Anda di halaman 1dari 48

PEDIATRIK ANESTESI

KONSEP-KONSEP KUNCI
1. Jumlah alveolus yang sedikit dan terbatas pada neonatus dan bayi mengurangi
komplian paru; dilain pihak, kartilago tulang rusuk mereka membuat dinding dada
sangat komplian. Kombinasi dua karakteristik ini menyebabkan dinding dada
kolaps selama inspirasi dan relative volume residual parunya rendah selama
ekspirasi. Menurunnya functional residual capacity (FRC) adalah penting karena
terdapat keterbatasan cadangan oksigen selama periode apneu (contoh intubasi)
dan mudah timbul predisposisi timbulnya atelektasi dan hipoksemia.
2. Neonatus dan bayi memiliki kepala dan lidah yang lebih besar secara
proporsional, nasal passages yang dangkal, laring di anterior dan cephalad,
epiglottis yang panjang, dan trachea dan leher yang pendek. Anatomi ini
membuat neonatus dan bayi muda bernafas obligat nasal sampai umur 5 bulan.
Kartilago krikoid merupakan titik tersempit dari jalan nafas pada anak yang lebih
muda dari 5 tahun.
3. stroke volume relatif terfiksir akibat ventrikel kiri yang belum berkembang dan
nonkomplian pada neonatus dan bayi. Sehingga kardiak output tergantung pada
heart rate.
4. Kulit yang tipis, lemak yang rendah, dan permukaan yang luas relatif terhadap
berat badan menyebabkan kehilangan panas yang banyak pada neonatus.
Masalah ini dapat diperberat oleh kamar operasi yang dingin, ekspose luka,
pemberian cairan intravena, gas-gas anestesi, dan efek langsung dari obat-obat
anestesi pada regulasi suhu. Hipotermi telah dihubungkan dengan memanjangnya
pemulihan dari anestesi, iritabilitas kardiak, depresi nafas, meningkatnya
resistensi pembuluh pulmonal, dan berubahnya respon-respon terhadap obat.
5. Neonatus, bayi, dan anak kecil memiliki ventilasi alveolar yang relatif lebih tinggi
dan FRC yang rendah dibandingkan dengan anak besar dan dewasa. Menit
ventilasi yang tinggi terhadap rasio FRC dengan aliran darah ke organ-organ yang

Neonatus (umur kurang dari 30 hari), bayi (umur 1-12 bulan), dan anak-anak (umur 1-12
tahun) bukan merupakan dewasa kecil. Keberhasilan pengelolaan anestesi pada
kelompok ini tergantung dari pengetahuan tentang fisiologi, anatomi, dan farmakologi
dari tiap kelompok (table 44-1). Karakteristik–karakteristik, yang membedakan
kelompok ini dengan dewasa, diperlukan modifikasi alat-alat anestesi dan tehnik.
Bahkan pada bayi resiko anestesi morbidity dan mortalitinya meningkat dibandingkan
dengan anak yang lebih tua; resiko umumnya sebanding dengan proporsi umur , neonatus
memiliki resiko tertinggi. Selain itu, pasien pediatric memiliki penyakit-penyakit yang
memerlukan strategi anestesi dan bedah yang khusus.

PERKEMBANGAN ANATOMI DAN FISIOLOGI


Transisi fisiologi dari fetus ke neonatus di jelaskan di bab 42. Dibandingkan dengan anak
yang lebih tua dan orang dewasa, neonatus dan bayi memiliki efisien ventilasi yang lebih
sedikit karena lemahnya otot-otot interkostal dan diafragma, yang dilalui fiber tipe I,
horizontal dan tulang rusuk yang lebih fleksibel, dan abdomen yang cembung. Frekuensi
nafas meningkat pada neonatus dan bertahap berkurang sampai sesuai level dewasa
ketika remaja. Volume tidal dan dead space per kilogram tetap konstan selama
pertumbuhan. Jalan nafas kecil yang relative kaku meningkatkan resistensi jalan nafas.
Maturasi alveoli tidak lengkap sampai akhir masa kanak-kanak (sekitar umur 8 tahun).
Kerja pernafasan meningkat dan otot-otot pernafasan mudah lelah. Alveoli yang jumlah
sedikit dan kecil pada neonatus dan bayi mengurangi kemampuan paru; Dilain pihak,
tulang rusuk mereka membuat dinding dada menjadi lebih fleksibel. Kombinasi kedua
karakteristik ini membuat dinding dada kolaps selama inspirasi dan relative volume
residual paru rendah pada ekspirasi. Hasil dari berkurangnya kapasitas fungsional
residual (FRC) adalah penting karena dapat membatasi cadangan oksigen selama periode
apneu (contoh : intubasi) dan merupakan predisposisi atelektasis dan hipoksemia pada
neonatus dan bayi. Ini bisa terjadi karena konsumsi oksigen mereka yang relative tinggi.
Lebih lanjut, hipoksia dan ventilasi hiperkapnia tidak berkembang pada neonatus dan
bayi. Bahkan, hipoksia dan hiperkapnia mendepresi pernafasan pada pasien ini, tidak
seperti orang dewasa.
Neonatus dan bayi secara proporsional memiliki kepala dan lidah yang besar, pasase
nasal yang dangkal, laring yang anterior dan cephalad (pada level vertebral C4 sedangkan
C6 pada orang dewasa), epiglottis yang panjang, dan trachea dan leher yang pendek
(table 44-1). Tampilan anatomi ini membuat neonatus dan sebagian bayi muda obligat
bernafas melaui nasal sampai kira-kira umur 5 bulan. Kartilago krikoid merupakan titik
tersempit pada jalan nafas pada anak kurang dari 5 tahun; Pada dewasa titik tersempit
adalah glottis. Satu millimeter edema memiliki efek yang lebih pada anak-anak karena
diameter trakea mereka yang lebih kecil.

Table 44–1. Karakteristik pada neonatus dan bayi yang berbeda


dengan pasien dewasa.

Fisiologi

Heart-rate-tergantung pada cardiac output

Heart rate yang cepat

Tekanan darah rendah

Frekuensi nafas cepat

Compliance paru rendah

Compliance dinding dada tinggi

Functional residual capacity rendah


Ratio of body surface area terhadap body weight besar

Total body water content tinggi

Anatomis

Noncompliant left ventricle

Residual fetal circulation

Venous and arterial cannulasi sulit

Lidah dan kepala lebih besar

Nasal passages dangkal

Anterior and cephalad larynx

Epiglottis panjang

Trachea dan leher pendek

Prominent adenoids dan tonsils

Otot intercostal dan diaphragmatic lemah

Resistance aliran udara tinggi

Farmakologis

Immature hepatic biotransformation

Protein binding menurun

Peningkatan FA/FI cepat

Induksi dan pemulihan cepat

Minimum alveolar concentration meningkat

Volume distribusi obat-obat yang larut air meningkat

Immature neuromuscular junction

1
FA/FI, Fractional alveolar concentration/fractional inspired concentration.
SISTEM KARDIOVASKULER
Stroke volume relative tetap karena perkembangan ventrikel kiri yang nonkomplian dan
lemah pada neonatus dan bayi. Maka kardiak output sangat tergantung pada denyut nadi
(bab 19). Meskipun denyut nadi basal lebih tinggi dibandingkan dewasa (table 44-2),
aktivasi system saraf parasimpatis, overdose anestesi, atau hipoksia dapat menyebabkan
bradikardi dan menyebabkan turunnya kardiak output. Bayi yang sakit yang akan
dilakukan prosedur bedah emergensi atau operasi lama biasanya mudah timbul episode
bradikardi yang dapat menyebabkan hipotensi, asistole, dan kematian intraoperatif.
System saraf simpatis dan refleks baroreseptor tidak tumbuh matur. System
kardiovaskular bayi menjaga katekolamin tetap rendah dan memiliki respon tumpul
terhadap eksogen katekolamin. Vaskuler kurang mampu merespon terhadap hipovolemia
dengan vasokonstriksi. Penurunan cairan intravaskuler pada neonatus dan bayi
menyebabkan hipotensi tanpa takhikardi.

METABOLISME DAN REGULASI TEMPERATUR


Pasien pediatric memiliki permukaan tubuh per kilogram yang lebih luas dibandingkan
dewasa (rasio peningkatan permukaan tubuh/berat). Metabolisme dan parameter yang
berhubungan lainnya (konsumsi oksigen, produksi CO2, kardiak output, dan ventilasi
alveoli) lebih berhubungan dengan permukaan tubuh dibandingkan dengan berat.
Kulit yang tipis, kandungan lemak yang rendah, dan luasnya permukaan tubuh
dibandingkan dengan berat menyebabkan banyaknya panas yang lepas pada neonatus.
Masalah ini diperberat dengan kamar operasi yang dingin, luka yang terpapar, pemberian
cairan intravena, gas-gas anestesi kering, dan efek langsung dari obat-obat anestesi
terhadap regulasi suhu. Hipotermia merupakan masalah yang serius yang berhubungan
dengan lambatnya bangun dari anestesi, iritabilitas jantung, depresi nafas, meningkatnya
resistensi vaskuler paru, dan respon terhadap obat yang meningkat. Mekanisme utama
untuk memproduksi panas pada neonatus adalah nonshivering termogenesis melalui
metabolisme lemak coklat. Tetapi sangat terbatas pada neonatus yang premature dan
neonatus yang sakit dimana kekurangan kandungan lemaknya. Lebih lanjut, volatile
dapat menghambat termogenesis pada adipose coklat.

FUNGSI GINJAL DAN GASTROINTESTINAL


Fungsi ginjal normal tidak timbul sampai umur 6 bulan; fungsi tidak seperti dewasa
sampai anak umur 2 tahun. Neonatus yang premature biasanya memiliki gangguan ginjal
multiple, termasuk penurunan pengeluaran kreatinin; gangguan retensi sodium, ekskresi
glukosa, dan reabsorsi bikarbonat; dan kurangnya kemampuan dilusi dan konsentrasi.
Abnormalitas ini meningkatkan perhatian lebih akan pemberian cairan pada hari-hari
pertama kehidupan.
Neonatus juga memiliki insidensi yang lebih tinggi untuk terjadinya refluks
gastroesofageal. Hati yang relative imatur menyebabkan gangguan konjugasi hepatic
pada hari-hari pertama kehidupan.

Table 44–2. Age-Related Changes in Vital Signs.1


Arterial Blood Pressure
Age Respiratory Heart Systolic Diastolic
Rate Rate

Neonate 40 140 65 40
12 30
months 120 95 65

3 years 25 100 100 70

12 years 20 80 110 60

1
Values are mean averages derived from numerous sources. Normal ranges vary by
as much as 25–50%.

Figure 44–1.
Sagittal section of the adult (A) and infant (B) airway.

(Reproduced, with permission, from Snell RS, Katz J: Clinical Anatomy for Anesthesiologists.
Appleton & Lange, 1988.)

HOMEOSTASIS GLUKOSA
Neonatus memiliki cadangan glukosa yang rendah yang merupakan predisposisi
timbulnya hipoglikemi. Gangguan ekskresi glukosa oleh ginjal memperburuk keadaan
ini. Neonatus memiliki resiko yang tinggi untuk terjadinya hipoglikemi terutama pada
premature atau kecil untuk umurnya, mereka yang telah mendapatkan hiperalimentasi,
dan mereka yang dilahirkan dari ibu yang diabetic.

PERBEDAAN-PERBEDAAN FARMAKOLOGI
Dosis obat pediatric terutama tergantung rekomendasi per kilo gram. Berat anak dapat
diukur secara kasar berdasarkan umur:
50th percentile weight (kg) = (umur x 2) + 9
Berat tidak ikut perhitungan disproporsi luas intravaskuler pediatric dan kompartemen
cairan ekstraseluler, imaturitas jalur biotransformasi hepatic, meningkatnya aliran darah
ke organ, menurunnya daya ikat protein, atau meningkatnya nilai metabolic. Variable-
variabel ini harus dipertimbangkan secara individual. Neonatus dan bayi memiliki
proporsi untuk total cairan (70-75%) dari orang dewasa (50-60%).

ANESTESI INHALASI
Neonatus, bayi, dan anak kecil memiliki relative ventilasi alveolar yang lebih tinggi dan
FRC yang lebih rendah dibandingkan dengan anak besar dan orang dewasa. Menit
ventilasi yang tinggi terhadap rasio FRC dengan aliran darah yang relative tinggi ke
pembuluh darah organ membuat cepat naiknya konsentrasi alveolar anestasi. Lebih
lanjut, koefisien darah/gas isofluran dan halotan rendah pada neonatus dibandingkan
dewasa. Factor-faktor ini membuat cepat dalam induksi dan pemulihan dari anestesi
umum. Nilai kesadaran dari halotan dan isofluran anestesi sama pada tindakan yang
kurang dari 1 jam. Minimum alveolar consentration (MAC) lebih tinggi pada bayi
daripada neonatus dan dewasa untuk golongan halogen (table 44-4); nitrosoksida tidak
terlalu berpengaruh terhadap MAC dari desfluran seperti efeknya pada golongan lain.
Tekanan darah dari neonatus dan bayi lebih sensitive terhadap volatile anestesi,
kemungkinan karena belum berkembangnya mekanisme kompensasi ( contoh
vasokonstriksi, takhikardi) dan menimbulkan depresi miokardial. Anak prepubertal lebih
rendah resiko timbulnya hepatic disfungsi karena halotan daripada dewasa. Seperti pada
dewasa, halotan mesensitasi jantung karena katekolamin, dosis maksimum yang
direkomendasikan untuk epinefrin dalam larutan anestesi local adalah 10 ugr/kg.
Sevofluran dan desfluran dapat dihubungkan dengan meningkatnya insidensi agitasi atau
delirium setelah sadar, terutama pada anak kecil.

Table 44–3. Pediatric Drug Dosages.

Drug Comment Dosage


Acetaminophen Rectal 40 mg/kg

PO 10–20 mg/kg

Maximum (per day) 60 mg/kg

Adenosine Rapid IV bolus 0.1 mg/kg

Repeat dose 0.2 mg/kg

Maximum dose 12 mg

Albuterol Nebulized 1.25–2.5 mg in 2


mL saline

Alfentanil Anesthetic supplement (IV) 20–25 g/kg

Maintenance infusion 1–3 g/kg/min

Amiodarone Loading dose (IV) 5 mg/kg


Drug Comment Dosage

Repeat dose (slowly) 5 mg/kg

Infusion 5–10 g/kg/min

Maximum dose 20 mg/kg/day

Aminophylline Loading dose administered over 5–6 mg/kg


20 min (IV)

Maintenance dose (therapeutic 0.5–0.9 mg/kg/h


level: 10–20 mg/mL)

Amoxicillin PO 50 mg/kg

Ampicillin IV 50 mg/kg

Ampicillin/sulbactam IV 25–50 mg/kg

Amrinone Loading (IV) 0.75–1 mg/kg

Maintenance 5–10 g/kg/min

Atropine IV 0.01–0.02 mg/kg

IM 0.02 mg/kg

Minimum dose 0.1 mg

Premedication (PO) 0.03–0.05 mg/kg

Atracurium Intubation (IV) 0.5 mg/kg

Bretylium Loading dose (IV) 5 mg/kg

Caffeine IV 10 mg/kg

Calcium chloride IV (slowly) 5–20 mg/kg

Calcium gluconate IV (slowly) 15–100 mg/kg

Cardioversion See Table 47–3 0.5–2 J/kg

Cefazolin IV 25 mg/kg

Cefotaxime IV 25–50 mg/kg


Drug Comment Dosage

Cefotetan IV 20–40 mg/kg

Cefoxitin IV 30–40 mg/kg

Ceftazidime IV 30–50 mg/kg

Ceftriaxone IV 25–50 mg/kg

Cefuroxime IV 25 mg/kg

Chloral hydrate PO 25–100 mg/kg

Rectal 50 mg/kg

Cimetidine IV or PO 5–10 mg/kg

Cisatracurium Intubation (IV) 0.15 mg/kg

Clindamycin IV 20 mg/kg

Dantrolene Initial dose (IV) 2.5 mg/kg

Maximum dose 10 mg/kg

Defibrillation First attempt 2 J/kg

Subsequent attempts 4 J/kg

Desmopressin IV 0.2–0.4 g/kg

Dexamethasone IV 0.1–0.5 mg/kg

Dextrose D25W or D50W (IV) 0.5–1 g/kg

Diazepam Sedation (IV) 0.1–0.2 mg/kg

Digoxin Three divided doses over 24 h 15–30 g/kg


(IV)

Diltiazem IV over 2 min 0.25 mg/kg

Diphenhydramine IV, IM, or PO 1 mg/kg

Dobutamine Infusion 2–20 g/kg/min


Drug Comment Dosage

Dolasetron IV 0.35 mg/kg

Dopamine Infusion 2–20 g/kg/min

Droperidol IV 50–75 g/kg

Edrophonium Depends on degree of paralysis 0.5–1 mg/kg


(IV)

Ephedrine IV 0.1–0.3 mg/kg

Epinephrine IV bolus 0.01 mg/kg

Endotracheal dose 0.1 mg/kg

Infusion 0.1–1.0 g/kg/min

Epinephrine, 2.25% racemic Nebulized 0.05 mL/kg in 3


mL saline

Esmolol (bolus) IV 0.1–0.5 mg/kg

Esmolol (infusion) IV 25–200 g/kg/min

Famotidine IV 0.15 mg/kg

Fentanyl Pain relief (IV) 1–2 g/kg

Pain relief (Intranasal) 2 g/kg

Premedication (Actiq) 10–15 g/kg

Anesthetic adjunct (IV) 1–5 g/kg

Maintenance infusion 2–4 g/kg/h

Main anesthetic (IV) 50–100 g/kg

Flumazinil IV 0.01 mg/kg

Fosphenytoin IV 15–20 mg/kg

Furosemide IV 0.2–1 mg/kg

Gentamicin IV 2 mg/kg
Drug Comment Dosage

Glucose IV 0.5–1 g/kg

Glucagon IV 0.5–1 mg

Glycopyrrolate IV 0.01 mg/kg

Granisetron IV 0.04 mg/kg

Heparin IV 100 U/kg

Hydrocortisone IV 1 mg/kg

Hydromorphone IV 15–20 g/kg

Ibuprofen PO 4–10 mg/kg

Imipenem IV 15–25 mg/kg

Insulin Infusion 0.02–0.1 U/kg/h

Isoproterenol Infusion 0.1–1 g/kg/min

Ketamine Induction (IV) 1–2 mg/kg

Induction (IM) 6–10 mg/kg

Induction (per rectum) 10 mg/kg

Maintenance infusion 25–75 g/kg/min

Premedication (PO) 6–10 mg/kg

Sedation (IV) 2–3 mg/kg

Sedation (IV) 0.5–1 mg/kg

Ketorolac IV 0.5–0.75 mg/kg

Labetalol IV 0.25 mg/kg

Lidocaine Loading 1 mg/kg

Maintenance 20–50 g/kg/min

Magnesium IV (slowly) 25–50 mg/kg


Drug Comment Dosage

Maximum single dose 2g

Mannitol IV 0.25–1 g/kg

Meperidine Pain relief (IV) 0.2–0.5 mg/kg

Premedication (IM) 1 mg/kg

Methohexital Induction (IV) 1–2 mg/kg

Induction (per rectum) 25–30 mg/kg

Induction (IM) 10 mg/kg

Methylprednisolone IV 2–4 mg/kg

Metoclopramide IV 0.15 mg/kg

Metronidazole IV 7.5 mg/kg

Midazolam Premedication (PO) 0.5 mg/kg

Maximum dose (PO) 20 mg

Sedation (IM) 0.1–0.15 mg/kg

Maximum dose (IM) 7.5 mg

Sedation (IV) 0.05 mg/kg

Milrinone Loading (IV) 50–70 g/kg

Maintenance 0.375–0.75
g/kg/min

Mivacurium Intubation (IV) 0.2–0.3 mg/kg

Infusion 3–24 g/kg/min

Morphine Pain relief (IV) 0.025–0.1 mg/kg

Premedication (IM) 0.1 mg/kg

Naloxone IV 0.01 mg/kg


Drug Comment Dosage
Neostigmine Depends on degree of paralysis 0.04–0.07 mg/kg
(IV)

Nitroglycerin IV 0.5–3 g/kg/min

Nitroprusside Infusion 0.5–8 g/kg/min

Norepinephrine Infusion 0.1–2 g/kg/min

Ondansetron IV 0.1 mg/kg

Oxacillin IV 50 mg/kg

Pancuronium IV 0.1 mg/kg

Penicillin G IV 50,000 U/kg

Pentobarbital Premedication (IM) 4–6 mg/kg

Phenobarbital Sedation (IV or IM) 1–3 mg/kg

Anticonvulsant dose (IV) 5–20 mg/kg

Phentolamine IV 30 g/kg

Phenylephrine IV 1–10 g/kg

Phenytoin Slowly IV 5–20 mg/kg

Physostigmine IV 0.01–0.03 mg/kg

Prednisone PO 1 mg/kg

Protamine IV 1 mg/100 U
heparin

Procainamide Loading dose (IV) 15 mg/kg

Propanolol IV 10–25 g/kg

Propofol Induction (IV) 2–3 mg/kg

Maintenance infusion 60–250 g/kg/min

Prostaglandin E1 Infusion 0.05–0.1


g/kg/min
Drug Comment Dosage
Ranitidine IV 0.25–1.0 mg/kg

Remifentanil (bolus) IV 0.25–1 g/kg

Remifentanil (infusion) IV 0.05–2 g/kg/min

Rocuronium Intubation (IV) 0.6–1.2 mg/kg

Scopolamine IV 0.01 mg/kg

Sodium bicarbonate IV 1 mEq/kg

Succinylcholine Intubation (IV) 2–3 mg/kg

Intubation (IM) 4–6 mg/kg

Sufentanil Premedication (Intranasal) 2 g/kg

Anesthetic adjunct (IV) 0.5–1 g/kg

Maintenance infusion 0.5–2 g/kg/h

Main anesthetic (IV) 10–15 g/kg

Thipental Induction (IV) 5–6 mg/kg

(per rectum) 25–30 mg/kg

Trimethoprim/sulfamethoxazole IV 4–5 mg/kg

Vancomycin IV 20 mg/kg

Vecuronium IV 0.1 mg/kg

Verapamil IV 0.1–0.3 mg/kg

Table 44–4. Approximate MAC1 Values for Pediatric Patients.2

Agent Neonates Infants Small Children Adults


Agent Neonates Infants Small Children Adults
Sevoflurane 3.2 3.2 2.5 2.0

Isoflurane 1.60 1.8–1.9 1.3–1.6 1.2

Desflurane 8–9 9–10 7–8 6.0

1
MAC, minimum alveolar concentration.
2
Values are derived from various sources.

ANESTESI NONVOLATILE
Beberapa barbiturate dan opioid lebih poten pada neonatus dibandingkan dewasa.
Penjelasan yang mungkin termasuk mudahnya melewati sawar darah otak, kemampuan
menurunkan metabolisme, atau meningkatnya sensitifitas pada pusat pernafasan. Morfin
sulfat harus digunakan dengan hati-hati, pada neonatus karena konjugasi hepatic
berkurang dan clearance ginjal untuk metabolit morfin berkurang. Dilain pihak,
neonatus dan bayi lebih resisten terhadap ketamin. Jalur sitokrom P-450 matur pada usia
1 bulan. Pediatric pasien relative memiliki kemampuan biotransformasi yang tinggi dan
eliminasi yang merupakan hasil tingginya aliran darah hepar. Sufentanyl, alfentanyl, dan,
mungkin, fentanyl cleareance lebih tinggi pada anak dibandingkan dewasa. Karena
tingginya volume distribusi dan meningkatnya cleareance untuk propofol, anak
memerlukan dosis yang lebih tinggi (150-250 ugr/kg/min) dengan infuse selama total
intravenous anestesi.

PELEMAH OTOT
Anak-anak lebih rentan daripada dewasa terhadap aritmia jantung, hiperkalemi,
rabdomiolisis, mioglobinemia, spasme maseter, dan malignan hipertermi seterlah
pemberian succinylcholine. Bila seorang anak memiliki pengalaman henting jantung
setelah pemberian succinylcholine, pengobatan hiperkalemi secepatnya harus
didahulukan. Resusitasi yang lama dan heroic (contoh kardiopulmonal bypass) mungkin
diperlukan. Untuk alasan ini, sebaiknya penggunaan succinylcholine dikurangi untuk
operasi elektif rutin pada anak dan remaja. Umumnya alasan yang dapat diterima untuk
menggunakan succinylcholine pada anak untuk rapid sequence induction dengan
lambung penuh, laringspasme, relaksasi otot cepat sebelum akses intravena. Tidak
seperti pasien dewasa, ditemukannya bradikardi dan arrest nodus sinus berkembang pada
pasien pediatrik mengikuti dosis pertama succynilcholine tanpa pretreatmen dengan
atropine. Bayi memerlukan dosis succinylcholine lebih besar (2 mg/kg) dibandingkan
dewasa karena distribusi volume yang relatif lebih besar ( ruang ekstraseluler).
Perbedaan ini akan menghilang jika dosis berdasarkan luas permukaan.
Rocuronium (0,6 mg/kg) telah menjadi obat pilihan untuk intubasi pada pasien pediatrik
dengan akses intravena (bab 9). Dosis tinggi rocuronium (0,9-1,2 mg/kg) dapat
digunakan untuk rapid sequence induction tetapi akan memperlama durasi (sampai 90
menit). Rapacuronium (1,5-2,0 mg/kg) juga direkomendasikan untuk rapid sequence
induction karena onset dan durasi yang cepat. Beberapa klinisi berpendapat bahwa hanya
pediatrik yang indikasi untuk succinylcholine melalui intramuskuler (4-6 mg/kg) untuk
pengamanan jalan nafas yang segera pada pasien tanpa akses intravena. Pada keadaan
ini, atropine (0,02 mg/kg IM) harus diberikan untuk mencegah bradikardi. Rocuronium
dapat diberikan intramuskuler (1,0-1,5 mg/kg) tetapi memerlukan onset 3-4 menit.
Respon neonatus terhadap pelemah otot nondepolarisasi sangat bervariabel.
Imaturitas dari neomuscular junction ( terutama pada bayi prematur) menyebabkan
meningkatnya sensitivitas, disertai disproporsi dari komponen ektrasel yang melarutkan
konsentrasi obat. Waktu kerja akan memanjang pada neonatus bila obat tergantung pada
metabolisme hepar ( contoh vecuronium). Dilain pihak, atracurium tidak tergantung pada
biotransformasi obat dan memiliki durasi yang lebih pendek pada bayi. Mivacurium,
atracurium, dan cisatracrium lebih dipilih pada neonatus. Seperti pada dewasa, efek dari
dosis inkremental dari pelemah otot harus dimonitor dengan stimulator saraf perifer.
Blok non depolarisasi dapat di reversed dengan neostigmin (sampai 70 ugr/kg) atau
edrophonium (1mg/kg) bersama obat antikolinergik.

Resiko Ilmu Kedokteran Anak Anesthetic

Barangkali database paling yang ada untuk menaksir resiko ilmu kedokteran anak anesthetic
adalah Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) Pencatatan. Pencatatan ini termasuk
laporan-laporan yang didasarkan pada kira-kira satu juta kasus-kasus ilmu kedokteran anak
anesthetic mengatur karena 1994. Semua henti jantung dan kematian-kematian dari pasien-
pasien ilmu kedokteran anak selama administrasi atau kesembuhan dari anesthesia dianalisa
untuk menyelidiki hubungan yang mungkin anesthesia kepada peristiwa-peristiwa ini. Hampir
semua pasien-pasien menerima anesthesia umum sendirian atau kombinasikan dengan
anesthesia regional. Di suatu analisa pendahuluan dari data bahwa mencakup 289 kasus dari
henti jantung, 150 menangkap/menghentikan dihakimi untuk dihubungkan dengan anesthesia.
Jadi; Dengan demikian resiko dari henti jantung di dalam kasus-kasus ilmu kedokteran anak
anesthetic akan muncul untuk menjadi kira-kira 14 dalam 10,000. Lebih dari itu, satu menyeluruh
[dapat mati/angka kematian] 26% dilaporkan mengikuti henti jantung. Kira-kira 6% menderita luka
permanen, dengan mayoritas (68%) mempunyai yang manapun tanpa atau luka sementara.
[dapat mati/angka kematian] adalah 4% di dalam Masyarakat dari Amerika Anesthesiologists
(ASA) status secara fisik 1 dan 2 pasien yang dibandingkan dengan 37% di status ASA yang
secara fisik 3–5 pasien. Adalah penting untuk catat bahwa 33% dari pasien-pasien yang
menderita suatu henti jantung adalah ASA status yang secara fisik 1–2. Lebih dari itu, bayi
mencatat 55% dari semua yang anesthesia-related menangkap/menghentikan dengan mereka
kurang dari 1 bulan (dengan kata lain, neonatal-neonatal) mempunyai resiko yang paling tinggi.
Seperti halnya orang dewasa, dua peramal yang utama dari [dapat mati/angka kematian] adalah
ASA status yang secara fisik 3–5 dan perawatan darurat.

Figure 44–2.
Mechanisms of cardiac arrest in pediatric patients, based on POCA Registry Data.

Yang paling (82%) menangkap/menghentikan terjadi selama induksi/pelantikan anesthesia;


bradikardia, tekanan darah rendah, dan suatu SpO2 yang rendah adalah seringnya kejadian
yang terdahulu. Mekanisme yang paling umum dari henti jantung dihakimi untuk menjadi
pengobatan terkait (Gambar 44–2). Tekanan cardiovasculer dari halotana, sendirian atau di
dalam kombinasi dengan narkoba yang lain, dipercaya untuk bersifat bertanggung jawab di 66%
dari semua yang terkait dengan pengobatan menangkap/menghentikan. 9% lain adalah karena
suntikan intravaskular suatu anestetik lokal, paling sering kali mengikuti suatu cita-cita yang
negatif menguji selama suatu suntikan caudal. Suatu mekanisme cardiovasculer yang dikira
paling sering kali dari etiologi yang belum jelas, hanya di dalam lebih dari (sekedar) 50% kasus-
kasus itu pasien mempunyai penyakit jantung sejak lahir. Di mana suatu mekanisme yang
cardiovasculer bisa dikenali, itu paling sering kali dihubungkan dengan hemorrhage, transfusi,
atau inadequate/inappropriate mengalir ilmu pengobatan.

Mekanisme-mekanisme dari henti jantung di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak,


berdasar pada POCA Registry Data.

Suatu mekanisme yang berhubung pernapasan paling sering kali karena laryngospasm,
penghalang trayek udara, dan intubasi sulit (di dalam mengurangi order(pesanan). Dalam banyak
kasus laryngospasm terjadi selama induksi/pelantikan. Hampir semua pasien-pasien yang
mempunyai penghalang trayek udara atau sulit ke(pada intubate mempunyai penyakit dasar
penting.

Mekanisme terkait dengan peralatan yang paling umum yang memimpin ke(pada suatu henti
jantung adalah kesulitan-kesulitan dari penempatan dari suatu pipa ke dalam saluran tubuh
pembuluh darah pusat (misalnya, pneumotoraks, hemothorax, atau berhubungan dengan jantung
tamponade).

Teknik-teknik Ilmu Kedokteran Anak Anesthetic

Preoperative Pertimbangan-pertimbangan

Preoperative Wawancara
Tergantung pada usia, pengalaman-pengalaman berhub dg pembedahan yang lampau, dan
kedewasaan, anak-anak menderita penyakit bermacam-macam derajat tingkat dari teror ketika
berhadapan dengan prospek dari perawatan. Berlawanan dengan orang dewasa, yang biasanya
kebanyakan memperhatikan kemungkinan kematian, anak-anak terutama cemas akan nyeri dan
pemisahan dari orang tua mereka. Presurgical persiapan programs—such seperti brosur-brosur,
video-video, atau tours—can adalah sangat sangat menolong di dalam menyiapkan banyak
anak-anak dan orang tua. Sayangnya, pasien rawat jalan dan morning-of-admission perawatan
bersama-sama dengan suatu jadwal ruang; kamar operasi yang sibuk sering kali membuat nya
sulit selama satu anesthesiologist waktu cukup untuk memiliki untuk menerobos penghalang-
penghalang menegangkan oleh pasien-pasien ilmu kedokteran anak. Untuk alasan ini,
premedication (di bawah) dapat sangat sangat menolong. Suatu strategi kunci ke(pada demystify
proses dari anesthesia dan perawatan dengan menjelaskan di dalam terminologi usia yang
sesuai apa yang ada di depan. Sebagai contoh, anesthesiologist itu akan membawa satu topeng
anesthesia untuk anak itu untuk bermain-main dengan selama wawancara dan menguraikan nya
seperti(ketika sesuatu yang penggunaan angkasawan-angkasawan. Sebagai alternatif, dalam
beberapa pusat-pusat, seseorang yang anak mempercayai (misalnya, suatu orangtua, perawat,
dokter lain) bisa diizinkan untuk berada di kehadiran selama persiapan-persiapan dan
induksi/pelantikan yang preanesthetic anesthesia. Ini dapat mempunyai suatu terutama sekali
menenangkan pengaruh di anak-anak mengalami prosedur-prosedur yang diulangi (misalnya,
pengujian di bawah anesthesia yang mengikuti perawatan glaukoma).

Infeksi/peradangan Bidang Berhubung Pernapasan Bagian Atas Terbaru

Anak-anak sering menyajikan untuk perawatan dengan hidung evidence—a basah dengan
demam, batuk, atau throat—of [amat sangat/ sakit] suatu infeksi/peradangan bidang berhubung
pernapasan bagian atas karena virus kebetulan (URTI). Usaha-usaha harus dibuat untuk
membedakan antara satu yang cepat menyebar penyebab rhinorrhea dan satu yang alergi atau
penyebab vasomotor. Suatu infeksi/peradangan yang karena virus di dalam 2–4 minggu di
hadapan intubasi anesthesia dan endotracheal umum muncul untuk menempatkan anak pada
satu resiko yang ditingkatkan untuk kesulitan-kesulitan perioperative berkenaan dengan paru-
paru, seperti mencuit-cuit (10-fold), laryngospasm (5-fold), hypoxemia, dan atelektasis. Ini adalah
terutama sekali mungkin jika anak mempunyai suatu batuk yang parah; sulit; keras; berat,
demam tinggi, atau suatu sejarah keluarga dari penyakit trayek udara yang reaktif. Keputusan itu
ke(pada anak-anak anesthetize dengan URTIs tetap orang yang gemar bertengkar dan
bergantung pada kehadiran dari yang lain hidup sejaman macam-macam penyakit, kekejaman
gejala-gejala URTI, dan urgensi dari perawatan. Jika perawatan tidak bisa ditunda, pertimbangan
harus diberikan kepada satu anticholinergic premedication, ventilasi topeng, pembasahan gas-
gas yang diilhami, dan suatu yang longer-than-usual tinggal di dalam ruang; kamar kesembuhan.

Uji laboratorium

Sedikit; beberapa, bila ada yang, preoperative laboratorium muncul telah dianggap hemat biaya.
Beberapa ilmu kedokteran anak memusat memerlukan tanpa uji laboratorium preoperative di
dalam anak-anak yang sehat yang mengalami prosedur-prosedur kecil. Sungguh-sungguh, ini
menempatkan lebih banyak tanggung jawab di anesthesiologist, ahli bedah, dan ahli penyakit
anak-anak untuk secara benar mengidentifikasi itu pasien-pasien yang perlu mempunyai
preoperative ujian untuk prosedur-prosedur berhub dg pembedahan yang spesifik.

pasien-pasien Yang paling asymptomatic dengan bisikan-bisikan tidak mempunyai ilmu penyakit
berhubungan dengan jantung penting. Bisikan-bisikan yang tidak bersalah boleh terjadi di dalam
lebih dari (sekedar) 30% dari anak-anak normal. Mereka biasanya lembut, pengeluaran systolic
pendek berbisik yang yang terbaik terdengar sepanjang atas yang ditinggalkan atau perbatasan
sternal lebih rendah kiri tanpa radiasi yang penting. Yang tidak bersalah mengeluh dengan suara
sengau perbatasan sternal bagian atas yang ditinggalkan adalah karena arus ke seberang klep
yang pulmonic (pengeluaran pulmonic) sedangkan mereka di perbatasan yang ditinggalkan yang
lebih rendah adalah karena arus dari bilik jantung yang ditinggalkan ke batang nadi (Meski
demikian's vibratory berbisik). Ahli penyakit anak-anak dan mungkin suatu ahli jantung perlu
secara hati-hati mengevaluasi pasien-pasien dengan suatu bisikan yang didiagnose yang baru-
baru saja, terutama sekali di dalam masa kanak-kanak. Satu ekokardiogram harus diperoleh jika
pasien itu adalah yang merupakan gejala (misalnya, pemberian makan lemah(miskin, kegagalan
untuk tumbuh dengan subur, atau fatigabilas gampang); bisikan itu adalah kasar, nyaring,
holosystolic, diastolic, atau menyebar secara luas; atau palawija yang manapun membatasi
(misalnya, dengan luka-luka aliran yang aortic) atau dengan jelas dingurangi.

Preoperative Puasa

Karena pasien-pasien ilmu kedokteran anak lebih cenderung akan pengeringan, preoperative
mereka mengalir pembatasan telah selalu lebih toleran. Beberapa studi-studi, bagaimanapun,
sudah mendokumentasikan pH berhubungan dengan lambung rendah (<25) dan volume-volume
secara relatif bersifat sisa tinggi di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak membuat jadwal
perawatan, mengusulkan bahwa anak-anak bisa pada suatu resiko yang lebih tinggi untuk cita-
cita dibanding sebelumnya berpikir. Timbulnya cita-cita adalah yang dilaporkan untuk menjadi
kira-kira 1:1000. Diperpanjang berpuasa tidak perlu berkurang resiko ini. Sebenarnya, beberapa
studi-studi sudah mempertunjukkan volume-volume bersifat sisa lebih rendah dan pH
berhubungan dengan lambung yang lebih tinggi di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak
yang menerima jelas bersih mengalir beberapa h di depan induksi/pelantikan. Tergantung pada
usia, pemberian makan rumusan reguler atau makanan-makanan padat dilanjutkan sampai 4–8 h
di depan perawatan. Lebih secara rinci, bayi-bayi lebih muda dari 6 bulan diberi makan rumusan
sampai dengan 4 h di depan induksi/pelantikan, sedangkan bayi-bayi 6–36 bulan usia dapat
diberi rumusan atau padatan-padatan sampai dengan 6 h di depan induksi/pelantikan. Cairan-
cairan jelas bersih ditawarkan sampai 2–3 h di depan induksi/pelantikan. Pujian; rekomendasi ini
adalah untuk neonatal-neonatal yang sehat, bayi-bayi, dan anak-anak tanpa faktor-faktor resiko
untuk pengosongan lambung yang dikurangi atau cita-cita.

Premedication

Ada variasi besar di dalam pujian; rekomendasi untuk premedication pasien-pasien ilmu
kedokteran anak. Premedication sedatif adalah secara umum dihilangkan untuk neonatal-
neonatal dan bayi-bayi sakit. Anak-anak yang muncul mungkin untuk memperlihatkan
ketertarikan pemisahan yang tak dapat dikendalikan dapat diberi suatu obat penenang, seperti
midazolam (0.3–0.5 mg/kg, 15 maksimum mg). Rute yang lisan adalah secara umum lebih
disukai karena itu adalah lebih sedikit yang traumatis dibanding suntikan intramuskular, tetapi itu
memerlukan 20–45 min supaya menarik perhatian. Dosis-dosis lebih kecil dari midazolam bisa
digunakan di penambahan ketamine lisan (4–6 mg/kg), tetapi kombinasi itu tidak akan pantas
untuk pasien rawat jalan. Untuk pasien-pasien yang enggan membantu, midazolam dalam otot
(0.1–0.15 mg/kg, 10 maksimum mg) dan/atau ketamine (2–3 mg/kg) dengan atropin (002 mg/kg)
bisa sangat menolong. Midazolam rektal (05–1 mg/kg, 20 maksimum mg) atau methohexital
rektal (25–30 mg/kg dari solusi 10%) boleh juga diatur dalam kasus-kasus selagi anak itu yang
sedemikian di dalam lengan orangtua itu. Rute yang nasal dapat digunakan di beberapa narkoba
tetapi tidak enak, dan beberapa berhubungan dengan ada (di) atas neurotoksisitas potensial
midazolam nasal. Fentanyl dapat juga diatur sebagai suatu permen bertangkai (Actiq 5–15

g/kg); fentanyl mengukur berlanjut untuk naik intraoperatively dan dapat berperan untuk tanpa
rasa sakit sesudah operasi. Agen-agen lebih tua seperti kloral hidrat dan pentobarbital jarang
digunakan. Pertimbangan-pertimbangan premedication lain dibahas di dalam studi kasus yang
diperkenalkan di Bab 8.

Beberapa anesthesiologists secara rutin premedicate anak-anak muda dengan obat


antikolinergik (misalnya, atropin 002 secara dalam otot mg/kg) untuk berkurang kemungkinan dari
bradikardia selama induksi/pelantikan. Atropin mengurangi timbulnya tekanan darah rendah
selama induksi/pelantikan di dalam neonatal-neonatal dan di dalam bayi-bayi kurang dari 3 bulan.
Atropin dapat juga mencegah akumulasi pengeluaran-pengeluaran bahwa kaleng menghalangi
jaringan penerbangan kecil dan endotracheal tabung-tabung. Pengeluaran-pengeluaran dapat
terutama sekali meragukan untuk pasien-pasien dengan URTIs atau mereka yang telah diberi
ketamine. Atropin sering diatur dengan lisan (005 mg/kg), secara dalam otot, atau adakalanya
secara rektal. Banyak anesthesiologists lebih suka memberi atropin melalui urat nadi pada atau
tidak lama sesudah induksi/pelantikan.

Monitoring

Monitoring persyaratan-persyaratan untuk bayi-bayi dan anak-anak secara umum serupa


dengan orang dewasa dengan beberapa modifikasi yang kecil. Alarm membatasi harus
sewajarnya disesuaikan. Lapangan salju electroda electrocardiographic lebih kecil mungkin perlu
sehingga mereka tidak melanggar bidang-bidang mandul berhub dg pembedahan. Tekanan
darah memukul harus dengan baik dicoba (lihat Gambar 6–8). Noninvasive tekanan darah
memonitor sudah membuktikan kepada sangat dapat dipercaya. Suatu stetoskop precordial
menyediakan satu [alat; makna] yang murah tentang laju denyutjantung pemantauan, mutu bunyi
jantung, dan hak paten trayek udara.

Pasien-pasien ilmu kedokteran anak kecil mempunyai suatu batas yang bisa diijinkan yang lebih
kecil dari kesalahan. Berdenyut oximetry dan capnography mengasumsikan satu peran
pemantauan lebih besar lagi di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak karena hipoksia dari
ventilasi yang tidak cukup adalah suatu yang utama penyebab keadaan tidak sehat perioperative
dan [dapat mati/angka kematian]. Di dalam neonatal-neonatal, denyut nadi oximeter pemeriksaan
perlu terutama/lebih disukai ditempatkan pada sisi kanan tangan atau earlobe untuk mengukur
preductal penjenuhan oksigen. End-tidal CO2 analisa mengizinkan[membiarkan penilaian atas
ketercukupan ventilasi, konfirmasi penempatan tabung endotracheal, dan awal memperingatkan
hipertermi malignan. Meskipun begitu, volume-volume pasang surut kecil dan laju respiratori
cepat dari bayi-bayi kecil dapat menyajikan berbagai kesulitan dengan beberapa capnograph
model. Flow-through (tendensi) penganalisis-penganalisis biasanya lebih sedikit yang akurat di
dalam penimbangan pasien-pasien kurang dari 10 kg. Bahkan dengan cita-cita (sidestream)
capnographs, yang diilhami (garis belakang) CO2 dapat muncul dengan licik diangkat dan
berakhir (puncak) CO2 dapat dengan licik rendah. Derajat tingkat dari kesalahan bergantung
pada banyak faktor tetapi dapat diperkecil dengan penempatan tapak persampelan sama yang
dekat seperti yang mungkin kepada ujung tabung endotracheal, menggunakan suatu panjangnya
yang pendek dari garis sampling, dan menurunkan laju alir sampling gas (100–150 mL/min).
Lebih lanjut, ukuran dari beberapa sensor aliran sepanjang boleh menjurus kepada titik
temu/kekusutan dari tabung endotracheal atau hiperkapnia sebagai hasil ruang mati peralatan
yang ditingkatkan.

Temperatur harus lekat dimonitor di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak oleh karena
suatu resiko yang lebih tinggi untuk hipertermi malignan dan potensi untuk kedua-duanya
hipotermia dan hipertermia yang iatrogenik. Hipotermia dapat dicegah dengan memelihara suatu
operasi hangat tinggal lingkungan (26°C atau yang lebih tinggi), hangat dan melembabkan gas-
gas yang diilhami, menggunakan suatu selimut yang hangat dan lampu lantai panggung hangat,
dan hangat semua cairan yang kedalam pembuluh darah. Suhu-kamar yang diperlukan untuk
suatu lingkungan yang berkenaan dengan panas netral bervariasi dengan usia; itu adalah paling
tinggi di dalam orok-orok yang prematur. Catat bahwa kepedulian yang harus diambil untuk
mencegah kulit yang tak disengaja membakar dan hipertermia iatrogenik dari usaha-usaha
overzealous hangat.

Pemantauan yang menyerbu (misalnya, seperti urat nadi cannulation, catheterisasi pembuluh
darah pusat) perlukan keahlian yang pantas dipertimbangkan dan perhatian ekstrim. Semua
gelembung udara harus dipindahkan dari tabung tekanan dan hanya semangat-semangat volume
kecil harus digunakan untuk mencegah penyakit kaison, heparinisasi yang lalai/tanpa sengaja,
dan beban berlebih cairan. Pipa ke dalam saluran tubuh nadi/jalan utama berkenaan dengan
paru-paru biasanya tidak yang digunakan di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak oleh
karena hubungan yang dapat diprediksi antara rightand meninggalkan pengisian bersisi
memaksa. Nadi/jalan utama radial benar sering di/terpilih untuk cannulation di dalam neonatal
karena lokasi preductal nya mencerminkan isi oksigen dari karotid dan retinal nadi/jalan utama.
Suatu pipa ke dalam saluran tubuh arteri femur bisa suatu alternatif yang pantas di dalam
neonatal-neonatal sangat kecil. Neonatal-neonatal sakit dengan kritis boleh masih mempunyai
satu pipa ke dalam saluran tubuh nadi/jalan utama berkenaan dengan pusat pada tempatnya.
Keluaran air kencing adalah satu ukuran yang penting dari status volume.

Neonatal-neonatal yang adalah pramasa atau kecil untuk usia gestational, yang sudah
menerima hyperalimentation, atau para ibu siapa penyakit gula bisa cenderung akan
hipoglisemia. Bayi-bayi ini perlu mempunyai seringnya penentuan-penentuan glukosa serum:
tingkatan-tingkatan <30 mg/dL di dalam neonatal dan <40 mg/dL di dalam anak-anak yang lebih
tua menandai (adanya) hipoglisemia. Pencuplikan darah (dari satu seperti urat nadi atau pipa ke
dalam saluran tubuh pembuluh darah pusat) karena seperti urat nadi gas-gas darah, hemoglobin,
kalium, dan konsentrasi zat kapur ionized dapat tidak ternilai di dalam pasien-pasien dengan
kritis sakit, terutama sekali ketika transfusi adalah perlu.

Induksi/pelantikan

Anesthesia umum adalah biasanya dibujuk oleh satu yang kedalam pembuluh darah atau
inhalational teknik. Induksi/pelantikan dengan dalam otot ketamine (5–10 mg/kg) terpesan untuk
situasi-situasi spesifik, seperti yang menyertakan anak-anak suka berperang. Induksi/pelantikan
yang kedalam pembuluh darah lebih disukai jika pasien datang kepada operasi tinggal dengan
satu pipa ke dalam saluran tubuh yang kedalam pembuluh darah atau bekerja-sama cukup untuk
mengizinkan[membiarkan terjaga cannulation pembuluh darah. Aplikasi [utama/lebih dulu] EMLA
( eutektik [dengan mudah meleleh] campuran dari anestetik lokal) krim (lihat Bab 14) boleh
membuat cannulation yang kedalam pembuluh darah lebih sedikit stressful untuk pasien,
orangtua, dan anesthesiologist. EMLA krim bukan suatu solusi yang sempurna, bagaimanapun.
Beberapa anak-anak jadinya sangat bersemangat memandang suatu jarum, terutama sekali
mereka yang pasti mempunyai jarum ganda menusuk di masa lalu. Lebih lanjut, itu dapat sulit
untuk mengantisipasi di mana cannulation ekstrimitas yang kedalam pembuluh darah akan
membuktikan (bahwa) agar berhasil. Akhirnya, untuk bisa efektip, EMLA krim harus tinggal di
dalam kontak dengan kulit untuk sedikitnya 30–60 min. Terjaga atau sedated-awake intubasi
dengan anesthesia pokok-pokok harus dipertimbangkan untuk prosedure darurat di dalam
neonatal-neonatal dan bayi-bayi kecil ketika mereka dengan kritis penyakit atau suatu trayek
udara potensi sulit hadir.

Induksi/pelantikan Yang Kedalam Pembuluh Darah

Urutan induksi/pelantikan yang sama dapat digunakan sebagai di dalam orang dewasa: suatu
obat tidur akting yang cepat (misalnya, thiopental, 3 mg/kg di dalam neonatal-neonatal, 5–6
mg/kg di dalam bayi-bayi dan anak-anak) atau propofol (2–3 mg/kg) yang diikuti oleh suatu otot
nondepolarizing relaxant (misalnya, rocuronium, cisatracurium, atracurium, mivacurium, atau
succinylcholine). Atropin harus diberi melalui urat nadi sebelum succinylcholine. Propofol bisa
dihubungkan dengan lebih sedikit tekanan darah tinggi selama intubasi, kebangkitan lebih cepat,
dan lebih sedikit kemuakan yang sesudah operasi dan memuntahkan. Keuntungan-keuntungan
dari suatu teknik yang kedalam pembuluh darah termasuk keakraban dengan agen-agen,
ketersediaan akses yang kedalam pembuluh darah jika narkoba darurat perlu untuk diatur, dan
kecepatan induksi/pelantikan di dalam anak berhadapan dengan resiko untuk cita-cita.

Inhalational Induksi/pelantikan

Kebanyakan anak-anak tidak tiba di dalam ruang; kamar operasi dengan satu garis yang
kedalam pembuluh darah pada tempatnya dan ketakuan akan prospek dari mahluk setia kepada
suatu jarum. Untunglah, anesthetics mudah menguap kuat modern dapat memandang anak-anak
yang tak sadar kecil di dalam beberapa menit. Ini adalah biasanya lebih mudah di dalam anak-
anak yang telah sedated sebelum memasuki ruang; kamar operasi dan siapa yang mengantuk
cukup untuk bersifat anesthetized tanpa pernah; selalu mengetahui apa yang telah terjadi
(mencuri induksi/pelantikan). Alternatif-alternatif kepada yang menakutkan seorang anak dengan
suatu topeng yang hitam termasuk peniupan gas-gas yang anesthetic (di) atas muka, mengganti/
menggantikan suatu topeng yang jelas bersih, menempatkan seadanya perencah makanan di
bagian dalam topeng (misalnya, minyak dari jeruk), dan membiarkan anak itu untuk duduk
selama tahap awal induksi/pelantikan. Topeng-topeng contoured secara khusus memperkecil
ruang mati (lihat Gambar 5–6).

Table 44–6. Airway Equipment for Pediatric Patients.

Premature Neonate Infant Toddler Small Large


Child Child
Age 0–1 month 0–1 month 1–12 1–3 years 3–8 8–12
months years years

Weight (kg) 0.5–3 3–5 4–10 8–16 14–30 25–50

Tracheal (ET)1 2.5–3 3–3.5 3.5–4 4–4.5 4.5–5.5 5.5–6


tube (mm i.d.) (cuffed)

ET depth (cm at 6–9 9–10 10–12 12–14 14–16 16–18


lips)

Suction catheter 6 6 8 8 10 12
(F)

Laryngoscope 00 0 1 1.5 2 3
blade

Mask size 00 0 0 1 2 3

Oral airway 000–00 00 0 (40 1 (50 2 (70 3 (80


mm) mm) mm) mm)

Laryngeal mask — 1 1 2 2.5 3


airway (LMA#)

1
ET, endotracheal tube.

Ada banyak perbedaan antara anatomi orang dewasa dan ilmu kedokteran anak bahwa
mempengaruhi ventilasi topeng dan intubasi. Peralatan sesuai dengan usia dan ukuran harus
terpilih (Meja 44–6). Neonatal dan bayi-bayi paling muda adalah istirahat sejenak obligat nasal
dan menghalangi dengan mudah. Jaringan penerbangan lisan sering kali bantuan memindahkan
satu lidah yang longgar, sedangkan jaringan penerbangan nasal dapat traumatize ceruk hidung
kecil atau polip-polip terkemuka. Tekanan tisu lembut submandibular harus dihindarkan selama
ventilasi topeng untuk mencegah penghalang trayek udara bagian atas.

Pada umumnya, anak itu dibujuk ke dalam bernafas satu campuran yang tidak berbau dari nitro
oxida (70%) dan oksigen (30%). Sevoflurane atau halotana ditambahkan kepada campuran gas
yang anesthetic di kenaikan-kenaikan 05% setiap tiga sampai lima nafas. Seperti sebelumnya
membahas, sevoflurane mempunyai suatu tekanan indeks terapeutik dan tekanan cardiovasculer
yang dalam kaitan dengan?dengan menggunakan istilah yang lebih luas pengarah ventilatory.
Banyak jika bukan kebanyakan ilmu kedokteran anak anesthesiologists mempertimbangkan;
menganggap sevoflurane agen [pilihan;terkemuka] untuk induksi/pelantikan hal penghisapan.
Desflurane dan isoflurane tidak digunakan untuk induksi/pelantikan karena mereka lebih sengak
dan dihubungkan dengan lebih batuk, menahan napas, dan laryngospasm selama satu
induksi/pelantikan inhalational. Beberapa clinicians menggunakan suatu teknik induksi/pelantikan
nafas dengan sevoflurane (7–8% sevoflurane di nitro oxida 60%) untuk mempercepat
induksi/pelantikan. Setelah satu yang cukup kedalaman anesthesia sudah dicapai, satu garis
yang kedalam pembuluh darah dapat dimulai dan suatu otot relaxant dingatur. Pasien-pasien
pada umumnya menerobos satu langkah?tahap kegembiraan selama yang setiap rangsangan
dapat mempengaruhi laryngospasm. Menahan napas yang harus dibedakan dari laryngospasm.
Aplikasi mantap 10 cm dari tekanan ekspiratori akhir yang positif dapat membantu laryngospasm
yang diperdaya.

Sebagai alternatif, anesthesiologist itu dapat memperdalam tingkat anesthesia dengan


meningkatkan konsentrasi asiri anesthetic, dan menempatkan suatu trayek udara topeng yang
pangkal tenggorokan (LMA) atau, lebih sedikit biasanya, intubating pasien tanpa suatu otot
relaxant. Karena kedalaman anesthetic yang lebih besar diperlukan untuk intubasi tracheal
dengan teknik yang belakangan, kemungkinan tekanan berhubungan dengan jantung yang
parah; sulit; keras; berat, bradikardia, atau laryngospasm yang terjadi tanpa akses yang kedalam
pembuluh darah merugikan teknik ini. Dalam otot succinylcholine (4–6 mg/kg, bukan untuk
melebihi 150 mg) dan atropin (002 mg/kg, bukan untuk melebihi 04 mg) harus tersedia jika
laryngospasm atau bradikardia terjadi sebelum satu garis yang kedalam pembuluh darah
dibentuk/mapan; succinylcholine yang intralingual bisa satu rute alterative (lihat di atas).

Positive-pressure ventilasi selama induksi/pelantikan topeng dan sebelum intubasi kadang-


kadang menyebabkan distention berhubungan dengan lambung, menghasilkan
perusakan/pelemahan dari perluasan paru-paru. Pengisapan dengan satu tabung nasogastric
atau yang orogastric akan menghilangkan perut, hanya itu harus dilakukan tanpa selaput mukosa
traumatizing rapuh.

Akses Yang Kedalam Pembuluh Darah

Cannulation pembuluh darah ilmu kedokteran anak yang kecil bisa merupakan suatu berusaha
cobaan berat. Ini adalah terutama sekali benar untuk bayi-bayi yang sudah membelanjakan
minggu-minggu di suatu unit gawat darurat yang neonatal dan mempunyai sedikit; beberapa
pembuluh darah meninggalkan tidak berparut-parut bekas lukaluka. Bahkan anak-anak 1-year-
old yang sehat dapat membuktikan (bahwa) suatu tantangan oleh karena lemak subcutaneous
yang luas. Pembuluh darah biasanya menjadi lebih dapat diakses setelah 2 tahun usia.
Pembuluh darah saphenous mempunyai suatu lokasi yang konsisten di mata kaki dan, dengan
merasakan, praktisi itu dapat biasanya cannulate itu sekali pun itu bukanlah gamblang atau
kelihatan. Twenty-four-gauge over-the-needle pipa ke dalam saluran tubuh bersifat cukup di
dalam neonatal-neonatal dan bayi-bayi ketika transfusi darah tidak diantisipasi. Semua
gelembung udara harus dipindahkan dari garis yang kedalam pembuluh darah, sebagai suatu
persentase yang tinggi dari foramen hak paten ovale meningkatkan resiko dari penyakit kaison
paradoksis. Di dalam situasi-situasi darurat di mana akses yang kedalam pembuluh darah adalah
yang mustahil, cairan-cairan dapat secara efektif ditanamkan/diseduh melalui satu 18-gauge
menggoda/menjahit yang disisipkan ke dalam sinusoid-sinusoid yang sebagai benak benak di
dalam tulang tibial. Penuangan intraosseous ini dapat digunakan untuk semua pengobatan
secara normal memberi melalui urat nadi dengan hampir sebagai hasil-hasil yang cepat (lihat
Bab 47).

Tracheal Intubasi

Mengikuti inhalational induksi/pelantikan, nitro oxida harus dihentikan sebelum intubasi sehingga
paru-paru pasien itu akan berisi suatu konsentrasi oksigen ketinggian yang diilhami bahwa
mengizinkan[membiarkan cukup seperti urat nadi penjenuhan oksigen selama periode ini apnea.
Pilihan dari otot relaxant dibahas di atas. Di dalam kasus dari suatu terjaga intubasi di suatu
neonatal atau bayi muda, preoxygenation dan penggunaan cukup dari peniupan oksigen selama
laryngoscopy (misalnya, Oxyscope) boleh membantu mencegah hypoxemia.

Suatu oksiput yang terkemuka menuju ke untuk menempatkan kepala di suatu posisi yang
dilenturkan sebelum intubasi. Ini dengan mudah dikoreksi oleh sedikit mengangkat bahu-bahu
dengan handuk-handuk dan menempatkan berhadapan muka suatu kue donat membentuk
bantal. Di dalam anak-anak yang lebih tua, jaringan/tisu tonsillar terkemuka dapat menghalangi
pemberian gambar it pangkal tenggorokan. Mata pisau laringoskop lurus/langsung membantu
intubasi pangkal tenggorokan yang di depan di dalam neonatal-neonatal, bayi-bayi, dan anak-
anak muda (Meja 44–6). Endotracheal tabung bahwa menerobos celah suara itu boleh masih
berbenturan atas tulang rawan krikoid, yang adalah titik yang paling dangkal dari trayek udara di
dalam anak-anak lebih muda dari 5 tahun usia. Mucosal trauma dari berusaha untuk memaksa
suatu tabung melalui tulang rawan krikoid itu dapat menyebabkan edema sesudah operasi,
stridor, batuk-sesak napas anak-anak, dan penghalang trayek udara.

Garis tengah yang sesuai di dalam tabung endotracheal dapat diperkirakan oleh suatu rumusan
berdasar pada usia:

Sebagai contoh, seorang anak 4-year-old akan diramalkan untuk memerlukan suatu tabung 5-
mm. Rumusan ini menyediakan hanya suatu petunjuk yang keras/kasar/kejam, bagaimanapun.
Perkecualian-perkecualian termasuk neonatal-neonatal prematur (suatu 25–3 tabung juta) dan
penuh memasukkan neonatal-neonatal (suatu 3–35 tabung juta). Endotracheal tabung-tabung 05
juta lebih kecil dan lebih besar dibanding yang diramalkan harus siap tersedia. tabung-tabung
endotracheal Uncuffed biasanya terpilih untuk anak-anak sampai dengan 8–10 tahun usia untuk
berkurang resiko batuk-sesak napas anak-anak postintubation dan untuk menyediakan suatu
membocorkan memperkecil resiko dari barotrauma kebetulan. Ukuran tabung benar ditetapkan
oleh jalan lintasan yang gampang ke dalam pangkal tenggorokan dan pengembangan dari suatu
kebocoran gas pada 15–20 cm H2O memaksa selama satu tabung yang tidak dipukul. Tidak ada
kebocoran menandai (adanya) satu tabung yang longgar bahwa harus digantikan untuk
mencegah edema sesudah operasi, sedangkan satu kebocoran yang berlebihan boleh
menghalangi ventilasi cukup dan mencemari ruang; kamar operasi dengan gas-gas yang
anesthetic. Banyak clinicians, bagaimanapun, menggunakan suatu tabung yang dipukul yang
down-sized dengan lipatan lengan dengan sepenuhnya mengosongkan di dalam pasien-pasien
yang lebih muda pada resiko yang tinggi untuk cita-cita; inflasi minimal lipatan lengan itu dapat
berhenti setiap kebocoran udara. Ada juga suatu rumusan untuk menaksir endotracheal
panjangnya:

Lagi; kembali, rumusan ini menyediakan hanya suatu petunjuk, dan hasil yang harus ditetapkan
oleh auscultation dan penilaian klinis. Untuk menghindari endobronchial intubasi, ujung tabung
endotracheal perlu lewat hanya 1–2 cm di luar satu celah suara bayi. Satu teknik alternatif untuk
dengan sengaja menempatkan ujung tabung endotracheal ke dalam bronkus mainstem yang
benar dan lalu menarik nya sampai nafas bunyi bersifat sama.

Pemeliharaan
Ventilasi adalah biasanya dikendalikan selama anesthesia dari neonatal-neonatal dan bayi-bayi.
Selama ventilasi yang secara spontan, bahkan pembalasan yang rendah suatu sistim lingkaran
dapat menjadi suatu rintangan yang penting untuk suatu neonatal yang sakit untuk mengalahkan.
Klep-klep yang searah, bernafas tabung-tabung, dan peredam-peredam meliput kebanyakan dari
pembalasan ini. Karena penimbangan pasien-pasien kurang dari 10 kg, beberapa
anesthesiologists menyukai sirkit Mapleson D atau sistim Bain oleh karena pembalasan mereka
yang rendah dan berat/beban ringan (lihat Bab 3). Meskipun begitu, karena bernafas pembalasan
sirkit dengan mudah diperdaya oleh ventilasi tekanan yang positif, sistim lingkaran dapat dengan
aman digunakan di dalam pasien-pasien dari semua berbagai zaman jika ventilasi terkendali.
Pemantauan tekanan trayek udara boleh menyediakan awal bukti penghalang disebabkan oleh
suatu tabung endotracheal yang kusut atau kemajuan dari tabung ke dalam suatu bronkus
mainstem.

Banyak kipas angin anesthesia di mesin-mesin yang lebih tua dirancang karena pasien-pasien
orang dewasa dan tidak bisa dapat dipercaya menyediakan volume-volume pasang surut rendah
dan daftar biaya pengiriman barang-barang cepat yang diperlukan oleh neonatal-neonatal dan
bayi-bayi. Penyerahan yang tak disengaja dari volume-volume pasang surut yang besar ke(pada
seorang anak yang kecil dapat menghasilkan trayek udara puncak mahabesar memaksa dan
barotrauma penyebab luas. Tekanan membatasi gaya, yang ditemukan di semua kipas angin
anesthesia yang lebih baru dan beberapa model yang lebih tua, harus digunakan untuk neonatal-
neonatal, bayi-bayi, dan anak kecil yang baru belajar jalan. Volume-volume pasang surut kecil
dapat juga dengan tangan dikirimkan dengan kepekaan yang lebih besar dengan suatu 1-L yang
bernafas kantong dibanding dengan suatu kantong orang dewasa 3-L. Untuk anak-anak <10 kg,
volume-volume pasang surut cukup dicapai dengan tekanan-tekanan puncak yang penarikan
napas 15–18 cm H2O. Untuk anak-anak yang lebih besar, ventilasi pengatur voluma bisa
digunakan dan volume-volume pasang surut bisa ditetapkan pada 8–10 mL/kg. Banyak
spirometer bersifat lebih sedikit yang akurat pada volume-volume pasang surut yang lebih
rendah. Sebagai tambahan, gas hilang di dalam panjang(lama, sangat memenuhi bernafas sirkit-
sirkit menjadi sungguh penting sehubungan dengan suatu volume anak yang pasang surut kecil.
Untuk alasan ini, tabung ilmu kedokteran anak adalah biasanya lebih pendek dan lebih kaku
(lebih sedikit yang memenuhi). Ruang mati peralatan, suatu faktor penentu yang kritis tentang
nafas kembali di dalam anak-anak, diperkecil oleh suatu sekat bahwa membagi yang penarikan
napas dan ekspiratori memasang gas di dalam Y-piece. Alat pelembab udara pemadat atau
penukar-penukar panas dan embun (HME) dapat menambahkan ruang mati yang pantas
dipertimbangkan; tergantung pada ukuran dari pasien, mereka yang manapun harus tidak
digunakan atau satu sewajarnya sized, ilmu kedokteran anak HME harus dipekerjakan.

Anesthesia dapat dipelihara; dipertahankan di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak


dengan agen-agen yang sama seperti di orang dewasa. Banyak saklar clinicians kepada yang
manapun isoflurane atau halotana yang mengikuti suatu induksi/pelantikan sevoflurane untuk
membantu mengurangi kemungkinan dari delirium atau hasutan/peradangan yang sesudah
operasi pada kemunculan (lihat di atas). Jika sevoflurane dilanjutkan untuk pemeliharaan,
administrasi dari suatu opioid (misalnya, fentanyl 1–15

g/kg) 15–20 min sebelum ujung prosedur itu dapat mengurangi timbulnya dari delirium
kemunculan dan hasutan/peradangan. Meski MAC itu adalah yang lebih tinggi di dalam anak-
anak dibanding di dalam orang dewasa (lihat Table 44–4), neonatal bisa terutama sekali peka
kepada barang kepunyaan cardiodepressant dari anesthetics umum. Nondepolarizing pelemas
otot sering diperlukan untuk kondisi-kondisi berhub dg pembedahan optimal; ini adalah terutama
sekali benar di dalam neonatal-neonatal dan bayi-bayi sakit yang mungkin tidak memaklumi
dosis-dosis yang lebih tinggi dari agen-agen yang mudah menguap.

Perioperative Mengalir Persyaratan-persyaratan

Manajemen cairan sangat teliti diperlukan di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak kecil
oleh karena pita margin yang terbatas dari sangat kesalahan. Suatu pompa infus programmable
atau suatu buret dengan suatu kamar microdrip harus digunakan untuk pengukuran-pengukuran
yang akurat. Narkoba dibilas melalui tabung ruang mati yang rendah untuk memperkecil
administrasi cairan yang tak perlu. Beban berlebih cairan didiagnose oleh pembuluh darah yang
terkemuka, kulit yang dibilas, tekanan darah yang ditingkatkan, sodium serum yang dikurangi,
dan hilangnya pita suara di dalam kelopak mata yang bagian atas. Ilmu pengobatan cairan dapat
dibagi menjadi pemeliharaan, defisit, dan persyaratan-persyaratan penggantian.

Pemeliharaan Mengalir Persyaratan-persyaratan

Syarat pemeliharaan untuk pasien-pasien ilmu kedokteran anak dapat ditentukan oleh rumusan
yang diperkenalkan di Bab 29, 4:2:1 aturan: 4 mL/kg/h untuk pertama 10 kg dari berat/beban, 2
mL/kg/h untuk 10 kg yang kedua, dan 1 mL/kg/h untuk masing-masing yang menetap kilogram.
Pilihan dari cairan pemeliharaan tetap orang yang gemar bertengkar. Suatu solusi seperti
D5½NS dengan 20 mEq/L dari klorid kalium menyediakan dekstrosa dan asam aki cukup pada
daftar biaya pengiriman barang-barang penuangan pemeliharaan ini. D51/4NS bisa suatu pilihan
yang lebih baik di dalam neonatal-neonatal oleh karena mereka dibatasi kemampuan untuk
menangani sodium mengisi?memuat. Neonatal-neonatal memerlukan 3–5 mg/kg/min dari suatu
penuangan glukosa untuk memelihara euglycemia (40–125 mg/dL); neonatal-neonatal prematur
memerlukan 5–6 mg/kg/min.

Defisit-defisit

Sebagai tambahan terhadap suatu penuangan pemeliharaan, setiap preoperative mengalir


defisit-defisit harus digantikan. Sebagai contoh, jika suatu bayi 5-kg tidak menerima cairan-cairan
kedalam pembuluh darah atau lisan untuk 4 h sebelum perawatan, suatu defisit dari 80 mL sudah
mengakui (5 kg x 4 mL/kg/h x 4 h). Berlawanan dengan orang dewasa, bayi-bayi bereaksi
terhadap pengeringan dengan tekanan darah yang dikurangi tetapi tanpa laju denyutjantung yang
ditingkatkan. Preoperative mengalir defisit-defisit pada umumnya diatur tiap jam syarat
pemeliharaan di aliquots dari 50% di dalam jam yang pertama dan 25% di dalam yang kedua dan
jam ketiga. Di dalam contoh di atas, suatu jumlah keseluruhan dari 60 mL akan disampaikan
dalam jam yang pertama ( 80/2 +20) dan 40 mL di dalam yang kedua dan jam ketiga ( 80/4 +20).
Jumlah yang besar dari dekstrosa yang berisi solusi-solusi dihindarkan untuk mencegah
hipergiisemia. Preoperative mengalir defisit-defisit biasanya digantikan dengan suatu solusi
garam yang seimbang (misalnya, suntikan lactated Ringer) atau ½bersifat garam normal.
suntikan Lactated yang yang dibandingkan dengan Ringer, bersifat garam normal mempunyai
kerugian tentang asidosis promosi hyperchloremic.

Persyaratan-persyaratan Penggantian

Penggantian dapat dibagi lagi ke dalam kehilangan darah dan kerugian ruang(spasi ketiga.

Kehilangan Darah

Volume darah dari neonatal-neonatal yang prematur (100 mL/kg), penuh istilah neonatal-
neonatal (85–90 mL/kg), dan bayi-bayi (80 mL/kg) dengan sebanding;seimbang yang lebih tinggi
dibandingkan dengan orang dewasa (65–75 mL/kg). Satu hematokrit yang awal dari 55% di
dalam neonatal penuh istilah yang sehat secara berangsur-angsur mulai makan sama 30% yang
rendah seperti di dalam bayi 3-month-old sebelum naik ke(pada 35% oleh 6 bulan. Hemoglobin
(Hb) jenis adalah juga mengubah selama periode ini: dari suatu konsentrasi 75% HbF ([gaya
gabung/ hubungan dekat] oksigen tinggi, PaO2 rendah, jaringan/tisu lemah(miskin yang
membongkar) pada kelahiran kepada hampir 100% HbA ([gaya gabung/ hubungan dekat]
oksigen rendah, ketinggian PaO2, jaringan/tisu baik yang membongkar) oleh 6 bulan.

Kehilangan darah adalah pada umumnya digantikan dengan kristaloid nonglucose-containing


(misalnya, 3 mL dari suntikan yang lactated Ringer untuk masing-masing mililiter dari darah
hilang) atau solusi-solusi koloid (misalnya, 1 mL dari 5% albumin untuk masing-masing mililiter
dari darah hilang) sampai hematokrit pasien itu menjangkau suatu limit bawah yang ditentukan.
Di dalam pramasa dan neonatal-neonatal sakit, ini bisa setinggi 40% atau 50%, sedangkan di
dalam anak-anak lebih tua yang sehat suatu hematokrit dari 20–26% adalah secara umum sumur
diaklumi. Oleh karena volume intravaskular mereka yang kecil, neonatal-neonatal dan bayi-bayi
adalah di satu resiko yang ditingkatkan untuk gangguan-gangguan asam aki (misalnya,
hipergiisemia, hiperkalemia, dan hipokalsemia) bahwa dapat menemani transfusi darah cepat.
Dosing transfusi-transfusi eritrosit yang dikemasi/memenuhi dibahas di Bab 29. Keping darah dan
plasma yang dibekukan segar 10–15 mL/kg harus diberi ketika kehilangan darah melebihi 1–2
volume darah. Satu unit dari keping darah per 10 berat/beban kg menaikkan gelar ningrat keping
darah oleh tentang 50,000/

L. Dosis ilmu kedokteran anak dari cryoprecipitate adalah 1 U/10 kg berat/beban.

Third-Space Kerugian

Kerugian-kerugian ini bersifat yang mustahil untuk mengukur dan harus diperkirakan oleh tingkat
dari prosedur yang berhub dg pembedahan. Satu petunjuk yang populer adalah 0–2 mL/kg/h
untuk perawatan secara relatif atraumatic (misalnya, koreksi mata juling) dan sampai dengan 6–
10 mL/kg/h untuk prosedur-prosedur yang traumatis (misalnya, bisul abdominal). Third-space
kerugian adalah biasanya digantikan dengan suntikan yang lactated Ringer (lihat Bab 29).

Anesthesia Regional

Penggunaan-penggunaan yang utama teknik-teknik regional di dalam ilmu kedokteran anak


anesthesia telah untuk melengkapi dan menurunkan persyaratan-persyaratan anesthetic umum
dan menyediakan pemulih sakit sesudah operasi baik. Blok-blok mencakup di dalam
kompleksitas dari syaraf secara relatif sekeliling sederhana menghalangi yang digambarkan di
Bab 17 (misalnya, penile blok, ilioinguinal blok) kepada kepemimpinan yang utama menghalangi
(misalnya, anesthesia tulang belakang).

Caudal menghalangi sudah membuktikan bermanfaat di dalam bermacam perawatan-


perawatan, termasuk khitanan, herniorrhaphy yang ari-ari, hypospadias perbaikan, perawatan
anal, perbaikan kaki bengkok, dan prosedur-prosedur subumbilical lain. Contraindications
termasuk infeksi/peradangan di sekitar ompong yang tulang kemudi, coagulopathy, atau
kelainan-kelainan anatomic. Pasien itu adalah biasanya dengan enteng anesthetized atau
sedated dan menempatkan di dalam posisi yang cabang samping.

Teknik dari caudal anesthesia untuk orang dewasa digambarkan di Bab 16. Untuk ilmu
kedokteran anak caudal anesthesia, suatu siku-siku yang pendek 22-gauge jarum dapat
digunakan. Hilangnya pembalasan harus ditaksir dengan bersifat garam, bukan udara, oleh
karena yang belakangan's asosiasi yang mungkin penyakit kaison hemodynamically penting.
Setelah karakteristik "meletus" bahwa penetrasi isyarat-isyarat selaput sacrococcygeal, jarum itu
diturunkan dan dikedepankan hanya sedikit lebih banyak milimeter-milimeter untuk menghindari
memasuki kantung dural atau tubuh yang di depan dari tulang kemudi. Cita-cita digunakan untuk
memeriksa darah atau zalir serebrospina; anestetik lokal kemudian bisa pelan-pelan disuntik;
suatu 2-mL menguji dosis dari anestetik lokal dengan epinefrina (1:200,000) bantuan
mengeluarkan/meniadakan penempatan intravaskular.

Banyak agen yang anesthetic telah digunakan untuk caudal anesthesia di dalam pasien-pasien
ilmu kedokteran anak, dengan 1% lidocaine (sampai dengan 7 mg/kg untuk satu epinefrina yang
berisi solusi) dan 0.125–0.25% bupivacaine (sampai dengan 25 mg/kg) selagi paling umum.
Ropivacaine 02% (sampai dengan 2 mg/kg) dapat menyediakan tanpa rasa sakit serupa dengan
bupivacaine hanya dengan lebih sedikit blokade motor. Sulfat morfin (25

g/kg) atau hidromorfon (6


g/kg) bisa ditambahkan kepada solusi anestetik lokal untuk memperpanjang tanpa rasa sakit
sesudah operasi untuk orang yang dirawat di rs, tetapi itu meningkatkan resiko dari tekanan
berhubung pernapasan sesudah operasi yang tertunda. Volume dari anestetik lokal memerlukan
bergantung pada tingkat blokade diinginkan, berkisar antara 05 mL/kg untuk suatu blok yang
tulang kemudi kepada 125 mL/kg untuk suatu blok yang midthoracic. Single-shot suntikan-
suntikan secara umum bertahan(berlangsung 4–12 h.Penempatan dari 20-gauge caudal pipa ke
dalam saluran tubuh dengan penuangan yang berkelanjutan anestetik lokal (misalnya, 0125%
bupivacaine atau 01% ropivacaine pada 0.2–0.4 mg/kg/h) atau satu opioid (misalnya, fentanyl 2

g/mL pada 06

g/kg/h) mengizinkan[membiarkan anesthesia yang diperpanjang dan tanpa rasa sakit sesudah
operasi. Kesulitan-kesulitan bersifat jarang tetapi termasuk ketoksikan anestetik lokal dari
suntikan penuangan-penuangan atau intravaskular berkelanjutan yang diperpanjang (misalnya,
perampasan-perampasan, tekanan darah rendah, dysrhythmias), blokade tulang belakang, dan
tekanan berhubung pernapasan. Retensi urin sesudah operasi tidak muncul untuk menjadi
masalah mengikuti dosis tunggal caudal anesthesia.

Pemberian obat penenang untuk beli-jual sesaat Procedures dari Operating Room

Pemberian obat penenang sering diminta karena pasien-pasien ilmu kedokteran anak di dalam
dan di luar operasi itu tinggal untuk prosedur-prosedur tidak berhub dg pembedahan. Kooperasi
dan tanpa gerak bisa diperlukan karena studi-studi imaging, bronchoscopy, alergi gastrointestinal
(GI) endoscopy, catheterisasi berhubungan dengan jantung, pembalut luka berubah, dan
prosedur-prosedur (pelajaran) pelengkap (misalnya, yang dilempar dan cita-cita sumsum tulang).
Persyaratan-persyaratan bertukar-tukar tergantung pada pasien dan prosedur, berkisar antara
anxiolysis (pemberian obat penenang minimal), kepada pemberian obat penenang yang sadar
(pemberian obat penenang dan tanpa rasa sakit moderat), kepada sedation/analgesia yang
men[dalam, dan akhirnya kepada anesthesia umum. Karena semua tujuan praktis, patokan-
patokan dan petunjuk yang sama yang disediakan untuk anesthesia umum adalah juga
diberlakukan bagi melembutkan dan pemberian obat penenang men[dalam. Hal ini termasuk
preoperative persiapan (misalnya, puasa), penilaian, pemantauan, dan kepedulian sesudah
operasi. Penghalang trayek udara dan hypoventilation adalah permasalahan paling umum
bertemu. Dengan pemberian obat penenang yang men[dalam dan anesthesia umum, tekanan
cardiovasculer dapat juga suatu masalah.

Meja 44–3 termasuk dosis dari narkoba yang sedatives/hypnotic. Salah satu [dari] obat
penenang paling umum menggunakan, terutama sekali oleh nonanesthesiologists, adalah kloral
hidrat, 25–100 mg/kg dengan lisan atau secara rektal. Itu mempunyai suatu serangan yang
lambat sampai dengan 60 min dan suatu umur-paruh yang panjang(lama ( 8–11 h)bahwa
mengakibatkan somnolence yang diperpanjang. Meski itu secara umum hanya mempunyai
sedikit pengaruh di ventilasi, itu dapat menyebabkan penghalang trayek udara fatal di dalam
pasien-pasien dengan tidur apnea dan di dalam anak-anak lemah. Seperti kloral hidrat, 1–3
secara dalam otot mg/kg pentobarbital adalah satu obat penenang akting panjang yang
sempurna dengan suatu timbulnya yang rendah dari tekanan yang berhubung pernapasan ketika
yang digunakan sendirian. Midazolam, 05 mg/kg dengan lisan atau 0.1–0.15 secara dalam otot
mg/kg, terutama sekali bermanfaat karena barang kepunyaan nya dapat siap dibalikkan dengan
flumazenil. Dosis-dosis harus dikurangi kapan pun agen lebih dari satu digunakan oleh karena
potensi untuk pernapasan yang sinergis dan tekanan cardiovasculer.

Betul-betul paling sedative/hypnotic bermanfaat adalah propofol. Meski obat/racun itu tidak
disetujui untuk pemberian obat penenang ilmu kedokteran anak ICU pasien-pasien, itu dapat
digunakan dengan aman untuk kebanyakan prosedur-prosedur di dalam dosis-dosis sampai
dengan 250
g/kg/min. Oksigen bersifat tambahan dan menutup pemantauan trayek udara, ventilasi, dan
tanda-tanda penting lain bersifat wajib (seperti halnya agen-agen yang lain). Suatu trayek udara
topeng yang pangkal tenggorokan adalah biasanya sumur memaklumi pada dosis-dosis yang
lebih tinggi.

Kemunculan &Kesembuhan

Pasien-pasien ilmu kedokteran anak terutama sekali berbahaya?lemah kepada dua kesulitan
yang postanesthetic: laryngospasm dan postintubation batuk-sesak napas anak-anak. Seperti
halnya pasien-pasien orang dewasa, nyeri sesudah operasi harus dengan agresif diatur.

Laryngospasm

Laryngospasm adalah suatu kekejangan kuat, yang tanpa disengaja dari musculature yang
pangkal tenggorokan disebabkan oleh rangsangan syaraf atasan pangkal tenggorokan (lihat Bab
5). Mungkin terjadi pada induksi/pelantikan, kemunculan, atau kapan saja di tengahnya tanpa
satu tabung endotracheal. Laryngospasm lebih umum di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran
anak yang muda (hampir 1 dalam 50) dibanding di dalam orang dewasa, menjadi paling tinggi di
dalam bayi-bayi 1–3 bulan tua. Laryngospasm pada akhir suatu prosedur dapat biasanya
dihindarkan oleh extubating pasien yang manapun terjaga (membuka mata) atau selagi sangat
anesthetized (secara spontan bernafas tetapi tidak menelan atau batuk); kedua-duanya teknik-
teknik mempunyai para pembela. Extubation selama interval antara ekstremum-ekstremum ini,
bagaimanapun, secara umum dikenali sebagai penuh resiko. Suatu URTI atau pengunjukan yang
terbaru kepada asap tembakau bekas mempengaruhi pasien-pasien ke(pada laryngospasm pada
kemunculan. Perawatan dari laryngospasm termasuk ventilasi positivepressure lembut, daya
dorong rahang ke depan, lidocaine yang kedalam pembuluh darah (1–15 mg/kg), atau
kelumpuhan dengan succinylcholine yang kedalam pembuluh darah (05–1 mg/kg) atau
rocuronium (04 mg/kg) dan mengawasi ventilasi. Dalam otot succinylcholine (4–6 mg/kg) tinggal
satu alternatif yang bisa diterima di dalam pasien-pasien tanpa akses yang kedalam pembuluh
darah dan di dalam mana ukuran-ukuran lebih konservatif sudah gagal (dalam). Laryngospasm
adalah biasanya satu peristiwa sesudah operasi yang segera tetapi boleh terjadi di dalam ruang;
kamar kesembuhan seperti(ketika pasien berjaga(bangun dan mencekik di pengeluaran-
pengeluaran berkenaan rongga tenggorokan.

Untuk alasan ini, pasien-pasien ilmu kedokteran anak penyembuhan harus diposisikan di dalam
pengeluaran-pengeluaran posisi lisan sehingga yang cabang samping menyatukan dan
mengalirkan [men]jauh dari pita suara. Seperti anak mulai untuk sadar kembali, itu sedang
menghibur untuk memiliki orang tua di sisi tempat tidur.

Postintubation Batuk-sesak napas anak-anak

Batuk-sesak napas anak-anak adalah karena yang glottic atau tracheal edema. Karena yang
paling dangkal bagian dari trayek udara ilmu kedokteran anak adalah tulang rawan krikoid, ini
adalah bidang paling peka. Batuk-sesak napas anak-anak adalah lebih sedikit yang umum
dengan tabung-tabung endotracheal yang bersifat memukul dan kecil cukup untuk
mengizinkan[membiarkan suatu gas yang sedikit bocor pada 10–25 cm H2O. Postintubation
batuk-sesak napas anak-anak dihubungkan pada masa kanak-kanak dulu ( usia 1–4 tahun),
intubasi yang diulangi mencoba, tabung-tabung endotracheal yang besar, perawatan yang
diperpanjang, prosedur-prosedur kepala dan leher, dan berlebihan bergeraknya tabung
(misalnya, batuk dengan tabung pada tempatnya, menggerakkan kepala pasien itu).
Deksametason yang kedalam pembuluh darah (0.25–0.5 mg/kg) boleh mencegah pembentukan
edema, dan hal penghisapan epinefrina rasemik yang nebulized (0.25–0.5 mL dari suatu solusi
225% dalam 25 bersifat garam mL normal) adalah satu perawatan yang efektif. Meski
postintubation batuk-sesak napas anak-anak adalah suatu kesulitan bahwa terjadi kemudiannya
dibanding laryngospasm, itu hampir selalu muncul di dalam 3 h setelah extubation.
Tata laksana nyeri Sesudah Operasi

Penderitaan dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak sudah menerima perhatian yang pantas
dipertimbangkan di tahun terakhir, terutama sekali pemakaian teknik-teknik anesthetic regional (di
atas). Biasanya menggunakan opioid-opioid parenteral termasuk fentanyl 1–2

g/kg, morfin 0.05–0.1 mg/kg, hidromorfon 0015 mg/kg, dan meperidina 05 mg/kg. Ketorolac
(0.5–0.75 mg/kg) dengan mantap menurunkan persyaratan-persyaratan opioid. Asetaminofen
rektal (40 mg/kg) boleh juga adalah sangat menolong.

tanpa rasa sakit Patient-controlled (lihat Bab 18) dapat juga dengan sukses digunakan di dalam
pasien-pasien sama 6–7tahun usia yang muda seperti, tergantung pada kedewasaan mereka
dan di persiapan preoperative. Opioid-opioid paling umum digunakan adalah morfin dan
hidromorfon. Dengan suatu larangan bekerja 10-min interval, yang direkomendasikan interval
dosis adalah yang manapun morfin 20

g/kg atau hidromorfon 5

g/kg. Seperti halnya orang dewasa, penuangan-penuangan berkelanjutan meningkatkan resiko


dari tekanan yang berhubung pernapasan; dosis-dosis penuangan berkelanjutan yang
direkomendasikan adalah morfin 0–12

g/kg/h atau hidromorfon 0-3

g/kg/h. Rute subkutan itu bisa digunakan di morfin.

Seperti halnya orang dewasa, epidural penuangan-penuangan untuk tanpa rasa sakit yang
sesudah operasi biasanya terdiri atas suatu satu opioid anestetik lokal lebih. Bupivacaine 0.1–
0.125% atau ropivacaine 0.1–0.2% digunakan di fentanyl 2–25

g/mL. Daftar biaya pengiriman barang-barang penuangan direkomendasikan bergantung pada


ukuran dari pasien, konsentrasi obat/racun yang akhir, dan lokasi pipa ke dalam saluran tubuh
epidural, dan cakupan dari 01 sampai 04 mL/kg/h.

Prematuras

Pathophysiology

Prematuras digambarkan sebagai kelahiran sebelum 37 minggu kehamilan. Ini adalah


berlawanan dengan "kecil untuk usia gestational," yang menguraikan satu bayi (penuh istilah
atau pramasa) usia siapa menyesuaikan berat/beban adalah kurang dari bagian perseratus yang
ke lima. Permasalahan medis ganda dari neonatal-neonatal yang prematur biasanya karena
ketidak dewasaan sistem organ/ bagian badan yang utama atau kepada sesak napas yang di
dalam kandungan. Kesulitan-kesulitan berkenaan dengan paru-paru termasuk penyakit membran
hialin, pesona apneic, dan bronchopulmonary dysplasia. Surfaktan berkenaan dengan paru-paru
exogenous sudah membuktikan menjadi perawatan yang efektif untuk sindrom kesukaran
respiratori di dalam bayi-bayi yang prematur. Suatu hak paten ductus arteriosus memimpin ke
arah melangsir, edema berkenaan dengan paru-paru, dan gagal jantung kongestif. Hipoksia atau
goncangan gigih boleh mengakibatkan satu got(saluran air)/usus yang ischemic dan necrotizing
enterekolitis. Prematuras meningkatkan kepekaan kepada infeksi/peradangan, hipotermia,
intracranial hemorrhage, dan kernikterus. Neonatal-neonatal prematur juga sudah satu timbulnya
yang ditingkatkan dari keganjilan-keganjilan sejak lahir.

Pertimbangan-pertimbangan Anesthetic
Ukuran yang kecil (sering kali kurang dari 1000 g)dan medis rapuh syarat neonatal-neonatal
yang prematur menuntut teknik anesthetic sangat teliti. Sungguh-sungguh, perhatian khusus
yang harus diberikan kepada kendali trayek udara, manajemen cairan, dan peraturan temperatur.
Permasalahan retinopathy dari prematuras, suatu perkembang biakan fibrovascular yang terletak
di atas retina bahwa memimpin ke arah kerugian visual progresif, pertimbangan kelayakan-
kelayakan khusus. Sementara hiperoksia dihubungkan dengan ini membutakan penyakit,
kehadiran dari hemoglobin dan perawatan hal-hal janin dengan E vitamin bisa bersifat
melindungi. Bukti terbaru menyatakan bahwa berubah-ubah oksigen mengukur bisa lebih
merusakkan dibanding tegangan-tegangan oksigen yang tinggi. Lebih dari itu, faktor-faktor resiko
yang utama lain, seperti kesusahan yang berhubung pernapasan, apnea, ventilasi tiruan,
hipoksia, hypercarbia, asidosis, penyakit jantung, bradikardia, infeksi/peradangan, nutrisi
parenteral, anemia, dan transfusi darah ganda, harus menyajikan. Meskipun begitu,
pengoksigenan harus secara terus-menerus dimonitor dengan denyut nadi oximetry atau
transcutaneous analisa oksigen, dengan perhatian yang tertentu memberikan kepada bayi-bayi
lebih muda dari 44 minggu postconception. PaO2 normal adalah 60–80 juta Hg di dalam
neonatal-neonatal. Konsentrasi-konsentrasi oksigen yang diilhami berlebihan dihindarkan dengan
oksigen campuran dengan udara atau nitro oxida. Tegangan-tegangan oksigen yang diilhami
tinggi dapat juga menjadikan mudah kena penyakit paru-paru kronis.

persyaratan-persyaratan Anesthetic dari neonatal-neonatal yang prematur dikurangi. Agonis-


agonis opioid, seperti fentanyl, sering dikasihi (di) atas anesthetics yang mudah menguap oleh
karena kecenderungan dari belakangan untuk menyebabkan myocardial tekanan. Bahkan nitro
oxida dapat menyebabkan tekanan cardiovasculer penting. Pelemas otot menyediakan kondisi-
kondisi berhub dg pembedahan baik, dan ventilasi terkendali.

Bayi-bayi prematur yang kurang dari 50 (beberapa penguasa akan katakan 60) minggu
postconceptional usia pada waktu dari perawatan peristiwa-peristiwa sesudah operasi cenderung
akan dari apnea pusat dan yang bersifat menghalangi untuk sampai dengan 24 h.Sebenarnya,
bahkan memasukkan bayi-bayi dapat experience—albeit pesona rarely—apneic mengikuti
anesthesia umum. Faktor-faktor resiko untuk apnea yang postanesthetic termasuk suatu usia
gestational yang rendah pada kelahiran, anemia (<30%), hipotermia, sepsis, dan kelainan-
kelainan ilmu kegaiban tentang orang mati. Resiko dari apnea yang postanesthetic bisa dikurangi
oleh pemberian intravera kafein (10 mg/kg) atau aminofilina.

Meskipun begitu, memilih atau prosedur-prosedur pasien rawat jalan harus ditunda sampai bayi
preterm menjangkau usia dari sedikitnya 50 minggu postconception. Suatu gejala yang 6-month
membebaskan interval sudah diusulkan untuk bayi-bayi dengan suatu sejarah dari peristiwa-
peristiwa yang apneic atau bronchopulmonary dysplasia. Jika perawatan yang harus sebelumnya
yang dilaksanakan, monitoring dengan denyut nadi oximetry untuk 12–24 h secara sesudah
operasi wajib untuk bayi-bayi kurang dari 50 minggu postconception; bayi-bayi antara 50 dan 60
minggu postconception harus lekat diamati di dalam unit kesembuhan postanesthesia untuk
sedikitnya 2 h.

Neonatal-neonatal sakit, prematur sering kali menerima aliquots ganda dari darah selama
mereka tinggal di dalam unit gawat darurat ilmu kedokteran anak. Status mereka yang
immunocompromised mempengaruhi mereka kepada infeksi/peradangan cytomegalovirus secara
klinis penting yang mengikuti transfusi. Tanda-tanda infeksi/peradangan termasuk
lymphadenopathy yang disamaratakan, demam, radang paru paru, radang hati, anemia hemolitik,
dan thrombocytopenia. Ukuran-ukuran pencegahan termasuk dengan darah penderma
cytomegalovirus-seronegative atau membekukan sel darah.

Malrotation Yang Berhubungan Dengan Usus &Volvulus

Pathophysiology
Malrotation isi perut itu adalah suatu kelainan yang pengembangan bahwa mengizinkan
perputaran tidak biasa secara spontan midgut di sekitar mesenterium (nadi/jalan utama
mesenteric superior). Timbulnya malrotation adalah yang diperkirakan untuk menjadi sekitar
1:500 tinggal(hidup kelahiran. Mayoritas pasien-pasien dengan malrotation midgut menyajikan
selama masa kanak-kanak dengan gejala-gejala dari akut atau penghalang usus kronis. Coil dari
duodenum dengan kolon menanjak itu dapat menghasilkan melengkapi atau penghalang bagian
terkecil dari usus parsial. Kesulitan serius paling malrotation, suatu midgut volvulus, dapat
dengan cepat berkompromi penyediaan darah yang berhubungan dengan usus. Midgut volvulus
adalah suatu darurat benar berhub dg pembedahan bahwa paling umum terjadi di dalam masa
kanak-kanak, dengan sampai ke sepertiga terjadi di dalam minggu pertama tentang hidup.
Pasien-pasien pada umumnya menyajikan dengan yang muram memuntahkan, distention dan
kelembutan abdominal progresif, asidosis metabolisme, dan ketidakstabilan hemodynamic.
Diarrhea berdarah bisa bersifat menandakannya dari infarksi usus. Ultrasonography abdominal
atau imaging alergi gastrointestinal bagian atas mengkonfirmasikan hasil diagnosa.

Pertimbangan-pertimbangan Anesthetic

Perawatan pasti malrotation dan midgut volvulus adalah koreksi berhub dg pembedahan. Jika
volvulus penghalang hadir jelas nyata tetapi belum terjadi, preoperative persiapan boleh
termasuk stabilisasi tentang segala hidup sejaman kondisi-kondisi, penyisipan suatu yang
nasogastric (atau tabung orogastric) untuk membantu menghilangkan abdomen, spektrum lebar
antibiotik, cairan dan penggantian asam aki, dan ekspedisi pengangkutan kepada operasi tinggal.

Pasien-pasien adalah di resiko yang tinggi untuk cita-cita yang berkenaan dengan paru-paru.
Tergantung pada ukuran dari pasien, setelah preoxygenation yang cukup, terjaga intubasi atau
induksi/pelantikan urutan cepat harus dipekerjakan. Pasien-pasien dengan volvulus biasanya
hypovolemic dan acidotic, dan sering juga memaklumi anesthesia dengan kurang baik. Dalam
kejadian-kejadian yang sedemikian ketamine bisa agen anesthetic yang lebih disukai. Satu
anesthetic yang berbasis opioid adalah juga direkomendasikan sebagai ventilasi yang sesudah
operasi adalah biasanya perlu. Penyadaran cairan agresif, termasuk produk-produk darah, dan
ilmu pengobatan bikarbonat sodium adalah juga biasanya perlu. Pemantauan yang menyerbu
adalah sangat sangat menolong. Perawatan berhub dg pembedahan melibatkan mengurangi
volvulus, membebaskan penghalang, melebarkan dasar dari pemasangan-pemasangan yang
mesenteric, dan sekte kembali usus sungguh-sungguh nekrotik. Edema usus dapat mempersulit
penutup abdominal dan mempunyai potensi itu untuk menghasilkan satu sindrom kompartemen
abdominal. Kaleng yang belakangan merusak ventilasi, merintangi hasil pembuluh darah, dan
menghasilkan kompromi berkenaan dengan ginjal; penutup sementara dengan suatu silo Silastic
mungkin perlu. Suatu bedah perut tampilan yang kedua bisa diperlukan 24–48 h kemudiannya
untuk memastikan kelangsungan hidup usus sisa. [dapat mati/angka kematian] volvulus adalah
ketinggian (sampai ke 25%).

Turun berok Diaphragmatic Sejak Lahir

Pathophysiology

Selama pengembangan hal-hal janin, got(saluran air)/usus itu dapat herniate ke dalam rongga
dada melalui salah satu dari tiga cacat-cacat diaphragmatic yang mungkin: foramen
posterolateral benar atau yang ditinggalkan dari Bochdalek atau foramen yang di depan dari
Morgagni. Timbulnya yang dilaporkan dari turun berok yang diaphragmatic adalah 1 dalam 3000–
5000 tinggal(hidup kelahiran. herniation Left-sided adalah jenis yang paling umum (90%). Tanda-
tanda dari herniation yang diaphragmatic termasuk hipoksia, suatu abdomen scaphoid, dan bukti
dari usus di dalam rongga dada oleh auscultation atau radiografi. Turun berok diaphragmatic
sejak lahir sering didiagnose secara ada sebelum lahir sebagai hasil suatu pengujian ultrabunyi
yang rutin. Suatu pengurangan di dalam alveoli dan bronchioli (hipoplasia berkenaan dengan
paru-paru) dan malrotation isi perut itu hampir selalu menyajikan. Paru-paru yang ipsilateral
adalah terutama sekali lemah dan got(saluran air)/usus yang herniated dapat memampatkan dan
memperlambat waktu menjadi masak kedua-duanya paru-paru. turun berok Diaphragmatic sering
disertai oleh tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru yang ditandai dan dihubungkan
dengan [dapat mati/angka kematian] 40–50%. Cardiopulmonary kompromi adalah secara umum
dianggap sebagai terutama karena hipoplasia yang berkenaan dengan paru-paru dan tekanan
darah tinggi berkenaan dengan paru-paru dibanding kepada pengaruh massa dari bagian-bagian
di dalam tubuh isi perut yang herniated.

Perawatan ditujukan pada stabilisasi segera dengan pemberian obat penenang, kelumpuhan,
dan melembutkan hiperventilasi. ventilasi Pressure-limited digunakan. Beberapa memusat
mempekerjakan hiperkapnia serba membolehkan (postductal PaCO2 <65 juta Hg) dan menerima
hypoxemia lembut (preductal SpO2 >85%) dalam satu usaha untuk mengurangi barotrauma
berkenaan dengan paru-paru. Frekuensi tinggi oscillatory ventilasi (HFOV) dapat memperbaiki
ventilasi dan pengoksigenan dengan lebih sedikit barotrauma. Oksida berisi nitrat yang
dihirup/dihisap bisa digunakan untuk menurunkan nadi/jalan utama berkenaan dengan paru-paru
memaksa tetapi tidak muncul untuk memperbaiki survival. Jika tekanan darah tinggi yang
berkenaan dengan paru-paru menstabilkan dan di sana pelangsiran right-to-left kecil, awal
perbaikan berhub dg pembedahan bisa dikerjakan. Jika pasien gagal untuk menstabilkan,
pengoksigenan selaput ekstrakorporeal (ECMO) bisa dikerjakan dalam beberapa pusat-pusat.
ECMO biasanya melibatkan darah pemompaan dari atrium kanan melalui suatu selaput
oxygenator dan countercurrent penukar bahang sebelum mengembalikan nya kepada batang
nadi yang menanjak (venoarterial ECMO). Sebagai alternatif, darah dapat dikembalikan ke vena
paha (venovenous ECMO). Pemilihan waktu perbaikan yang mengikuti ECMO adalah orang yang
gemar bertengkar. Perawatan dengan perawatan yang di dalam kandungan sebelum melahirkan
muncul peluang.

Pertimbangan-pertimbangan Anesthetic

Distention berhubungan dengan lambung yang harus diperkecil oleh penempatan dari suatu
tabung dan penghindaran yang nasogastric dari tingkat tingginya dari ventilasi tekanan yang
positif. Neonatal itu adalah intubated dan preoxygenated terjaga, atau tanpa bantuan dari
pelemas otot. Anesthesia dipelihara; dipertahankan dengan konsentrasi-konsentrasi yang rendah
agen-agen atau opioid-opioid yang mudah menguap, pelemas otot, dan udara seperti yang
dimaklumi. Hipoksia dan perluasan udara di dalam usus contraindicate pemakaian nitro oxida.
Jika yang mungkin, mencapai puncak trayek udara yang penarikan napas memaksa harus
kurang dari 30 cm H2O. Suatu yang mendadak masuk dalam barisan pemenuhan paru-paru,
tekanan darah, atau pengoksigenan boleh isyarat suatu contralateral (biasanya benar) bersisi)
pneumotoraks dan mengharuskan penempatan dari suatu tabung dada/peti. Seperti urat nadi
gas-gas darah terutama/lebih disukai dimonitor oleh sampling suatu nadi/jalan utama preductal
jika satu pipa ke dalam saluran tubuh nadi/jalan utama berkenaan dengan pusat tidak yang
sudah terjadi. Perbaikan berhub dg pembedahan dilaksanakan via suatu goresan/ukiran
subcostal sisi yang dipengaruhi; usus itu dikurangi ke dalam abdomen dan sekat rongga itu
tertutup. Usaha-usaha agresif pada perluasan paru-paru yang ipsilateral yang mengikuti
pengurangan berhub dg pembedahan bersifat merugikan. Tingkat parallel ramalan sesudah
operasi dari hipoplasia yang berkenaan dengan paru-paru dan kehadiran dari yang lain cacat-
cacat sejak lahir.

Tracheoesophageal Hiliran

Pathophysiology

Ada beberapa jenis-jenis dari hiliran tracheoesophageal (Gambar 44–3). Yang paling umum
(ketik IIIB) adalah kombinasi dari suatu tujuan kerongkongan yang bagian atas itu di suatu
kantong yang buta dan suatu kerongkongan yang lebih rendah bahwa sambungkan ke batang
tenggorok. Bernafas mengakibatkan distention berhubungan dengan lambung, sedangkan
pemberian makan memimpin ke arah mencekik, batuk, dan sianosis (tiga Cs). Hasil diagnosa itu
dicurigai oleh kegagalan untuk lewat suatu pipa ke dalam saluran tubuh ke dalam perut dan oleh
pemberian gambar it yang ditetapkan pipa ke dalam saluran tubuh bergulung di suatu kantong
esophageal yang buta, bagian atas. Pneumonia aspirasi dan hal hidup bersama dari yang lain
keganjilan-keganjilan sejak lahir (misalnya, berhubungan dengan jantung) bersifat umum. Mei ini
juga termasuk asosiasi yang tidak acak cacat-cacat tulang punggung, atresia anal,
tracheoesophageal hiliran dengan esophageal atresia, dan dysplasia radial, yang dikenal sebagai
sindrom VATER. varian VACTERL juga termasuk keganjilan-keganjilan berhubungan dengan
jantung dan [otot/dahan/anggota]. Preoperative manajemen mengarahkan pada mengidentifikasi
semua keganjilan sejak lahir dan mencegah pneumonia aspirasi. Ini boleh termasuk ilmu
perawatan di suatu mengepalai posisi, satu tabung oral-esophageal, dan menghindari memberi
makan. Dalam beberapa peristiwa suatu gastrostomy bisa dilaksanakan di bawah anesthesia
lokal. Perawatan berhub dg pembedahan pasti adalah biasanya ditunda sampai setiap radang
paru paru membersihkan atau memperbaiki dengan ilmu pengobatan yang antibiotik.

Gambar 44–3.
Figure 44–3.

Of the five types of tracheoesophageal fistula, type IIIB represents 90% of cases.

Pertimbangan-pertimbangan Anesthetic

Neonatal-neonatal ini cenderung untuk memiliki pengeluaran-pengeluaran berkenaan rongga


tenggorokan yang berlimpah bahwa memerlukan seringnya pengisapan di hadapan dan selama
perawatan. Positive-pressure ventilasi dihindarkan sebelum intubasi, seperti(ketika menghasilkan
distention berhubungan dengan lambung boleh menghalangi perluasan paru-paru. Intubasi
sering dilaksanakan terjaga dan tanpa pelemas otot. Neonatal-neonatal ini sering malnourished
dan dikeringkan karena masukan lisan yang lemah(miskin.

Kunci itu kepada manajemen sukses benar endotracheal posisi tabung. Idealnya, ujung tabung
berada antara hiliran dan karina, gas-gas anesthetic sehingga beralih menjadi paru-paru sebagai
ganti perut. Ini adalah yang mustahil jika hiliran sambungkan ke karina atau suatu bronkus
mainstem. Di dalam situasi-situasi ini, lubang angin yang sebentar-sebentar suatu tabung
gastrostomy bahwa sudah ditempatkan preoperatively boleh mengizinkan ventilasi tekanan positif
tanpa distention berhubungan dengan lambung yang berlebihan. Pengisapan tabung
gastrostomy dan tabung kantong esophageal bagian atas membantu mencegah pneumonia
aspirasi. Divisi berhub dg pembedahan hiliran dan esophageal anastomosis dilaksanakan via
suatu extrapleural yang benar thoracotomy dengan pasien di dalam posisi cabang samping yang
ditinggalkan. Suatu stetoskop precordial harus ditempatkan di dalam yang tergantung (yang
ditinggalkan) axilla, karena penghalang bronkus mainstem selama penarikan kembali berhub dg
pembedahan bukanlah luar biasa. Suatu meneteskan ke dalam penjenuhan oksigen
menunjukkan bahwa paru-paru yang ditarik kembali perlu untuk diperluas kembali. Penarikan
kembali berhub dg pembedahan dapat juga memampatkan kapal-kapal yang besar, batang
tenggorok, [hati/jantung], dan saraf vagus. Tekanan darah harus secara terus-menerus dimonitor
dengan satu seperti urat nadi garis. Bayi-bayi ini biasanya memerlukan ventilasi dengan oksigen
100%, meskipun resiko dari retinopathy dari prematuras. Darah harus dengan segera tersedia
bagi transfusi. Kesulitan-kesulitan sesudah operasi termasuk gastroesophageal refluks,
pneumonia aspirasi, tracheal tekanan, dan kebocoran anastomotic.

Kebanyakan pasien-pasien melanjutkan untuk memerlukan intubasi dan ventilasi tekanan positif
di dalam periode sesudah operasi segera. Perluasan leher dan instrumentasi (misalnya,
pengisapan) kerongkongan itu boleh mengganggu perbaikan yang berhub dg pembedahan dan
harus dihindarkan.

Gastroschisis &Omphalocele

Pathophysiology

Gastroschisis dan omphalocele bersifat kekacauan-kekacauan sejak lahir yang ditandai oleh
kerusakan dinding yang abdominal bahwa mengizinkan[membiarkan herniation eksternal bagian-
bagian di dalam tubuh isi perut. Omphaloceles terjadi di dasar dari pusat, mempunyai suatu
kantung turun berok, dan sering dihubungkan dengan keganjilan-keganjilan congential yang lain
seperti trisomi 21, turun berok diaphragmatic, dan bentuk cacad berhubungan dengan jantung
dan kandung kecing/dalam. Di dalam kontras, cacat gastroschisis adalah biasanya cabang
samping kepada pusat, tidak mempunyai suatu kantung turun berok, dan sering satu yang
terisolasi menemukan. Hasil diagnosa ada sebelum lahir oleh ultrabunyi dapat diikuti oleh bagian
yang memilih cesarean pada 38 minggu dan perbaikan berhub dg pembedahan segera.
Perioperative manajemen memusat di sekitar hipotermia pencegahan, infeksi/peradangan, dan
pengeringan. Permasalahan ini biasanya lebih serius di gastroschisis, seperti(ketika kantung
hernial yang bersifat melindungi tidak ada.

Pertimbangan-pertimbangan Anesthetic

Perut itu adalah decompressed dengan suatu tabung yang nasogastric di depan
induksi/pelantikan. Intubasi dapat tercapai dengan pasien terjaga atau tertidur dan dengan atau
tanpa relaksasi otot. Nitro oxida harus dihindarkan untuk mencegah lebih lanjut usus distention.
Relaksasi otot diperlukan karena menggantikan usus ke dalam rongga yang abdominal. Suatu
nya penutup langkah?tahap (perbaikan utama) tidak selalu sebaiknya, karena dapat
menyebabkan satu sindrom kompartemen abdominal. Suatu penutup yang dijadwalkan?digelar;
dipentaskan dengan suatu silo Dacron-reinforced Silastic yang sementara bisa pada awalnya
perlu, yang diikuti oleh suatu prosedur yang kedua beberapa hari kemudian karena penutup yang
lengkap. Ukuran-ukuran diusulkan untuk suatu penutup yang dijadwalkan?digelar; dipentaskan
termasuk yang intragastric atau intravesical tekanan >20 cm H2O, tekanan puncak yang
penarikan napas >35 cm H2O, atau satu gas asam-arang akhir pasang surut >50 juta Hg. Third-
space mengalir kerugian-kerugian dengan agresif digantikan dengan suatu solusi garam yang
seimbang dan 5% albumin. Neonatal tetap yang intubated setelah prosedur dan dipisahkan dari
kipas angin dalam 1–2 hari yang akan datang di dalam unit gawat darurat.
Stenosis Pyloric Hypertrophic

Pathophysiology

stenosis pyloric Hypertrophic menghalangi pengosongan isi lambung. Gigih memuntahkan


menghabiskan sodium, kalium, klorid, dan notulen hidrogen, menyebabkan alkalosis
metabolisme hypochloremic. Pada awalnya, ginjal mencoba untuk mengganti kerugian untuk
alkalosis dengan bikarbonat sodium pengeluaran di dalam air seni. Kemudian, seperti(ketika
hyponatremia dan pengeringan bertambah buruk, ginjal-ginjal itu harus memelihara sodium
bahkan atas biaya kotoran badan ion hidrogen (aciduria paradoxic). Koreksi defisit volume dan
alkalosis metabolisme memerlukan hidrasi dengan suatu solusi natrium klorida yang dilampirkan
dengan kalium. Karena laktat metabolized kepada bikarbonat, suntikan lactated Ringer harus
tidak digunakan.

Pertimbangan-pertimbangan Anesthetic

Perawatan harus ditunda sampai kelainan-kelainan cairan dan asam aki telah dikoreksi. Perut itu
harus dikosongkan dengan suatu tabung besar orogastric atau nasogastric; tabung itu harus
suctioned dengan pasien di dalam terlentang, cabang samping, dan posisi-posisi [mudah
mendapat; tertiarap]. Teknik-teknik intubasi dan induksi/pelantikan bertukar-tukar, hanya di dalam
semua kasus, resiko tinggi pasien yang itu cita-cita harus dipertimbangkan. Mengalami clinicians
sudah mendukung terjaga intubasi, induksi/pelantikan urutan cepat, dan bahkan
induksi/pelantikan hal penghisapan saksama di dalam pasien-pasien yang terpilih.
Pyloromyotomy adalah suatu prosedur yang pendek bahwa memerlukan relaksasi otot. Neonatal-
neonatal ini bisa pada resiko yang ditingkatkan untuk tekanan yang berhubung pernapasan dan
hypoventilation di dalam ruang; kamar kesembuhan oleh karena alkalosis metabolisme atau zalir
serebrospina yang gigih.

Batuk-sesak napas anak-anak Yang Cepat Menyebar, Cita-cita Tubuh Asing, &Akut Epiglottitis

Pathophysiology

Batuk-sesak napas anak-anak adalah penghalang trayek udara yang ditandai oleh suatu
menyalak batuk. Satu jenis dari batuk-sesak napas anak-anak, postintubation batuk-sesak napas
anak-anak, telah dibahas. Jenis lain adalah karena infeksi/peradangan karena virus. Batuk-sesak
napas anak-anak yang cepat menyebar biasanya mengikuti suatu URTI yang karena virus di
dalam anak-anak bulan tua kepada 3 tahun. Trayek udara di bawah katup napas itu dilibatkan
(laryngotracheobronchitis). Batuk-sesak napas anak-anak yang cepat menyebar maju pelan-
pelan dan jarang memerlukan intubasi. Cita-cita tubuh asing adalah pada umumnya ditemui di
dalam anak-anak bulan tua kepada 5 tahun. Object hembusan biasanya termasuk kacang tanah,
koin-koin, dan potongan-potongan kecil dari mainan-mainan. Serangan adalah pada umumnya
akut dan penghalang itu bisa supraglottic, glottic, atau subglottic. Stridor adalah terkemuka
dengan dua hal pertama itu, sedangkan mencuit-cuit lebih umum dengan yang belakangan.
Suatu sejarah yang jelas bersih dari suatu cita-cita bisa absen. Epiglottitis akut adalah suatu
infeksi/peradangan yang hasil bakteri (paling umum Haemophilus influenzae jenis B)secara
sederhana mempengaruhi 2to 6-year-old anak-anak. Itu dengan cepat maju dari suatu sakit
tenggorokan ke dysphagia dan melengkapi penghalang trayek udara. Istilah supraglottitis sudah
diusulkan karena radang/penyalaan pada umumnya melibatkan semua struktur yang supraglottic.
Endotracheal intubasi dan ilmu pengobatan antibiotik dapat pertolongan pada orang akan
tenggelam. Epiglottitis sudah terus meningkat menjadi suatu penyakit dari orang dewasa oleh
karena penggunaan yang tersebar luas dari H influenza vaccines di dalam anak-anak.

Pertimbangan-pertimbangan Anesthetic

Pasien-pasien dengan batuk-sesak napas anak-anak diatur dengan bebasnya dengan ilmu
pengobatan oksigen dan kabut. epinefrina rasemik Nebulized (05 mL dari suatu solusi 225%
dalam 25 bersifat garam mL normal) dan deksametason kedalam pembuluh darah (0.25–0.5
mg/kg) digunakan. Indikasi-indikasi untuk intubasi termasuk penarikan kembali yang antara
tulang-tulang iga progresif, kelelahan berhubung pernapasan jelas nyata, dan sianosis pusat.

Anesthetic manajemen suatu cita-cita tubuh yang asing sedang menantang, terutama sekali
dengan penghalang glottic dan yang supraglottic. Manipulasi kecil trayek udara itu dapat
mengkonversi parsial ke dalam penghalang yang lengkap. Ahli-ahli merekomendasikan
induksi/pelantikan inhalational saksama untuk suatu obyek yang supraglottic dan trayek udara
bagian atas lembut endoscopy untuk mencabut obyek dan/atau mengamankan trayek udara.
Ketika obyek itu adalah subglottic, suatu urutan yang cepat atau inhalational induksi/pelantikan
adalah biasanya diikuti oleh bronchoscopy yang kaku oleh ahli bedah atau endotracheal intubasi
dan bronchoscopy fleksibel. Pilihan-pilihan berhub dg pembedahan boleh bertukar-tukar menurut
ukuran dari pasien dan sifat dan lokasi tubuh yang asing. Komunikasi dan menutup kooperasi
antara ahli bedah dan anesthesiologist bersifat penting.

Anak-anak dengan penghalang trayek udara yang segera terjadi dari epiglottitis hadir di ruang;
kamar operasi untuk hasil diagnosa yang pasti oleh laryngoscopy yang diikuti oleh intubasi.
Suatu gambar hasil sinar x leher preoperative cabang samping boleh menunjukkan suatu
bayangan karakteristik epiglottic seperti ibu jari, yang sangat khusus hanya sering kali absen.
Gambar hasil sinar x itu adalah juga sangat menolong di dalam menyatakan lain penyebab
penghalang, seperti tubuh-tubuh yang asing. Stridor, omong bodoh, serangan dan kemajuan
parau, cepat, tachypnea, penarikan kembali dada/peti, dan suatu pilihan untuk tegak lurus posisi
bersifat bersifat prediksinya dari penghalang trayek udara. Penghalang total dapat terjadi dengan
segera, dan persiapan-persiapan cukup untuk suatu tracheostomy yang mungkin yang harus
dibuat sebelum induksi/pelantikan dari anesthesia umum. Laryngoscopy harus tidak dilaksanakan
di hadapan induksi/pelantikan anesthesia oleh karena kemungkinan laryngospasm. Dalam
banyak kasus, satu induksi/pelantikan inhalational dilaksanakan dengan pasien di dalam posisi
duduk, menggunakan suatu asiri anesthetic dan suatu konsentrasi yang tinggi oksigen. Intubasi
lisan dengan satu tabung endotracheal satu separuh kepada ukuran nya lebih kecil dibanding
umum dicoba secepat satu yang cukup kedalaman anesthesia dibentuk/mapan. Tabung yang
lisan bisa digantikan dengan suatu tabung endotracheal nasal yang dengan baik dijamin aman
pada akhir prosedur, seperti(ketika yang belakangan menjadi lebih baik dimaklumi di dalam
periode yang sesudah operasi. Jika intubasi adalah bronchoscopy yang mustahil, kaku atau
tracheostomy darurat harus dilaksanakan.

Operasi amandel &Adenoidectomy

Pathophysiology

Lymphoid hiperplasia dapat menjurus kepada penghalang trayek udara bagian atas, mulut
obligat yang bernafas, dan bahkan tekanan darah tinggi yang berkenaan dengan paru-paru
dengan cor pulmonale. Meski ekstremum-ekstremum dari ini ilmu penyakit bersifat tidak biasa,
semua anak-anak yang mengalami operasi amandel atau adenoidectomy harus dianggap
sebagai pada resiko yang ditingkatkan untuk permasalahan trayek udara perioperative.

Pertimbangan-pertimbangan Anesthetic

Perawatan harus ditunda jika ada bukti dari infeksi/peradangan atau kecurigaan yang akut suatu
kelainan fungsi tubuh pembekuan (misalnya, proses pencernaan aspirin terbaru). Preoperative
administrasi dari suatu anticholinergic akan berkurang pengeluaran-pengeluaran berkenaan
rongga tenggorokan. Suatu sejarah dari penghalang trayek udara atau apnea menyarankan satu
induksi/pelantikan inhalational tanpa kelumpuhan sampai kemampuan itu untuk menukar udara
dengan tekanan yang positif dibentuk/mapan. Suatu tabung endotracheal preformed atau yang
diperkuat (misalnya, RAE tabung) boleh berkurang resiko tentang titik temu/kekusutan oleh diri
sendiri ahli bedah itu yang menahan lelucon mulut. Transfusi darah adalah biasanya bukan yang
perlu, hanya hati-hatinya anesthesiologist harus dari kehilangan darah yang gaib. Pemeriksaan
dan pengisapan lembut hanya sangat teliti hulu kerongkongan mendahului extubation. Extubation
men[dalam meski berkurang kesempatan dari laryngospasm dan boleh mencegah gumpal darah
dislodgment dari batuk, kebanyakan anesthesiologists menyukai satu terjaga extubation oleh
karena resiko-resiko cita-cita. Sesudah operasi memuntahkan umum. Anesthesiologist harus
siaga di dalam ruang; kamar kesembuhan untuk pendarahan yang sesudah operasi, yang bisa
dibuktikan oleh kegelisahan, muka pucat, kontraksi cepat jantung, atau tekanan darah rendah.
Jika operasi kembali adalah perlu pendarahan kendali, volume intravaskular harus pertama
dipulihkan. Pengungsian isi-isi perut dengan suatu tabung yang nasogastric diikuti oleh suatu
induksi/pelantikan urutan yang cepat dengan tekanan cricoid. Oleh karena kemungkinan
penghalang pendarahan dan trayek udara, anak-anak lebih muda dari 3 tahun usia bisa
diopname untuk malam pertama sesudah operasi.

Tidur apnea dan infeksi/peradangan terbaru meningkatkan resiko dari kesulitan-kesulitan yang
sesudah operasi.

Myringotomy &Penyisipan Tabung-tabung Tympanostomy

Pathophysiology

Memperkenalkan anak-anak untuk myringotomy dan penyisipan tabung-tabung tympanostomy


mempunyai suatu sejarah yang panjang(lama dari infeksi/peradangan-infeksi/peradangan
berhubung pernapasan yang bagian atas bahwa sudah menyebar melalui tabung eustachian itu,
menyebabkan peristiwa-peristiwa dari media otitis. Organisma-organisma kausatif biasanya hasil
bakteri dan termasuk Pneumococcus, influensa H, Streptokokus, dan Mycoplasma pneumoniae.
Myringotomy, suatu goresan/ukiran yang radial di dalam gendang pendengar, pelepasan;
pembebasan setiap cairan bahwa sudah mengumpulkan di dalam telinga bagian dalam.
Tympanostomy tabung-tabung menyediakan ventilasi dan pengeringan jangka panjang. Oleh
karena yang kronis dan terulang sifat dari penyakit ini, itu tidak mengejutkan bahwa pasien-
pasien ini sering kali mempunyai gejala-gejala dari suatu URTI di hari perawatan yang
dijadwalkan (lihat Recent Upper Respiratory Tract Infection, di atas).

Pertimbangan-pertimbangan Anesthetic

Ini pada umumnya sangat pendek (10–15 min) prosedur-prosedur pasien rawat jalan. Satu
induksi/pelantikan inhalational dengan nitro oxida, oksigen, dan halotana adalah suatu teknik
yang umum. Tidak seperti perawatan tympanoplasty, difusi nitro oxida ke dalam telinga bagian
dalam bukan suatu masalah selama myringotomy oleh karena periode yang singkat pengunjukan
yang anesthetic sebelum telinga bagian dalam adalah vented. Karena kebanyakan pasien-pasien
jika tidak sehat dan di sana bukanlah kehilangan darah, akses yang kedalam pembuluh darah
adalah biasanya bukan yang perlu. Ventilasi dengan suatu topeng atau LMA memperkecil resiko
dari kesulitan-kesulitan perioperative berhubung pernapasan (misalnya, laryngospasm)
berhubungan dengan intubasi.

Trisomi 21 Sindrom (Sindrom Bawah)

Pathophysiology

Satu kromosom tambahan 21—part atau whole—results di dalam pola sejak lahir yang paling
umum dari bentuk cacad manusia: Sindrom bawah. Kelainan-kelainan karakteristik bunga(minat
kepada anesthesiologist termasuk suatu leher yang pendek, pertumbuhan gigi tidak beraturan,
keterlambatan mental, hypotonia, dan a lidah yang besar. Kelainan-kelainan dihubungkan
termasuk penyakit jantung sejak lahir di 40% dari pasien-pasien (terutama sekali endocardial
bantal menyeberang dan cacat septal rongga), stenosis subglottic, tracheoesophageal hiliran,
infeksi/peradangan-infeksi/peradangan berkenaan dengan paru-paru kronis, dan perampasan-
perampasan. Neonatal-neonatal ini sering pramasa dan kecil untuk usia gestational mereka.
Kemudian (dalam) hidup banyak pasien dengan sindrom Down sering kali memerlukan prosedur-
prosedur ganda memerlukan anesthesia umum.

Pertimbangan-pertimbangan Anesthetic

Oleh karena perbedaan-perbedaan yang anatomic, pasien-pasien ini sering kali mempunyai
jaringan penerbangan sulit, terutama sekali selama masa kanak-kanak. Ukuran dari tabung
endotracheal diperlukan pada umumnya lebih kecil dibanding bahwa diramalkan oleh usia.
Kesulitan-kesulitan berhubung pernapasan seperti stridor dan apnea yang sesudah operasi
bersifat umum. Pembelokan leher selama laryngoscopy dan intubasi boleh mengakibatkan
atlantooccipital keseleo/kerusakan oleh karena kelemahan yang sejak lahir ikatan sendi ini.
Kemungkinan penyakit-penyakit sejak lahir yang dihubungkan harus selalu dipertimbangkan.
Seperti di semua pasien ilmu kedokteran anak, kepedulian yang harus diambil untuk menghindari
gelembung udara di dalam garis yang kedalam pembuluh darah oleh karena right-to-left yang
mungkin melangsir (embolus udara paradoxic).

Fibrosis Cystic

Pathophysiology

fibrosis Cystic adalah suatu penyakit keturunan dari kelenjar eksokrin terutama mempengaruhi
sistem alergi gastrointestinal dan berkenaan dengan paru-paru. Dengan tidak normal tebal dan
pengeluaran-pengeluaran merekat menggabungkan dengan berkurang aktivitas seperti cilia
menjurus kepada radang paru paru, mencuit-cuit, dan bronchiectasis. Studi-studi fungsi
berkenaan dengan paru-paru mengungkapkan pembalasan volume dan trayek udara bersifat
sisa yang ditingkatkan dengan laju alir kapasitas vital dan ekspiratori yang dikurangi. Sindrom
malabsorpsi boleh menjurus kepada kelainan-kelainan pengeringan dan asam aki.

Pertimbangan-pertimbangan Anesthetic

Premedication mestinya tidak termasuk depresan-depresan berhubung pernapasan. Obat


antikolinergik bersifat orang yang gemar bertengkar, tetapi mereka telah digunakan di dalam
rangkaian yang besar tanpa barang kepunyaan sakit. Induksi/pelantikan dengan anestetik
inhalasi bisa diperpanjang di dalam pasien-pasien dengan penyakit berkenaan dengan paru-paru
yang parah; sulit; keras; berat. Intubasi harus tidak dilaksanakan sampai pasien itu adalah sangat
anesthetized untuk menghindari batuk dan rangsangan pengeluaran-pengeluaran ingus.
Pengisapan agresif sepanjang anesthesia dan sebelum extubation memperkecil akumulasi
pengeluaran-pengeluaran yang berkenaan dengan paru-paru. Intraoperative hiperventilasi akan
menyebabkan pernapasan-pernapasan dangkal secara sesudah operasi dan harus dihindarkan.
Hasil adalah dengan baik dipengaruhi oleh preoperative yang agresif dan ilmu pengobatan
berhubung pernapasan sesudah operasi bahwa termasuk bronchodilators, spirometri
perangsang, postural pengeringan, dan ilmu pengobatan patogen antibiotik spesifik.

Scoliosis

Pathophysiology

Scoliosis adalah perputaran dan lengkungan/kebongkokan cabang samping dari ruas-ruas


tulang belakang dan suatu kelainan bentuk sangkar rusuk. Itu digolongkan oleh etiologi:
idiopathic, sejak lahir, otot saraf, traumatis, dan seterusnya. Scoliosis dapat mempengaruhi
berhubungan dengan jantung dan fungsi berhubung pernapasan. Pembalasan vaskuler
berkenaan dengan paru-paru diangkat dari hipoksia yang kronis menyebabkan tekanan darah
tinggi berkenaan dengan paru-paru dan pertumbuhan yang tidak sehat rongga benar. Kelainan-
kelainan berhubung pernapasan termasuk pemenuhan dinding isi paru-paru dan dada/peti yang
dikurangi. PaO2 dikurangi sebagai hasil tidak sepadan ventilation/perfusion, sedangkan satu
penyakit isyarat-isyarat PaCO2 parah; sulit; keras; berat yang ditingkatkan.
Pertimbangan-pertimbangan Anesthetic

Preoperative evaluasi perlu termasuk fungsi berkenaan dengan paru-paru menguji, seperti urat
nadi gas-gas darah, dan elektrokardiografi. Perawatan mengoreksi diper;rumit oleh posisi yang
[mudah mendapat; tertiarap], kehilangan darah penting, dan kemungkinan paraplegia. Fungsi
jaringan saraf dalam tulang punggung dapat ditaksir oleh pemantauan neurophysiological
(somatosensory dan motor menimbulkan potensi-potensi, melihat Bab 6)atau dengan bangun
yang pasien intraoperatively untuk menguji kekuatan otot [otot/dahan/anggota] lebih rendah.
Pasien-pasien dengan penyakit berhubung pernapasan yang parah; sulit; keras; berat sering
yang intubated yang ditinggalkan secara sesudah operasi. Pasien-pasien dengan scoliosis
karena kekurangan gizi yang berotot dipengaruhi kepada hipertermi malignan, berhubungan
dengan jantung dysrhythmias, dan barang kepunyaan tak baik/ tak menguntungkan dari
succinylcholine (hiperkalemia, myoglobinuria, dan contractures berotot yang didukung).

kasus Diskusi: Kekejangan Maseter &Hipertermi Malignan

Seorang anak laki-laki 4-year-old dijadwalkan untuk koreksi mata juling. Inhalational
induksi/pelantikan dengan nitro oxida dan halotana diikuti oleh pemberian intravera atropin dan
succinylcholine. Kekakuan otot maseter mencegah pembukaan mulut dan intubasi.

Apa Hipertermi Malignan?

Hipertermi malignan (MH) adalah suatu jarang (1:15,000 di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran
anak dan 1:40,000 pasien orang dewasa) miopati, yang ditandai oleh satu status(negara akut
hypermetabolic di dalam jaringan/tisu otot yang sebagai kelanjutan induksi/pelantikan anesthesia
umum. Itu dapat juga hadir di periode yang sesudah operasi lebih dari (sekedar) satu jam setelah
anesthesia dan bahkan tanpa pengunjukan kepada yang dikenal mencetuskan agen-agen,
sekalipun hanya jarang. Meski kebanyakan kasus-kasus dilaporkan di dalam pasien-pasien ilmu
kedokteran anak, semua berbagai zaman dapat terpengaruh. Tanda-tanda yang paling awal
melaporkan selama anesthesia adalah kekakuan otot maseter (MMR), kontraksi cepat jantung,
dan hypercarbia karena produksi CO2 yang ditingkatkan (Meja 44–7). Dua atau lebih tanda-tanda
ini sangat meningkatkan kemungkinan dari MH. Tachypnea adalah terkemuka ketika pelemas
otot tidak digunakan. Overactivas sistim simpatik menghasilkan kontraksi cepat jantung,
arrhythmias, tekanan darah tinggi, dan sianosis berbintik beraneka warna. Hipertermia bisa suatu
tanda yang terlambat; almarhum, tetapi jika itu terjadi, temperatur inti dapat naik sebanyak
seperti 1°C setiap 5 min. Kekakuan otot disamaratakan tidak secara konsisten menyajikan.
Tekanan darah tinggi bisa dengan cepat diikuti oleh tekanan darah rendah sebagai tekanan
berhubungan dengan jantung terjadi. Gelap mewarnai air seni mencerminkan myoglobinemia dan
myoglobinuria.

Table 44–7. Signs of Malignant Hyperthermia.

Hypermetabolism

Increased carbon dioxide production

Increased oxygen consumption

Low mixed venous oxygen tension

Metabolic acidosis
Cyanosis

Mottling

Increased sympathetic activity

Tachycardia

Initial hypertension

Arrhythmias

Muscle damage

Masseter spasm

Generalized rigidity

Elevated serum creatine kinase

Hyperkalemia

Hypernatremia

Hyperphosphatemia

Myoglobinemia

Myglobinuria

Hyperthermia

Fever

Sweating

Evaluasi laboratorium mengungkapkan suatu metabolisme yang dicampur dan asidosis


berhubung pernapasan, suatu defisit dasar yang ditandai, hiperkalemia, hypermagnesemia, dan
a penjenuhan oksigen pembuluh darah yang sangat rendah yang dicampur. konsentrasi zat
kapur Serum ionized boleh pada awalnya meningkatkan sebelum air terjun itu. Pasien-pasien
juga pada umumnya sudah meningkat mioglobin serum, kinase kreatina (CK), dehidrogenase
berhubungan dengan susu, dan aldolase mengukur. Serum CK mengukur biasanya melebihi
20,000 IU/L. haruslah Yang dicatat bahwa kedua-duanya mioglobin serum dan CK mengukur
dapat meningkat dengan jelas dalam beberapa pasien-pasien normal setelah administrasi
succinylcholine tanpa MH.

Bagian dari masalah di dalam mendiagnose MH presentasi variabel selama nya atau setelah
satu yang anesthetic. Sebagai contoh, demam adalah satu tanda takkonsisten terlambat;
almarhum dan sering juga. Penggandaan yang tidak diantisipasi atau melipat-tigakan gas asam-
arang akhir pasang surut adalah salah satu [dari] yang paling awal dan indikator sensitip dari
paling MH. Fibrilasi rongga dapat mengikuti serangan dari MH di dalam beberapa menit dan yang
paling umum penyebab kematian. Jika pasien bertahan hidup gagal ginjal beberapa menit akut
yang awal dan menghamburkan pembekuan/pengentalan intravaskular dapat berkembang
dengan cepat. Kesulitan-kesulitan lain hipertermia termasuk edema cerebral dengan
perampasan-perampasan dan kegagalan hepatic.

Apa Yang Merupakan Pathophysiology dari MH?

Succinylcholine atau suatu agen anesthetic yang halogenated sendirian boleh mencetuskan satu
peristiwa dari MH (Meja 44–8). Di 80% dari kasus-kasus yang dilaporkan, kedua-duanya
succinylcholine dan suatu agen anesthetic yang halogenated digunakan. Hampir 50% dari
pasien-pasien dengan satu peristiwa dari MH pasti mempunyai suatu anesthetic yang tak banyak
peristiwanya yang sebelumnya di mana mereka diunjukkan ke suatu mencetuskan agen.
Mengapa MH tidak terjadi setelah setiap pengunjukan ke(pada suatu mencetuskan agen adalah
belum jelas. Meski asal-muasal selular yang tepat dari MH tetap dengan kurang baik dipahami,
penyelidikan-penyelidikan mengungkapkan satu peningkatan yang tak terkendalikan di dalam zat
kapur intrasel di dalam otot rangka skeletin. Pelepasan; pembebasan yang mendadak dari zat
kapur dari perut jala yang sarcoplasmic mencabut larangan troponin, menghasilkan kontraksi otot
yang kuat. Adenosina dengan jelas yang didukung dan yang ditingkatkan triphosphatase aktivitas
mengakibatkan satu peningkatan yang tak terkendalikan di dalam metabolisme anaerob dan
yang aerob. Status(negara yang hypermetabolic dengan cepat maju, konsumsi oksigen yang
meningkat dengan jelas dan CO2 produksi dan menghasilkan asidosis dan hipertermia
berhubungan dengan susu parah; sulit; keras; berat. Ketika selaput-selaput otot pecah;rinci, satu
aliran ke luar dari kalium dari sel-sel otot bersama-sama dengan asidosis yang sistemik
menghasilkan hiperkalemia. Nada simpatik yang ditingkatkan, asidosis, dan hiperkalemia semua
mempengaruhi pasien kepada fibrilasi dan kekalahan pertama mengakhiri pertandingan yang
rongga, Mei yang terjadi di dalam sama 15min yang kecil seperti.

Table 44–8. Drugs Known to Trigger Malignant Hyperthermia.

Halogenated general anesthetics

Ether

Cyclopropane

Halothane

Methoxyflurane

Enflurane

Isoflurane

Desflurane

Sevoflurane

Nondepolarizing muscle relaxants

Succinylcholine
Fokus yang awal penyelidikan-penyelidikan di satu rianodin tidak biasa Ryr1 sel yang peka
rangsangan di dalam pasien-pasien dengan MH. Zat kapur ini menggali sel yang peka
rangsangan bertanggung jawab atas zat kapur melepaskan; membebaskan dari perut jala yang
sarcoplasmic dan memainkan suatu peran yang kritis di dalam depolarisasi otot. Bagaimanapun,
studi-studi lebih lanjut sudah mengungkapkan bahwa banyak pasien MH mempunyai suatu sel
yang peka rangsangan rianodin yang normal dan kelainan-kelainan itu di dalam para pesuruh
dan modulator-modulator yang sekunder dari pelepasan; pembebasan zat kapur, seperti zat
asam yang mengandung gemuk dan phosphatidylinositol, bisa menyajikan. Satu sodium tidak
biasa menggali di dalam otot rangka skeletin boleh juga berperanan dalam beberapa pasien.

Bagaimana Seharusnya satu Peristiwa dari MH Diperlakukan?

Perawatan mengarahkan pada pengakhiran peristiwa dan [perlakukan/ traktir] kesulitan-kesulitan


seperti asidosis dan hiperkalemia. Mencetuskan agen yang harus dihentikan dan dantrolene
yang harus diberi dengan segera. [dapat mati/angka kematian] MH sama dengan perawatan
prompt boleh masih sebagai setinggi 5–30%.

Karena succinylcholine dan anesthetics mudah menguap dianggap sebagai pokok mencetuskan
agen-agen, mereka harus dihentikan dengan segera. Bahkan sejumlah jejak dari anesthetics
yang diserap oleh limau/kapur perekat air soda, bernafas tabung-tabung, dan bernafas kantong-
kantong bisa merugikan. Pasien itu harus dengan agresif berventilasi dengan oksigen 100%
untuk memperkecil barang kepunyaan dari hiperkapnia, asidosis metabolisme, dan meningkat
konsumsi oksigen. Jika demam hadir, pendinginan mengukur perlu juga didirikan/dimulai dengan
segera. Pendinginan permukaan dengan kantong es (di) atas nadi/jalan utama yang utama,
pemindahan gas/panas udara dingin, dan selimut-selimut pendinginan digunakan. Membekukan
bersifat garam lavage dari rongga-rongga perut dan tubuh (kapan pun mungkin) perlu juga
didirikan/dimulai. Dialisis dingin dan cardiopulmonary bypass boleh juga adalah yang sesuai jika
ukuran-ukuran yang lain gagal.

Satu seperti urat nadi garis akan menyediakan pemantauan tekanan darah tepat dan akses
kepada serial seperti urat nadi darah memasang gas pengukuran-pengukuran. Asidosis harus
diperlakukan dengan agresif dengan bikarbonat sodium yang kedalam pembuluh darah 1–2
mEq/kg. Hiperkalemia harus diperlakukan dengan hormon insulin dan glukosa dan dengan
diuresis. Zat kapur yang kedalam pembuluh darah harus digunakan dengan hati-hati, jika sama
sekali. agen-agen dan katekolamina Antiarrhythmic vasopressors dan inotropes dipertimbangkan
aman jika yang digunakan sewajarnya. Zat kapur menggali blockers harus tidak digunakan di
dantrolene karena kombinasi ini muncul untuk mempromosikan hiperkalemia. Penuangan manitol
05 g/kg dan/atau furosemide harus digunakan untuk menetapkan suatu diuresis dan mencegah
gagal ginjal akut dari myoglobinuria. Meskipun begitu, arus utama dari ilmu pengobatan untuk
satu krisis MH adalah administrasi segera dantrolene yang kedalam pembuluh darah.

Malignant Hyperthermia Protocol.

1. Discontinue volatile anesthetic and succinylcholine. Call for help!

2. Hyperventilate with 100% O2 at high flows.

3. Administer sodium bicarbonate, 1–2 mEq/kg intravenously.

4. Mix dantrolene sodium with sterile distilled water and administer 2.5 mg/kg
intravenously as soon as possible.
5. Institute cooling measures (lavage, cooling blanket, cold intravenous
solutions).

6. Administer inotropes and antiarrhythmic agents as necessary.

7. Administer additional doses of dantrolene if needed.

8. Change anesthetic tubing and soda lime.

9. Monitor urinary output, K+, Ca2+, blood gases, end-tidal carbon dioxide;
perform clotting studies.

10. Treat severe hyperkalemia with dextrose, 25–50 g intravenously, and regular
insulin, 10–20 U intravenously (adult dose).

11. Consider invasive monitoring of arterial blood pressure and central venous
pressure.

12. If necessary, consult on-call physicians at the 24-hour MHAUS hotline, 1-


800-MH-HYPER.

Uraikan Mechanism Action Dantrolene, Recommended Dosage nya, dan Its Possible Side
Effects.

Dantrolene, suatu hidantoin derivative, secara langsung menghalangi kontraksi otot dengan jilid,
saluran zat kapur sel yang peka rangsangan Ryr1 dan menghambat pelepasan; pembebasan ion
zat kapur dari perut jala yang sarcoplasmic. Pemisahan intrasel ini penggabungan excitation–
contraction membandingkan dengan pelemas otot depolarizing dan nondepolarizing bahwa
menimbulkan rasa benci sambungan neuromuskulus ekstraselular. Dosis itu adalah 25 mg/kg
melalui urat nadi setiap 5 min sampai peristiwa itu diakhiri. Batas atas dari ilmu pengobatan
dantrolene adalah secara umum 10 mg/kg. Dantrolene dibungkus sebagai 20 mg dari bedak
yang lyophilized yang untuk dihancurkan dalam 60 mL dari air steril. Tergantung pada dosis
diperlukan, rekonstitusi dapat waktu mengkonsumsi. Umur-paruh yang efektif dari dantrolene
adalah sekitar 6 h.Setelah kendali yang awal, dantrolene 1 mg/kg melalui urat nadi
direkomendasikan setiap 6 h untuk 24–48 h untuk mencegah berbuat tidak baik lagi karena MH
dapat terulang di dalam 24 h.Dantrolene haruslah yang dicatat bahwa bukanlah spesifik untuk
MH; itu juga berkurang temperatur di dalam badai yang gondok dan sindrom menular neuroleptic.
Dantrolene adalah suatu secara relatif menyelamatkan obat/racun. Ilmu pengobatan kronis meski
untuk kekacauan-kekacauan yang spastik sudah dihubungkan dengan kelainan fungsi tubuh
yang hepatic, kesulitan paling serius yang mengikuti administrasi akut disamaratakan kelemahan
otot bahwa boleh mengakibatkan ketidakcukupan atau pneumonia aspirasi berhubung
pernapasan. Dantrolene dapat menyebabkan radang urat darah di dalam pembuluh darah
sekeliling kecil dan harus diberi melalui suatu garis pembuluh darah pusat jika nya ada tersedia.

Keselamatan dan kemanjuran dari dantrolene meminta penggunaan nya yang segera di dalam
ini berpotensi penyakit ancaman hidup.

Apa Yang Merupakan Diagnosis Pembedaan dari Masseter Spasm selama Intubation?

Kekejangan otot maseter, juga yang dikenal sebagai MMR, atau trismus, adalah suatu singkatan
yang kuat rahang musculature bahwa mencegah pembukaan mulut penuh. Ini membandingkan
dengan relaksasi rahang yang tidak sempurna, yang adalah suatu temuan [secara] wajar umum.
Keduanya miotonia dan MH dapat menyebabkan kekejangan maseter. Kedua kekacauan-
kekacauan dapat dibedakan oleh sejarah pengobatan, pengujian ilmu kegaiban tentang orang
mati, dan elektromiografi. Timbulnya dari kekejangan maseter yang sebagai kelanjutan
administrasi succinylcholine di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak pada beberapa pusat
medis bisa yang lebih tinggi dibanding 1%. Mengasingkan MMR terjadi di dalam hanya 15–30%
dari benar MH peristiwa-peristiwa. Lebih dari itu, kurang dari 50% dari pasien-pasien di dalam
mana MMR berkembang membuktikan (bahwa) untuk bersifat peka ke(pada MH oleh ujian otot.
Kursus safest untuk berasumsi bahwa kekejangan maseter adalah karena MH dan untuk
menunda perawatan memilih. Bagaimanapun, jika tidak ada tanda-tanda yang lain dari MH, dan
jika kemampuan pemantauan dan perawatan siap tersedia, beberapa anesthesiologists akan
mengizinkan[membiarkan perawatan untuk melanjutkan dan menggunakan suatu aman (tidak
picu) anesthetic. Serum CK mengukur harus diikuti selama 24 h setelah satu peristiwa dari MMR,
karena satu pengangkatan/tingginya dari enzim ini boleh menandai (adanya) satu miopati dasar.

Pasien-pasien yang mana Harus Dipertimbangkan pada Increased Risk untuk Developing MH?

Beberapa penyakit-penyakit musculoskeletal dihubungkan dengan suatu secara relatif


persentase yang tinggi dari MH. Ini termasuk kekurangan gizi berotot Duchenne, penyakit inti
pusat, dan osteogenesis imperfecta. King–Denborough sindrom adalah secara konsisten
dihubungkan dengan MH. Sindrom ini dilihat terutama di dalam anak-anak lelaki yang muda yang
memperlihatkan kualitas moral pendek, keterlambatan mental, kriptorkidisme, kyphoscoliosis,
kelainan bentuk pektus, merosot mata, telinga-telinga yang di-set rendah, berkulit untuk
berenang leher, dan scapulae bersayap.

Operasi berhubungan dengan satu timbulnya yang ditingkatkan dari MH termasuk kasus-kasus
bedah tulang (perbaikan keseleo/kerusakan sambungan), perawatan berkenaan dengan mata
(ptosis dan koreksi mata juling), dan prosedur-prosedur kepala dan leher (perbaikan pembelahan
langit mulut, operasi amandel dan adenoidectomy, perawatan gigi). Petunjuk-petunjuk yang
mungkin lain ke kepekaan termasuk suatu sejarah keluarga dari kesulitan-kesulitan yang
anesthetic, ketidak toleranan kepada kafein yang berisi makanan-makanan, atau suatu sejarah
dari demam-demam yang tak diterangkan atau kram berotot. Anesthesia dan ketidakhadiran
yang tak banyak peristiwanya [utama/lebih dulu] suatu sejarah keluarga yang positif peramal-
peramal yang tak dapat dipercaya terkenal dari kepekaan ke(pada MH, bagaimanapun. Seperti
sebelumnya menyebutkan, setiap pasien di dalam mana trismus mengembangkan selama
induksi/pelantikan anesthesia harus dianggap sebagai peka ke(pada MH.

Seperti Apa Macam Pola Yang Turun Temurun Mengerjakan MH Mengikuti?

Kasus-kasus sporadis meski digambarkan, kebanyakan pasien-pasien dengan satu peristiwa


dari MH mempunyai suatu sejarah dari sanak dengan suatu peristiwa yang serupa atau satu
halothane–caffeine tidak biasa contracture perjanjian An autosomal pola dari kekuasaan dengan
variabel penetrance terjadi di dalam tentang 50% dari keluarga-keluarga yang peka.
Kompleksitas warisan yang genetik mempola di dalam keluarga-keluarga mencerminkan fakta
bahwa MH adalah suatu kekacauan genetik yang heterogen; itu dapat disebabkan oleh mutasi-
mutasi satu atau lebih gen-gen di kromosom lebih dari satu. Jadi; Dengan demikian, gen-gen di
kromosom-kromosom 1, 3, 7, 17, dan 19 telah dihubungkan dengan MH di dalam keluarga-
keluarga yang berbeda. Laporan-laporan yang paling awal bersambung MH dengan mutasi-
mutasi di dalam gen untuk otot rangka skeletin, rianodin (Ryr1) sel yang peka rangsangan,
pelepasan; pembebasan zat kapur menggali di kromosom 19 di dalam manusia. Berikut
melaporkan tentang keluarga-keluarga lain bersambung MH dengan mutasi-mutasi di dalam otot
orang dewasa, saluran sodium,

- gen subunit di kromosom 17. Satu wujud autosomal terdesak/terpendam dari MH sudah
dihubungkan dengan sindrom King–Denborough. Laporan-laporan dari MH bertukar-tukar sangat
dari negeri ke negeri dan bahkan di dalam tempat-tempat ilmu bumi yang berbeda di dalam suatu
negeri, mencerminkan bermacam-macam lungkang gen. Midwest Usa muncul untuk memiliki
timbulnya yang paling tinggi dari MH di dalam Amerika Serikat.
Bagaimana Kepekaan ke(pada MH Menetapkan?

Pasien-pasien yang sudah selamat satu peristiwa yang tegas dari MH yang peka yang
dipertimbangkan. Jika hasil diagnosa tetap dengan ragu-ragu secara sesudah operasi, suatu
biopsi dari suatu bagian yang segar tinggal otot rangka skeletin diperoleh dan yang diunjukkan ke
suatu kafein, halotana, atau kombinasi caffeine–halothane mandi/rendaman. Halothane–caffeine
contracture test mungkin punya suatu tingkat 10–20% positif palsu, tetapi tingkat negatif palsu
adalah dekat dengan kosong. Oleh karena kompleksitas yang relatif dari test ini, hanya sedikit
pusat-pusat di seluruh dunia melaksanakan nya. Keduanya orang Eropa dan Amerika Utara MH
pencatatan-pencatatan telah dibentuk/mapan untuk membantu dokter-dokter mengidentifikasi
dan memperlakukan pasien-pasien dengan MH yang dicurigai, seperti juga menyediakan
standardisasi antara pusat pengujian. Asosiasi Hipertermi Malignan Amerika Serikat (MHAUS,
telepon 1-800-98-MHAUS) mengoperasikan suatu 24-hour hotline (1-800-MH-HYPER), satu atas
permintaan fax layanan (1-800-440-9990), dan suatu Situs web (http://www.mhaus.org). Jika
halothane–caffeine contracture test adalah konseling positif, genetik dan uji coba para anggota
keluarga bersifat yang sesuai. Garis Belakang CK bisa diangkat secara berkesinambungan di
50–70% dari orang-orang berhadapan dengan resiko untuk MH, tetapi satu-satunya cara yang
dapat dipercaya untuk mendiagnose MH kepekaan adalah oleh ujian otot.

Bagaimana Cara Sindrom MH Berbeda Dengan Menular Neuroleptic?

sindrom menular Neuroleptic (NMS) ditandai oleh hipertermia, kekakuan otot dengan tanda-
tanda extrapyramidal (diskinesia), kesadaran yang diubah, dan kelabilan autonomic di dalam
pasien-pasien yang menerima agen-agen antidopaminergic. Sindrom itu disebabkan oleh satu
ketidak seimbangan dari neurotransmiter-neurotransmiter di dalam sistem saraf pusat. Suatu
kekurangan dopamine yang fungsional mengakibatkan hiperaktivitas asam amino excitatory di
dalam ganglia dan hipotalamus yang fundamental. Itu dapat terjadi yang manapun selama terapi
obat dengan agen-agen yang antidopaminergic (fenotiazina-fenotiazina, butirofenon-butirofenon,
thioxanthines, dibenzoxapines, atau metoclopramide) atau lebih sedikit biasanya mengikuti
penarikan dari agonis-agonis yang dopaminergic (levodopa atau amantadine) di dalam pasien-
pasien dengan penyakit Parkinson. Jadi; Dengan demikian, itu muncul untuk melibatkan aktivitas
dopaminergic pusat tidak biasa, sebagai lawan pelepasan; pembebasan zat kapur sekeliling yang
diubah melihat di MH. Ini mekanisme-mekanisme yang berbeda mungkin menjelaskan mengapa
nondepolarizing relaxants membalikkan kekakuan NMS, tetapi bukan kekakuan berhubungan
dengan MH. NMS tidak muncul untuk menerima warisan dan pada umumnya perlu berjam-jam
kepada minggu-minggu untuk berkembang; mayoritas peristiwa-peristiwa mengembangkan di
dalam 2 minggu suatu penyesuaian dosis. Hipertermia secara umum menuju ke untuk bersifat
lembut, dan muncul untuk bersifat sebanding sejumlah kekakuan. kelainan fungsi tubuh
Autonomic mengakibatkan kontraksi cepat jantung, tekanan darah labil, diaforesis, dispnea,
pengeluaran-pengeluaran yang ditingkatkan, dan inkontinensia urin.

Kekakuan otot dapat menghasilkan kesusahan berhubung pernapasan dan, bersama-sama


dengan pengeluaran-pengeluaran yang ditingkatkan, dapat mempromosikan pneumonia aspirasi.
CK mengukur pada umumnya diangkat; beberapa pasien boleh mengembangkan
rhabdomyolysis menghasilkan myoglobinemia, myoglobinuria, dan gagal ginjal.

Wujud-wujud lembut dari NMS dengan segera memutuskan setelah penarikan dari obat/racun
yang kausatif (atau lembaga; institusi kembali ilmu pengobatan antiparkinsonian). Perawatan
yang awal wujud-wujud parah; sulit; keras; berat dari lebih NMS perlu termasuk ilmu pengobatan
oksigen dan endotracheal intubasi untuk kesusahan yang berhubung pernapasan atau
kesadaran yang berubah. Kekakuan otot ditandai dapat terkendali dengan kelumpuhan otot,
dantrolene, atau a agonis yang dopaminergic (amantadine, bromocriptine, atau levodopa),
tergantung pada kekejaman dan ketajaman sindrom. Resolusi kekakuan otot biasanya berkurang
suhu tubuh.
Meski sindrom ini dipertimbangkan suatu kesatuan yang terpisah dari MH, banyak clinicians
percaya bahwa NMS boleh mempengaruhi pasien-pasien ke(pada MH. Pasien-pasien dengan
NMS perlu mungkin tidak menerima succinylcholine atau suatu asiri anesthetic; bagaimanapun,
pasien-pasien peka ke(pada MH dapat dengan aman menerima fenotiazina-fenotiazina.

Penyakit-penyakit Yang Lain yang Dapat Menyajikan Seperti MH?

Sejumlah kekacauan-kekacauan yang lain boleh menyerupai MH (Meja 44–9). Perawatan dan
anesthesia dapat mempercepat badai gondok di dalam mendiagnose atau dengan kurang baik
mengawasi hyperthyroid pasien-pasien. Tanda-tanda nya termasuk kontraksi cepat jantung,
tachyarrhythmias (terutama sekali pemfibrilan atrium), hipertermia (sering kali

40°C), tekanan darah rendah, dan dalam beberapa hal gagal jantung kongestif. Berlawanan
dengan MH, hipokalemia adalah sangat umum. Juga tidak seperti presentasi intraoperative yang
khas MH, badai gondok secara umum berkembang secara sesudah operasi (lihat Bab 36 dan
kasus Diskusi, Bab 48). Feokromositoma dihubungkan dengan peningkatan-peningkatan yang
dramatis dalam hati tingkat dan tekanan darah tetapi bukan pasang surut akhir CO2 (lihat Bab
36) atau temperatur. Penjelmaan-penjelmaan berhubungan dengan jantung seperti arrhythmias,
iskemia, atau gagal jantung kongestif boleh juga adalah terkemuka. Jarang, beberapa pasien
boleh menyajikan dengan hipertermia yang penting (> 38°C), yang secara umum dianggap
sebagai karena produksi panas yang ditingkatkan dari katekolamina menengahi peningkatan-
peningkatan di dalam laju metabolisme bersama-sama dengan penghapusan panas yang
dikurangi dari vasokonstriksi yang kuat. Sepsis berbagi beberapa karakteristik-karakteristik
dengan MH, termasuk demam, tachypnea, kontraksi cepat jantung, dan asidosis metabolisme
(lihat Bab 49). Hal ini bisa merupakan suatu diagnosis pembedaan yang sulit jika tidak ada lokasi
utama yang jelas nyata infeksi/peradangan. Lebih sedikit biasanya, obat/racun membujuk
hipertermia bisa ditemui di dalam periode perioperative dengan beberapa kombinasi obat/racun
seperti juga di dalam pasien-pasien yang telah sedang mengambil narkoba gelap tertentu.
Narkoba ini muncul untuk dengan jelas meningkatkan aktivitas serotonin di dalam otak,
menyebabkan hipertermia, kebingungan, menggigil, diaforesis, hiperrefleksia, dan myoclonus.

Berhubungan kombinasi-kombinasi dengan hal ini "sindrom serotonin" termasuk monoamine


penghambat-penghambat oksidase (MAOIS) dan meperidina, dan MAOIs dan penghambat-
penghambat pengambilan kembali serotonin selektif (SSRIS). Hipertermia dapat juga disebabkan
oleh beberapa narkoba yang gelap, termasuk 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA atau
"perasaan sangat gembira'), "crack" cocaine, amfetamina-amfetamina, phenylcyclidine (PCP),
dan asam lisergat diethylamine (LSD asam lisergat dietilamid)). Hipertermia iatrogenik bukanlah
luar biasa, terutama sekali di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak. Sumber bersama dari
panas yang berlebihan di dalam ruang; kamar operasi termasuk alat pelembab udara di kipas
angin, selimut-selimut hangat, lampu bahang, seperti juga suhu lingkungan. Batang otak atau
luka hypothalamic dekat hipotalamus dan batang otak dapat dihubungkan dengan hipertermia
yang ditandai, tetapi hasil diagnosa ini memerlukan pengecualian semua penyebab yang lain.

Table 44–9. Differential Diagnosis of Hyperthermia in the


Intraoperative and Immediate Postoperative Periods.

Malignant hyperthermia

Neuroleptic malignant syndrome


Thyroid storm

Pheochromocytoma

Drug-induced hyperthermia

Serotonin syndrome

Iatrogenic hyperthermia

Brain stem/hypothalamic injury

Sepsis

Transfusion reaction

MH, bagaimanapun, yang dihubungkan dengan derajat tingkat lebih dramatis dari asidosis yang
metabolisme dan desaturation pembuluh darah dibanding dengan yang manapun dari penyakit-
penyakit ini.

Apa Yang Melembagakan suatu Safe Anesthetic di Patients Who Are Susceptible ke(pada MH?

Thiopental dan pancuronium muncul untuk bersifat bersifat melindungi, ketika mereka
menaikkan mencetuskan ambang pintu untuk MH. Narkoba yang aman lain termasuk nitro oxida,
propofol, etomidate, benzodiazepina-benzodiazepina, ketamine, candu-candu, droperidol, dan
semua anestetik lokal. Satu penyediaan yang cukup dari dantrolene perlu selalu ada tersedia di
mana saja anesthesia umum disediakan. Penggunaan alat pencegah dari dantrolene yang
kedalam pembuluh darah sebelum induksi/pelantikan anesthesia umum di dalam pasien-pasien
yang peka adalah mungkin bukan yang perlu jika suatu aman anesthetic diatur. Suatu penahan?
tinggal ruang; kamar kesembuhan yang minimum 4 h sudah direkomendasikan karena pasien-
pasien yang peka ke(pada MH.