Pas Foto Terbaru berwarna

ukuran 3x4 cm

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PPA

KOPERTIS WILAYAH VIII TAHUN ANGGARAN 2017

DATA PRIBADI

Nama (sesuai KTP) :

Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Telepon Rumah/Seluler :
Alamat Rumah :
PENDIDIKAN
Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Program Studi :
NIM :
Semester :
Tahun Angkatan :
IP Kumulatif :
DATA KELUARGA
Nama Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Jumlah Tanggungan8 :
Penghasilan rata-rata orang tua/tahun9 :

Prestasi :

Bersama ini mengajukan permohonan sebagai calon penerima Beasiswa PPA Kopertis Wilayah VIII Tahun
Anggaran 2017 dengan data pendukung sebagai berikut:
1. FotokopiKTP
2. Fotokopi Kartu Keluarga
3. Fotokopi KTM dan KRS semester genap TA2016/2017
4. Fotokopi transkrip nilai (IPK) yang disahkan oleh perguruan tinggi dengan IPK minimal 3,00
5. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya pada bidang ko-kurikuler dan/atau ekstra kurikuler (jika ada)
6. Surat Pernyataan bermaterai Rp6.000,- tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain
7. Rekomendasi dari pimpinanFakultas/Jurusan/Departemen

………………………….., ……………2017
Hormat kami

………………………………………………

8 Diisi dengan numerik jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa
9 Diisi dengan nominal angka rata-rata per tahun (bukan huruf) pendapatan gabungan orang tua/wali mahasiswa