Anda di halaman 1dari 24

Laporan Kasus

EMPIEMA

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalapni Kepaniteraan Klinik


Senior
Pada Bagian/SMF Pulmonologi Fakultas Kedokteran Unsyiah/
RSUD dr. ZainoelAbidin Banda Aceh

Disusun oleh:

AIDA FITRI
150710101030230

Pembimbing:
dr. Dewi Behtri, Sp, P (K)

BAGIAN/ SMF PULMONOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2017
KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji bagi Allah SWT karena berkat rahmat dan
hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan tugas laporan kasus yang
berjudul “Empiema”. Shalawat dan salam penulis haturkan kepada Nabi
Muhammad SAW yang telah membimbing umat manusia dari alam kegelapan ke
alam yang penuh dengan ilmu pengetahuan.
Penyusunan laporan kasus ini disusun sebagai salah satu tugas dalam
menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Pulmonologi
RSUD dr. Zainoel Abidin Fakultas Kedokteran Unsyiah Banda Aceh.
Ucapan terima kasih dan penghargaan penulis sampaikan kepada
dr. Dewi Behtri, Sp. P (K)” yang telah bersedia meluangkan waktu membimbing
penulis dalam penulisan kasus ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada
para sahabat dan rekan-rekan yang telah memberikan dorongan moril dan materil
sehingga tugas ini dapat selesai.
Akhir kata penulis berharap semoga laporan kasus ini dapat menjadi
sumbangan pemikiran dan memberikan manfaat bagi semua pihak khususnya
bidang kedokteran dan berguna bagi para pembaca dalam mempelajari dan
mengembangkan ilmu kedokteran pada umumnya dan ilmu penyakit dalam pada
khususnya. Semoga Allah SWT selalu memberikan rahmat dan hidayah-Nya
kepada kita semua, Amin.

Banda Aceh, Juni 2017

Penulis

ii
BAB I
PENDAHULUAN

Empiema merupakan nanah (pus) yang terdapat dalam rongga pleura, istilah
infeksi pleura mencakup empiema dan efusi parapneumonik (PPE) terkomplikasi.
Pengembangan empiema terutama akibat tertundanya pengobatan pada pasien
dengan pneumonia dan infeksi pleura progresif dan sangat jarang akibat dari
manajemen klinis yang tidak sesuai.1
Empiema biasanya merupakan komplikasi dari pneumonia tetapi dapat
muncul infeksi dari tempat lain. Di India, tuberkulosis empiema adalah penyebab
paling banyak. Gejala klinis dan etiologi mikroba dapat berbeda tergantung dari
trauma lokal, pembedahan atau kondisi yang mendasari seperti malignansi,
penyakit vaskular kolagen, kelainan imunodefisiensi, dan infeksi yang melibatkan
orofaring, esofagus, mediastinum atau jaringan subdiafragma.2
Infeksi pleura merupakan masalah klinis umum yang berhubungan dengan
mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Drainase rongga pleura dilakukan oleh
Hippokrates lebih dari 2000 tahun yang lalu untuk mengobati empiema. Selama
pandemik influenza tahun 1917 – 1919, drainase pleura tertutup menjadi terapi
yang paling banyak digunakan untuk mengobati empiema parapneumonik.
Pengenalan yang cepat dari perkembangan empiema merupakan waktu yang cepat
untuk menentukan keberhasilan pengobatan; meskipun dengan terapi yang sesuai,
mortalitas pasien dengan empiema sebesar 15 - 20% dan lebih tinggi pada pasien
imunokompromais.1

1
BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien


Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Alamat : Geudong Kec. Kota Juang Kab. Bireun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Status : Menikah
CM : 1-13-16-78
Tanggal Masuk : 8 Juni 2017
Tanggal Pemeriksaan : 9 Juni 2017

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak napas
Keluhan Tambahan : Nyeri dada kanan, batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan RS Bireun datang ke IGD dengan keluhan sesak
napas sejak 3 hari SMRS. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca
maupun makanan dan tidak disertai suara mengi. Riwayat sesak sebelumnya (-).
Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kanan sejak 1 minggu yang lalu.
Nyeri dada yang dikeluhkan pasien seperti ditusuk-tusuk dan tidak menjalar.
Nyeri dada makin memberat saat pasien menarik nafas dan pasien lebih nyaman
tidur miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan batuk sesekali sejak 6 bulan yang
lalu, batuk tidak berdahak. Riwayat batuk berdahak (-). Demam (-), penurunan
berat badan (-), mual (+), muntah (-), BAK dan BAB pasien normal tidak ada
keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat TB paru, hipertensi, dan diabetes mellitus disangkal.

3
Riwayat Penggunaan Obat
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Drip Levoloxacin /24 jam
- Inj. Ondansetron 1 amp/8 jam
- Paracetamol 3x500 mg

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama.
Riwayat asma, hipertensi, diabetes mellitus, TB dan alergi obat disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien merokok sudah 45 tahun.Pasien merokok ± 2 bungkus/hari.
Indeks Brinkman: 45 tahun x 24 batang/hari = 1080 (berat).

2.3 Pemeriksaan Tanda Vital


Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 82 kali/menit, regular,kuat angkat, isi cukup
Frekuensi nafas : 26 kali/menit, regular
Suhu : 36,6° C

2.4 Pemeriksaan Fisik


 Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), edema (-),
 Kepala : rambut hitam, distribusi merata, sukar dicabut
 Wajah : simetris, edema (-), deformitas (-)
 Mata : anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
 Telinga : kesan normotia, sekret (-/-), serumen (-/-)
 Hidung : sekret (-/-), napas cuping hidung (-)
 Mulut : Sianosis (-), tremor (-), hiperemis .
 Leher : retraksi suprasternal (-), pembesaran KGB axila(-)retroauricula
(-) suprasternal (-).

4
 Thorak anterior
Pemeriksaan
Thorax Dekstra Thorax Sinistra
Fisik Paru

Inspeksi Statis: Normochest


Dinamis: Asimetris saat statis dinamis, kanan lebih cembung dan tertinggal,
jejas (-)

Palpasi
Atas Fremitus taktil: normal Fremitus taktil: normal

Tengah
Fremitus taktil: < Fremitus taktil: normal

Bawah Fremitus taktil: < Fremitus taktil: normal

Perkusi
Atas Sonor Sonor
Tengah Redup Sonor

Bawah Redup Sonor

Auskultasi
vesikuler (+), rhonki (-), wheezing
Atas vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)
(-)

vesikuler melemah(+), rhonki (-


Tengah vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)
),wheezing (-)

vesikuler melemah (+), rhonki (-


Bawah vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)
),wheezing (-)

 Thoraks posterior
Pemeriksaan
Thorax Dekstra Thorax Sinistra
Fisik Paru
Inspeksi
Statis : Normochest
Dinamis: Simetris saat statis dinamis, jejas (-)

Palpasi
Atas Fremitus taktil: normal Fremitus taktil: normal
Tengah
Fremitus taktil: < Fremitus taktil: normal
Bawah Fremitus taktil: < Fremitus taktil: normal

 Jantung
Auskultasi : BJ I > BJ II, regular (+) bising (-)
 Abdomen
Inspeksi : simetris, distensi (-)

5
Palpasi : soepel, organomegali (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
 Ekstremitas :
 Ekstremitas superior: sianosis(-/-), edema(-/-), pucat(-/-), akral dingin (-/-),
CRT <2”
 Ekstremitas inferior: sianosis(-/-), edema(-/-), pucat(-/-), akral dingin (-/-),
CRT <2”

2.5 Pemeriksaan Penunjang


a) Laboratorium Darah
Pemriksaan dilakukan pada tanggal 8 Juni 2017

Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium darah


JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 9,5 14,0-17,0 g/dL
Hematokrit 28 45-55 %
Eritrosit 3,5 4,7-6,1 106/mm3
Leukosit 17,3 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 344 150-450 103/mm3
MCV 80 80-100 fL
MCH 27 27-31 pg
MCHC 34 32-36 %
RDW 14,6 11,5-14,5 %
MPV 8,5 7,2-11,1 fL
Hitung Jenis:
Eosinofil 0 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 1 2-6 %
Netrofil Segmen 84 50-70 %
Limfosit 6 20-40 %
Monosit 9 2-8 %
KIMIA KLINIK
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 99 < 200 Mg/dL
GINJAL-HIPERTENSI
Ureum 24 13-43 mg/dL
Kreatinin 1,20 0,67-1,17 mg/dL
IMUNOSEROLOGI
HbsAg Negatif Negatif

6
b) Foto Thorax (8 Juni 2017)

Kekerasan foto cukup


Tulang tidak fraktur, tidak
deformitas
Soft tissue normal
Tampak perselubungan homogen
pada hemitoraks kanan tengah
Tampak perselubungan inhomogen
pada hemitoraks kanan bawah
Jantung dalam batas normal
Sudut costopherinicus kiri tampak
tumpul dan kanan tajam
Diafragma sulit dinilai

Kesan:
Efusi pleura dextra + susp massa
paru kanan

c) USG Thorax (8 Juni 2017)

Kesan efusi pleura dextra

d) Pemasangan WSD (8 Juni 2017)


Keluar cairan berjumlah 50 cc yang berwarna kuning kehijauan.

7
e) Analisa cairan pleura (8 Juni 2017)
Analisa Cairan Pleura Hasil
 Makroskopis
Warna Kuning keruh
Kejernihan Keruh
Bekuan Positif
Total protein 2,1 g/dL
Glukosa 8,7 mg/dL
Leukosit 2690 /mm3
 Mikroskopis
Sel PMN 86 %
Sel MN 18 %

2.6 Diagnosa Banding


1) Dyspneu dd/
- Empiema
- Efusi Pleura Dextra
- Susp Massa Paru Dextra
2) syndrom dispepsia
3) Anemia
2.7 Diagnosa
1) Empiema
2) Syndrom Dispepsia
3) Anemia
2.8 Tatalaksana
 O2 2 LPM nasal kanul (K/P)
 IVFD Asering 15 gtt/i
 Inj.Natrium Fosfomicin 1 amp/12 jam
 Drip Metronidazole /8 jam
 Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam
 Curcuma 3x1
 Vit. B1, B6, B12 2x1

8
2.9 Planning
 Mantoux test
 MO gram dan K/R
 Genexpert sputum
 CT Scan Thorax Kontras/ Non Kontras
2.10 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam
Follow Up Harian
Tabel 2. Follow up pasien harian
Tanggal/hari
Catatan Instruksi
rawatan
Jumat S/ Nyeri dada berkurang, sesak nafas (+) Th/
9/06/2017 berkurang, lemas (+), Demam (-)  O2 2 LPM nasal kanul (K/P)
H1 O/  IVFD Asering 15 gtt/i
TD : 120/80 mmHg  Inj.Natrium Fosfomicin 1 amp/12
 Cairan dari HR : 80 x/menit jam
WSD 60 cc RR : 24 x/menit  Drip Metronidazole /8 jam
 Warna : pus T : 36,8 C  Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam
(kuning Paru  Curcuma 3x1
kehijauan) I: Simetris statis/dinamis (+/+)  Vit. B1, B6, B12 2x1
 Undulasi: 5 P: Sf ka = Sf ki
cm P: sonor/sonor Planning:
 Buble: (-) A: Ves (+/+), Rh (-/-), - Mantoux test
Wh (-/-)
- MO gram dan K/R (sputum (-)
Ass/ - Genexpert spuutum (sputum (-
- Empiema Torax dextra e dd/
))
1. Malignany
2. Infeksi - CT Scan Thorax Kontras/ Non
- Syndrom dispepsia
Kontras
- Anemia Ringan

Sabtu S/ nyeri dada kanan (+) Th/


10/06/2017 O/  O2 2 LPM nasal kanul (K/P)
H2 TD : 130/70 mmHg  IVFD Asering 15 gtt/i
HR : 76 x/menit  Inj.Natrium Fosfomicin 1 amp/12
RR : 18 x/menit jam
 Cairan dari T : 36,28C  Drip Metronidazole /8 jam
WSD4 0 cc Paru  Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam
 Warna : pus I: Simetris statis/dinamis (+/+)  Curcuma 3x1
(kuning P: Sf ka = Sf ki  Vit. B1, B6, B12 2x1
kehijauan) P: sonor/sonor
 Undulasi: 3 A: Ves (+/+), Rh (-/-), Planning:
cm Wh (-/-) - Mantoux test (baca hasil tgl
 Buble: (-) 11)
Ass/
- Empiema Torax dextra e dd/ - Foto Thoraks Post WSD
3. Malignany
(senin)
4. Infeksi
- Syndrom dispepsia - MO gram dan K/R (sputum (-)

9
- Anemia Ringan - Genexpert spuutum (sputum (-
))
- CT Scan Thorax Kontras/ Non
Kontras

Senin S/ nyeri dada kanan (+), sulit tidur Th/


11/06/2017 O/  O2 2 LPM nasal kanul (K/P)
H3 TD : 110/80 mmHg  IVFD Asering 15 gtt/i
HR : 72 x/menit  Inj.Natrium Fosfomicin 1 amp/12
 Cairan dari RR : 20 x/menit jam
WSD 2 5 cc T : 36,5C  Drip Metronidazole /8 jam
 Warna: Paru  Inj. Omeprazole 1 vial/24 jam
kuning I: Simetris statis/dinamis (+/+) (stop)
 Undulasi: 3 P: Sf ka = Sf ki  Curcuma 3x1
cm P: sonor/sonor  Vit. B1, B6, B12 2x1
 Buble: (-) A: Ves (+/+), Rh (-/-),
Wh (-/-) Planning:
- Mantoux test (baca hasil tgl
Ass/
11)
- Empiema Torax dextra e dd/
5. Malignany - MO gram dan K/R (sputum (-)
6. Infeksi
- Genexpert spuutum (sputum (-
- Syndrom dispepsia perbaikan
Anemia Ringan ))
- CT Scan Thorax Kontras/ Non
Kontras

Selasa S/ nyeri dada kanan berkurang Th/


12/05/2017 O/  O2 2 LPM nasal kanul (K/P)
H4 TD : 120/70 mmHg  IVFD Asering 15 gtt/i
HR : 80 x/menit  Inj.Natrium Fosfomicin 1 amp/12
RR : 20 x/menit jam
T : 36,8C  Drip Metronidazole /8 jam
Paru  Curcuma 3x1
I: Simetris statis/dinamis (+/+)  Vit. B1, B6, B12 2x1
P: Sf ka = Sf ki
P: sonor/sonor Planning:
A: Ves (+/+), Rh (-/-), - Mantoux test (indurasi -, D= 3
Wh (-/-)
mm)
Ass/ - MO gram dan K/R (sputum (-)
- Empiema Torax dextra e dd/
- Genexpert spuutum (sputum (-
7. Malignany
8. Infeksi ))
- Syndrom dispepsia perbaikan
- CT Scan Thorax Kontras/ Non
- Anemia Ringan
Kontras
- PBJ

10
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Empiema merupakan akumulasi nanah dalam rongga pleura yang


biasanya merupakan kelanjutan proses efusi parapneumonia. Efusi
parapneumonia adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses
paru dan bronkiektasis. Empiema dapat juga terjadi akibat komplikasi
torakotomi, trauma toraks, perforasi esophagus, torakosentesis (aspirasi
cairan pleura), proses keganasan dan infeksi kuman tuberculosis.2

3.2 Epidemiologi

Empiema dapat mengenai semua kelompok usia, jenis kelamin dan


etnis dan lebih dari 65.000 pasien menderita infeksi pleura setiap tahun di
Inggris dan Amerika Serikat, dengan perkiraan biaya rumah sakit sekitar 500
juta USD.1
3.3 ETIOLOGI

Organisme aerob gram-positif adalah organisme yang paling sering


diidentifikasi pada infeksi pleura yang didapat di komunitas. Streptococcus sp
termasuk grup organisme S milleri dan S aureus sekitar 65% dari kasus.
Organisme gram-negatif – contohnya, Enterobacteriaceae, Escherichia coli
dan Hemophilus influenza jarang dijumpai dari hasil kultur dan sering terlihat
pada pasien dengan komorbid.5
Pada pasien dengan infeksi yang didapat di RS, 50% dari pasien dengan
kultur isolat cairan pleura positif S aureus. Methicillin-resisten S aureus
(MRSA) mungkin sebanyak 2/3 dari keseluruhan kasus. Organisme gram-
negatif, kebanyakan E.coli, Enterobacter spp. Dan Pseudomonas spp.,
bertanggungjawab sebagai penyebab lainnya dan angka kejadian yang cukup
tinggi secara signifikan dari aerob gram-negatif telah dilaporkan pada pasien
yang memerlukan perawatan di ICU.4
Empiema tuberculosis merupakan infeksi aktif, kronis dari rongga
pleura yang berisi sejumlah besar mycobacterium tuberculosis. Komplikasi

11
yang jarang dari pleuropulmonary TB dibandingkan dengan efusi pleura TB
yang dihasilkan dari suatu respon inflamasi yang berlebihan terhadap infeksi
pleura pausibasilary lokal.4 Proses inflamasi mungkin sudah ada tetapi
dengan gejala klinis yang tidak jelas. Seringnya, pasien datang pada saat foto
thoraks rutin atau setelah berkembangnya fistula bronkopleural atau empiema
necessitates.4
Empiema yang disebabkan oleh jamur jarang terjadi (< 1% dari infeksi
pleura). Candida sp paling banyak sebagai penyebabnya dan dapat dijumpai
pada pasien imunosupresif.6

3.4 PATOFISIOLOGI

Rongga pleura normalnya diisi dengan ~5 – 10 ml cairan serous,


dimana terutama disekresi dari pleura parietal dengan rata-rata 0.01
mL/KgBB/jam dan diabsorpsi melalui limfatik pleura parietal. Pada kondisi
klinis tertentu, keseimbangan antara sekresi dan absorpsi dapat terganggu dan
cairan mulai terakumulasi di rongga pleura. Efusi pleura secara klasik dibagi
menjadi transudat dan eksudat berdasarkan kriteria Light. Pada transudat,
akumulasi cairan di rongga pleura akibat peningkatan tekanan hidrostatik atau
penurunan tekanan onkotik melalui kapiler membran pleura. Sedangkan pada
eksudat, kapiler itu sendiri merupakan penyakit dan meningkatkan
permeabilitas yang menyebabkan cairan masuk ke rongga pleura.7

Transudat Eksudat
Tes Rivalta Negative Positif
Protein < 3 g/dL > 3 g/dL
Rasio dengan protein < 0,5 > 0,5
plasma
Berat jenis < 1,016 > 1,016
Laktat dehidrogenase < 200 IU > 200 IU
(LDH)
Rasio dengan LDH plasma < 0,6 > 0,6
Lekosit < 50% limfosit / > 50% limfosit (TB,
mononuclear keganasan)
> 50% polimorfonuklear
(radang akut)
pH > 7,3 < 7,3
Glukosa = glukosa darah < glukosa darah (< 40)

12
3.5 Patogenesis

Invasi kuman ke pleura akan mmenimbulkan peradangan akut yang


diikuti dengan pembebentukan eksuat serous. Sekresi cairan menuju celah
pleura normalnya membentuk keseimbangan dengan drainase oleh limfatik
subpleura. Sistem limfatik pleura dapat mendrainase hampir 500 ml/hari. Bila
volume cairan pleura melebihi kemampuan limfatik untuk mengalirkannya
maka akan terbentuk efusi. Efusi parapnemonia merupakan sebab umum
empiema. Pneumonia mencetuskan respon inflamasi. Inflamasi yang terjadi
dekat dengan pleura dapat meningkatkan permeabilitas sel mesotelial, yang
merupakan lapisan sel terluar dari pleura. Sel mesotelial yang terkena
meningkat permeabilitasnya terhadap albumin dan protein lainnya. Hal ini
mengapa suatu efusi pleura karena infeksi kaya akan protein. Mediator kimia
dari proses inflamasi menstimulasi mesotelial untuk melepas kemokin, yang
merekrut sel inflamasi lain. Sel mesotelial memegang peranan penting untuk
menarik neutrofil ke celah pleura. Pada kondisi normal, neutrofil tidak
ditemukan pada cairan pleura. Neutrofil ditemukan pada cairan pleura hanya
jika direkrut sebagai bagian dari suau proses inflamasi. Netrofil, fagosit,
mononuklear, dan limfosit meningkatkan respon inflamasi dan
mengeleluarkan mediator untuk menarik sel-sel inflamator lainya ke dalam
pleura.3
Pebentukan empiema terbagi dalam 3 fase:4
1. Fase eksudatif : Selama fase eksudatif, cairan pleura steril
berakumulasi secara cepat ke dalam celah pleura. Cairan pleura memiliki
kadar WBC dan LDH yang rendah, glukosa dan pH dalam batas normal.
Efusi ini sembuh dengan terapi antibiotik, penggunaan chest tube tidak
diperlukan.
2. Fase fibropurulen : invasi bakteri terjadi pada celah pleura, dengan
akumulasi leukosit PMN, bakteri dan debris. Terjadi kecendrungan
untuk lokulasi, pH dan kadar glukosa menurun, sedangkan kadar LDH
menngkat.
3. Fase organisasi : Bentuk lokulasi. Aktivitas fibroblas menyebabkan
pelekatan pleura visceral dan parietal. Aktivitas ini berkembang dengan

13
pembentukan perlengketan dimana lapisan pleura tidak dapat
dipisahkan. Pus, yang kaya akan protein dengan sel inflamasi dan debris
berada pada celah pleura. Intervensi bedah diperlukan pada tahap ini.

3.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis empiema berupa demam akut, nyeri dada (pleuritic


chest pain), batuk, dan sesak. Inflamasi pada pleura dapat memberi gejala
nyeri pada dada dan abdomen. Pada keadaan terentu gejala bisa saja tidak
terlihat hal ini bisa diakibatkan daya tahan tubuh penderita yang bagus. Pada
pemeriksaan fisik akan didapatkan gerakan dinding dada yang asietris saat
statis dan dinamis, vokal fremitus pada sisi yang terkena juga menurun, pada
perkusi lapangan paru akan terdengar suara pekak pada sisi yang sakit, dan
auskultasi akan terdengar suara vesikuler melemah pada sisi dada yang sakit.5
3.7 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis,


pemeriksaan radiologis dan analisis cairan pleura yang diambil saat
torasentesis. Gambaran klinis empiema biasanya gabungan tanda dan gejala
pneumonia seperti batuk, badan lemah dan panas sampai menggigil. Pada
pemeriksaan fisik dapat dijumpai suara napas dan fremitus melemah pada sisi
yang sakit. Pasien dengan empiema anaerob biasanya mempunyai riwayat
aspirasi, kondisi komorbid yang mendasari, hygiene mulut yang buruk dan

14
sisa makanan yang dapat menjadi sumber penyakit. Sputum yang purulen
biasanya dapat diidentifikasi kuman penyebab dan hasil pemeriksaan leukosit
biasanya didapatkan peningkatan di atas 15.000/µL.6
1) Laboratorium Darah
Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, Leukositosis.
2) Radiologi
Pemeriksaan foto toraks posteroanterior (PA) dan lateral mempunyai
arti penting untuk diagnosis empiema. Pasien yang difoto dengan posisi
berdiri, cairan pleura bebas akan terakumulasi di bagian terendah
hemitoraks dan sudut kostofrenikus. Foto toraks dengan diafragma
normal tetapi tampak gambaran berkantong yang terlokalisir sebaiknya
juga diperiksa ultrasonografi (USG) toraks atau computed tomography
scan (CT scan), terlebih bila terlihat gambaran efusi. 8
c) Pemasangan WSD
Selanjutnya dilakukan torakosentesis, cairan yang didapat diperiksa
warna, purulensi, viskositas, bau dan analisis cairan pleura. Cairan
pleura berupa transudat tidak dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.7

3.8 Diagnosis Banding

 Empiema
 Efusi Pleura Dextra
 Susp Massa Paru Dextra

3.9 Penatalaksanaan

Pengobatan utama untuk infeksi pleura tetap antibiotik yang sesuai,


mengeluarkan cairan pleura, dan asupan gizi yang memadai kepada
pasien.
 Terapi Antibiotik
Antibiotik harus diberikan kepada semua pasien dengan infeksi
pleura dan jika mungkin harus didasarkan pada kultur cairan pleura dan
uji sensitivitas. Faktor lainnya yang dapat mempengaruhi pilihan

15
antibiotik adalah kemampuan dari antibiotik menembus rongga pleura
dan adanya gangguan ginjal atau hati.6
Pada infeksi yang didapat di komunitas, pengobatan dengan
aminopenisilin (misalnya, amoxicillin) akan mencakup organisme
seperti S pneumonia dan H influenzae, tapi penghambat β-laktamase
seperti Co-amoxiclav atau metronidazol juga akan diberikan karena
sering adanya aerob penisilin-resisten termasuk S aureus dan bakteri
anaerobik.5 Untuk infeksi pleura dengan hasil kultur negatif, rejimen
yang diusulkan oleh Pedoman BTS adalah cefuroxime intravena 1,5
gram per 8 jam ditambah metronidazol 500 miligram per 8 jam atau
Benzil penisilin intravena 1.2 gram per 6 jam ditambah siprofloksasin
400 miligram per 12 jam atau meropenem intravena 1 gram per 8 jam
ditambah metronidazol 500 miligram per 8 jam untuk infeksi yang
didapat di komunitas.6
Pada empiema yang didapat di rumah sakit, biasanya sekunder
terhadap pneumonia nosokomial, trauma atau operasi, antibiotik harus
dipilih untuk mengobati organisme aerob gram-positif dan gram-negatif
dan anaerobik. Studi terbaru menunjukkan bahwa ada peningkatan yang
signifikan infeksi MRSA pada pneumonia yang didapat di rumah sakit
dan empiema, jadi antibiotik empiris seharusnya dari awal sudah
menutupi untuk MRSA sampai hasil mikrobiologi ada.5 Kultur negatif
pada infeksi yang didapat di rumah sakit, pedoman BTS mengusulkan
piperasilin intravena ditambah tazobactam 4.5 gram per 6 jam atau
ceftazidime 2 gram per 8 jam atau meropenem 1 gram per 8 jam dimana
metronidazol dapat ditambahkan pada dosis 500 miligram per 8 jam.6
 Drainase Cairan Pleura
Pasien dengan infeksi pleura memerlukan drainase akan berkembang
menjadi cairan pleura yang asam yang terkait dengan meningkatnya
kadar LDH dan kadar glukosa yang menurun. Data dari sistemik meta-
analisis meninjau kriteria tersebut telah dibenarkan untuk digunakan.
Laporan ini menunjukkan bahwa pH cairan pleura < 7.2 juga salah satu
indikator yang paling kuat untuk memprediksi kebutuhan untuk

16
drainase, dan bahwa LDH cairan pleura (>1000 IU/l) dan glukosa (< 3.4
mmol/l) tidak meningkatkan akurasi diagnostik. Dimana pengukuran
pH cairan pleura tidak tersedia maka glukosa dan LDH harus diukur,
kadar glukosa cairan pleura < 3.4 mmol/l dapat digunakan sebagai
penanda alternatif untuk mengindikasikan kebutuhan untuk drainase.
Namun, glukosa cairan pleura dapat menurun dalam situasi selain
infeksi pleura, seperti efusi rheumatoid, dan ini harus diingat ketika
menafsirkan hasil.5
 Pembedahan
Banyak teknik bedah telah digunakan dalam pengobatan empiema
termasuk debridemen melalui VATS (video-assisted thoracic surgery),
dekortikasi, thoracoplasty, dan thoracostomy terbuka. Debridement
melalui VATS paling popular sejak pertengahan 1990-an, dan tingkat
keberhasilan berkisar 68 - 93%. Tingkat keberhasilan debridement
VATS sangat tergantung pada tahap efusi parapneumonik dan jika
pasien pada fase pembentukan jaringan ikat, lebih tinggi tingkat
kegagalannya.6
Pembedahan harus dipertimbangkan tanpa penundaan pada pasien
yang gagal diterapi dengan antibiotik dan drainase selang dada, dan
yang memiliki gejala infeksi persisten, demam, leukositosis dan
peningkatan penanda inflamasi. Bertentangan dengan kepercayaan
populer, bersihan cairan pleura secara radiologis bukanlah indikator
yang baik dari kemajuan penyakit. Dua penelitian longitudinal telah
menunjukkan bahwa opacity radiologis dari infeksi pleura meningkat
pada pasien dewasa dan anak-anak pada bulan berikutnya, tanpa perlu
dilakukan operasi. Demikian juga, perubahan restriksi pada tes fungsi
paru biasanya perbaikan secara paralel, dari waktu ke waktu; sangat
sedikit pasien memiliki gangguan fungsi dari sisa fibrosis pleura.1
Dekortikasi adalah metode pilihan ketika paru-paru pada dasarnya
tidak mampu mengembang karena inflamasi yang tebal dan pasien
cocok untuk operasi besar. Dekortikasi telah terbukti secara substansial
meningkatkan kapasitas vital dan volume ekspirasi paksa pada detik

17
pertama. Thoracoplasty memerlukan remodeling dari dinding
osteomuskular kavum thoraks untuk mengontrol proses inflamasi tapi
ini jarang dilakukan belakangan ini. Prosedur operasi lain -
thoracostomy terbuka - dilakukan pada pasien yang lemah, ketika
thoracoplasty bukanlah alternatif dan ketika VATS telah gagal untuk
mengendalikan penyakit tersebut.6

3.10 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam


Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

18
BAB IV
ANALISA KASUS

Telah diperiksa pasien laki-laki dengan inisial Tn. S usia 60 tahun


pasien merupakan rujukan RS Bireun datang ke IGD dengan keluhan sesak
napas sejak 3 hari SMRS. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca
maupun makanan dan tidak disertai suara mengi. Riwayat sesak sebelumnya
(-). Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kanan sejak 1 minggu yang
lalu. Nyeri dada yang dikeluhkan pasien seperti ditusuk-tusuk dan tidak
menjalar. Nyeri dada makin memberat saat pasien menarik nafas dan pasien
lebih nyman tidur miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan batuk sesekali
sejak 6 bulan yang lalu, batuk tidak berdahak. Riwayat batuk berdahak (-).
Demam (-), penurunan berat badan (-), mual (+), muntah (-), BAK dan BAB
pasien normal tidak ada keluhan.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa


foto toraks pasien dicurigai menderita empiema horaks dextra dengan
diagnosis banding efusi pleura dextra dan susp masa paru dextra. Diagnosis
empiema dibuat berdasarkan menifestasi klinis berupa sesak napas, nyeri
dada kanan seperti tertusuk-usuk dan tidak menjalar, dan riwayat batuk 6
bulan yang lalu. Hal ini sesuai dengan teori bahwa manifestasi klinis
empiema berupa demam akut, nyeri dada (pleuritic chest pain), batuk, dan
sesak. Inflamasi pada pleura dapat memberi gejala nyeri pada dada dan
abdomen. Pada keadaan terentu gejala bisa saja tidak terlihat hal ini bisa
diakibatkan daya tahan tubuh penderita yang bagus.5 Pada pemeriksaan fisik
ditemukan gerakan asimetris, dimana dinding dada kanan tertingal dan
tampak cembung, pada perkusi terdengar suara redup pada lapangan dada
kanan bawah, dan auskultasi terengar suara vesikuler melmah pada pada
lapanan dada kanan bawah. Berdasarkan teori pemeriksaan fisik pada
empiema akan didapatkan gerakan dinding dada yang asietris saat statis dan
dinamis, vokal fremitus pada sisi yang terkena juga menurun, pada perkusi
lapangan paru akan terdengar suara pekak pada sisi yang sakit, dan auskultasi
akan terdengar suara vesikuler melemah pada sisi dada yang sakit. 5

19
Pasien adalah seorang laki-laki, 60 tahun, memiliki riwayat merokok
selama 45 tahun..Pasien merokok ± 2 bungkus/hari. Berdasarkan indeks
Brinkman: 45 tahun x 24 batang/hari = 1080 (berat).
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien ini meliputi
laboratorium, foto thorax PA dan pemasangan WSD. Hasil laboratorium
didapatkan hasil penurunan hemoglobin (9,5), hematokrit (28), Leukositosis
(17,3), neutrofil batang (1), peningkatan neutrofil segmen (84) dan penurunan
limfosit (6), dan peningkatan monosit (9). foto thorax didapatkan
perselubungan homogen di hemithoraks kanan tengah, dan perselubungan
inhomogen pada hemithoraks dekstra bawah, jantung dalam batas normal,
sudut costoprenikus kanan tampak tumpul dan kiri dalam batas normal, dan
diafragma dalam batas normal. Setelah pemasangan WSD keluar cairan
berjumlah 50 cc yang berwarna kuning kehijauan. Gambaran foto thorax dan
post pemasangan WSD yang didapatkan menguatkan diagnosis empiema.5
Setelah dilakukan pemasangan WSD keluar airan berwarna kuning
kehijauan. Hal ini sesuai dengan teori akbiat invasi kuman ke pleura akan
mmenimbulkan peradangan akut yang diikuti dengan pembebentukan eksuat
serous. Sekresi cairan menuju celah pleura normalnya membentuk
keseimbangan dengan drainase oleh limfatik subpleura. Sistem limfatik
pleura dapat mendrainase hampir 500 ml/hari. Bila volume cairan pleura
melebihi kemampuan limfatik untuk mengalirkannya maka akan terbentuk
efusi. Efusi parapnemonia merupakan sebab umum empiema.
Pneumonia mencetuskan respon inflamasi. Inflamasi yang terjadi dekat
dengan pleura dapat meningkatkan permeabilitas sel mesotelial, yang
merupakan lapisan sel terluar dari pleura. Sel mesotelial yang terkena
meningkat permeabilitasnya terhadap albumin dan protein lainnya. Hal ini
mengapa suatu efusi pleura karena infeksi kaya akan protein. Mediator kimia
dari proses inflamasi menstimulasi mesotelial untuk melepas kemokin, yang
merekrut sel inflamasi lain. Sel mesotelial memegang peranan penting untuk
menarik neutrofil ke celah pleura.7

20
Prinsip penatalaksanaan untuk infeksi pleura adalah antibiotik yang
sesuai, mengeluarkan cairan pleura, dan asupan gizi yang memadai kepada
pasien. Pada infeksi yang didapat di komunitas, pengobatan dengan
aminopenisilin (misalnya, amoxicillin) akan mencakup organisme seperti S
pneumonia dan H influenzae, tapi penghambat β-laktamase seperti Co-
amoxiclav atau metronidazol juga akan diberikan karena sering adanya aerob
penisilin-resisten termasuk S aureus dan bakteri anaerobik.5 Untuk infeksi
pleura dengan hasil kultur negatif, rejimen yang diusulkan oleh Pedoman
BTS adalah cefuroxime intravena 1,5 gram per 8 jam ditambah metronidazol
500 miligram per 8 jam atau Benzil penisilin intravena 1.2 gram per 6 jam
ditambah siprofloksasin 400 miligram per 12 jam atau meropenem intravena
1 gram per 8 jam ditambah metronidazol 500 miligram per 8 jam untuk
infeksi yang didapat di komunitas.6

21
BAB V
KESIMPULAN

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan


penunjang, maka diagnosis Tn. S usia 60 tahun ini mengarah kepada empiema.
Empiema merupakan akumulasi nanah dalam rongga pleura yang biasanya
merupakan kelanjutan proses efusi parapneumonia. Efusi parapneumonia adalah
efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses paru dan bronkiektasis.
Prinsip penatalaksanaan untuk infeksi pleura adalah antibiotik yang sesuai,
mengeluarkan cairan pleura, dan asupan gizi yang memadai kepada pasien.

22
DAFTAR PUSTAKA

1. Brims, FJH, et al. Empyema Thoracis : new insights into an old disease.
European Respiratory Review 2010;19;117;220-228
2. Walters, J, et al. Pus in the thorax : Management of empyema and lung
abscess. British Journal of Anesthesia : Oxford University Press 2011
3. Davies, HE, et al. Management of Pleural Infection in Adults. British
Thorax Society pleural disease guideline 2010;65
4. Ahmed, AEH, Tariq, EY. Empyema Thoracis. Clinical Medicine Insights:
Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine 2010:4
5. Yu, H. Management of Pleural Effusion, Empyema and Lung Abscess.
Seminars In Interventional Radiology 2011;28;75-86
6. Girdhar, A, et al. Management of Infectious Processes of the Pleural Space :
A Review. Pulmonary Medicine 2012
7. Ahmed, AEH, Tariq, EY. Intrapleural Therapy in management of
complicated parapneumonic effusions and empyema. Clinical
Pharmacology: Advances and Applications 2010:2;213–221
8. Government of Western Australia Department of Health Child and
Adolescent Helath Service. Management of children and adolescent with
pleural empyema. Princess Margaret Hospital Clinical Practice Guideline
2010

23