Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER SURVEY IDENTIFIKASI

HARAPAN DAN KEBUTUHAN MASYARAKAT


DI WILAYAH PELAYANAN PUSKEMAS KARANGMONCOL

INSTRUKSI
Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda mengenai upaya kesehatan berorientasi
pasien dan upaya kesehatan masyarakat yang telah kami jalankan dan akan menjadi bahan perbaikan
serta peningkatan mutu pelayanan kami. Isilah kuesioner ini dengan data yang sebenar-benarnya.

I. Data Responden
1. Nama Lengkap ( Inisial ) : .............................................................................
2. Alamat : .............................................................................
3. Pekerjaan : .............................................................................
4. Usia :……… Tahun
5. Jabatan di Desa : .............................................................................
6. Pernah menggunakan pelayanan Puskesmas Karangmoncol? (coret satu jawaban)
a. Poli Umum : Ya/Tidak
b. Poli Gigi : Ya/Tidak
c. Poli KIA/KB : Ya/Tidak
d. IGD : Ya/Tidak
e. Laboratorium : Ya/Tidak
f. Farmasi : Ya/Tidak
g. Rawat Inap : Ya/Tidak

Karangmoncol, September 2017

…………………………………
II. Kepuasan Pelayanan Rawat Jalan
Skala Kepuasan
No Pernyataan Sangat Tidak Sangat
Tidak Setuju Setuju
Setuju Setuju
Petugas di loket pendaftaran
1 melayani dengan ramah, sopan
dan informative
Terlihat alur pelayanan rawat
2 jalan yang jelas dan dapat
dimengerti
Jarak dari loket pendaftaran ke
3
poliklinik mudah dijangkau
Petugas memberikan pelayanan
4
dengan cepat
Petugas memberikan pelayanan
5
dengan adil
Petugas memberikan pelayanan
6
dengan terampil
Petugas memberikan pelayanan
7
dengan disiplin
Alur pelayanan sederhana dan
8
memudahkan pasien
Biaya yang dikenakan dalam
9
pelayanan sangat wajar
Terdapat kejelasan hak dan
10
kewajiban pasien
III. Kepuasan Pelayanan Rawat Inap dan Ruang Rawat Darurat dan PONED
Skala Kepuasan
No Pernyataan Sangat Tidak Sangat
Tidak Setuju Setuju
Setuju Setuju
Petugas memberikan pelayanan
1
dengan cepat
Petugas memberikan pelayanan
2
dengan adil
Petugas memberikan pelayanan
3
dengan terampil
Petugas memberikan pelayanan
4
dengan disiplin
Biaya yang dikenakan dalam
5
pelayanan sangat wajar
Fasilitas perawatan tersedia
6 dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik
Kebersihan ruang perawatan
7 dijaga sehingga menujang
kenyamanan pasien
Ambulan pasien selalu siap
8 dengan segala kelengkapan dan
sopirnya
9 Dokter jaga selalu siap melayani
Petugas jaga memberikan
kejelasan ragam tindakan
10 penanganan pasien yang
diperlukan berikut segala
kelengkapannya
IV. Kepuasan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Skala Kepuasan
No Pernyataan Sangat Tidak Sangat
Tidak Setuju Setuju
Setuju Setuju
Petugas puskesmas selalu
informatif terkait jadwal dan
1
teknis pelaksanaan kegiatan tiap-
tiap program UKM
Petugas puskesmas bersifat
aspiratif terhadap kebutuhan
2
masyarakat terkait pelaksanaan
program UKM
Petugas puskesmas bersifat
suportif dalam hal
3
penanggulangan masalah terkait
pelaksanaan program UKM
Petugas puskesmas bersikap
kreatif dalam mengembangkan
4
potensi local daerah terkait
pelaksanaan program UKM
Puskesmas selalu melibatkan
masyarakat dalam pengambilan
5
keputusan terkait peningkatan
mutu pelaksanaan program UKM
V. Harapan dan Kebutuhan Pasien
Paparkan harapan dan kebutuhan Anda terhadap pelayanan dan program Puskesmas
Karangmoncol dengan jelas : ................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

 Terimakasih atas partisipasi Anda 