Anda di halaman 1dari 4

Keluhan utama :

Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang wanita berusia 24 tahun datang ke RSUD Sijunjung dengan keluhan sesak nafas
sejak sebulan yang lalu. Sesak nafas bertambah dengan aktifitas ringan seperti mandi atau
berjalan kurang lebih sejauh sepuluh meter, keluhan sedikit berkurang dengan istirahat, pasien
juga merasakan tiba-tiba terbangun pada malam hari karena sesak dan batuk, batuk berdahak
berwarna putih. Os lebih nyaman bila tidur dengan dua bantal. Pasien mengeluhkan lemas, pegal
seluruh badan, berat badan yang turun dengan cepat, pusing, berdebar-debar, nyeri dada yang
menyebar sampai punggung dan ke pergelangan tangan, napsu makan menurun.

Os baru melahirkan anak ke lima secara spontan 2 bulan yang lalu . Keluahan sesak nafas
dirasakan sejak 1 bulan pasca melahirkan. Selama trimester I, II, dan III kehamilan os tidak
pernah merasakan sesak, namun os memiliki riwayat batuk berdahak dengan dahak putih yang
terus menerus mulai dari awal kehamilan sampai kehamilan 8 bulan, os hanya berobat ke
puskesmas. Setelah berobat ke puskesmas keluhan batuk berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat DM tidak terkontrol


- Riwayat Hipertensi tidak terkontrol
- Riwayat PPCM sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat DM, HT, PPCM pada keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan :
- Riwayat pengobatan di puskesmas
PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : kompos mentis
- Vital Sign:
TD : 120/70 mmHg,
Nadi : 100 kali/menit, regular, isi cukup,
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu: 370C
- Kulit : : turgor cukup, ptekie/purpura/ekimosis (-), kulit lembab. Kulit wajah tampak
pucat.
- Otot : Tidak terdapat atrofi otot
- Tulang: Tidak terdapat deformitas pada tulang.
- Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya
normal.
- Mulut : Mukosa basah, Oral hygiene baik, tidak memakai gigi palsu.Bentuk tidak ada
kelainan. Bibir tampak pucat.
- Leher : kelenjar tiroid tidak teraba membesar, tidak terdapat massa, KGB tidak
membesar
- Tekanan vena jugularis : 5-2 cmH2O
- Thoraks :
- Paru
Inspeksi : Tidak simetris dada kiri lebih cembung dibandingkan dada kanan,
simetris saat statis maupun dinamis.

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat.
Palpasi : Teraba ictus cordis pada ICS V, 2 cm lateral dari garis midclavicula kiri
Perkusi : Batas kanan : Sela iga V, garis sternal kanan, batas kiri : Sela iga V,
garis axilaris anterior kiri, batas atas atas : sela iga III, garis sternal kiri, batas pinggang
jantung : sela iga III, garis midclavicula kiri, batas bawah jantung sela iga IV, garis
midclavicula kiri.
Auskultasi : BJ I- II reguler,kuat,cepat, Murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi: rata, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan massa ,tidak terlihat
dilatasi vena, tidak terdapat asites, tidak terdapat caput medusa.
Palpasi :
Dinding perut : supel, tidak ada distensi, nyeri tekan (+), nyeri lepas(-)
Hati : tidak teraba pembesaran, tidak terdapat nyeri tekan
Limpa : tidak teraba pembesaran
Ginjal : tidak teraba, ballotement negatif, nyeri costovertebrae negatif.
Kandung empedu : tidak terdapat nyeri tekan, murphy sign (-)
Perkusi: timpani pada abdomen, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi: bising usus (+)
- Ekstremitas:
o Kekuatan motorik 5555 / 5555
5555 / 5555

o Refleks fisiologis:
 Refleks achilles + / +
 Refleks Patella + / +
 Refleks biseps + / +
o Refleks patologis - / -
o Pulsasi arteri dorsalis pedis kiri dan kanan baik
o Pulsasi arteri tibialis posterior kiri dan kanan baik
o Pulsasi arteri poplitea kiri dan kanan baik
o Sensorik : dalam batas normal
o Edema : edema ektremitas atas dan bawah
-/-, -/-
o Akral Hangat : ekstremitas atas dan bawah hangat.
+/+, +/+

- KGB sumabdibula, supraklavikula, aksila : tidak membesar.

Anda mungkin juga menyukai