Case 6 Sirosis
Case 6 Sirosis
NIM : 406152045
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki
1. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 13 Oktober 2016, Pukul
15.00 WIB di bangsal Nakula 3 kamar 4.6
e. Anamnesis Sistemik
i. KU : Tampak sakit sedang
ii. Kulit : ikterik (+), gatal (-), luka (-)
iii. Kepala :Pusing (-), nyeri kepala menjalar keleher
dan bahu (-), pusing berputar (-)
iv. Mata :Penurunan visus (-/-),silau apa bila melihat
cahaya (-), mata kuning (-)
v. Telinga : Kurang pendengaran (-/-), berdenging (-),
sekret (-)
vi. Hidung : Simetris (+), septum deviasi (-), nafas
cuping hidung (-), mimisan (-), sekret(-)
2
vii. Mulut : Bibir kering (-), gusi berdarah (-),
sariawan(-)
viii. Tenggorokan : Nyeri telan (-), nyeri tenggorokan (-),
suara serak (-)
ix. Leher : Pembesaran KGB (-)
x. Dada : Sesak nafas (-), nyeri dada (-), berdebar-
debar (-)
xi. Perut : Nyeri perut (+)
xii. Sistem Cerna :Mual (+), muntah (-), nafsu makan
berkurang (+), hematemesis (-), melena
(+), hematochezia (-)
xiii. SaluranKemih : Disuria (-), hematuria(-)
xiv. SistemMuskuloskeletal: Nyeri pinggang (-)
xv. Ekstremitas : Bengkak (+), akral dingin (-), luka (-),
kesemutan (-)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
i. Tekanan Darah : 130/70 mmHg
ii. Nadi : 80 x/menit, , reguler, isi cukup
iii. Pernafasan : 20 x/menit
iv. Suhu : 36,8oC
3
x. Leher : Deviasi trakea (-), limfadenopati(-),
pembesaran tyroid (-).
xi. Abdomen : NT abdomen (+)
xii. Sistem Cerna : Nafsu makan menurun (+), mual (+),
muntah (-)
xiii. Ekstremitas : Oedem ekstremitas (+/+), akral dingin (-/-),
kuku jari pucat (-/-), clubbing finger (-),
sianosis (-)
c. Pemeriksaan Fisik Thoraks Paru
Pemeriksaan Thoraks Anterior Thoraks Posterior
Inspeksi Statis RR20x/menit, bentuk RR 20x/menit, bentuk
datar, Hiperpigmentasi datar. Hiperpigmentasi
(-), tumor (-), inflamasi (-), tumor (-), inflamasi
(-). Hemitoraks (-), Hemitoraks
kanan=kiri. ICS kanan=kiri, ICS
Normal. Diameter AP < Normal, Diameter AP <
LL LL
Inspeksi Pergerakan hemitoraks Pergerakan hemitoraks
Dinamis kanan=kiri kanan=kiri
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium (7/10/16)
i. Laborat Darah
1. Hemoglobin : 6.5 g/dL (L) [11.7-15.5 g/dL]
2. Hematokrit : 20.1 % (L) [35-47%]
3. Leukosit : 3.200 /uL (L) [3.600-11.000/uL]
4. Trombosit : 93 /uL (L) [150.000-400.000 /uL]
iii. Imunologi
HbsAg :+
4. DaftarAbnormalitas
Anamnesis
a. BAB hitam
b. Sakit perut
c. Lesu, lemas
d. Penurunan nafsu makan
e. Perut kembung
f. Kulit dan mata menguning
g. Mual
h. Bengkak pada tangan dan kaki
Pemeriksaan Fisik
i. Sklera ikterik
j. Conjungtiva anemis
k. Inspeksi abdomen: perut membuncit
l. Palpasi abdomen : nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas
m. Perkusi abdomen: pekak alih (+), asites (+)
n. Extremitas : pitting oedem +/+
o. Kulit ikterik
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
p. Hb 6.5 mg/dL
6
q. Leukosit 3.2 mg/dL
r. Trombosit 93/ uL
s. Ureum 45.2 mg/dL
t. Creatinin 2.1 mg/dL
u. HBsAg +
v. SGOT 69 U/L
w. SGPT 52 U/L
x. Protein total 6,4 g/dL
y. Albumin 2,4 g/dL
USG abdomen
z. suspek hepatitis kronis
aa. splenomegali
bb. Ascites
cc. Gambaran kronis kedua ginjal
Abnormalitas a, j, p
Melena
Abnormalitas b, j, p
Anemia
Abnormalitas b, c, d, e, f, i, k, l, m, n, o, u, v, w, x, y, z
Hepatitis B kronis
Abnormalitas s, t, y, cc
Hepatorenal sindrom
Abnormalitas k, m, bb
asites
Problem
a. Melena
b. Anemia
c. Sirosis hepatis
d. Hepatitis B kronik
7
e. HRS
f. asites
6. Rencana Pemecahan
7. Prognosis
a. Prognosis ad vitam : dubia ad malam
b. Prognosis ad functionam : dubia ad malam
c. Prognosis ad sanationam : dubiaad malam