Anda di halaman 1dari 15

ANESTESIA PADA ORTOPEDI

Konsep Utama

1. Manifestasi klinis pada bone cement implantation syndrome adalah hipoksia


( peningkatan pulmonary shunt), hipotensi, disritmia ( termasuk blok jantung
dan sinus arrest), hipertensi pulmonal ( peningkatan resistensi vascular
pulmonal), dan penurunan cardiac output.
2. Pneumatic tourniquet sering digunakan pada pembedahan arthroscopic lutut
karena mengurangi perdarahan area operasi yang sangat memfasilitasi
prosedur yang dilakukan. Tetapi tournikuet terkait dengan potensi masalah
termasuk perubahan hemodinamik, nyeri, perubahan metabolic,
thromboemboli arteri, dan bahkan emboli pulmonar.
3. Sindrom emboli lemak secara klasik terjadi dalam 72 jam fraktur tulang
panjang atau pelvis, dengan trias: dyspneu , confusion, dan ptekiae.
4. Deep veins thrombosis dan emboli pulmonary dapat sebagai penyebab utama
morbiditas dan mortalitas pada operasi ortopedi pada pelvis dan ekstremitas
inferior.
5. Neuraxial anesthesia sendiri atau digabung dengan anestesi umum dapat
mengurangi komplikasi thromboemboli dengan beberapa mekanisme,
termasuk peningkatan aliran darah vena ekstremitas bawah yang diinduksi
oleh simpatektomi, efek anti inflamasi sistemik dari obat anestesi local,
penurunan aktifitas platelet, dikuranginya peningkatan faktor VIII dan faktor
willebrand post op, dikuranginya penurunan antithrombin III post op, dan
perubahan dalam pelepasan stress hormone.
6. Penempatan jarum atau kateter epidural (atau pelepasan ) seharusnya secara
umum tidak dilakukan dalam 6-8 jam minidose heparin yang takterbagi secara
subkutan atau dalam 12-24 jam heparin dengan berat molekul rendah. Meski
secara potensial kurang traumatik , anestesi spinal dapat menyebabkan resiko
yang serupa.
7. Radiografi fleksi dan lateral ekstensi dari vertebra servikalis seharusnya
dilakukan preoperative pada semua pasien dengan rheumatoid arthritis berat
yang mendapat terapi steroid atau methotrexat. Jika instabilitas atlantoaxial
melampaui 5 mm, intubasi seharusnya dikerjakan dengan stabilisasi leher dan
teknik fibre optic secara awake.
8. Monitoring arteri pulmonal pada pasien yang menjalani operasi bilateral hip
arthroplasty secara bernilai menandakan adanya embolisasi dengan
peningkatan resistensi vascular pulmonal. Jika tekanan arteri pulmonal
meningkat diatas normal ( 200 dyn x s xcm -5 ) selama tindakan hip
arthroplasty yang pertama maka pembedahan sisi kontra lateral harus ditunda.
9. Seperti penggantian cemented hip bilateral, monitoring selama bilateral knee
replacement seharusnya termasuk pengukuran tekanan arteri pulmonal dan
tekanan oklusi arteri pulmonal.
10. Analgesia postoperative yang efektif adalah esensial untuk rehabilitasi fisik
lebih awal untuk memaksimalkan rentang gerakan post operatif dan mencegah
adhesi sendi setelah knee replacement.
11. Teknik interskalenus blokade pleksus brakialis idealnya diterapkan untuk
prosedur operasi bahu. Bahkan saat anestesi umum dikerjakan , blokade
interskalenus dapat sebagai pelengkap anesthesia dan memberikan analgesia
post operatif yang baik.
Bedah ortopedi menantang ahli anestesi dengan segala ragamnya. Derajat kesalahan
bedah bervariasi dari operasi jari minor sampai hemipelvectomy. Pasien-pasien
ortopedi mulai neonatus dengan anomaly congenital sampai atlet muda yang sehat
sampai pasien geriatric yang immobile dengan kegagalan multi organ stadium akhir.
Fraktur tulang panjang predisposisi untuk terjadinya sindrom emboli lemak. Pasien
dapat pada resiko tinggi terjadinya thromboemboli vena, terutama pada operasi pelvis,
pinggang, dan lutut . Penggunaan bone cement selama arthroplasti dapat
menyebabkan instabilitas hemodinamik. Tourniquet tungkai membatasi hilangnya
darah tapi menimbulkan resiko tambahan. Teknik anestesi neuraxial dan teknik
anestesi regional lainnya memainkan peranan penting dalam penurunan insiden
komplikasi thromboemboli post operatif, memberikan analgesia post operatif, dan
memfasilitasi rehabilitasi awal dan hospital discharges. Kecanggihan teknik bedah
seperti pendekatan invasive yang minimal terhadap hip replacement menggunakan
teknik bedah dengan bantuan computer , memerlukan modifikasi dalam manajemen
anestesi untuk mengijinkan pulangya pasien semalam atau pada hari yang sama yang
menjalani prosedur tersebut yang digunakan untuk memerlukan waktu satu minggu
atau lebih di rumah sakit. Setelah mengkaji masalah-masalah yang sering terjadi pada
ortopedi , bab ini akan mendiskusikan manajement anestesi pada pasien yang
menjalani operasi ortopedi yang umum.

Pertimbangan Khusus pada Operasi Ortopedi.

Semen tulang
Sement tulang , polymethylmethacrylat, sering diperlukan untuk arthroplasti sendi.
Semen interdigitates dalam interstices of cancellous bone dan secara kuat mengikat
alat prosthetic ke tulang pasien. Campuran bubuk methylmethacrylate yang
dipolimerisasi dalam cairan methylmethacrylat monomer menyebabkan polimerisasi
dan ikatan silang rantai polimer. Reaksi eksotermik ini menyebabkan pengerasan
semen dan pengembangan melawan komponen prosthetic. Resultan hipertensi
intramedular (lebih 500 mmHg ) menyebabkan embolisasi lemak, sumsum tulang,
semen dan udara ke dalam kanalis vena femoralis. Methylmethacrylat monomer sisa
dapat menyebabkan vasodilatasi dan penurunan resistensi vascular sistemik.
Pelepasan thromboplastin jaringan dapat menjadi trigger agregasi platelet,
pembentukan mikrothrombus dalam paru dan instabilitas kardiovaskular sebagai
akibat sirkulasi zat vasoaktif.
1.Manifestasi klinik bone cement implantation syndrome adalah hipoksia
( peningkatan pulmonary shunt ), hipotensi, disritmia ( termasuk blok jantung dan
sinus arrest ), hipertensi pulmonal ( peningkatan resistensi vascular pulmonal ) dan
penurunan cardiac output. Emboli sebagian besar terjadi selama insersi prosthesis
femor. Strategi untuk meminimalkan efek komplikasi termasuk peningkatan
konsentrasi oksigen inspirasi sebelum pemberian semen , mempertahankan
euvolemia, dengan monitoring CVP, membuat lubang ventilasi di distal femur untuk
menurunkan tekanan intramedular , melakukan lavage tekanan tinggi terhadap shaft
femur untuk mengeluarkan debris ( potensial mikroemboli ), atau
menggunakan komponen uncement femoral.
Kerugian utama lain semen adalah potensial lepasnya prosthetic secara
gradual akibat kerusakan serpihan kecil dari semen selama bertahun-tahun.
Komponen implant tanpa mengandung semen dibuat dari material yang berpori-pori
yang membuat tulang asli tumbuh ke dalamnya. Prosthese tanpa semen pada
umumnya berlangsung lebih lama dan bermanfaat untuk pasien muda dan yang masih
aktif, bahkan pemulihan penuh dapat lebih lama dibandingkan yang mengandung
semen. Kerugiannya, implant tanpa semen memerlukan pembentukan tulang yang
masih aktif. Oleh karena itu prosthesis yang mengandung semen diperuntukkan bagi
usia diatas 80 tahun dan pasien yang kurang aktif yang sering menderita osteoporosis
dan atau tulang yang tipis. Penelitian terus dilanjutkan untuk menyusun seleksi join
replacement antara yang mengandung semen dan yang tidak, tergantung jenis sendi
yang diganti, pasien dan teknik operasi. Pada banyak kasus, yang mengandung semen
dan yang tidak digunakan pada pasien yang sama ( mis: total hip arthroplasty ).
Permukaan sendi prosthetic modern dapat dari logam, plastic, atau keramik.

Tourniket Pneumatik

Penggunaan tourniquet pneumatic pada ekstremitas dan bawah membuat


lapangan operasi tak berdarah yang sangat memfasilitasi pembedahan. Kerugiannya,
terkait dengan masalah potensial termasuk perubahan hemodinamik, nyeri, perubahan
metabolic, thromboemboli arteri, dan bahkan emboli pulmonal. Tekanan
pengembangan tourniquet biasanya sekitar 100 mmHg diatas tekanan darah sistolik.
Pengembangan yang berlangsung lama ( > 2 jam ) secara rutin menyebabkan disfunsi
otot sementara dan terkait dengan cidera saraf perifer permanen atau bahkan
rhabdomyolisis. Pengembangan tourniquet juga dikaitkan dengan peningkatan suhu
tubuh pada pasien pediatric yang menjalani operasi kaki.
Exsanguination ekstremitas bawah dan pengembangan tourniquet menyebabkan
pergeseran volume darah ke dalam sirkulasi sentral. Meski ini biasanya secara klinis
tidak signifikan , bilateral esmarch bandage exsanguinations dapat menyebabkan
peningkatan tekanan CVP dan tekanan darah arteri yang tidak baik ditoleransi oleh
pasien dengan disfungsi ventrikel kiri.
Siapapun yang mengalami tourniquet pada thigh inflated sampai 100 mmHg
diatas tekanan darah sistolik lebih dari beberapa menit menyebabkan nyeri. Meskipun
mekanisme dan jalur neural untuk sensasi nyeri dan terbakar defy precise
explanation , unmyelinaed , slow-conduction C fiber, yang relative resisten terhadap
blokade anestesi local mungkin memainkan peranan yang penting. Nyeri akibat
ourniket secara gradual menjadi berat lebih lanjut pasien tersebut memerlukan
analgesia suplemen, jika tidak anestesi umum, disamping blok regional yang adequate
untuk incise bedah. Bahkan selama anestesi umum , nyeri tourniquet sering
dimanifestasikan sebagi peningkatan secara gradual MAP mulai sekitar ¾ sampai 1
jam setelah pengembangan cuff. Tanda aktivasi simpatis yang progresif termasuk
hipertensi yang bermakna, takikardia, dan diaphoresis. The likelihood nyeri tourniquet
dan hipertensi yang menyertainya dipengruhi banyak faktor, termasuk teknik anestesi
( regional inra venous > epidural > spinal > anestesi umum ), intensitas dan level blok
anestesi regional, pilihan anestesi local ( hiperbarik spinal dengan tetracain >
bupivacain isobarik), dan suplemen blok dengan opioid.
Deflasi cuff invariably dan segera menurunkan sensasi nyeri tourniquet dan
hipertensi nya. Kenyataannya, deflasi cuff dapat diikuti turunnya CVP yang signifikan
dan tekanan darah arteri. Heart rate biasanya meningkat dan suhu inti menurun.
Pembuangan sisa akumulasi metabolic pada ekstremitas yang iskemik meningkatkan
PaCO2, ET CO2 dan laktat serum dan kadar kalium. Perubahan metabolic ini dapat
menyebabkan peningkatan minute ventilation pada pasien dengan nafas spontan, den
jarang terjadi disritmia. Ironisnya, deflasi cuff dan reoksigenasi darah telah
ditunjukkan perburukan jaringan iskemik yang cidera akibat pembentukan lipid
peroxides. Reperfusi daerah cidera ini dapat dikurangi dengan propofol, yang
dilaporkan membatasi pembangkitan superoksida.
Iskemia yang diinduksi oleh tourniquet pada ekstremitas bawah menyebabkan
perkembangan deep venous thrombosis. Transesophageal echocardiography telah
mendeteksi emboli pulmonal subklinis akibat deflasi cuff ( emboli miliar ) setelah
deflasi cuff pada kasus sekecil diagnostic knee arthroscopy. Episode yang jarang dari
emboli paru masiv selama total knee arthroplasty telah dilaporkan selama leg
exsanguinations, setelah inflasi tourniquet, dan setelah deflasi tourniquet. Tourniquet
pada umumnya dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit arteri kalsifikasi
yang bermakna. Secara aman digunakan pada pasien dengan sickle cell disease,
meskipun perhatian khusus seharusnya dilakukan untuk menjaga oksigenasi,
normokabia atau hipokarbia, hidrasi, dan normothermia.

Sindrom emboli lemak

Meski beberapa derajat emboli lemak terjadi pada semua kasus fraktur tulang
panjang, sindrom ini kurang sering terjadi tapi potensi untuk fatal ( mortalitas 10-20%
) yang dapat membuat menyulitkan manajemen anestesi. Sindrom emboli lemak
secara klasik terjadi dalam 72 jam fraktur tulang panjang atau pelvis, dengan trias
yaitu dyspneu, confusion, dan ptechiae. Sindrom ini dapat juga terlihat setelah
resusitasi jantung paru, parenteral feeding dengan infuse lipid, dan liposuction. Dua
teori diusulkan untuk patogenesanya. Teori yang paling popular berpegang bahwa fat
globules dilepaskan oleh pecahnya sel-sel lemak dalam tulang yang patah dan masuk
sirkulasi melalui robekan pembuluh daah dalam medulla tulang. Teori alternative
mengusulkan bahwa fat globules adalah chylomicrons akibat dari agregasi asam
lemak bebas yang beredar dalam sirkulasi dengan mengubah metabolism asam lemak.
Dengan mengabaikan sumbernya, peningkatan asam lemak bebas dapat membuat
efek toksik pada capillary-alveolar membrane menyebabkan pelepasan vasoactive
amine dan prostaglandin dan perkembangan acute respiratory distress syndrome.
Manifestasi neurologi ( agitasi, confusion, stupor atau koma ) mungkin menyebabkan
kerusakan kapiler pada sirkulasi serebral dan edema serebral dan dapat dieksaserbasi
oleh hipoksia.
Diagnosis sindroma emboli lemak diduga dengan adanya ptekiae pada dada,
ekstremitas atas, aksila dan konjungtiva. Fat globules dapat ditemukan pada retina,
urine atau sputum. Abnormalitas koagulasi seperti thrombositopenia atau
pemanjangan clothing time kadang-kadang terjadi. Aktifitas lipase serum dapat
meningkat, tapi bears tidak ada kaitannya dengan beratnya penyakit. Keterlibatan paru
secara typical cepat berkembang dari hipoksia ringan dan radiografi thorak normal ke
hipoksia berat rontgen dada menunjukkan infiltrate patch yang masiv. Sebagian tanda
klasik dan gejala sindrom emboli lemak terjadi 1-3 hari setelah kejadian presipitan.
Tanda selama anesthesia umum termasuk penurunan ETCO2 dan satuasi oksigen
arterial atu peningkatan tekanan arteri pulmonal. EKG menunjukkan adanya
perubahan ischemic-appearing ST-segment dan right-sided heart strain.
Treatmen tediri dua tahap: profilaksis dan suportif. Stabilisasi awal fraktur
menurunkan insiden sindroma ini. Treatmen suportif terdiri terapi oksigen dengan
ventilasi tekana positif secara kontinyu . Treatmen dengan heparin atau alcohol pada
umumnya mengecewakan. Terapi kortikosteroid dosis tinggi dapat bermanfaat
terutama dengan adanya edema serebral.

Deep venous thrombosis dan Thromboembolism

Deep vein thrombosis ( DVT ) dan emboli paru dapat sebagai penyebab utama
morbiditas dan mortalitas dari operasi ortopedi pada pelvis dan ekstremitas bawah.
Faktor reiko tambahan termasuk obesitas, umur > 60 tahun, operasi berlangsung > 30
menit, penggunaan tourniket, fraktur ekstremitas bawah, dan imobilisasi lebih 4 hari.
Pasien resiko paling tinggi adalah mereka yang menjalani hip surgery dan
rekonstruksi lutut, dimana DVT rate pada pasien tua adalah 50%. Insiden emboli paru
secara klinis dari hip surgery dilaporkan 20 %, dimana emboli paru yang fatal
sebanyak 1-3%. Mekanisme patofisiologi utama termasuk stasis vena dan status
hiperkoagulable akibat respon inflamasi local dan sistemik terhadap pembedahan.
Antikoagulasi profilaksis dan penggunaan alat intermittent pneumatic (leg)
compression (IPC) telah menunjukkan penurunan secara signifikan insiden DVT dan
PE ( Pulmonary Embolism). Untuk pasien resiko tinggi dosis rendah heparin, 5000 U
setiap 8 jam , IPC, warfarin, atau low dose molecular weight heparin ( LMWH )
direkomendasikan. Unless patients pose secara perkecualian resiko tinggi ,
antikoagulan sering dimulai beberapa jam setelah pembedahan untuk mengurangi
perdarahan akibat pembedahan durante op. Sebenarnya, data yang lebih baru
menduga bahwa semua insiden DVT akibat total hip / knee arthroplasty rendah , 1.5%
dan PE 0,7%, keduanya masih tinggi pada pasien yang berusia lebih dari 70 tahun.
Penurunan besar komplikasi thromboemboli agaknya mencerminkan implementasi
pembedahan kontemporer dan strategi manajemen anestesi , misal: profilaksis DVT
yang rutin, rehabilitasi awal dan penggunaann anestesi regional yang lebih sering.
Anestesi neuraksial sendiri atau saat dikombine dengan anestesi umum dapat
mengurangi komplikasi thromboemboli dengan beberapa mekanisme. Hal ini
termasuk peningkatan aliran darah vena ekstremitas bawah iang induksi oleh
simpatektomi, efek antiinflamasi sistemik dari obat anestesi local, penurunan
reaktifitas platelet, diturunkannya peningkatan faktor VIII dan faktor Willebrand post
op, diturunkannya pengurangan antithrombin III post op dan perubahan dalam
pelepasan stress hormone. Lidokain intra vena telah menunjukkan dapat mencegah
thrombosis, memperkuat efek fibrinolisis dan mengurangi agregasi platelet.
Meski sebagian besar klinisi sependapat bahwa antikoagulasi penuh atau
terapi fibrinolitik ( mis: urokinase ) menunjukkan resiko yang tak dapat diterima
untuk terjadinya hematom spinal atau epidural akibat anestesi neuraksial , bahaya bagi
pasien yang menerima antikoagulan dosis rendah preop agak controversial.
Pemasangan jarum epidural atau kateter ( atau pencabutan ) seharusnya dilakukan
dalam 6-8 jam mini dose subkutan heparin yang tak terbagi, atau dalam 12-24 jam
LMWH. MEski kurang traumatic, anestesi spinal menunjukkan resiko serupa.
Pengelolaan secara bersamaan obat anti platelet lebih jauh meningkatkan resiko
hematom spinal. Perhatian utama lainnya adalah anestesi regional dapat menutupi
tanda hematom yang meluas dan tekanan medulla spinalis ( mis: nyeri pinggang
bawah (LBP) dan kelemahan ekstremitas bawah ), jadi menunda diagnosis dan terapi.

OPERASI PANGGUL
Pembedahan yang umum meliputi pasien dewasa, termasuk repair fraktur panggul,
total hip arthroplasty, dan close reduction of hip dislocation.

Fraktur panggul

Pertimbangan Preoperatif

Sebagian besar pasien yang menjalani operasi ini adalah lemah dan usia lanjut,
terutama mereka dengan fraktur panggul. Sebuah perkecualian adalah kadang-kadang
pasien muda dengan trauma besar pada femur atau pelvis. Beberapa penelitian
melaporkan angka mortalitas fraktur panggul 10% selama awal hospitalisasi dan lebih
25% dalam 1 tahun. Banyak dari pasien ini mempunyai penyakit penyerta seperti
penyakit arteri koroner, penyakit vascular serebral,penyalit paru obstruktif kronis atau
diabetes.
Pasien dengan fraktur panggul seringkali dehidrasi karena intake oral yang
tidak adequate. Tergantung pada lokasi fraktur panggul, hilangnya darah tersembunyi
dapat signifikan dan lebih lanjut melemahkan volume intra vascular. Pada umumnya
fraktur intra kapsular ( subkapsular, transcervical ) terkait dengan kurangnya darah
yang hilang dibanding fraktur ekstra kapsular ( dasar kolum femur, inter trokhanter,
sub trokhanter ). Hematokrit preop yang normal atau border line ke rendah
menunjukkan hemokonsentrasi akibat hilangnya darah yang tersembunyi.
Karakteristik lain adalah sering terjadinya hipoksia preop dapat sebagai akibat
emboli lemak, faktor lain termasuk atelektasis bibasilar dari bedrest, bendungan paru (
dan efusi ) dari congestive heart failure atau konsolidasi akibat infeksi.

Manajemen intra operatif

Pilihan antara anestesi regional dan anestesi umum telah secara lekstensif dievaluasi
untuk fraktur panggul. Banyak penelitian ditemukan mortalitas yang lebih rendah
pada periode post op yang lebih awal dari anestesi regional, kemungkinan karena
penurunan penyakit thromboemboli. Tetapi setel;ah 2 bulan angka mortalitas dari
anestesi regional dan umum tidak secara konsisten berbeda.Delirium post op dan
gangguan kognitif juga menurun dari anestesi regional, jika sedasi dapat dihindari.
Teknik epidural kontinyu dengan atau tanpa disertai anesthesia umum ,
memberikan keuntungan tambahan pada control nyeri post op. Jika anestesi spinal
direncanakan, teknik hipobarik memberikan posisioning yang lebih mudah karena
pasien tidak harus meletakkan panggula yang fraktur dan dapat tetap pada posisi yang
sama selama pembedahan. Morphin intra thecal juga dapat digunakan analgesia post
op tetapi berpotensi untuk terjadinya peningkatan resiko depresi respiratory yang
tertunda pada pasien tua memerlukan pengurangan dosis ( 0,1 – 0,2 mg ) dan
monitoring ketat post op.
Pertimbangan harus juga diberikan pada tipe reduksi terbuka dan fiksasi
internal yang digunakan. Hal ini tergantung pada lokasi fraktur , derajat displacement,
status fungsional pasien preop, dan ahli bedah. Fraktur intrakapsular undisplaced
biasanya ditreatmen dengan cannulated screw fixation. Fraktur intrakapsular
displaced dapat ditreatmen dengan fiksasi internal, hemiarthroplasty, atau total hip
replacement. Hemiarthroplasty dapat dengan memakai semen atau tidak. Operasi
fraktur panggul ekstrakapsular dilakukan dengan implant ekstramedula ( mis: sliding
screw and plate ) atau intra medula ( mis: Gamma nail ). Hip compression screw dan
side plate paling sering dikerjakan untuk fraktur intertrochanter.
Hemiarthroplasty dan total hip replacement lebih lama, lebih invasive
dibanding prosedur lainnya. Biasanya dikerjakan dalam posisi lateral decubitus,
terkait dengan hilangnya darah yang lebih besar dan secara potensial mengakibatkan
perubahan hemodinamik yang lebih besar, terutama jika semen digunakan.
Pertimbangan harus diberikan pada monitoring tekanan arteri langsung, jaminan iv
kateter ukuran besar untuk transfuse dan bahkan monitoring hemodinamik ketat pada
pasien tua dan lemah.

TOTAL HIP ARTHROPLASTY

Pertimbangan preoperative

Sebagian besar pasien yang menjalani total hip replacement menderita dari penyakit
osteoarthritis, rheumatoid arthritis, atau osteonekrosis ( avascular necrosis ).
Osteoarhritis adlah penyakit degenerative yang mengenai permukaan sendi satu atau
lebih sendi ( paling sering panggul dan lutut ). Etiologi osteoarthritis tampaknya
melibatkan trauma sendi berulang ( mis: morbid obesity ). Karena tulang vertebra
sering terlibat, meletakkan posisi leher selama intubasi harus sebaik mungkin untuk
menghindari tekanan saraf atau keluarnya nucleus pulposus.
Rheumatoid arthritis berbeda dari osteoarthritis dalam tiga aspek utama.
Pertama, karakteristiknya destruksi sendi yang dimediasi oleh respon imun dengan
inflamasi kronik dan progesif membrane synovial, berlawanan dengan adanya
articular wear dan robekan. Kedua, tapi sangat penting untuk ahli anestesi, adalah
terlibatnya sistemik yang dapat mengikuti rheumatoid arthritis. Tambahan,
rheumatoid arthritis secara tipikal melibatkan banyak sendi, termasuk sendi kecil pada
tangan, pergelangan, dan kaki, pada suatu symmetric fashion. Menyisisipkan kateter
invasive dan bahkan mencapai akses intra vena merupakan tantangan pada pasien
dengan deformitas berat.
Debilitasi dan gerakan sendi terbatas prohibit penilaian toleransi terhadap
aktifitas , berpotensi menutupi penyakit arteri koroner yang mendasari, dan disfungsi
pulmonal. Status kardiovaskular pasien tidak dpat untuk exercise , resiko untuk
penyakit arteri koroner ( mis: riwayat angina, diabetes, CHF, infark miokard ), dapat
dievaluasi dengan scanning dypiridamol thallium atau
dobutamine.echocardiography.
Kasus ekstrem rheumatoid arthritis dapat melibatkan sebagian besar merman
synovial, termasuk sendi vertebra servikal dan sendi temporomandibular. Subluksasi
Atlantoaxial yang dapat didiagnose secara radiologi, menyebabkan protrusi prosesus
odontoid ke dalam foramen magnum selama intubasi, melemahkan aliran darah
vertebra dan menekan medulla spinalis atau batang otak. Radiography vertebra
servikalis posisi fleksi dan lateral ekstensi harus dilakukan preoperative pada semua
pasien dengan rheumatoid arthritis berat yng memerlukan steroid atau methotrexat.
Jika instabilitas atlantoaxial melebihi 5 mm , inubasi seharusnya dikerjakan dengan
stabilisasi leher dan teknik awake fibreoptic. Keterlibatan sendi temporomandibular
dapat membatasi mobilias rahang dan rentang gerakan pada suatu derajat pada
intubasi yang berhasil akan memerlukan teknik nasal fibreoptik. Suara serak atau
inspiratory stridor memberikan tanda penyempitan pembukaan glottis yang
disebabkan arthritis krikoarytenoid. Disamping penggunaan pipa endotrakheal dengan
diameter yang lebih kecil, kondisi ini menyebabkan obstruksi airway post ekstubasi.
Pasien dengan rheumatoid arthritis atau osteoarthritis umumnya
mengkonsumsi obat-obatan NSAIDs untuk manajemen nyerinya. Obat-obatan ini
dapat mempunyai esamping yang serius seperti perdarahan saluran cerna yang life-
threatening, toksisitas pada ginjal, dan disfungsi platelet. Mekanisme NSAIDs terkait
dengan inhibisinya pada sintesa prostaglandin oleh enzim cyclooxygenase ( COX ),
dimana terdapat dua isoform ( COX-1 dan COX-2 ). Hal ini tampaknya bahwa
redanya nyeri dan antiinflamasi terkait dengan inhibisi COX-2, dimana sebagian besar
efek samping pada umumnya akibat inhibisi COX-1 ( toksisitas renal adalah
perkecualian ). Jadi , obat-obatan yang secara spesifik menghambat COX-2 9
celecoxib, parecoxib, valdecoxib ) akan diharapkan mempunyai resiko lebih rendah
terhadap efek samping daripada yang nonspesifik. Sebaliknya inhibitor COX-2 tidak
akan diharapakan untuk member keuntungan penghambatan platelet jangka panjang
( mis: pencegahan infark miokard dan stroke ). Kenyataannya, pasien-pasien yang
mengkonsumsi bebrapa ( dan mungkin semua ) COX-2 inhibitor tampaknya
mempunyai peningkatan dalam mortalitas akibat penyakit kardiovaskular, penarikan
segera setidaknya satu COX-2 inhibitor ( rofecoxib ). Karena tingginya harga, Obat-
obat COX-2 dicadangkankan untuk pasien dengan resiko tinggi terhadap efek
samping ( mis: riwayat perdarahan gastrointestinal sebelumnya atau reflux,
koagulopati, penggunaan steroid secara ersamaan ). Oleh karena itu . periode
perioperatif merupakan waktu yang rasional untuk memilih obat-obat COX-2 untuk
menurunkan resiko perdarahan pada luka atau hematom epidural.

Manajemen intra operatif

Total hip replacemen (THR) melibatkan beberapa tahapan pembedahan termasuk


mengatur posisi pasien ( biasanya pada lateral dekubitus ), dislokasi dan pemindahan
kaput femoris, melebarkan asetabulum dan insersi kap acetabulum prosthetic ( dengan
atau tanpa semen ) dan membuka femur dan insersi komponen femur ( kaput femur
dan stem ) ke dalam femoral shaft ( dengan atau tanpa semen ). THR juga dikaitkan
dengan tiga komplikasi yang mengancam kehidupan : bone cement implantation
syndrome, peradarahan intra dan post op dan thromboemboli vena. Jadi terdapat
banyak alasan mengapa monitoring arteri invasive pada umumnya direkomendasikan
untuk prosedur-prosedur ini. Fenomena emboli sebagian besar terjadi selama insersi
phrostesis femur. Beberapa klinisi meningkatkan konsentrasi oksigen inspirasi
sebelum memberikan semen. Operator juga membuat lubang ventilasi pada femur
distal untuk menurunkan tekanan intr medulla, melakukan lavage tekanan tinggi
femoral shaft untuk mengeluarkan debris ( berpotensi mikroemboli ) atau
menggunakan komponen yang tidak menggunakan semen.
Thromboemboli vena penyebab yang signifikan morbiditas dan mortalitas
akibat hip replacement surgery. Seperti yang telah dibicarakan lebih awal,
penggunaan anestesi regional menurunkan insiden deep venous thrombosis dan
emboli pulmonal. Oleh karena itu sebagian besar center menggunakan anestesi
neuraksial baik sendiri atau digabung dengan anestesi umum, jika memungkinkan.
Anestesi epidural atau spinal ( biasanya hipobarik atau isobaric ) dapat digunakan.
Beberapa center secara rutin menggunakan opioid spinal pada akhir prosedur, dimana
yang lainnya mempercayakan pada parenteral dan opioid oral untuk analgesia post
operatif. Pencegahan lainnya terhadap DVT adalah intermittent leg-compression
devices dan profilaksis antikoagulan dosis rendah.
A. ARTHROPLASTY BILATERAL

Bilateral hip arthroplasty dapat secara aman dikerjakan selama anestesi tunggal,
dengan asumsi tidak ada embolisasi pulmonal yang signifikan setelah insersi
komponen femor yang pertama. Monitoring arteri pulmonal member tanda yang dapat
dipercaya adanya embolisasi dengan peningkatan pulmonary vascular resistance
(PVR). Ini biasanya diindikasikan dengan adanya peningkatan pulmonary artery
pressure (PAP) bersamaan dengan unchanged pulmonary artery occlusion pressure
(PAOP) dan turunnya cardiac output:

PVR = PA – PAOP x 80
Cardiac Output

Jika tekanan arteri pulmonal meningkat diatas normal (200 dyn x s x cm -5 )


selama arthroplasty panggul yang pertama, pembedahan sisi kontralateral seharusnya
ditunda. Sistem prosthetic tanpa semen yang baru membatu menghindarkan efek
samping dari semen. Arthroplasty panggul bilateral tanpa semen tidak perlu
monitoring tekanan arteri pulmonal. Insersi kateter epidural preoperative sangat
memfasilitasi manajemen nyeri post op. Cairan anestesi local yang diencerkan dengan
atau tanpa opioid dapat digunakan dalam 24-72 jam post op.

B. Revisi Arthroplasty
Hip replacement surgery terutama revisi arthroplasty panggul sebelumnya, terkait
dengan kehilangan darah yang bermakna. Hilangnya darah trgantung banyak faktor,
termasuk pengalaman dan ketrampilan operator, teknik bedak yang digunakan, dan
pilihan tipe prothestik. Hipotensi terkontrol dapat menurunkan perdarahan intra
operatif. Beberapa penelitian menduga bahwa hilangnya darah dapat dikurangi jika
teknik regional digunakan daripada anestesi umum bahkan pada tekanan darah arteri
rata-rata yang sama. Alasan untuk perbedaan ini masih tidak pasti tapi dapat termasuk
perbedaan dalam akibst vasodilatasi system vascular arteri dan vena, menyebabkan
redistribusi aliran darah. Dengan memberikan permukaan tulang yang kering,
hipotensi terkontrol juga memperbaiki pemberian semen prosthetic dan
memperpendek waktu operasi. Karena sejumlah besar secara relative revisi hip
replacement pasien-pasien memerlukan transfusi darah perioperatif, donasi darah
autolog preoperative dan darah penyimpanan darah intra operatif seharusnya
dipertimbangkan. Aprotinin dosis tinggi, suatu inhibitor proteinase dari aktifitas
fibrinolitik dan jalur koagulasi intrinsic dengan menurunkan aktifasi plasminogen ,
dapat menurunkan hilangnya darah intra operatif pada pasien yang menjalani
pembedahan revisi. Hal ini biasanya diocadangkan untuk kasus resiko tinggi ( mis:
koagulopati ) tetapi karena kecenderungannya untuk menghasilkan sensitisasi
imunologi . Penggunaan aprotinin tampaknya tidak meningkatkan insiden DVT atau
PE. Administrasi preop recombinant human erythropoietin (600 IU/kg subkutan tiap
minggu mulai 21 hari sebelum pembedahan sampai hari pembedahan ) menghasilkan
alternative lain untuk menurunkan kebutuhan transfuse darah allogenik perioperatif.
Erythropoietin meningkatkan produksi sel darah merah dengan menstimulasi
pembagian dan diferensiasi progenitor erythroid dalam sumsum tulang.
Mempertahankan suhu badan normal selama hip replacement surgery telah
menunjukkan untuk mengurangi hilangnya darah.

C. ARTHROPLASTY INVASIF MINIMAL

Adanya computer-assisted surgery (CAS) telah memfasilitasi perkembangan teknik


invasive minimal untuk hip replacement tanpa semen. CAS memberikan jalan untuk
rencana preop, navigasi bedah intra operatif, dan dengan beberapa system,
pembedahan dengan robot. CAS sangat memperbaiki outcome bedah dengan
arthroplasti invasive secara minimal. Software computer dapat secara akurat
merekonstruksi gambar tiga dimensi untuk tulang dan jaringan lunak yang didasarkan
pada radiografi, fluoroskopi, computed tomography atau MRI. Implant-spesific
software dapat menstimulasiprosedur dan memfasilitasi rencana preop lebih baik
daripada teknik lamayang menggunakan translucent prosthesis templates pada
radiografi plain. Lebih jauh , CAS dapat membuat penggunaan system navigasi bedah
dan image-guided surgical devices. Dengan sebuah proses yang disebut registrasi
computer mencocokkan image preop atau informasi rencana-rencana pada posisi
pasien di meja operasi. Alat untuk melakukan track disambungkan pada target tulang
dank e alt selama pembedahan, dengan computer yang menggunakan kamera optic
dan lampu infra merah emiting diode untuk menerima posisinya. Jadi CAS membuat
sangat akurat dan optimal dalam penempatan implant melalui insisi yang sangat kecil,
hal ini sangat mengurangi kerusakan otot dan jaringan yang berakibat pada
berkurangnya nyeri, keluar dari rumah sakit lebih awal, dan pemulihan yang lebih
cepat.Pendekatan lateral dengan mengunakan single 3-in incision pada pasien dengan
posisi lateral dekubitus, pendekatan anterior menggunakan two separate 2-in incisions
( satu untuk komponen astabulum dan yang lain untuk komponen femur ) dengan
pasien posisi supine. Teknik invsif minimal dapat mengurangi hospitalisasi sampai24
jam atau kurang. Teknik anestesi telah berkembang untuk mengakomodasikan
perubahan radikal ini pada manajemen pembedahan.
Anestesi epidural dengan infuse propofol dan sebuah LMA paling sering
digunakan. Penggunaan teknik ini pada beberapa center secara besar-besaran
menghilangkan kebutuhan opioid parenteral, mempercayakan hanya pada opioid oral
pada periode pre dan post op. Premedikasi termasuk analgesia multimodal, terdiri
oxycodone 10 mg, valdecoxib 20 mg dan asetaminofen 500 mg. Midazolam 1-2 mg
juga digunakan sebagai sedasi segera sebelum pembedahan. Profilaksis anti emetic
secara rutin digunakan . Anestesia untuk pembedahan biasanya diberikan dengan
lidokain 2% lewat epidural (4cc test dose ) dan ropivacain 1% ( total 8 cc ), jumlah
anestesi local ini adequate untuk sebagian besar pasien dan berlangsung 2 – 3 jam.
Penggunaan kateter epidural mengijinkan administrasi tambahan anestesi local jika
diperlukan. Sedasi atau anesthesia umum yang dangkal diberikan dengan propofol 75
– 150 mikrogram / kgbb / menit. Sebagian besar operator juga menginjeksikan
ropivacain atau bupivakain ( 80 – 100 mg dengan methylprednisolon 80 mg dan
morphin 4 mg ) ke dalam sendi dan luka. Kateter epidural dicabut pada akhir
pembedahan. Analgesia post op diberikan dengan hydrocodone dan asetaminofen
( atau propoksifen dan parasetamol ) dan NSAIDs ( valdecoxib ).

REDUKSI TERTUTUP DISLOKASI PANGGUL


Terdapat 3% insiden dislokasi panggul setelah arthroplasti panggul primer dan 20%
insiden setelah total hip revision. Insiden ini tampaknya secara signifikan diturunkan
dengan CAS. Karena kekuatan kecil yang diperlukan untuk membuat dislokasi
prosthetic hip, pasien dengan hip implants memerlukan perhatian khusus selama
mengatur posisi setelah prosedur bedah. Fleksi panggul yang ekstrem ( > 90 o ) , rotasi
internal ( > 20o ),
dan aduksi ( > 20 o ) meninkatkan resiko dislokasi dan seharusnya dihindari. Dislokasi
panggul biasanya dapat dikoreksi dengan reduksi tertutup. Anestesi umum dengan
face mask atau LMA biasanya cukup untuk prosedur yang sangat singkat ini. Paralisis
yang nyata dapat diberikan suksinil kolin atau mivacurium dan akan memfasilitasi
manipulasi operator dengan merelaksasi otot-otot panggul. Reduksi yang berhasil
perlu dikonfirmasikan secara radologis sebelum pasien bangun.

OPERASI LUTUT

Dua hal yang sering dikerjakan pada pembedahan lutut yaitu arthroskopi dan total
atau partial joint replacement.

ARTHROSKOPI LUTUT

Pertimbangan preoperative

Arthroskopi adalah pembedahan yang mengalami revolusi untuk banyak sendi,


termasuk lutut, bahu, ankle, dan pergelangan tangan. Arthroskopi sendi biasanya
prosedur outpatient. Meski pasien dengan tipikal khusus yang menjalani arthroskopi
lutut sering pada atlet muda yang sehat, juga sering dikerjaka pada pasien tua dengan
masalah medis multiple.

Manajemen Intraoperatif

Lapangan operasi yang tak berdarah sangat memfasilitasi bedah arthroskopi.


Untungnya, bedah lutut memberikan area tak berdarah dengan menggunakan
pneumatic tourniquet. Prosedur dikerjakan sebagai prosedur outpatient dengan pasien
pada posisi supine dan pada sebagian besar pasien dengan anesrtesi umumdengan
LMA. Beberapa center secara rutin menggunakan anesthesia neuraksial. Teknik
anesthesia regional alernatif termasuk blok saraf three-in-one saraf femoral dan saraf
kutaneus femoral ( dengan atau tanpa blok saraf sciatic ), blok kompartemen psoas
dan infiltrasi local ( semua dengan sedasi ).
Keberhasilan dan kepuasan pasien tampaknya sama dengan anestesi epidural
( 3% 2-chloroprocaine ) dan anestesi spinal ( lidokain 25 mg atau bupivakain 6 mg
ditambah fentanyl 15-20 µg ). Dengan catatan bahwa dosis kecil spinal lidokain
insiden sindrom neurologi sesaat melampaui 10%. Juga sekitar 30% pasien mengeluh
nyeri pinggang setelah anestesi epidural atau spinal. Waktu pemulangan setelah
anestesi umum dan neuraksial tampaknya sama.
Pemulihan nyeri post operatif

Pemulihan pasienyang berhasil tergantung pada ambulatory yang lebih awal,


pemulihan nyeri yang adequate, dan nausea dan vomitus yang minimal. Teknik yang
menghindari dosis besar opioid sistemik merupakan himbauan yang nyata.
Bupivacain intra articular ( 15-30 cc dari 0,25-0,5% bupivacain atau ropivacain
dengan epinephrine 1:200.000 ) sering memberikan kepuasan analgesia untuk
beberapa jam post operatif. Tambahan 1-5 mg morphin dapat memperpanjang
analgesia untuk beberpa jam pada beberapa pasien. Mekanisme yang diduga dari
analgesia ini agak kontroversi melibatkan interaksi antara reseptor opioid perifer
dalam sendi. Strategi pengendalian nyeri lainnya termasuk ketorolak sistemik, injeksi
kortikosteroid intra artikular ( mis: triamsinolon asetonid 10mg dala 20 ml saline ),
blok saraf three-in-one, atau pemasangan kateter banyak lubang saat penutupan luka
yang dihubungkan dengan portable pump (mis: Pain Buster ).

TOTAL KNEE REPLACEMENT

Pertimbangan Perioperatif

Pasien yang menjalani total knee replacement sangat menyerupai mereka yang total
hip replacement ( mis: rheumatoid arthritis, osteoarthritis ).

Manajemen intraoperatif

Durasi operasi total knee replacement cenderung lebih pendek dibandingkan dengan
hip replacement, pasien pada posisi supine dan hilangnya darah dibatasi dengan
penggunaan tourniquet. Pasien yang kooperatif biasanya toleran dengan teknik
regional dengan sedasi intravena. Bone cement implantation syndrome akibat insersi
prothese femoral mungkin terjadi, tapi agak kurang dibanding selama hip arthroplasty.
Pelepasan emboli kemudian kedalam sirkulasi sistemik dapat berlebihan cenderung
hipotensi mengikuti lepasnya tourniquet. Sebagaimana pada bilateral hip replacement,
monitoring selama bilateral knee replacement sharusnya termasuk pengukuran arteri
pulmonal dan PAOP.
Pemasangan kateter epidural preoperative dapat sangat membantu dalam
manajemen nyeri post operatif, yang secara khusus lebih berat dibanding nyeri karena
hip replacement surgery. Analgesia post op yang efektif untuk rehabilitasi fisik awal
sampai memaksimalkan derajat gerakan post operatif dan mencegah adhesi sendi
setelah knee replacement. Penting untuk menyeimbangkan pengendalian nyeri
dengan memerlukan kooperatif pasien untuk rehabilitasi awal. Analgesi epidural
terutama berguna pada pada bilateral knee replacement. Ropivacain epidural 0.2%
pada 5-10 ml/jam memberikan analgesia yang baik dengan blokade motorik minimal
selama 48-72 jam. Alternatifnya, indwelling femoal sheath catheter dapat digunakan
untuk memberikan analgesia post operatif untuk 48 jam. Ropivacain 20 ml 0.5%
( atau bupivakain 0.25% ) digunakan untuk aktifasi awal pada akhir operasi, diikuti
infuse ropivacain 0.2% ( atau bupivakain 0.25% ) 5 ml/jam. Teknik indwelling
femoral sheath tampaknya memberikan analgesia post operatif yang sangat baik,
dengan kemungkinan beberapa efek samping daripada analgesia epidural.
Partial knee replacement ( unicompartemental atau patelofemoral ) dilakukan
pada pasien yang terseleksi. Pendekatan terbatas ini mengurangi kerusakan otot,
memfasilitasi ambulatory lebih awal dan keluar rumahsakit lebih awal pada hari itu.
Sekali lagi, manajemen anestesi seharusnya mengakomodasi jadwal pemulihan yang
dipercepat. Tenik yang sama menjelaskan total hip arthroplasty minimal invasive
dapat digunakan, dengan tambahan indwelling femoral catheter untuk analgesia post
operatif.

OPERASI PADA EKSTREMITAS ATAS

Prosedur pada ekstremitas termasuk mereka dengan gangguan bahu ( mis:


bergesernya subacromion atau rotator cuff tears ), fraktur traumatic, sindrom jepitan
saraf ( mis: carpal tunnel syndrome ) dan arthroplasty sendi ( mis: rheumatoid arthritis
).

Operasi Bahu

Operasi bahu dapat terbuka atau arthroscopic. Prosedur ini dikerjakan pada posisi
duduk ( “ beach chair “ ) atau kurang umum, posisi lateral dekubitus. Teknik
interskalenus dari blokade pleksus brakhialis idealnya dipakai untuk operasi bahu.
Bahkan ketika anestesi umum dikerjakan blok interskalenus dapat sebagai anestesi
suplemen dan memberikan analgesia post operatif yang baik. Relaksasi otot yang
intensif biasanya diperlukan selama anestesi umum, terutama saat tidak digabung
dengan blok pleksus brakhialis. Hipotensi yang terkontrol ringandiperlukan untuk
memperbaiki visualisasi selama prosedur arthroskopi.
Penggunaan kateter indwelling interskalenus membuat analgesia post operatif
selama 48 jam mengikuti operasi bahu besar. Infus larutan anestesi local yang
diencerkan untuk berikutnya dapat membantu penilaian masalah neurologi pada
periode segera post operatif. Ropivacain 0.2% dapat diinfuskan 4-8 ml/jam.
Alternatifnya, beberapa operator menanamkan kateter multi lubang yang kecil ke
dalam luka untuk infuse lambat post operatif anestesi local ( mis: Pain Buster ).
Administrasi ketorolak pada akhir prosedur dan pada 24 jam pertama dapat membantu
menurunkan kebutuhan opioid postoperative.

Operasi Tangan

Satu dari operasi yang paling umum dalam praktek anestesi adalah carpal tunnel
release. Anestesi regional intra venaatau Bier block, idealnya diterapkan pada
prosedur ini. Nilai yang berharga anestesi very short acting ( mis: propofol dan
desfluran ) bersama dengan LMA telah memfasilitasi anestesi umum untuk operasi
tangan dan mengijinkan pengeluaran awal yang dapat dibandingkan.
Operasi berlangsung lebih 1 jam dapat dikerjakan dengan blok pleksus
brakhialis. Pendekatan axillar pada umumnya dirujukkan pada operasi dibawah siku.
Penggunaan pneumatic tourniquet menghendaki blok daerah dalam jaringan subkutan
diatas aerteri axilla karena saraf kutaneus brachial media meninggalkan sarung
pembungkus pleksus hanya dibawah klavikula dan hilang sepanjang saraf
intercostobrachial selama blok aksila.

[ DJOKO SULISTYO – SEMESTER 1]