PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : ………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Dokter di : ………………………………………………………………………………..
Menerangkan bahwa:
Nama : ………………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Berdasarkan pemeriksaan kami, yang bersangkutan dinyatakan SEHAT.
Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan ............................................................................
....................................................................................................................................................
Demikian agar maklum untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tinggi Badan : …………………. Cm
Berat Badan : ………………….Kg
Tensi : ………………….mmhg
Nadi : ………………….X / menit
Penglihatan : ………………….
Pendengaran : ………………….