Refleksi Kasus

SMF/BAGIAN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WARMADEWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) SANJIWANI GIANYAR
2016

Penguji : dr. I Komang Artawan, Sp. Rad

Dokter Muda : Ni Komang Ardiyanti, S.Ked
NIM : 157008018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NMS
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Temesi, Gianyar
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
No.RM : 51.07.22
Tanggal MRS : 18 Oktober 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar diantar oleh anaknya dengan keluhan
lemas. Lemas dirasakan sejak satu hari SMRS. Lemas dirasakan sepanjang hari dan tidak
membaik walaupun sudah beristirahat. Keluhan memberat sejak pagi SMRS hingga pasien
sulit untuk berbicara dan mengganggu aktivitas. Selain itu pasien juga mengeluh batuk
 berdahak yang sudah dirasakan sejak 3 minggu yang lalu dan dikatakan dahak bercampur
darah sejak 2 hari yang lalu. Batuk dikatakan sampai mengganggu aktivitas pasien. Batuk
tidak membaik setelah diberikan obat yang dibeli pasien di warung. Semenjak keluhan
batuk muncul, pasien mengalami penurunan nafsu makan sehingga berat badannya turun
sebanyak 3 kg. Pasien juga sering mengalami demam yang dirasakan sejak 2 minggu yang
lalu. Demam dikatakan hilang timbul. Keluhan lain disangkal pasien. BAB dan BAK
dikatakan masih normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat penyakit kronis
(hipertensi, diabetes melitus, jantung, ginjal, asma) disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat
penyakit kronik dan alergi pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial dan Lingkungan

Pasien merupakan seorang wanita, berusia 48 tahun, sudah menikah, dan pekerjaan saat ini
sebagai ibu rumah tangga. Pasien saat ini tinggal bersama anak-anaknya dalam satu
pekarangan. Riwayat merokok dan mengkonsumsi minuman beralkohol disangkal pasien,

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Kesan Umum : Sakit sedang
Kesadaran/GCS : Compos mentis (E4V5M6)
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Frekuensi Nafas : 24 x/menit
Temperatur axila : 37,90C
Status General
Kepala : Normocephali
Mata : Anemis -/-, Ikterus -/-, RP +/+ isokor
THT : T1/T1, Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Kelenjar tiroid tidak teraba
Thorax :
Cor : Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 4 MCL sinistra, Thrill (-)
Perkusi : Batas atas ICS 2 SL sinistra
Batas kiri ICS 4 MCL sinistra
Batas kanan ICS 4 PSL dekstra
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris, penggunaan otot bantu nafas (-),
pelebaran sela iga (-), deformitas tulang (-)
Palpasi : Vokal fremitus N/N
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-
Abdomen : Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani (+), ascites (-), nyeri ketok CVA -/-, tidak terdapat
adanya pembesaran hepar dan lien
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstrimitas : Hangat Edema - -
- -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap

Parameter Hasil Unit Nilai Normal Keterangan

WBC 6,1 103/μL 3,8 – 10,6 N
Lymph % 9,6 % 17,0 – 48,0 L
Gran % 87,3 % 43,0 – 76,0 H
RBC 3,61 106/μL 4,5 – 6,5 N
HGB 9,2 g/dL 13,0 – 18,0 L
HCT 28,4 % 40,0 – 52,0 L
MCV 78,7 fL 80,0 – 100,0 L
MCH 25,5 Pg 26,0 – 34,0 L
PLT 63 103/μL 150 – 440 L

Kimia Darah

Tes Kimia darah Hasil Satuan Rentang Nilai Keterangan

GDA 113 mg/dL 80 - 120 N

Ureum 68 mg/dL 10 – 50 H
Kreatinin 1,1 mg/dl 0,9 – 1,15 N

Foto Thorax PA
 Trakea : tidak tampak deviasi
Mediastinum : tidak tampak melebar
Cor : bentuk, letak dan ukuran dalam batas normal
Aorta elongasi dan tampak kalsifikasi pada dindingnya
Pulmo : tampak bercak berawan pada lapang atas kedua paru disertai
kavitas pada lapang atas paru kanan
Sudut kostofrenikus : dektra dan sinistra tajam
Hemidiafragma : dekstra dan sinistra baik.
Tulang – tulang : tampak intak.
Kesan : proses spesifik aktif kedua paru, elongasi aorta, cor dalam batas
normal.

V. DIAGNOSA
TB Paru

VI. PENATALAKSANAAN
 IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
Paracetamol 3 x 1 gr (IV)
Ranitidin 2 x 50 mg (IV)
Vectrin syr 3 x CI (PO)

VII. PLANNING
Sputum BTA