Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 29 December 2017 3529023006500062 Tallep L

2 3529020804430004 RASIDI L
3 3529024107560058 Siti Syamsiyah L
4 3529022202610001 Sunarto L
5 3529026712620004 Mastini P
6 3529026712620004 Biyaton P
7 3529023065400002 Misnaton P
8 3529021101550002 Amiruddin L
9 3529020224115902 Sudiyono L
10 30 December 2017 3529020107481172 Mutamin L
11 31 December 2017 3529024701600002 Isti aniyah P
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP No Telp. Rumah

Sumenep 30 June 1950 Ds. Kalianget Barat 4/1

Sumenep 08 April 1943 Ds. Marengan laok
Sumenep 01 July 1956 Ds. Kalimook 3/4
Sumenep 22 January 1961 Ds. Kalianget Barat
Sumenep 27 December 1964 Ds. Marengan laok
Sumenep 21 April 1965 Ds. Kertasada 5/1
Sumenep 23 June 1954 Ds. Kertasada 8/4
Sumenep 01 May 1950 Ds. Kalianget Timur 6/3
Sumenep 24 November 1959 Ds. Kalianget Timur 2/2
Sumenep 01 July 1948 Ds. Kalianget barat 5/2
Sumenep 07 January 1960 Ds. Marengan laok 1/4
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCA

Golongan Status Suku Pekerjaan Keterangan Merokok

Darah

Menikah Madura Swasta Ya

Menikah Madura Swasta Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Ya
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Pensiunan Tidak
Menikah Madura Swasta Tidak
Menikah Madura Pensiunan Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Lingkar Gula Darah

Aktivitas Makan Berat Badan Sistol Diastol
Alkohol Badan Perut Sewaktu
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 158 46 83 100 60

Tidak Tidak Tidak 168 60 92 160 100
Tidak Tidak Tidak 152 57 93 180 100
Tidak Tidak Tidak 170 67 96 200 110
Tidak Tidak Tidak 158 54 93 110 80
Tidak Tidak Tidak 152 55 94 100 70
Tidak Tidak Tidak 153 60 98 160 100
Tidak Tidak Tidak 160 61 99 140 90
Tidak Tidak Tidak 165 69 104 160 100
Tidak Tidak Tidak 150 50 91 150 90
Tidak Tidak Tidak 157 68 108 190 90
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Gula Darah Kolesterol

Arus Puncak Kadar Tes Benjolan

Gula Darah Kolesterol Trigliserida LDL HDL Ekspirasi Alkohol Amfetamin Abnormal
Puasa Total (APE) Pernafasan Urin Payudara
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Pap Smear HasilIVA

Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3

Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
GNOSA Pemeriksaan Penunjang

Darah Urin Rutin &

Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikroskopik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-12-29 3529023006500062 Tallep 1950-06-30 Ds. Kalianget Barat 4/1 L
3529020804430004 RASIDI 1943-04-08 Ds. Marengan laok L
3529024107560058 Siti Syamsiyah 1956-07-01 Ds. Kalimook 3/4 L
3529022202610001 Sunarto 1961-01-22 Ds. Kalianget Barat L
3529026712620004 Mastini 1964-12-27 Ds. Marengan laok P
3529026712620004 Biyaton 1965-04-21 Ds. Kertasada 5/1 P
3529023065400002 Misnaton 1954-06-23 Ds. Kertasada 8/4 P
3529021101550002 Amiruddin 1950-05-01 Ds. Kalianget Timur 6/3 L

3529020224115902 Sudiyono 1959-11-24 Ds. Kalianget Timur 2/2 L

2017-12-30 3529020107481172 Mutamin 1948-07-01 Ds. Kalianget barat 5/2 L

2017-12-31 3529024701600002 Isti aniyah 1960-01-07 Ds. Marengan laok 1/4 P

telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
3 1 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 1 2 2
2 2 2 2
2 1 2 2
4 2 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp ape
2 158 46 83 100 60
2 168 60 92 160 100
2 152 57 93 180 100
2 170 67 96 200 110
2 158 54 93 110 80
2 152 55 94 100 70
2 153 60 98 160 100
2 160 61 99 140 90
2 165 69 104 160 100
2 150 50 91 150 90
2 157 68 108 190 90
benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus suku
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko tesamfetam
Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Pensiunan
Swasta
Pensiunan
IRT/Tidak Bekerja
ekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp