahan pada
pasien-pasien dengan kardiomiopati lanjut (Fraksi ejeksi <30%) meskipun tidak
didapatkan aritmia
TERAPI KOMBINASI

Angina yang moderat sampai berat sering memerlukan pengobatan kombinasi


dengan dua atau ketiga kelompok obat. Pasien dengan disfungsi ventrikel
mungkin tidak dapat dikombinasikan dengan efek inotropik negatif dari β-bloker
dan calcium chanel bloker bersama-sama; ACE inhibitor lebih diterima dan
memperbaiki daya tahan. Efek tambahan dari β-bloker dan calcium chanel
bloker pada AV node dapat memicu blok jantung pada pasien-pasien yang peka.
Kombinasi amlodipine dan nitrat kerja panjang umumnya diterima baik oleh
pasien dengan disfungsi ventrikel tetapi dapat menyebabkan vasodilasi
berlebihan pada beberapa pasien.

MANAJEMEN PREOPERASI

Pentingnya penyakit jantung iskemik –terutama riwayat IM- sebagai faktor


risiko kesakitan dan kematian perioperasi telah dibahas dibagian sebelumnya.
Penelitian terbanyak menunjukan hasil akhir perioperasi berkaitan dengan
beratnya penyakit ini dan fungsi ventrikel. Pasien-pasien dengan penyakit arteri
koroner yang luas (tiga pembuluh darah atau cabang kiri utama), mempunyai
riwayat IM (infark miokardium), atau kelainan fungsi ventrikel merupakan resiko
yang terbesar untuk timbulnya komplikasi jantung. Besarnya risiko sama saja
baik IM yang transmural ataupun subendocardial. Resiko perioperative setelah
timbulnya IM tergantung dengan jumlah sisa iskemia yang menetap (menambah
risiko jantung untuk terjadinya infark) Meskipun kebanyakan kejadian IM
perioperasi yang dilaporkan adlah infark yang non Q-wave, angka kematian
untuk infark perioperasi pada beberapa penelitian lama mendekati 50%.
Gambar 20–2 menunjukan Guidelines dari American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force untuk manajemen preoperasi
bagi pasien yang mempunyai prediksi klinik mayor terhadapa peningkatan risiko
kardiovaskuler (Tabel 20-1) Penelitian menunjukan pemeriksaan preoperasi bagi
pasien-pasien risiko tinggi dengan revaskularisasi pembedahan (bypass koroner)
sebelum operasi aorta abdominal, meningkatkan daya tahan jangka pendek dan
panjang. Data serupa pada PCI preoperasi untuk mengurangi komplikasi
kardiovaskuler pada pasien risiko tinggi adalah lemah. Prosedur operasi harus
ditunda paling sedikit 2 minggu setelah PCI untuk mencegah perdarahan
posoperasi karena pasien mendapat pengobatan antiplatelet untuk mencegah
trombosis stent.
Gambar 20–2.
Pengelolaan pasien-pasien dengan prediksi mayor untuk peningkatan risiko kardiovaskuler
periopersi. Dengan catatan pemeriksaan dilakukan hanya jika hasilnya bermanfaat untuk
perawatan pasien.

(Dari ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac


Surgery.)

Stable angina yang kronis (ringan sampai moderat) tidak meningkakan risiko
perioperasi. Hal yang sama juga pada riwayat operasi bypass arteri koroner
sebelumnya atau angioplasti koroner saja tidak meningkatkan risiko perioperasi.
Skema manajemen sederhana untuk pasien dengan prediksi intermediat dan
minor ditampilkan pada Tabel 20-2 dan gambar 20-1. Penghambat reseptor β
terbukti mengurangi kematian perioperasi dan insidensi komplikasi
kardiovaskuler postoperasi.
Anamnesa
Anamnesa adalah hal yang penting pada pasien dengan penyakit jantung
iskemik. Pertanyaan harus mencakup gejala-gejala, Pengobatan yan sedang
berlangsung dan yang sudah, komplikasi dan hasil pemeriksaan sebelumnya.
Informasi ini biasanya cukup untuk memperkirakan beratnya penyakit dan fungsi
ventrikel.
Gejala paling penting yang harus diketahui meliputi nyeri dada, sesak nafas,
toleransi aktifitas OR yang kurang, sinkope, atau hampir sinkope. Hubungan
antara gejala dan tingkat aktivitas harus ditegakkan. Aktivitas harus diuraikan
dalam kegiatan sehari-hari seperti berjalan atau menaiki tangga. Kemampuan
untuk melakukan pekerjaan ringan di rumah atau menaiki satu anak tangga
dengan lambat sebanding dengan 4 metabolic equivalent (METs) dan ini
merupakan salah satu kriteria penting untuk menentukan perlu tidaknya
pemeriksaan jantung noninvasif (Gambar 20-1 dan abel 20-2). Pasien-pasien
dengan penyakit yang berat mungkin relatif tidak bergejala (asimptomatik)
disebabkan gaya hidup yang terlalu banyak duduk. Pasien diabetes cenderung
untuk silent iskemia (Bab 36). Gambaran nyeri dada pada pasien diperkirakan
kebanyakan karena vasospasme (Variable-treshold angina). Mudah lelah dan
nafas pendek menunjukan gangguan fungsi ventrikel.
Riwayat angina unstable atau IM harus meliputi waktu terjadinya dan apakah
disertai dengan aritmia, gangguan konduksi, atau gagal jantung. Pasien dengan
infark anterior sebelumnya cenderung mempunyai penyakit lebih berat daripada
yang infark inferior sebelumnya. Penentuan lokasi dari area iskemia adalah
penting berdasarkan lead elektrokardiografi pada monitor intraoperasi. Aritmia
dan kelainan konduksi biasanya ditemukan pada pasien dengan riwayat infark
sebelumnya dan fungsi ventrikel yang buruk. Kelompok pasien ini sering
menggunakan ICD.
Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium Rutin
Pemeriksaan pasien CAD serupa dengan pasien hipertensi. Memang, keduanya
sering ditemukan bersamaan pada pasien yang sama. Pemeriksaan
laboratorium untuk pasien yang mempunyai riwayat angina unstable yang baru
dan akan dilakukan operasi emergensi harus meliputi kadar serum enzim
jantung. Kadar serum dari troponin spesifik jantung (T atau I), kreatine kinase
(isoenzim MB), dan laktat dehidrogenase (isoenzim tipe 1) berguna untuk
menyingkirkan IM. Digoksin serum dan kadar antiaritmia lainnya juga berguna
untuk menyingkirkan toksisitas obat.
EKG awal normal pada 25-50% pasien dengan CAD tapi tidak jika sebelumnya
terdapat IM. Segmen ST yang datar dikaitakan dengan penyakit jantung
koroner; Segmen ST yang normal secara bertahap melekuk mulai dari komplek
QRS dan gelombang T. Tanda iskemik pada EKG sering tampak jelas hanya
selama nyeri dada. Kelainan yang sering timbul pada kondisi awal adalah
Segmen ST non spesifik dan perubahan gelombang T. Infark yang terjadi
sebelumnya sering ditandai dengan gelombang Q atau tidak adanya gelombang
R pada lead yang terdekat dengan infark. AV blok derajat 1, bundle branch
block atau hemiblok dapt ditemukan. Elevasi segmen ST yang persisten setelah
IM seringkali menunjukan adanya aneurisma ventrikel kiri. Koreksi QT interval
yang memanjang (QTc > 0,44) mencerminkan adanya iskemia, keracunan obat
(biasanya obat antiaritmia kelas 1a, antidepresan, atau penotiazine), kelainan
elektrolit (hipokalemia atau hipomagnesemia), disfungsi otonom, prolap katup
mitral, atau yang lebih jarang, kelainan kongenital. Pasien-pasien dengan
interval QT memanjang mempunyai risiko terjadinya aritmia ventrikel –terutama
takikardi ventrikel polimorfik (torsade de pointes), yang dapat mengawali
timbulnya fibrilasi ventrikel. Interval QT yang memanjang menunjukan
pemanjangan yang tidak sama dari repolarisasi ventrikel dan pasien cenderung
memasuki fenomena reentri (lihat Bab 19). Operasi harus ditunda sampai
keracunan obat dan ketidakseimbangan elektrolit dapat diatasi. Kebalikan dari
aritmia ventrikel polimorfik dengan interval QT yang normal, yang berespon
dengan obat antiaritmia konvensional (lihat Bab 19 dan 47), takiaritmia polimorfik
dengan interval QT yang memanjang biasanya mempunyai respon yang baik
terhadap pacing atau magnesium. Psien dengan pemanjangan kongenital
biasanya memebrikan respon terhadap pemberian penghambat β-adrenergik.
Blokade ganglion stelata kiri (lihat Bab 18) juga efektif dan memebrikan kesan
ketidakseimbangan otonom berperan penting pada kelompok pasien ini.
Foto toraks merupakan pemeriksaan skreening yang berguna untuk
menyingkirkan kardiomegali atau kongesti pembuluh darah paru akibat disfungsi
ventrikel, Walupun jarang, kalsifikasi koroner , aorta atau katup aorta dapat
terlihat.
Pemeriksaan khusus

Saat digunakan sebagai pemeriksaan skreening pada masyarakat umum,


noninvasive stress test mempunyai kemampuan prediksi yang lemah pada
pasien normal, tetapi cukup dapat dipercaya pada pasien dengan perkitraan
penyakit jantung koroner (dalil Bayes). Interpretasi preoperasi yang benar
terhadap pemeriksaan ini adalah penting, terutama pada pasien dengan
perkiraan CAD. Holter monitoring, excercise elektrokardiografi, skan perfusi
miokard, dan ekokardiografi adalah penting dalam menentukan risiko preoperasi
dan kebutuhan akan angiografi koroner. Tetapi pemeriksaan ini hanya
diindikasikan jika hasilnya dapat berguna untuk perawatan pasien.
HOLTER MONITORING
Memonitor elektrokadiografi yang dapat dibawa pasien secara kontinyu (holter)
berguna dalam mengevaluasi aritmia, pengobatan dengan antiaritmia, dan berat
serta frekuensi episode iskemik. Episode iskemik yang tenang/silent
(asimptomaik) sering ditemukan pada pasien dengan CAD. Lebih dari itu,
kejadian preoperasi dari episode iskemik yang sering pada holter monitoring
berkaitan dengan iskemia intraoperasi dan postoperasi. Holter monitoring dapat
menjadi pemeriksaan skrining yang baik sebab mempunyai nilai prediksi negatif
yang sangant baik untuk komplikasi jantung postoperasi.

EXERCISE ELECTROCARDIOGRAPHY
Kegunaan pemeriksaan ini terbatas pada pasien dengan kelainan awal pada
segmen ST dan mereka yang tidak bisa meningkatkan denyut jantungnya (>85%
dari perkiraan maksimal) disebabkan katrena lelah, sesak dan pengobatan.
Sensitivitasnya 65 % dan spesifisitasnya 90 %. Pemeriksaan paling sensitif (85
%) pada pasien dengan CAD tiga pembuluh darah atau bagian kiri. Penyakit
yang terbatas pada arteri cicumflexy kiri juga dapat keliru sebab iskemia pada
daerah ini tidak tampak jelas pada EKG permukaan yang standar. Pemeriksaan
yang normal tidak perlu disingkirkan tapi mungkin bukan penyakit yang berat.
Tingkat depresi segmen ST , bentuk dan berat ringannya, waktu timbulnya saat
pemeriksaan, dan saat kembali normal adalah hal yang penting. Respon
iskemik miokard pada aktivitas yang ringan menunjukan peningkatan risiko yang
signifikan akan komplikasi preoperasi dan serangan jantung jangka panjang.
Hasil penting lainnya meliputi perubahan tekanan darah dan kejadian aritmia.
Iskemia kemungkinan merupakan tanda adanya ketidakstabilan elektrik pada
sel jantung. Faktor-faktor yang berkaitan dengan penyakit pembuluh darah
yang berat dapat dilihat pada tabel 20-11.

Tabel 20–11. Faktor-faktor yang berhubungan dengan Severe


Multivessel Disease selama Exercise Electrocardiography.

ST depression horizontal atau down-sloping > 2 mm

Early onset dari ST depression dengan beban kerja yang ringan

ST depression yang persisten setelah aktivitas OR > 5 min

Penurunan ( 10 mm Hg) Tekanan darah selama aktivitas OR

Gagal mencapai denyut jantung maksimum > 70% dari prediksi


Disrithmia ventrikel yang sering atau komplek pada denut jantung yang lambat

MYOCARDIAL PERFUSION SCANS


Gambaran perfusi jantung dengan Thalium-201 atau technetium-99m digunakan
untuk mengevaluasi pasien-psien yang tidak bisa dapat melakukan aktivitas OR
(seperti penyakit pembuluh darah perifer) atau yang mempunyai kelainan EKG
yang menghalangi interpretasi selama aktivitas OR (misalnya Left bundle branch
block). Jika pasien tidak dapat melakukan aktivitas OR, gambar diambil
sebelum dan sesudah penyuntikan obat yang mendilatasi koroner intravena,
misalnya, dipyridamole atau adenosine, untuk menghasilkan respon hiperemik
seperti saat aktivitas OR. Pemeriksaan perfusi jantung setelah aktivitas OR atau
setelah injeksi dipyridamole atau adenosine mempunyai ingkat sensitivitas tinggi
tetapi sensitifitas yang agak baik hanya untuk mendeteksi CAD. Hasil terbaik
untuk mendeteksi penyakit pada dua atau tiga pembuluh darah. Hasil skan
dapat menentukan lokasi dan luas area yang mengalami iskemia atau parut dan
membedakan keduanya. Kekurangan/defek perfusi yang nampak pada fase
redistribusi mennjukan iskemia, bukan infark yang sebelumnya. Nilai prediksi
negatif dari skan perfusi yang normal kurang lebih 99%.

ECHOCARDIOGRAPHY
Teknik ini memberikan informasi mengenai fungsi ventrikel regional maupn
global, dan dapat dilaksnakan saat istirahat, sesudah aktivitas OR, atau dengan
pemberian dobutamin. Kelainan pergerakan dinding regional yang dapat
dideteksi dan Fraksi ejeksi ventrikel kiri yang diperoleh berkorelasi dengan hasil
angiografi. Lebih dari itu, ekokardiografi dengan stres dobutamin menjadi alat
prediksi yang dpat dipercaya untuk memperkirakan kompliksi jantung yang
merugikan pada pasien yang tidak dapat melakukan aktivitas OR. Kelainan
pergerakan dinding yang baru atau memburuk setelah infus dobutamin
menunjukan iskemia yang signifikan. Pasien dengan fraksi ejeksi kurang dari
50% cenderung memiliki penyakit yang lebih berat peningkatan kesakitan
perioperasi. Dobutamin stress echocardiography, bagaimanapun, dapat tidak
dipercaya pada pasien dengan LBBB sebab pergerakan septumnya dapat
abnormal meskipun tanpa left anterior descending CAD pada beberapa pasien.

ANGIOGRAFY KORONER
Angiografi koroner masih menjadi gold standar dalam mengevaluasi CAD dan
berhubungan dengan tingkat komplikasi yang rendah (<1 %). Meskipun
demikian, angiografi koroner dilakukan hanya untuk menentukan apakah pasien
mendapat keuntungan dari angioplasti koroner perkutaneus atau CABG
sebelum operasi non jantung. Lokasi dan beratnya oklusi dapat ditentukan, dan
vasospasme koroner juga dapat diamati saat angiografi. Saat mengevaluasi lesi
stenosis yang terfiksasi, oklusi yang lebih besar dari 50-75 % biasanya
dianggap signifikan. Perkiraan persentase oklusi dapat menyesatkan (terutama
antara 40 – 80 %) disebabkan perbedaan pengamat dan dugaan tipe oklusinya
konsentrik padahal seringnya eksentrik. Beratnya penyakit sering tampak sesuai
dengan jumlah pembuluh darah koroner yang terkena (satu, dua atau tiga
pembuluh darah yang sakit) . Stenosis pada LMCA yang signifikan merupakan
hal yang kurang baik sebab mengenai hampir seluruh ventrikel kiri. Selain itu,
meskipun oklusinya sebesar 50 – 75% pada LMCA dapat signifikan secara
hemodinamik.
Ventrikulografi dan pengukuran tekanan intrakardiak juga meberikan informasi
penting. Yang paling penting adalah pengukuran fraksi ejeksi. Indikator
disfungsi ventrikel yang penting meliputi Fraksi ejeksi kurang dari 0,5%,
Tekanan diastolik akhir ventrikel kiri (Left ventrikel end diastolik) lebih dari 18
mmHg setelah penyuntikan kontras, indeks kardiak kurang dari 2,2 L/m 2, dan
kelainan pergerakan dinding yang jelas atau multipel.

Premedikasi

Menghilangkan rasa takut, cemas dan rasa sakit pre operasi adalah sasaran
yang diinginkkan pada psien dengan CAD. Premedikasi yang memuaskan
mencegah aktivasi simpatis, yang mempunyai pengaruh merugikan terhadap
keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen jantung. Overmedikasi juga sama
merugikannya, bagaimanapun harus dihindari karena hal ini dapat
mengakibatkan hipoksemia, asidosis respirasi, dan hipotension. Benzodiazepin,
dengan atau tanpa kombinasi dengan opioid, sering digunakan (lihat Bab 8).
Hasil yang memuaskan juga dicapai dengan kombinasi morfin, 0,1-o,15 mg/kg,
dan skopolamin, 0,2-0,4 mg, intramuskular. Bersamaan dengan itu pemberian
oksigen via kanul nasal membantu mencegah hipoxemia setelah premedikasi.
Pasien dengan fungsi ventrikel yang buruk dan disertai penyakit paru harus
dikurang dosisnya. Pengobatan preoperasi biasanya dilanjutkan sampai waktu
operasi. Obat tersebut dapat diberikan secara oral dengan seteguk air,
intramuskular, intravena, sublingual, atau transdermal. Penghentian mendadak
obat antiangina perioperasi –terutama - dapat memicu peningkatan episode
iskemia yang tiba-tiba (rebound). Selain itu, profilaksis dengan penghambat β-
adrenergik telah menunjukan pengurangan insidensi episode iskemia
intraoperasi dan postoperasi dan yang superior pencegahan dengan calcium
chanel blocker. Banyak klinisi yang memberikan nitrat intravena atau
transdermal untuk pencegahan pada pasien dengan CAD pada periode
perioperasi. Meskipun hal ini secara teori menguntungkan, pada pasien yang
sebelumnya tidak mendapat pengobatan nitrat jangka panjang dan tanpa tanda-
tanda iskemik yang sedang berlangsung tidak memberikan hasil yang baik.
Absorpsi transdermal nitrogliserin tidak dapat ditentukan hasilnya pada periode
perioperasi, sementara pemberian intravena dapat menurunkan preload jantung
secara signifikan. Yang dapat menyebabkan hipotensi segera jika tidak
dikompensasi dengan cairan intravena.

MANAJEMEN INTRAOPERASI
Periode intraoperasi biasanya berhubungan dengan beberapa faktor dan
peristiwa yang dapat memberikan pengaruh buruk terhadap hubungan suplai
dan kebutuhan oksigen jantung. Aktivasi sistem simpatis mempunyai peran
utama. Hipertensi dan peningkatan kontraktilitas dapat meningkatkan kebutuhan
oksigen jantung, sementara takikardi meningkatkan kebutuhan dan mengurangi
suplai (lihat Bab 19). Meskipun iskema miokard biasanya dikaitkan dengan
takikardia, hal ini dapat terjadi tanpa gangguan hemodinamik yang jelas.

Tujuan

Prioritas utama dalam mengelola pasien dengan penyakit jantung iskemik


adalah memelihara hubungan suplai dan kebutuhan jantung yang baik.
Peningkatan denyut jantung dan tekanan darah akibat pengaruh otonom harus
dikontrol dengan anestesia yang dalam atau dengan penghambat adrenergik,
dan penurunan tekanan perfusi koroner yang besar (lihat Bab 19) atau
kandungan oksigen arteri harus dihindari. Meskipun batasan yang jelas sulit
diprediksi, tekanan diastol arteri seharusnya dijaga pada 50 mmHg atau
diatasnya. Tekanan diastol yang lebih tinggi lebih disukai padapasien dengan
oklusi koroner derajat tinggi. Peningkatan yang besar –seperti yang disebabkan
oleh kelebihan cairan- pada tekanan diastol akhir ventrikel kiri (levt ventricular
end diastolic pressure harus dihindari sebab meningkatkan tekanan dinding
ventrikel (afterload) dan dapat mengurangi perfusi subendokard (lihat Bab 19).
Konsentrasi hemoglobin darah yang adekuat (> 9-10 mg/dl) dan tekanan oksigen
arteri (> 60 mmHg) seharusnya dijaga.
Monitoring
Monitoring tekanan darah intra arteri disarankan untuk semua pasien dengan
CAD yang berat dan disertai Faktor risiko kardiak mayor oatau multipel (lihat
tabel 20-1) Central venous pressure atau arteri pulmonary pressure harus
dimonitor selama operasi yang lama atau sulit yang melibatkan perpindahan
cairan atau kehilangan darah yang besar. (lihat Bab 6). Monitoring tekanan arteri
pulmonar cocok untuk pasien dengan disfungsi ventrikel yang signifikan. (Fraksi
ejeksi < 40 – 50%) Transesophageal ekokardiografi (TEE) dapat memberikan
informasi yang berguna, baik kualitatif maupun kuantitatif, mengenai
kontraktilitas dan ukuran rongga ventrikel (preload). Penting untuk dicatat bahwa
meskipun pengalaman klinik memberikan kesan sebaliknya, monitoring tekanan
arteri pulmonal ataupun monitoring TEE, keduanya belum menunjukan secara
jelas peningkatan hasil pada kebanyakan penelitian klinik.

Deteksi iskemia intraoperasi tergantung kepada pengenalan terhadap


perubahan elektrokardiografi, manifestasi hemodinamik, atau kelainan
pergerakan dinding regional pada TEE. TEE doppler juga dapat mendeteksi
onset regurgitasi mitral yang disebabkan oleh disfungsi otot papillary yang
iskemik.

ELEKTROKARDIOGRAFI
Perubahan iskemik dini tidak nampak jelas dan sering dapat diabaikan. Meliputi
perubahan morfologi gelombang T, terdiri dari terbalik (inversi), bentuk seperti
tenda (enting), ataiu keduanya. (gambar 20-3). Iskemia yang lebih jelas dapat
dilihat pada bentuk depresi segmen ST. ST depresi yang down sloping (miring
ke bawah) dan yang horizontal (mendatar) lebih spesifik untuk iskemia daripada
depresi yang up-sloping (miring ke atas). Segmen ST elevasi yang baru jarang
terjadi selama operasi nonjantung dan menunjukan iskemia berat, vasospasme,
atau infark. Yang perlu dicatat adalah ST elevasi minor yang hanya terdapat di
mid-precordeal lead (V3 dan V4) dapat merupakan variasi normal pada pasien
muda. Iskemia juga dapat tampak sebagai aritmia atrial atau ventrikular
intraoperasi yang sulit diterangkan atau timbulnya gangguan konduksi yang
baru. Sensitivitas EKG dalam mendeteksi iskemia tergantung jumlah lead yang
dipakai untuk memonitor. Penelitian menganjurkan bahwa lead V 5, V4, II, V2 dan
V3 (pada penurunan sensitifitas) paling beguna. Idealnya paling sedikit 2 lead
harus terus meneru dimonitor. Biasanya, lead II untuk memonitor iskemia pada
diniding infrior dan aritmia dan V 5 untuk iskemia dinding anterior. Lead
esophagus juga dapat berguna untuk pasien dengan iskemia dinding posterior.
Ketika hanya satu chanel yang dapat dimonitor, lead V 5 yang dimodifikasi
mempunyai sensitivitas paling tinggi (lihat Bab 6).
Gambar 20–3.

Tanda tanda iskemia pada EKG . Gambaran iskemia dan kerusakan jaringan (injury)

(Modified and reproduced, with permission, from Schamroth L: The 12 Lead Electrocardiogram. Blackwell,
1989.)

HEMODYNAMIC MONITORING
Kelainan hemodinamik yang paling sering ditemukan selama episode iskemik
adalah hipertensi dan takikardia. Keduanya hampir selalu menjadi penyebab
dibandingkan akibat iskemia. Hipotensi adalah manifestasi akhir dan tidak
menyenangkan dari disfungsi ventrikel. Hemodinamika paling sensitif yang
berkaitan dengan hal ini berasal dari monitoring tekanan arteri pulmonal.
Kemunculan yang tiba-tiba dari gelombang v yang jelas pada wedge waveform
biasanya menunjukan regurgitasi mitral akut disfungsi otot papillary yang iskemik
atau pelebaran ventrkel kiri akut.
TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY
TEE dapat sangat menolong dalam mendeteksi disfungsi jantung global
maupun regional dan juga fungsi valve (katup) pada pasien tertentu. Selain dari
itu, deteksi kelainan pergerakan dinding yang baru meripakan indikator yang
cepat dan lebih sensitif bagi iskemik jantung daripada EKG. Pada penelitian
hewan dimana aliran darah koroner berkurang secara bertahap, kelainan
pergerakan dinding regional terjadi sebelum perubahan EKG. Meskipun
kejadian adanya kelainan intraoperasi yang baruberkaitan dengan infark miokard
posoperasi pada beberpa penelitian, tidak semua kelainan itu merupakan
iskemik yang penting. Kelainan global maupiun regional dapat disebabkan oleh
perubahan denyut jantung, perubahan konduksi, preload, afterload atau
perubahan kontraktilitas yang diebabkan oleh obat. Penurunan tebal dinding
saat sistolik dapat menjadi petunjuk iskemia yang lebih dipercaya daripada
hanya pergerakan dinding endocardial. Sayangnya, TEE membutuhkan
peralatan yang mahal dan perlu pengenalan teknik yang baik agar dapat
menginterpretasikan dengan benar dan cepat intra operasi.

Manajemen Internal Cardioverter-Defibrillator


Jumlah pasien dengan CAD dan ICD otomatis yang datang untuk operasi
meningkat. Pasien biasanya mempunyai penyakit kardiomiopati lanjut dan atau
riwayat takikardia atau fibrilasi ventrikel simptomatik. ICD, yang dapat bertindak
sebagai pacemaker dan juga defibrilator, menimbulkan masalah karena
penggunaaan electrokauter bedah. Hal ini dapat menyebabkan (1) ICD aktif
sebab alat menginterpretasikan elektrokauter sebagai fibrilasi ventrikel, (2)
menghambat fungsi pacemaker dikarenakan artefak kauter, (3) Peningkatan
pacing rate diaktifkan oleh rate-responsif sensor. Dan (4) Kadang-kadang atau
permanen menyetel ulang untuk back up atau mode reset. Penggunaan kauter
bipolar, penempatan pad untuk grounding yang jauh dari alat ICD, dan
membatasi penggunaan kauter hanya untuk short burst membantu mengurangi
kemungkinan masalah tapi tidak menghilangkan.
Alat ICD harusnya telah diprogram off (berhenti) fungsi defibrilatornya segera
sebelum operasi diprogram nyala kembali segera setelahnya. Pad defibrilator
external digunakan dan disambungkan dengan mesin external intra operasi.
Monitoring dengan hati-hati denyut arteri dengan pulse oximetri atau bentuk
gelombang arteri diperlukan untuk memastikan pacemaker tidak dihambat dan
terdapat perfusi arteri selama ada artefak EKG dari kauter bedah. Pabrik
pembuat harus dihubungi untuk menentukan metode terbaik penaganan alat
(misalnya, pemrograman ulang atau penggunaan magnet) sebelum operasi.
Sejumlah besar model ICD digunakan. Namun kebanyakan menghilangkan
fungsi antitakikardinya dalam merespon magnet dan kebiasaanya bervariasi
tergantung model.

Pilihan Anestesia
ANESTESIA REGIONAL
Meskipun penelitian mengenai kelebihan anestesi regional dibanding anestesia
umum kurang, anestesi regional sering menjadi pilihan yang baik prosedur
operasi di ekstremitas, perineum, dan mungkin abdomen bawah. Penurunan
tekanan darah setelah anestesi spinal atau epidural harus cepat diatasi dengan
dosis kecil fenilefrin (25 – 50 μg) atau obat sejenis untuk mengembalikan
tekanan perfusi koroner sampai cairan intravena yang cukup diberikan. Dosis
kecil efedrin (5 – 10 μg) dapat diberikan saat timbul bradikardi. Hipotensi
biasanya dapat dihindari engan memberikan loading cairan sebelumnya (lihat
Bab 16). Hipotensi yang tidak berespon terhadap fenilefrin atau efedrin dapt
diatasi dengan epinefrin (2 – 10 μg).
Pasien dengan gagal jantung kongestif kompensata biasanya tahan terhadap
simpatectomi herannya tetap baik dan tidak memerlukan loading cairan
preoperasi. Anestesi operasi yang tidak sempurna atau tidak komplit atau sedasi
yang berlebihan selama anestesi regional mengalahkan tujuan pemilihan teknik
regional, menimbulkan stres yang tidak perlu bagi pasien, dan dapat memicu
iskemia miokard. Merubah anestesi regional menjadi anestesi umum adalah
langkah yang sesuai untuk beberapa contoh kasus dan mengoreksi beberapa
kondisi yang sering terjadi – kipertensi, takikardi, hipoksia dan hiperkapnia.

ANESTESIA UMUM
Induksi
Prinsip umum yang dilakukan pada pasien hipertensi juga digunakan pada
kebanyakan pasien dengan penyakit jantung iskemik. Banyak, jika bukan
sebagian besar, pasien dengan CAD mempunyai hipertensi. Teknik induksi
untuk pasien dengan CAD moderat atau berat (three vessel disease, left main
disease, atau fraksi ejeksi < 40 %) memerlukan beberapa modifikasi. Induksi
seharusnya mempunyai efek hemodinamik minimal, membuat hilang kesadaran
yang cukup, memberikan kedalaman anestesia yang cukup untuk mencegah
respon vasopresor saat intubasi (jika intubasi dilakukan); namun, dalam banyak
kasus, hipertensi ringan sampai moderat lebih ditoleransi daripada hipotensi.
Dengan mengabaikan obat yang digunakan, tujuan ini lebih konsisten untuk
dicapai dengan teknik pemberian obat pelan-pelan yang terkontrol. Induksi
dengan dosis yang ditambah sedikit-sedikit (small incremental dose) dari obat
yang dipilih biasanya dapat menghindari penurunan tekanan darah yang dapat
terlihat setelah memberikan bolus dosis besar. Titrasi obat induksi –awalnya
untuk melawan hilangnya kesadaran dan selanjutnya mendapatkan penurunan
tekanan darah yang dapat diterima- mempunyai variasi individu dalam
meresponnya. Selain itu kedalaman anestesi yang cukup untuk intubasi
endotrakhea dapat dicapai dengan depresi kardiovaskuler yang lebih kecil
dibandingkan dengan teknik bolus.
Pemberian pelemas otot (segera setelah reflex bulu mata hilang) dan mengontrol
ventilasi umumnya menjamin oksigenasi yang adekuat selama induksi.
Hiperkarbia sering dihubungkan dengan hipertensi . Intubasi endotrakheal
dianjurkan saat kedalaman anestesi yang cukup tercapai atau tekanan darah
arteri