Form Pemeriksaan 6 Minutes Walking Tests

Pretreatment

Nama : Ny. Murjirah

Umur : 58 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Banyudono Rt 04, Canden, Jetis, Bantul

No RM :

BP HR RR SpO2 SOB RPE

(mmHg) (𝑥⁄𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡) 𝑥
( ⁄𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡)
Pre 150/80 86 20 99
Post 160/80 87 24 98

Jarak yang ditempuh : 260 meter

VO2Max : 0,03 x jarak + 3,98

𝑉𝑂2𝑀𝑎𝑥
METs : 3,5
 PEMERIKSAAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL AKTIVITAS DENGAN INDEKS

BARTHEL.

Item yang dinilai Skor Nilai SOB

Makan (feeding) 0 : tidak mampu
1: butuh bantuan
memotong, mengoles
mentega dll
Mandi (bathing) 2 : mandiri
0 : tergantung orang lain
Perawatan diri 1 : mandiri
(grooming) 0 : membutuhkan bantuan
orang lain
1: mandiri dalam
Berpakaian perawatan muka, rambut,
gigi dan bercukur
0 : tergantung orang lain
Buang air kecil 1 : sebagian dibantu
2 : mandiri
0 : inkontinensia atau
Buang air besar pakai kateter
1 : kadang inkontinensia
2 : kontinensia
Penggunaan toilet 0 : inkontinensia (tidak
(toileting) teratur)
1 : kadang inkontinensia
2 : kontinensia (teratur)
0 : Tergantung bantuan
Transfer orang lain
1 : membutuhkan bantuan,
tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
Mobilitas 2 : madiri
 0 : tidak mampu
1 : butuh bantuan untuk
Naik turun tangga bisa duduk (2 orang)
2 : bantuan kecil (1 orang)
3 : mandiri
0 : tidak mampu
1 : membutuhkan bantuan
(alat bantu)
3 : mandiri
0 : tidak mampu
1 : membutuhkan bantuan
(alat bantu)
2 : mandiri

Sumber : David J (2011).

Interpretasi :

20 : mandiri

12-19 : ketergantungan ringan

9-11 : ketergantungan sedang

5-8 : ketergantungan berat

0-4 : ketergantungan total

SKALA BORG UNTUK PENILAIAN DERAJAT SESAK

Nilai Deskripsi

0 Tidak ada keluhan sesak

0,5 Sesak sangat ringan

1 Sesak cukup ringan

2 Sesak ringan

3 Sesak sedang

4 Sesak kadang mengganggu

5 Sesak mengganggu

6 -

7 Sesak sangat mengganggu

8 -

9 Sesak sangat sangat mengganggu

10 Sesak maksimal
SKALA BORG UNTUK DERAJAT BERATNYA AKTIVITAS

Nilai Deskripsi
6 -

7 Terlalu ringan

8 -

9 Sangat ringan

10 -

11 Cukup

12 -

13 Agak berat

14 -

15 Berat

16 -

17 Sangat berat

18 -

19 Terlalu berat

20 Sudah tidak tertahankan