LEMBAR BUKTI PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN NEONATAL DI KLINIK

Nama Pasien : ..................................... Tanggal Masuk : .....................................

Nama Orang Tua / Suami : ..................................... Tanggal Keluar : .....................................
Umur : ..................................... Jenis Kelamin : .....................................

RINGKASAN RIWAYAT & PEMERIKSAAN FISIK (yang penting/ berhubungan :

DIAGNOSA AWAL :

DIAGNOSA AKHIR :

JENIS PELAYANAN / TINDAKAN :

TERAPI/ PENGOBATAN :

Cianjur, ……………………………………………………….
Pasien / Keluarga Pasien

…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Dokter/ Bidan Yang Merawat