Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini: (diisi sesuai KTP)



Nama : ............................................................................

Jabatan : ............................................................................

Alamat : ............................................................................

Nomor Telp. : ............................................................................

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: (diisi sesuai point A pada
lampiran)

Nama perusahaan/Usaha : .........................................................

Alamat perusahaan/usaha : .........................................................

Nomor telp. Perusahaan : .........................................................

Jenis Usaha/sifat usaha : .........................................................

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :


1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini.

merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui : 1.


Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini.

Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh – sungguh untuk melaksanakan seluruh


pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, berikut isian
lampiran informasi/ data eksisting dan/ perencanaan sesuai kondisi yang ada yang
merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat pernyataan ini, serta bersedia
diawasi oleh instansi yang berwenang.
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/ kegiatan
atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/ bahan penolong.

Tanggal, Bulan, Tahun


Yang menyatakan,

Materai dan Tanda tangan

(..................NAMA................)
LAMPIRAN SPPL
A. INFORMASI KEGIATAN/ USAHA

: .........................................................

1. Nama perusahaan/Usaha
2. Alamat perusahaan/usaha : Jln............ Kel.......... Kec .........Kota.......
: .........................................................

3. Nomor telp. Perusahaan


4. Tenaga Kerja : ........... orang

B. STATUS LAHAN
Legalitas yang Dimiliki Keterangan
1. Status Lahan dan Nomor Dokumen SHM/HGB/SIPT Nomor:
*Melampirkan usulan siteplan sesuai dengan draft SKRK

C. KEGIATAN/ USAHA (diisi sesuai kondisi yang ada atau rencana yang akan diajukan ijinnya)
1. Jenis dan Peralatan yang Mendukung Kegiatan/ Usaha
Menjelaskan secara ringkas dan jelas terkait kegiatan/ usaha yang sudah beroperasi
atau akan beroperasi.
2. Waktu Operasional Kegiatan/ Usaha
Dalam operasional 1 hari, kegiatan/ usaha diharuskan untuk mengakhiri kegiatannya
maksimal pada pukul 20.00.
3. Prasarana dan Sarana Sanitasi dan Utilitas Kegiatan/ Usaha
 Penyediaan Air Bersih
Pemenuhan kebutuhan air bersih pada kegiatan/ usaha harus bersumber dari air
PDAM.
 Pengelolaan Air Limbah
Pengelolaan air limbah domestik pada kegiatan/ usaha ini diwajibkan untuk
menggunakan septicktank biofilter. Sedangkan untuk kegiatan/ usaha yang
menghasilkan limbah yang dimungkinkan membutuhkan pengolahan lebih lanjut
terhadap air limbah yang dihasilkan (Contoh: Salon, Sentra PKL, Homestay) wajib
menggunakan IPAL (lengkapi dengan penjelasan proses IPALnya).
 Pengelolaan Persampahan
Pengelolaan persampahan pada kegiatan/ usaha diwajibkan untuk menyediakan
tempat sampah terpilah (sampah basah dan kering) dengan volume/kapasitas yang
mencukupi. Untuk kegiatan Sentra PKL, wajib membuat tempat penampungan
sampah komunal yang mengakomodir sampah dari semua stand serta dibangun
sesuai dengan ketentuan teknis dari dinas terkait.
 Pengelolaan Limbah B3 (Khusus untuk kegiatan/ usaha toko obat dan apotik,
contoh: Obat kadaluarsa)
Dalam pengelolaan limbah B3, pemrakarsa diwajibkan untuk menyediakan
pewadahan yang tertutup, kuat, dan berlabel. Serta wajib menyerahkan ke pihak ke-
3 (yang mempunyai izin dari KLH untuk mengolah limbah B3) dalam waktu maksimal
90 hari.
 Penaggulangan Kebakaran
Kegiatan/ usaha diwajibkan untuk menyediakan minimal 1 unit APAR pada lokasi
kegiatan/ usaha.
D. PRAKIRAAN JENIS DAMPAK KEGIATAN
No Jenis Dampak Kegiatan yang Menjadi Penyebab Dampak
1. Peningkatan Limbah cair Aktifitas karyawan (MCK)
domestik
2. Peningkatan Limbah padat Aktifitas karyawan
domestik
dst.
*) Untuk kegiatan/ usaha apotik dan toko obat wajib menambahkan dampak Timbulnya
limbah B3, dalam hal ini obat kadaluarsa.
*) Untuk kegiatan/ usaha sentra PKL wajib menambahkan dampak Timbulnya kemacetan
lalu lintas.
*) Untuk kegiatan/ usaha homestay, kos-kosan, dan penginapan wajib menambahkan
dampak keresahan masyarakat.

E. LANGKAH PENGELOLAAN DAMPAK


No Jenis Dampak Langkah Pengelolaan Lokasi Pengelolaan
1. Peningkatan Menyediakan septick tank & resapan Di lokasi
Limbah cair penempatan
domestik septicktank dan
resapan
2. Peningkatan Menyediakan tempat sampah terpilah Di lokasi
Limbah padat berjumlah x buah penempatan tempat
domestik sampah terpilah
dst.
*) Untuk kegiatan apotik, toko obat, sentra PKL, homestay, kos-kosan, dan penginapan
wajib melengkapi upaya pengelolaan dampak tambahan sesuai dengan catatan pada
poin D.

F. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK


No Jenis Dampak Jenis Lokasi Parameter Frekuensi Pengawas Pelaporan
Pemantauan Pemantauan
1. Peningkatan Uji kualitas Sumur di KepmenLH 1 bulan Pemrakarsa BLH Kota
Limbah cair air dalam lokasi No.112 sekali dan BLH Surabaya
domestik kegiatan tahun Kota
2003 Surabaya
2. Peningkatan Pengamatan Titik Jumlah Setiap hari Pemrakarsa BLH Kota
Limbah langsung penempatan timbulan selama dan BLH Surabaya
padat tempat sampah kegiatan Kota
domestik sampah harian berlangsung Surabaya
dst.
*) Untuk kegiatan/ usaha apotik, toko obat, sentra PKL, homestay, kos-kosan, dan
penginapan wajib melengkapi upaya pemantauan dampak tambahan sesuai dengan
catatan pada poin D.
G. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN
Untuk pembahasan izin PPLH yang harus dilengkapi, disesuaikan dengan penjelasan PP
No.27 tahun 2012. Contoh izin PPLH yang relevan dengan kegiatan/ usaha non
perumahan dan non industri: izin pembuangan limbah cair dan izin penyimpanan
sementara limbah B3.

H. PERNYATAAN TAMBAHAN PEMRAKARSA


Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar.
2. Melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan
sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang
berwenang.
3. Melakukan pelaporan setiap 6 (enam) bulan sekali ke Badan Lingkungan Hidup
Kota Surabaya.
4. Mengikuti ketentuan tata ruang yang lebih detail yang dikeluarkan oleh instansi
terkait.

I. DATA-DATA PENUNJANG KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN


No. Uraian Keterangan
Belum Sudah
1. Rekening Listrik & Air 3 Bulan terakhir
2. Dokumentasi kegiatan/ usaha
*Melampirkan copy bukti formal yang sudah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang.

Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat dikembangkan.

Tanggal, Bulan, Tahun


Yang menyatakan,

(..................NAMA................)
Nomor Bukti Penerimaan
Tanggal Penerimaan
Penerima Nama:

ttd

Stempel Final dari Badan Lingkungan Hidup Kota Surabaya: