LAPORAN KASUS

SMF/BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD SANJIWANI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS WARMADEWA

Oleh : Ni Komang Adiyanti, S. Ked (157008018)

Pembimbing : dr. A. A. Ayu Agung Indriany, Sp. KJ

I. Identitas Pasien
Nama : NWAS
Tanggal lahir/umur : 1987 / 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Sidakarya No. 66
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Agama/Suku : Hindu/Bali
Tingkat pendidikan : SMP
No. RM : 01.35.67
Tanggal pemeriksaan : 7 Juni 2016
Tanggal kunjungan : 12 Juni 2016
Ruang rawat : Rawat jalan

II. Anamnesis
Keluhan utama : Kontrol obat
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik jiwa Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi Bali dalam keadaan
sadar dan tenang diantar oleh suami pasien. Pasien mengenakan baju kaos berwarna biru
tua, celana jeans hitam dan mengenakan sandal jepit berwarna hitam. Rambut pasien terikat
dengan rapi, kuku tangan dan kaki terpotong rapi dan bersih. Tidak tercium bau rokok

1
ataupun alkohol, feses ataupun urine dari tubuh pasien. Pasien dapat memberitahu identitas
diri (nama, umur, dan alamat) dengan baik. Saat ditanya mengenai waktu, tempat, dan
orang pasien juga dapat menjawab dengan benar. Pasien datang ke poliklinik untuk kontrol
dan obat yang dikonsumsi sudah habis. Saat ini pasien tidak mengalami keluhan atau
gangguan apapun. Pasien mengatakan kondisinya sudah lebih baik daripada saat awal sakit.
Saat ditanya mengenai perasaannya saat ini, pasien mengatakan biasa saja, tidak senang
dan tidak sedih. Pasien mengatakan apabila tidak mengkonsumsi obat, pasien menjadi
bingung dan gelisah sehingga menyebabkan pasien susah tidur. Aktivitas sehari-hari pasien
saat ini adalah sebagai ibu rumah tangga, mengurus segala keperluan di rumah. Pasien juga
membuat ceper untuk canang yang nantinya akan dijual oleh adiknya dipasar. Kebiasaan
makan dikatakan baik, pasien mengatakan dapat makan 2 sampai 3 kali sehari. Pasien tidak
memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi maupun alkohol. Tidur dikatakan baik,
biasanya pasien tidur pada pukul 22.00 dan bangun pada pukul 05.00. Pasien mengatakan
sudah tidak pernah mengamuk dan mendengar suara-suara yang mengajaknya ngobrol.
Menurut pasien, ia merupakan orang yang pendiam dan tertutup. Pasien jarang mau
menceritakan masalahnya kepada orang lain bahkan kepada suaminya sendiri. Saat pasien
masih bajang, pasien juga tidak pernah menceritakan masalahnya kepada orangtua maupun
keluarga. Jika ada masalah, biasanya pasien hanya diam saja dan tidak banyak berbicara.
Ketika pasien ditanya awal mula penyakit yang diderita pasien, pasien mengatakan kurang
lebih 5 tahun yang lalu ia pertama kali dibawa ke RSJ Provinsi Bali oleh suami dan
tetangganya karena mengamuk di rumah. Pasien juga merasa kesal kepada suaminya,
mengapa ia di bawa ke RSJ padahal ia tidak sakit dan tidak gila. Saat tiba di RSJ, pasien
diikat tangan dan kakinya oleh perawat. Pasien dirawat di RSJ Bangli kurang lebih selama
1 bulan dan kemudian diperbolehkan pulang karena pasien merasa sudah lebih tenang.
Pasien diberikan obat-obatan untuk di rumah dan jika habis pasien disuruh kontrol kembali.
Pasien tidak ingat mengapa ia mengamuk namun pasien mengatakan dulu sering
mendengar suara-suara yang mengajak pasien berbicara namun pasien tidak mengetahui
siapa yang ia ajak berbicara. Suaranya seperti suara perempuan, halus dan lembut. Suara itu
yang sering mengajak pasien untuk mengobrol. Pasien tidak melihat bayang-bayangan
menyerupai orang, benda, cahaya, dan lainnya. Saat sakit, pasien tidak merasa lapar
maupun mengantuk. Pasien selalu dipaksa oleh suaminya untuk makan dan mandi.

2
Semenjak pasien sakit, pasien tidak bisa mengerjakan pekerjaan rumah dan mengurus
suaminya.
Saat ditanya mengenai masalah yang menyebabkan kondisi pasien hingga dibawa ke
RSJ Provinsi Bali, pasien mengatakan awal mulanya yaitu saat 5 tahun yang lalu anak
pertama pasien yang merupakan anak laki-laki berumur 5 tahun meninggal dunia akibat
diserempet oleh sepeda motor. Saat itu, pasien hendak mengantarkan anak pasien pergi
sekolah dengan menggunakan motor lalu tiba-tiba saat dijalan, ada motor lain yang hendak
menyalip motor pasien dan saat itu stang motor pasien terseret oleh motor tersebut
sehingga pasien dan anaknya terjatuh. Kepala anak pasien terbentur trotoar sehingga terjadi
perdarahan dan akhirnya anak pasien meninggal. Saat itu pasien mengatakan perasaannya
sangat sedih. Pasien sangat terpukul atas meninggalnya anak satu-satunya pasien. Pasien
berpikir bahwa ia yang menyebabkan anaknya meninggal, setiap hari pikiran itu selalu
datang didalam pikirannya. Saat itu pasien berpikiran kalau anaknya akan hidup kembali
karena Tuhan hanya meminjam anaknya untuk sementara waktu. Semenjak anak pasien
meninggal, pasien mengurung diri dikamarnya dan suka berbicara sendiri karena pasien
mendengar suara-suara yang tidak didengar oleh orang lain. Saat ditanya apakah ada
masalah lain di keluarga, pasien menjawab tidak ada masalah dan selama ini rukun dengan
keluarga maupun keluarga suami.
Saat ditanya mengenai 100 – 7 pasien agak lama berpikir dan hendak mengambil
kertas untuk orat-oret namun pasien dapat menjawab 93. Saat ditanya 93 – 7 pasien
berpikir lebih lama dari sebelumnya dan tampak membuat orat-oret namun dapat menjawab
dengan benar. Saat ditanya makanan yang pasien makan pagi tadi, pasien dapat menjawab
yaitu nasi dengan telur goring. Ketika ditanya mengenai perbedaan buah jeruk dan bola
tenis, pasien dapat menjawab dengan benar. Ketika pasien ditanya mengenai nama ayah,
ibu dan juga saudaranya pasien dapat menjawab dengan baik.

Hasil Kunjungan Rumah

Kunjungan kerumah pasien dilakukan pada hari Jumat 12 Juni 2016 dirumahnya di Jalan
Sidakarya No. 66. Pasien dan suaminya tinggal sendiri tanpa keluarga lain namun jarak
rumah pasien dengan rumah tetangga sangat berdekatan. Sebenarnya pasien dan suaminya
asli dari Gianyar namun karena suami pasien bekerja sebagai supir pribadi di Denpasar

3
maka dari itu mereka tinggal di Denpasar. Ketika saya masuk ke rumah pasien, terlihat
pasien dan suaminya sedang menonton televisi. Setelah itu saya diperkenankan untuk
masuk ke rumah pasien dan dipersilahkan untuk duduk di ruang nonton. Setelah saya
duduk didepan pasien beserta suaminya, saya memperkenalkan diri sebagai dokter muda
dari bagian ilmu kedokteran jiwa dan menjelaskan maksud dan tujuan kunjungan yang saya
lakukan terhadap pasien yaitu untuk melihat aktivitas pasien dan melihat perkembangan
setelah menjalani pengobatan.
Suasana rumah pasien saat saya datang tampak tidak ramai, namun pasien
mengatakan memang suasana sehari-harinya seperti ini. Pada saat kunjungan, pasien
menggunakan baju kaos berwarna hijau, menggunakan kamen berwarna hijau karena
pasien habis selesai sembahyang. Penampilan pasien tampak wajar dengan rambut terikat
rapi. Pasien cukup kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan jelas serta
dapat bercerita mengenai masalah-masalah sebelumnya, serta dapat menceritakan riwayat
penyakit terdahulu. Setelah pasien bercerita, saya menanyakan riwayat penyakit terdahulu
kepada suaminya dan suaminya pun mau menceritakan secara rinci.

Heteroanamnesis (suami pasien)

Wawancara dilakukan kepada suami pasien saat kunjungan ke rumah pasien di Denpasar.
Suami pasien mengatakan sudah lama menikah, kurang lebih 10 tahun yang lalu,
keseharian pasien saat masih bajang dan sampai sekarang sudah menikah memang pendiam
dan sangat tertutup. Pasien tidak pernah mau menceritakan masalahnya kepada suaminya.
Terkadang jika istrinya punya masalah, istrinya bisa seharian berdiam diri dikamar dan jika
ditanyakan mengapa, ia tidak pernah mau mengatakannya. Suami pasien mengatakan tidak
pernah ada masalah yang serius di rumah tangganya, terkadang hanya pertengkaran kecil
saja. Istri pasien juga tidak pernah menceritakan masalah keluarganya sehingga sejauh ini
suami tidak mengetahui apakah ada masalah dengan keluarga istri.
Saat ditanya keadaan pasien saat pertama kali mengalami gangguan, suami pasien
mengatakan perubahan perilaku istrinya berawal setelah 1 bulan meninggalnya anak
pasien. Semenjak itu, istrinya terlarut dalam kesedihan. Padahal suaminya sudah
memberitahu istrinya bahwa harus iklas atas kepergian putranya agar putranya dilancarkan
jalannya. Namun sepertinya istrinya masih larut dalam kesedihan, istrinya sering berdiam

4
diri dan suami pasien terkadang melihat istrinya seperti sedang mengobrol dengan orang
padahal tidak ada orang disekitarnya. Saat itu yang suami pasien lihat adalah muka pasien
yang terlihat sedih dan tatapannya yang kosong. Suami pasien juga sering melihat istrinya
senyum-senyum sendiri dan berbicara pelan (ngemik). Istrinya jarang makan, jarang mandi
dan tidur pun sulit sehingga lebih sering begadang. Semenjak itu, istrinya sudah tidak bisa
mengurus pekerjaan rumah. Istrinya juga dikatakan menjadi mudah tersinggung dan
terkadang marah-marah tanpa sebab, dan jika sudah marah, istrinya sering melempar-
lempar barang. Awalnya yang dilempar hanya barang-barang dirumah tetapi lama-kelaman
pasien melempar rumah tetangga dengan menggunakan batu sehingga pasien diajak ke RSJ
Provinsi Bali oleh suami dan tetangganya. Suami pasien mengatakan saat istrinya sakit,
istrinya tidak bisa diajak ngobrol karena tidak nyambung. Dulu istrinya berkata “anak kita
sedang jalan-jalan dan diajak makan es krim sama Tuhan, nanti juga dikembalikan”

Riwayat Penyakit Terdahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien belum pernah mengalami gangguan psikiatri atau gangguan kejiwaan
sebelumnya. Pasien sempat dirawat inap sebanyak satu kali di RSJ Provinsi Bali saat 5
tahun yang lalu dan dirawat selama kurang lebih 1 bulan.
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medis sebelumnya, pasien tidak pernah
opname di RS. Riwayat kejang disangkal pasien, riwayat penyakit kronis juga
disangkal, dan riwayat trauma ada namun tidak mengenai bagian kepala.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Pasien selama ini tidak pernah menggunakan obat-obatan. Pasien tidak mengkonsumsi
alkohol maupun kopi. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok.
4. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat prenatal
Pasien lahir cukup bulan dengan persalinan normal, ditolong oleh bidan desa, untuk
berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala dikatakan lupa.

5
b. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien mengatakan lupa bagaimana masa kanak-kanak awal. Namun yang pasti
pasien selama ini diasuh oleh ibunya. Pasien mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun.
c. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangannya dikatakan wajar seperti teman-teman
sebayanya.
d. Riwayat masa remaja
Saat masa remaja, pasien tidak terlalu pintar bergaul. Pasien tidak terlalu banyak
memiliki teman karena jarang bergaul dan keluar rumah.
e. Riwayat masa dewasa muda
Pasien masih sulit untuk bergaul dengan lingkungan sekitar rumah.
f. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien yaitu SMP. Pasien tidak melanjutkan sekolah karena
terbentur biaya sehingga pasien hanya membantu orangtuanya dirumah.
g. Riwayat pekerjaan
Pasien mengatakan bahwa pasien selama ini bekerja sebagai ibu rumah tangga.
h. Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah selama 10 tahun dan baru dikaruniai seorang putra dan
setelah putranya meninggal, pasien belum memiliki anak lagi.
i. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan kepolisian atau melakukan pelanggaran
hukum lainnya.
j. Aktivitas sosial
Pasien jarang ikut gotong royong di banjar karena tempat tinggal pasien di
Denpasar.
k. Riwayat keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat gangguan kejiwaan.

6
 Riwayat Pengobatan
Pasien mulai menjalani pengobatan sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu (saat pertama kali
dibawa ke RSJ Provinsi Bali) dan tidak sempat putus obat sampai saat ini. Pasien sempat
dirawat di RSJ Provinsi Bali sebanyak satu kali selama kurang lebih 1 bulan. Pasien secara
teratur kontrol ke Poliklinik Jiwa RSJ Provinsi Bali dan diberikan tiga jenis obat, yaitu
Trifluoperazine 2 x 5 mg intra oral, Clozapine 1 x 25 mg inta oral, dan Trihexypenidile 1 x
2 mg intra oral.

Lingkungan Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Adik pertama laki-laki berumur 27
tahun dan sudah menikah dan sekarang tinggal di rumah orangtua pasien. Adik paling kecil
berumur 25 tahun perempuan dan sudah menikah, sekarang sudah tidak tinggal dirumah
orangtua pasien. Kondisi kedua orangtua pasien yaitu sehat dan masih bekerja sebagai
petani.

Lingkungan Sosial dan Ekonomi

Seusia muda, pasien mengakui kurang mengikuti kegiatan mebanjar. Namun semenjak
menikah, pasien mulai memberanikan diri untuk aktif dalam kegiatan mebanjar namun
karena pasien tinggal di Denpasar, pasien menjadi jarang aktif dalam kegiatan banjar,
hanya sesekali saja membantu. Pasien sebelum sakit tidak bekerja, ia hanya mengurus
rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai supir pribadi dan dikatakan penghasilannya
cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Setelah pasien sembuh dari sakit, pasien
memiliki kegiatan membuat ceper canang yang nantinya akan dijual oleh adik pasien.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Interna
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu Axila : 36,5 oC

7
Status General
Mata : Anemia -/-, Ikterus -/-, Reflek Pupil +/+ isokor
THT : Kesan tenang
Leher : pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)
Thorax : Simetris, deformitas (-)
Cor : S1S2 Tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikular +/+, Rhonkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-). Bisisng Usus (+) normal
Ekstremitas : Edema Hangat
- - + +
- - + +

Status Neurologi
GCS : E4V5M6
Meningeal sign : kaku kuduk (-)
EPS : (-)

N N
Tenaga :
N N

N N
Tonus :
N N

Trofik : N N
N N

Reflek Fisiologis : + +
+ +

Reflek Patologis : - -
- -

8
Status Psikiatri
Deskripsi Umum
Penampilan : penampilan wajar dan roman muka sesuai usia
Perilaku & aktivitas motorik : perilaku tenang, sikap tubuh normal
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak verbal dan visual cukup

Kesadaran : jernih
Sensorium dan Kognitif
Orientasi : baik (waktu, tempat, dan orang)
Daya nilai : baik
Bicara : jelas
Daya ingat : jangka pendek baik, jangka panjang baik
Konsentrasi : cukup
Mood/Afek : Eutimik / Appropriate (riwayat depresi / tumpul)

Proses Pikir
Bentuk pikir : logis realis (riwayat non logis non realis)
Arus pikir : koheren (flight of idea, asosiasi longgar, atau inkoheren tidak ada)
Isi pikir : waham tidak ada, ide bunuh diri tidak ada
Pencerapan
Halusinasi : tidak ada (riwayat ada, halusinasi auditorik)
Ilusi : tidak ada
Dorongan Insting
Insomnia : tidak ada (riwayat ada)
Hipobulia : tidak ada (riwayat ada)
Raptus : tidak ada (riwayat ada)
Tilikan : 5 (riwayat tilikan 1)
Psikomotor : tenang saat pemeriksaan

9
IV. Resume
Pasien merupakan seorang perempuan berusia 36 tahun, sudah menikah, dan
bertempat tinggal di Jalan Sidakarya No. 66. Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSJ Provinsi
Bali diantar oleh suami dengan keluhan kontrol dan obat habis. Pasien tidak merasakan
adanya keluhan yang menganggu aktivitasnya. Pasien tidak mengalami gangguan tidur,
mengamuk dan mendengar suara-suara yang dulu pernah ia dengar. Pasien mengatakan
awal mula dirinya di bawa ke RSJ Provinsi Bali kurang lebih 5 tahun yang lalu karena
pasien mengamuk. Pasien juga mendengar suara-suara yang mengajaknya mengobrol,
senyum-senyum sendiri, dan terkadang tiba-tiba menangis. Pasien juga mudah tersinggung
dan mudah marah dan jika marah, pasien membanting-banting barang di rumahnya. Namun
5 tahun yang lalu, pasien mulai meresahkan tetangganya dengan melempar rumah
tentangganya menggunakan batu. Masalah yang pasien hadapi adalah putra satu-satunya
meninggal dunia akibat terserempet motor. Saat pasien masih bajang sampai sudah
menikah, pasien memiliki kepribadian yang tertutup. Pasien baru pertama kali mengalami
gangguan jiwa, riwayat gangguan medis tidak ada, dan riwayat dikeluarga juga tidak ada.
Pada saat pemeriksaan fisik didapatkan status general dan status neurologis dalam keadaan
normal. Pada status psikiatri didapatkan ada riwayat mood/afek (depresi/tumpul), bentuk
pikir (non logis non realis), halusinasi (auditorik), insomnia, hipobulia, raptus, dan riwayat
tilikan 1.

V. Diagnosis Banding
1. Skizoafektif tipe depresif (F25.1)
2. Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)
3. Gangguan Penyesuaian (F43.2)

VI. Diagnosis Multiaxial

Axis I : Skizoafektif tipe depresi (F25.1)
Axis II : Ciri kepribadian tertutup
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Permasalahan berkaitan dengan primary support group (keluarga)

10
 Axis V : GAF 100-91 (gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah
yang tak tertanggulangi)

VII. Penatalaksanaan
 Non Farmakologi
- Psikoterapi suportif
- Rutin konsumsi obat dan kontrol Poliklinik Jiwa untuk memperoleh pengobatan dan
dapat dipantau perkembangannya serta efek samping obat yang diberikan
- Berdoa untuk kesembuhan pasien
 Farmakologi
- Trifluoperazine 2 x 5 mg intra oral
- Clozapine 1 x 25 mg intra oral
- Trihexypenidile 1 x 2 mg intra oral

VIII. Prognosis
Diagnosis Skizofrenia hebefrenik Buruk
Onset umur Usia remaja Buruk
Perjalanan penyakit Kronis Buruk
Faktor genetik Tidak ada Baik
Tingkat pendidikan SMP Baik
Status pernikahan Menikah Baik
Perhatian keluarga Baik Baik
Lingkungan sosial ekonomi Menengah Baik
Faktor pencetus Masalah keluarga Buruk
Kepatuhan terhadap terapi Patuh Baik
Ciri kepribadian Tertutup Buruk
Tilikan 5 Baik
Penyakit organik Tidak ada Baik

Jika melihat kriteria diatas, pada kasus ini prognosis pasien adalah dubia ad bonam
(mengarah ke baik)

11
 LAMPIRAN

Gambar 1. Silsilah keluarga pasien

Keterangan :

= Laki-laki = Meninggal

= Perempuan

12
LAMPIRAN

U
1 3

2
4

Keterangan :

1. Kamar tidur utama

2. Kamar tidur tamu
3. Dapur
4. Kamar mandi
5. Ruang keluarga (ruang nonton)
6. Halaman rumah

13
LAMPIRAN

14
LAMPIRAN

15