BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.T DENGAN HIPERTENSI

EMERGENCY DI RUANG IGD RUMAH SAKIT Dr. AHMAD
MOCHTAR BUKITTINGGI

A. Identitas
No. Rekam Medis : 10.01.53
Diagnosa Medis : Ht Emergency
Nama : Tn. T
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Kawin
Sumber Informasi : Keluarga dan pasien
Pendidikan : SMA
Alamat : Galo Gadang

B. TRIAGE

Merah Kuning Hijau Hitam

C. General Impression
Keluhan Utama : Pasien dibawa oleh keluarganya ke RSAM karena nyeri
kepala hebat dan disertai nyeri dada sebelah kiri. ± 5 hari yang lalu, kepala terasa
berat pada bagian belakang seperti berputar-putar. Pasien juga mengeluh
nafasnya terasa sesak, ,badan terasa lemah, letih yang disertai edema pada
ektermitas bawah ± sejak 4 hari yang lalu. Berdasarkan hasil observasi,
pasien tampak banyak berbaring di tempat tidur, pasien tampak meringis
memegang kepala, nyeri (+) skala 7, kepala pusing (+), sesak nafas (+) RR :
28×/I terpasang O² 3 Liter, mual muntah (+).

D. Primary Survey
1. Airway
 Jalan nafas : Paten
Obstruksi jalan nafas tidak ada
Suara nafas : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
2. Breating
Gerakan dada : Simetris
Irama nafas : Cepat
Pola nafas : Tidak teratur
Retraksi otot dada : Ada
Sesak nafas : Ada
RR : 28x/ i
Suara nafas : Tidak ada suara nafas tambahan
3. Circulation
TD : 210/110 mmHg
Nadi : Cepat 121 x/menit
Sianosis : Tidak ada
CRT : 2 detik
Keluhan Lain : tidak ada keluhan lain
4. Disability
Respon : Baik
Kesadaran : CM
GCS : 15
Eye :4
Verbal :5
Motorik :6
Pupil : Isokor
Reflek cahaya : ada
Data lainnya : Tidak ada
5. Exposure
Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak ada
Abrasi : Tidak ada
Penetrasi : Tidak ada
Laserasi : Tidak ada
Edema : Ada pada bagian ekstermitas bawah
6. Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif
- Pasien mengatakan ia dibawa oleh - Pasien tampak banyak terbaring di
keluarganya ke RSAM karena tempat tidur
nyeri hebat pada kepala sampai ke - Pasien tampak meringis
kuduk terasa kaku dan disertai - Skala nyeri 7
nyeri bagian dada sebelah kiri, - nyeri dari kepala sampai ke kuduk
- Pasien mengatakan nafas terasa - Mukosa bibir tampak kering
sesak - Nafas sesak (+)
- Pasien mengatakan Kepala pusing - Pasien tampak menggunakan otat
(+) bantu pernafasan
- Pasien mengeluh badannya terasa - Penafasan cuping hidung (+)
lemah, letih, dan mengantuk. - Pasien tampak gelisah
 - Pasien sering memegangi kepalanya
- TTV : TD = 210/ 110 nnHg, N =
121 x/ i, P = 28 x/ i, S = 36,50 C
- Diet MLRGD porsi makanan tidak
habis, tampak hanya menghabiskan
¼ - ½ porsi
- GCS : 15
- Pasien tampak lelah,letih
- tampak edema pada ekstermitas
bawah
- terpasang monitor
- diberikan amblodipine untuk
menurunkan TD
- diberikan O2 dengan NC 3 Liter
- diberikan ketorolak untuk
mengurangai nyeri

7. Intervensi Keperawatan

NO DX NOC NIC

1. Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan
dengan  Pain Level, Pain Management
peningkatan  Pain control,
Kriteria Hasil :  Lakukan
tekanan vaskuler
pengkajian nyeri
serebral
 Mampu mengontrol secara
nyeri (tahu komprehensif
penyebab nyeri, termasuk lokasi,
mampu karakteristik,
menggunakan durasi, frekuensi,
tehnik kualitas dan faktor
nonfarmakologi presipitasi
untuk mengurangi  Observasi reaksi
 nyeri, mencari nonverbal dari
bantuan) ketidaknyamanan
 Melaporkan bahwa  Gunakan teknik
nyeri berkurang komunikasi
dengan terapeutik untuk
menggunakan mengetahui
manajemen nyeri pengalaman nyeri
 Mampu mengenali pasien
nyeri (skala,  Kaji kultur yang
intensitas, frekuensi mempengaruhi
dan tanda nyeri) respon nyeri
 Menyatakan rasa  Evaluasi
nyaman setelah pengalaman nyeri
nyeri berkurang masa lampau
 § Tanda vital dalam  Evaluasi bersama
rentang normal pasien dan tim
kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
 Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
 Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor
presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan
inter personal)
 Kaji tipe dan
sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
  Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
 Tingkatkan
istirahat
 Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor
penerimaan pasien
tentang
manajemen nyeri
Analgesic
Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis,
dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik
yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesik
ketika pemberian
lebih dari satu
 Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe
dan beratnya nyeri
 Tentukan
analgesik pilihan,
rute pemberian,
dan dosis optimal
 Pilih rute
pemberian secara
IV, IM untuk
 pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat
nyeri hebat
 Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala (efek
samping)

2. Resiko tinggi NOC : NIC :

terhadap
penurunan curah  Cardiac Pump Cardiac Care
jantung effectivenes
 Vital Sign Status  Evaluasi adanya nyeri
berhubungan
Kriteria Hasil: dada
dengan
( intensitas,lokasi,
peningkatan
 Tanda Vital dalam durasi)
afterload,
rentang normal  Catat adanya disritmia
vasokonstriksi,
(Tekanan darah, jantung
hipertrofi/rigiditas
Nadi, respirasi)  Catat adanya tanda
ventrikuler,
dan gejala penurunan
iskemia miokard  Dapat mentoleransi cardiac putput
aktivitas, tidak ada  Monitor status
kelelahan kardiovaskuler
 Tidak ada edema  Monitor status
paru, perifer, dan pernafasan yang
tidak ada asites menandakan gagal
 Tidak ada penurunan jantung
kesadaran  Monitor abdomen
sebagai indicator
penurunan perfusi
 Monitor balance
cairan
 Monitor adanya
perubahan tekanan
darah
 Monitor respon pasien
terhadap efek
pengobatan
 antiaritmia
 Atur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi
aktivitas pasien
 Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor adanya
pulsus paradoksus
 Monitor adanya
pulsus alterans
 Monitor jumlah dan
irama jantung
 Monitor bunyi
jantung
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
 cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

3. Pola Nafas tidak NOC: NIC:

efektif  Respiratory status :
Ventilation  Posisikan pasien
berhubungan  Respiratory status : untuk
dengan kelelahan Airway patency memaksimalkan
otot pernafasan  Vital sign Status ventilasi
Kriteria Hasil :  Pasang mayo bila
 Mendemonstrasikan perlu
batuk efektif dan  Lakukan fisioterapi
suara nafas yang dada jika perlu
bersih, tidak ada  Keluarkan sekret
sianosis dan dengan batuk atau
dyspneu (mampu suction
mengeluarkan  Auskultasi suara
sputum, mampu nafas, catat adanya
bernafas dg mudah, suara tambahan
tidakada pursed  Berikan
lips) bronkodilator
 Menunjukkan jalan  Berikan pelembab
nafas yang paten udara Kassa basah
(klien tidak merasa dengan NaCl
tercekik, irama Lembab
nafas, frekuensi  Atur intake untuk
pernafasan dalam cairan
rentang normal, mengoptimalkan
tidak ada suara keseimbangan.
nafas abnormal)  Monitor respirasi
 Tanda Tanda vital dan status O2
dalam rentang  Bersihkan mulut,
normal (tekanan hidung dan secret
darah, nadi, Trakea
pernafasan)  Pertahankan jalan
nafas yang paten
 Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
  Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
 Ajarkan bagaimana
batuk efektif
 Monitor pola nafas

8. Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi

Keperawatan

20-12-2017 Nyeri akut Jam : 14:00

berhubungan dengan
peningkatan tekanan 1. Memonitor vital sign
vaskuler serebral 2. N: 121x/i
3. S: 36,5
4. Td: 210/110
5. RR 28x/i
NIC :
Pain Management
1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
 frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien
4. Mengkaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
5. Mengevaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
6. Mengevaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
7. Membantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
8. Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
9. Mengurangi faktor presipitasi
nyeri
10. Memilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
11. Mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
12. Mengjarkan tentang teknik non
farmakologi
13. Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Mengevaluasi keefektifan
kontrol nyeri
15. Meningkatkan istirahat
16. Berkolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
17. Memonitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
18. Berkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
therapy
20-12-2017 Resiko tinggi Tgl: 20-12-2017 /Jam 10:00
terhadap penurunan
curah jantung 1. Monitor vital sign
berhubungan dengan  N: 121x/i
vasokontriksi  S: 36,5
 Td: 210/110
 RR 28x/i
2. Mengajrkan tekhnik relaksasi
napas dalam
3. Mengatur posisi semifowler
4. Membatasi pengunjung
5. Menciptakan lingkungan yang
nyaman
6. Mengkaji skal nyeri
Skala : 7
7. Kolaborasi dalam pemberian
therapy:
 Lasix
 E-some
 Ceftriaxone
 IVFD inf Rf drip NTG
3 Amp

20-12-2017 Pola napas tidak Jam 14:30

efektif berhubungan - Monitor vital sign:
dengan kelelahan  N: 121x/i
otot pernapasan  S: 36,5
 Td: 210/110
 RR 28x/i
- Memberikan O2 3 liter
- Memberikan posisi semi
fowler
- Kolaborasi dalam pemberian
therapy :
 Lasix
 E-some
 Ceftriaxone

E. Secondary Survei
1. Riwayat Penyakit saat ini
 Pada saat dilakukan evaluasi (20-12-2017) dari hasil analisa primery
survei , pasien masih mengeluh nyeri pada kepala sampai ke kuduk
terasa kaku dan disertai nyeri bagian dada sebelah kiri, pasien juga
masih mengeluh nafasnya terasa sesak, ,badan terasa lemah, letih yang
disertai edema pada ektermitas bawah ± sejak 4 hari yang lalu.
Berdasarkan hasil observasi kembali, pasien tampak banyak berbaring
di tempat tidur, pasien tampak meringis memegang kepala, nyeri (+)
skala 5, kepala pusing (-), sesak nafas (+) RR : 26×/I terpasang O² 3 Liter,
mual muntah (-).
2. Alergi
Pasien tdak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan
makanan
3. Medikasi
a. Head up 300̊
b. Amblodipine 10 mg
c. Ketorolak
d. Oksigen dengan Nasal Kanul 3 liter
e. E-some 2x1 mg
f. Ceftriaxone 2x1 mg
g. IVFD Ringer Fuding Derip Ntg 3 Ampul 5 Tts/Mnt
4. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien memiliki riwayat Hipertensi ± sejak 6 tahun yang lalu dan
Gastritis ± 3 tahun yang lalu
5. Makan dan minum terakhir
Keluarga mengatakan siangnya Tn.T telah makan nasi dan minum air
putih
6. Even/ peristiwa penyebab
a. Keluarga mengatakan pasien mengalami hipertensi karena orang
tuanya juga hipertensi
b. Pasien termasuk perokok berat biasanya pasien menghabiskan 1 ½
bungkus rokok/harinya
c. Pola makan yang tidak sehat
d. Kurang olah raga seperti jalan dipagi hari, dll.
7. TTV
BP : 210/110 mmHg
N : 121 x/i
RR : 28x/i
S : 36,5 0C

F. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
 Inspeksi : Tampak ada uban, rambut hitam, lurus, dan tampak bersih
Palpasi : tidak ada pembengkakan, benjolan
2. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada dan lesi pada leher
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjer tyroid dan limfe
3. Dada
a. Paru
Inspeksi : Tampak pengembangan dada simetris, tidak ada
lesi atau
jejas pada dada, tidak ada retraksi pada dinding
dada
Palpasi : Tidak ada teraba massa, traktil fremitus simetris
kiri dan
kanan
Perkusi : Resonan/ sonor
Auskultasi : Vesikuler, bronkovesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS5 mid clavikula sinistra
Palpas : Tidak ada pembesaran jantung, ictus cordis teraba
di ICS 5 (lima)
Perkusi : Pekak
Askultasi : Normal (S1 dan S2)
c. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
Inspeksi : tidak ada pembengkakan, benjolan
Palpasi : Tidak ada krepitus dan deformitas
2) Ekstremitas bawah
Inspeksi : terdapat pembengkakan karena edema, dan luka
pada kaki
Palpasi : Tidak ada krepitus dan defomitas
d. Neurologis
1) Tidak ada tanda-tanda rangsangan meningeal
2) GCS : 15
3) 12 pasang saraf kranial tidak mengalami gangguan.

G. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium :

Nilai Lab Nilai Normal

 Albumin = 3,7 g/dl 3,8-5,4

74-106
Glukosa = 105mg/dl

Hb = 12,5 g/dl 13,0-16,0

Kreatinin = 0,95 mg/ dL 4,5-5,5

Ureum = 29 mg/ dL 40,0-48,0

 ANALISA SINTESA PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI NASAL
KANUL
No. Rekam Medis : 10.01.53
Diagnosa Medis : Ht Emergency
Nama : Tn. T
Umur : 55 tahun

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan

Pemberian O2 3 liter melalui nasal kanul
2. Prinsip-prinsip tindakan
a. Bersih
b. Tindakan dilakukan secara tepat dan benar
c. Tindakan dilakukan sesuai dengan indikasi/advis dokter
Prosedur pemberian O2 melalui Nasal kanul 3 liter
a. Persiapan alat
1) Nasal Canul dan tabung O2
2) Humidifier dan air aquadest
b. Prosedur tindakan
1) Fase Pre interaksi
a) Cuci tangan
b) Persiapkan peralatan dan diri perawat
2) Fase orientasi
a) Komunikasi terapeutik
b) Kontrak waktu, tempat dan tujuan
c) Jelaskan tindakan
d) Alat-alat didekatkan pasien
e) Pasang manometer pada tabung oksigen
f) Pasang flowmeter dan pastikan alirannya mati terlebih dahulu
g) Pasang botol humidifier
h) Sambung selang oksigenasi dengan humidifier
i) Buka aliran flowmeter untuk mengecek aliran oksigen
j) Atur aliran oksigen sesuai indikasi
k) Pasang alat terapi oksigen pada pasien
 l) Amati respon pasien
m) Pasang plester untuk fiksasi
n) Rapikan pasien dan alat-alat
3) Terminasi
4) Dokumentasikan prosedur dan respon pasien
3. Bahaya yang mungkin muncul dan pencegahanya
a. Bahaya yang dapat terjadi untuk pemberian O2 yang berlebihan
adalah timbulnya kondisi Hipokapneu karena konsentrasi O2
dalam darah yang terlalu tinggi.
b. Sedangkan untuk prosedur yang tidak sesuai dengan teori
diantaranya adalah untuk tindakan tidak mencuci tangan dapat
memperbesar penularan penyakit, penggunaan nasal kanul yang
tidak steril juga memperbesar penularan penyakit melalui secret
dari satu pasien ke pasien lain.
c. Penggunaan cairan humidifier yang tidak steril meningkatkan
kemungkinan kuman-kuman yang terkandung dalam air akan
terhirup oleh klien.
d. Tabung oksigen bisa meledak
Pencegahan Timbulnya bahaya
a. Memberikan oksigen sesuai indikasi yang diberikan dokter
b. Menjaga jarak antara tempat tidur pasien dengan tabung oksigen
c. Memberikan cairan humidifier yang bersih seperti aquades
d. Menggunakan nasal kanul untuk 1 orang
e. Pasien yang diberikan oksigen tidak boleh merokok, membuka alat
listrik dalam area oksigen
4. Hasil yang di dapat dan maknanya
S:
Pasien mengatakan sesaknya sedikit bekurang dan nyaman dengan
oksigen yang diberikan
O:
- Retraksi dinding dada +
- TTV : TD : 200/110 mmHg
 N : 112x/i
RR : 28 x/i
5. Tindakan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa
keperawatan di atas:
Mandiri:
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Pertahankan tirah baring dan berikan posisi semi fowler
c. Pantau saturasi oksigen
Kolaboratif:
Pemeriksaan darah vena
Pemberian obat ntravena

6. Evaluasi Diri
Tindakan ini dilakukan sudah sesuai dengan prosedur yang ada.
Sebelum melakukan tindakan tangan sudah dicuci terlebih dahulu.
Penataklaksanaan sudah sesuai dengan protap dari fase pre interaksi,
orientasi, terminasi dan dokumentasi. Data yang didokumentasikan
adalah tindakan yang dlakukan oleh perawat yaitu pemasangan
oksigen dan mencatat respon pasien terhadap terapi oksigen yang
diberikan.
Pada waktu memasang oksigen sudah menggunakan handscoon bersih
untuk mencegah infeksi silang. Penkes yang diberikan untuk keluarga
dan pasien adalah agar pasien beristirahat terlebih dahulu dan tidak
banyak bergerak yang berguna untuk meminimalkan tekanan
intrakranial dan mencegah pasien supaya tidak muntah, juga
mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk pasien agar pasien
tenang dan sesak bisa berkurang.