Las obsesiones pueden considerarse un problema de ansiedad similar a las fobias y al pánico.
En las obsesiones, el temor irracional se centra en determinados pensamientos: los llamados
“pensamientos intrusivos” (en adelante PI).
En forma similar a lo que ocurre en el pánico, el afectado tiene un pensamiento desagradable pero
inofensivo, y hace una interpretación catastrófica del hecho de tener ese pensamiento1.
Por ejemplo, una madre que siente un gran amor por su bebé puede tener la imagen o el
pensamiento de que lo arroja por la ventana (PI)2.
Esa madre puede hacer la interpretación catastrofista (irracional y no-realista) de que el hecho de
haber pensado eso significa que puede hacerlo, o significa que es una mala madre o que se está
volviendo loca.
Esa interpretación catastrófica le genera ansiedad, y deseo de evitar dicho pensamiento
desagradable.
Pero por un mecanismo del cerebro, que suele llamarse el “Efecto camello” 3, dicho pensamiento se
vuelve más frecuente, intenso y duradero.
Además, el afectado suele hacer intentos de librarse de sus pensamientos intrusivos que, en
realidad, afianzan el problema: por ejemplo, hacer o pensar cosas para intentar evitar dichos
pensamientos4, o evitar ciertas situaciones o actividades.
Como en todos los miedos irracionales, la solución es comprender bien lo que ocurre y afrontar el
temor irracional actuando sistemáticamente en contra del mismo.
Para conseguirlo se recomiendan unas técnicas cognitivas-conductuales que se han mostrado
eficaces para superarlo que se explican más adelante5.
1
Como explican Freston y Ladouceur, los PI son como gatitos inocentes, pero son percibidos por el paciente con TOC como tigres
fieros y peligrosos.
2
Se trata de un pensamiento absurdo con un contenido desagradable pero sin ningún significado ya que la mente es libre y solemos
tener pensamientos de todo tipo: agradables, desagradables y disparatados.
3
Efecto camello:
4
Estas conductas o pensamientos reiterativos se llaman neutralizaciones o rituales. Algunos les llaman “manías”
5
En casos severos, se recomienda acompañar el tratamiento psicológico con fármacos antidepresivos.
2 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Pensamiento intrusivo
Se trata de un pensamiento desagradable pero inofensivo, por ej., "puedo tener problemas con la
policía” cuando en realidad no es lógico pensarlo, o “Puedo arrojar a mi bebé por la ventana” (algo
imposible, porque nunca lo haría).
Se trata de un pensamiento tonto, que podemos tener cualquiera de nosotros, ya que la mente es
libre y con frecuencia pensamos tonterías agradables, desagradables o neutras.
En el TOC el PI se convierte en el estímulo fóbico.
Es decir, el afectado le tiene un miedo irracional, igual que el que tiene fobia a los ascensores teme a
los mismos y experimenta una gran ansiedad si se mete en un ascensor 6.
La persona con TOC les tiene miedo aunque son inofensivos (como el que tiene fobia a los
ascensores).
Por un mecanismo cerebral que todos tenemos, si tratamos de no pensar en algo, el pensamiento
tiende a hacerse más presente, probable y persistente (efecto camello, ver página xxxx).
Rituales
Son comportamientos absurdos y repetitivos (ej., lavado de manos) que llevamos a cabo para reducir
la ansiedad, la mayoría de veces, la ansiedad que nos producen las obsesiones.
A veces los rituales son cognitivos, siendo: pensamientos repetitivos, exagerados y/o absurdos, con
los que buscamos reducir la ansiedad. Ej., buscar argumentos y opiniones para “autoconvencerte” o
reafirmarte en algo que tu mente racional ya sabe de sobra: ej., que no te van a meter en la cárcel
por un comportamiento que, de sobras sabes, que no supone ningún peligro real.
6
Lo mismo ocurre en quienes tiene fobia a las cucarachas, los perros, a los aviones, etc. (o a los pacientes con pánico que temen las
sensaciones internas).
3 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
La exposición (actuar contra el miedo irracional) es el método más eficaz para superar las obsesiones
4 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Después podrás ir haciendo otras cosas, por ejemplo: comentarlos con personas de confianza,
anotarlos, leerlos repetidamente, grabarlos y escucharlos reiteradamente, hacerte una canción con
ellos y cantártela repetidamente a ti mismo (usando como base una que te guste y te de ánimo).
Son diferentes formas de exposición y la exposición es el tratamiento más eficaz para cualquier
fobia.
Exponerte repetidamente a lo que te produce miedo irracional hace que tu cerebro se dé cuenta de
que no supone ningún peligro; el cerebro se habitúa y deja de producirse la ansiedad cuando
aparezca un pensamiento tonto (es lo mismo que pasa con el mal olor, cuando uno se expone
repetidamente a él, x ej., Juan en su granja de cerdos; el mal olor deja de molestarle).
Las formas de llevar a cabo la exposición a los PI se explica más ampliamente en el apartado XXX
páginas
“Si lo pienso, puede ser verdad” “Si mi pensamiento tuviese ese poder, me pondría
a pensar que me toque la lotería”, etc.
“No es normal lo que me pasa” “Es normal en el TOC” / “Solo es una fobia”
7
Si no se pueden dejar del todo porque produce demasiada ansiedad, se recomienda empezar por aplazarlos un tiempo, modificarlos
o añadirles una consecuencia (ej., anotarlos en un registro, hacerlos llevando a cabo la respiración diafragmática lenta, o hacer varias
flexiones al acabar).
5 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Si te resistes y no haces el ritual, la ansiedad también se ira. Para ello puedes ayudarte con
estrategias como la distracción, el ejercicio o la respiración diafragmática lenta (ver anexo).
No ser perfeccionista, si se te escapa alguno no pasa nada, pero procurar no hacerlos.
La figura siguiente representa como se relacionan los pensamientos obsesivos (que englobaría al PI
y la IC), con las compulsiones (rituales) y la ansiedad.
8
http://www.cop.es/colegiados/PV00520/Como%20superar%20depre.pdf
6 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Si tienes diferentes tipos de obsesiones, una forma de llevar a cabo la exposición es hacer una
jerarquía de pensamientos intrusivos. Estos pensamientos pueden tener forma de frase
(pensamientos formulados en palabras) o de imágenes.
En cualquier caso, conviene anotarlos y ordenarlos, según el grado de malestar que te producen10.
Por ejemplo:
¿Y si me muero? --------- nivel de ansiedad 3
Una imagen de mi entierro --------- nivel de ansiedad 8
Mi cuerpo pudriéndose dentro de mi tumba --------- nivel de ansiedad 10
Si solo tienes un tipo de obsesión, también conviene ordenar las prácticas de exposición, según la
dificultad para llevarlas a cabo11.
El siguiente paso es identificar las conductas de neutralización12, sobre todo, los pensamientos que
actúan como rituales cognitivos.
A veces, esta tarea es complicada porque tanto las obsesiones (PI e IC) como los rituales son
pensamientos, y aunque tratemos de diferenciarlos -y tengamos claro cómo actúa cada uno de ellos-
es difícil discriminarlos cuando aparecen mezclados en nuestra mente, en un momento de ansiedad.
Hay dos criterios que puedes usar para identificarlos:
9
Es muy importante que, al describir los pensamientos, respetes su forma original. Es decir, que no alteres el formato en el que
aparecen en tu mente. Se trata de describir las palabras exactas o las imágenes, para que sean lo más similares posible. No suavices
ni empeores la forma o el contenido en el que las obsesiones llegan a tu mente.
10
No hay pruebas de que la exposición gradual sea más eficaz que la exposición directa al pensamiento más ansiógeno, pero puede
ser más práctico (o más fácil de poderse hacer sin neutralizaciones).
11
Por ejemplo: 1) con el terapeuta o persona que te ayuda a seguir el programa; 2) con el terapeuta, pero empuñando un cuchillo
mientras miras la foto de tu hijo -si tienes el PI de acuchillarlo-; 3) solo en casa, y 4) en casa, a solas con el hijo.
12
Llamamos neutralizaciones a cualquier intento de reducir o eliminar al PI. Incluyen los rituales (de conductas o de pensamientos)
pero también otras estrategias como: forzarse a distraerse, hablarse a sí mismo para tranquilizarse, o buscar reaseguración en otras
personas.
7 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
• El efecto que producen sobre la ansiedad: las obsesiones aumentan la ansiedad, mientras
que los rituales cognitivos, la reducen transitoriamente.
• La voluntariedad: las obsesiones son involuntarias, aparecen en tu mente sin que lo desees,
mientras que los rituales son estrategias voluntarias, son pensamientos que creamos adrede
en nuestra mente. Por ej., el ritual cognitivo de María ante el pensamiento ¿y si me muero?,
era pensar voluntariamente: soy joven y estoy sana, etc. Mientras que para la imagen
(intrusiva) de su funeral, su neutralización cognitiva era crear una imagen de sí misma
haciendo deporte con sus amigos.
13
Se recomienda anotar en un registro el tiempo que dura tu exposición y el nivel de ansiedad que experimentas.
14
Lazarus (1980) recomienda esa modalidad de “Exposición por ampliación”, pidiendo al paciente: "Cuando te venga un pensamiento
obsesivo, en vez de evitarlo exagéralo hasta el absurdo". Por ejemplo: 1) un chico con un pensamiento obsesivo (irracional) de que lo
persiguiese la policía, puede decirse a sí mismo: “No sólo puede detenerme la policía, sino que también me perseguirá la mafia, el
ejército e incluso los marcianos”, y 2) una paciente obsesionada con la idea de que su novio tuviese demasiada barriga, cuando le
venía el pensamiento intrusivo, en vez de evitarlo, imaginaba que la barriga de su novio crecía hasta romper su correa, ocupar la
habitación, reventar las paredes,... Y ocupar el universo. Nosotros utilizamos esta forma de exposición como una forma más, que tiene
muy buena acogida por parte de los pacientes, ya que suele facilitar una visión humorística de sus obsesiones.
8 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Sigue así, manteniendo la exposición a tu obsesión, hasta que se reduzca bastante o desaparezca,
tanto la ansiedad como los deseos de neutralizar.
En los días siguientes insiste en el procedimiento, hasta que llegue un punto en el que al conectarte
con tu obsesión ya no te produzca ningún malestar.
Entonces, si hay otros pensamientos obsesivos, practicas con otro de ellos de igual modo.
Creemos que la exposición debe centrarse en los pensamientos intrusivos, más que en las
interpretaciones catastrofistas de los mismos, pero como en ocasiones es difícil separarlas, la
exposición a los pensamientos temidos puede incluir a ambos tipos de pensamientos (PI e IC).
En cualquier caso, la exposición debe incluir las consecuencias temidas. Por ej., si el resultado final
de una obsesión de hacer daño es ser arrestado, llevado a juicio y recluido para el resto de su vida
en un psiquiátrico, es importante que el sujeto se exponga hasta ese último punto.
Ejemplo de un texto de exposición expuesto por Freeston y Ladouceur:
Voy andando por la calle. Veo a una anciana que va caminando hacia mí. Parece frágil e indefensa. De
repente, me viene el pensamiento, “¿Qué sucedería si pierdo el control y la empujo? “Mi estómago se
tensa, las manos me sudan y tengo dificultades para respirar. La anciana se encuentra ya mucho más
cerca. Cierro los puños y lucho por mantener el control. Ella llega a mi altura y comienzo a sentir
pánico. Pasa rápidamente a mi lado y yo sigo andando. Me pregunto si la empuje. La duda empieza a
aumentar. La veo tirada en el suelo con los huesos rotos. Llega la ambulancia. Me siento fatal, soy un
asesino y me condenaran”.
Interpretación catastrofista del pensamiento tonto (IC), por ej., “si lo pienso, será verdad”
PROBLEMA? SOLUCIÓN
Pensamiento tonto (PI), Aceptarlo, observarlo, des-identificarte
Ej., “me pueden culpar de…”15 Dejarlo ahí como el ruido, una nube, un
moscardón,.., una peli de la que soy observador
……
* Las IC de los pensamientos intrusivos-tontos son la raíz del problema y las que producen la ansiedad
Se recomienda poner ejemplos personalizados de cada uno de los 3 componentes, característicos de cada paciente,
para facilitar la comprensión.
15
Poner ejemplos personalizados de cada paciente.
12 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Pensamiento intrusivo-tonto
(dejarlo; exponerte a él)
ICatastrofista del
pensamiento tonto: Rituales
(cambiarla por interpretación (cortarlos, xq a largo
realista) plazo fortalecen el TOC)
ELIA ROCA
http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
eliar@cop.es
14 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
16
Este apartado incluye información extraída de publicaciones de: Sevilla, y Pastor (2005); Foa y Wilson (1990); y Freeston, M.H y
Ladouceur, R. (1997). Ver bibliografía.
17
Ver los criterios diagnósticos para el TOC, según el DSM-IV en: http://www.asociaciontocas.es/eltoc.html
18
En cuanto a los objetivos específicos, recomiendan comprender cómo se produce y mantiene el TOC y el papel de la neutralización
en el mantenimiento de las obsesiones; prepararse para la exposición a pensamientos y situaciones; llevar a cabo la exposición a los
pensamientos intrusivos sin hacer neutralizaciones; corregir distorsiones como la sobreestimación del poder, la importancia o el
supuesto peligro de los pensamientos intrusivos; el perfeccionismo y la responsabilidad excesiva; ayudarle a ser consciente de las
situaciones que lo hacen más vulnerable, y prevenir recaídas.
15 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Creo que mis preocupaciones obsesivas son Mis preocupaciones son exageradas e irreales
realistas
Los rituales son la única forma de reducir mi Hay otras formas de reducir mi ansiedad (por
ansiedad ejemplo, la distracción)
19
Este apartado se basa, en parte, en publicaciones de: Sevilla, y Pastor (2005); Foa y Wilson (1990); y Freeston, M.H y Ladouceur,
R. (1997). Ver bibliografía.
20
En personas con obsesiones, dichos pensamientos pueden aparecer preferentemente cuando se hallan en situaciones (o ante
objetos) relacionados con su temor irracional.
16 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
En esta primera etapa es importante que el afectado asuma una explicación realista-normalizadora
de su problema. Por ejemplo, si tiene el pensamiento intrusivo de hacer daño a alguien (o a sí
mismo) y la interpretación catastrofista: “Si pienso esto es porque soy capaz de hacerlo”, le
ayudamos a cambiar esa idea irracional por la interpretación realista: “Tengo estos pensamientos
que son absurdos pero inofensivos, y los interpreto en forma que me ponen nervioso”.
algo, más probable será que reaccionemos con ansiedad cuando nos aparece un pensamiento
negativo-absurdo, relacionado con ese tema21.
Las explicaciones actuales del TOC están de acuerdo en que el contenido de los pensamientos es
menos importante que el significado que se les atribuye (la IC).
Si el pensamiento intrusivo se valora adecuadamente (p. ej., “Este es un pensamiento raro o
desagradable, pero no significa nada”, se ve como poco importante, sin especiales implicaciones
personales. Pero si el pensamiento se valora de forma inadecuada-catastrofista (por ej., “Este
pensamiento de atacar a alguien, significa que realmente puedo atacarlo”, esa evaluación
catastrofista tendrá como consecuencia la percepción de amenaza (la activación de la ansiedad).
21
Es el llamado carácter egodistónico que caracteriza a los pensamientos intrusivos.
22
Cuando se da una gran importancia al pensamiento considerándolo peligroso o dañino, lo normal es sentir ansiedad. La ansiedad es
una emoción desagradable y lo normal q la persona intente evitarla evitando el pensamiento que la provoca o haciendo algo
(incluyendo los rituales cognitivos) para reducir la ansiedad. Los pacientes con obsesiones tratan de evitar sus pensamientos
obsesivos (los PI y las IC asociadas a ellos). Y algunos pacientes evitan también situaciones en las que temen que aparezcan o
aparezcan con mayor fuerza) sus temidos pensamientos. Esta forma de evitación, aumenta el problema y fortalece las IC y los PI.
18 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Cierra los ojos e intenta pensar en (e imaginar) un camello durante dos minutos.
Cada vez que el camello desaparezca de tu mente, indícalo levantando un dedo (el terapeuta anota el
nº de veces que lo levanta).
Después, se comenta como le fue y si le resultó fácil mantener el pensamiento sobre el camello en la
cabeza.
Seguidamente, se le pide que vuelva a cerrar los ojos y que intente no pensar en el camello durante
otros 2 minutos. Y que levante el dedo cada vez q aparezca en su mente el pensamiento del camello.
El terapeuta vuelve a anotar las veces que levanta el dedo.
Después se comenta la experiencia, preguntándole: ¿Que sucedió? ¿Fue difícil mantener el
pensamiento alejado? ¿Qué te enseñan estos experimentos sobre el hecho de querer mantener el
pensamiento alejado?
Generalmente, se comprueba así que es difícil mantener el pensamiento presente (en la primera
parte del ejercicio) y que es totalmente imposible mantener el pensamiento alejado.
Esto ayuda a comprender que nuestro control mental, incluso con pensamientos e ideas q no tienen
un significado importante para nosotros está muy lejos de ser perfecto. Y que cuanto más intentamos
no pensar en algo más frecuentemente nos viene ese pensamiento a la mente.
Se puede pedir al paciente que haga ese mismo experimento con alguien que no tenga TOC.
La mayoría de pacientes, de forma espontánea ven la conexión de este experimento con sus propias
obsesiones y comprenden que sus intentos de alejar los pensamientos intrusivos de su mente
contribuye a que estén más presentes.
Entonces, podemos comprender mejor como actúa la neutralización (los intentos que la persona
lleva a cabo para ignorar, suprimir o neutralizar los PI):
La neutralización (por ejemplo, los rituales cognitivos) conduce a menudo (aunque no siempre) a una
disminución temporal y parcial de la ansiedad. Y, como produce cierto alivio, aumenta la probabilidad
de que se produzca de nuevo la neutralización (por el llamado “refuerzo negativo”).
Además, la neutralización conlleva que –por el efecto camello, ya explicado- retorne el pensamiento
intrusivo. Y no solo se incrementa la ansiedad sino que, debido a la sensación de perder el control,
empeorará el estado de ánimo y la seguridad en uno mismo, lo que a su vez empeora el TOC.
Cuando las obsesiones se intentan manejar mediante neutralizaciones (por ej., rituales cognitivos), la
ansiedad aumenta cuando surge el pensamiento intrusivo (y la correspondiente IC del mismo) y
disminuye parcialmente después de la neutralización; pero se incrementa (aún más) con el siguiente
pensamiento intrusivo.
En cambio, cuando las obsesiones se afrontan con exposición, la ansiedad aumenta al principio, se
estabiliza después y finalmente se empieza a reducir.
Estas formas de respuesta se han estudiado en miles de personas con problemas de ansiedad de
cualquier tipo, incluyendo la ansiedad asociada a las obsesiones.
Todas las estrategias que llevas a cabo para intentar alejar el pensamiento intrusivo, y todos los
intentos de argumentar para autoconvencerte de que la IC no es cierta, pueden ser lógicas al
19 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Conclusión
La explicación sobre qué es el TOC y cómo podemos manejarlo, debe adaptarse a la capacidad de
comprensión del paciente. Con algunos pacientes basta con una explicación sencilla, como la que se
ofrece en las páginas 1 a 11.
En cualquier caso, antes de pasar a la etapa siguiente, conviene pedir al paciente a que resuma a su
manera, con sus propias palabras, los principales puntos del modelo como tarea para casa.
Sobre todo, es importante que tenga claro cómo se producen las obsesiones, cuáles son sus tres
componentes (ver página 11), y qué conviene hacer para manejarlas (página 10).
23
Los rituales cognitivos consisten en apelar a pensamientos o imágenes repetitivos, con el objeto de contrarrestar la ansiedad
provocada por las obsesiones (PI e IC).
Es similar a lo que ocurre al comprobar si has cerrado bien la puerta de tu casa (un ritual muy común en algunas formas de TOC).
Puede ser normal comprobarla una vez, en algunas ocasiones. Peo si tienes que comprobarla siempre y repetidamente es un ritual,
es decir, un comportamiento irracional que intenta calmar la ansiedad pero que realmente empeora el TOC.
24
Aunque las formas light de exposición pueden ser útiles para cualquiera, lo son especialmente para aquellos pacientes que se
resisten a llevar a cabo la exposición. Nos referimos a los ejercicios de la página 3, en los que permitimos que el pensamiento
permanezca en nuestra mente, dejando de identificarnos con él. Y a las “canciones humorísticas light” (ver el correspondiente
apartado), que permiten exponerse a los pensamientos obsesivos en clave humorística. Aunque en estas últimas podría pensarse que
incluyen elementos de neutralización, nuestra experiencia es que ayudan a cambiar la forma en que el paciente se relaciona con sus
obsesiones, mejora sus sentimientos de autoeficacia, y facilita que después lleve a cabo la exposición más formal.
20 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
acerca de su propia capacidad de superar su fobia; pero lo más eficaz será la exposición repetida a
la situación fóbica, hasta que la ansiedad-miedo irracional, desaparezca25.
Como en las obsesiones el miedo irracional se asocia a determinados pensamientos; en este caso,
la exposición repetida tiene que llevarse a cabo con esos pensamientos temidos.
Si tienes diferentes tipos de obsesiones, una forma de llevar a cabo la exposición es hacer una
jerarquía de pensamientos intrusivos, de menor a mayor dificultad26. Estos pensamientos pueden
tener forma de frase (pensamientos formulados en palabras) o de imagen.
En cualquier caso, debes anotarlos y ordenarlos atendiendo el grado de malestar que te producen.
Por ejemplo:
¿y si me muero? --------- nivel de ansiedad 3
la imagen de mi esquela en el periódico --------- nivel de ansiedad 7
imágenes de mi funeral --------- nivel de ansiedad 8
mi cuerpo pudriéndose dentro de mi tumba --------- nivel de ansiedad 10
Es muy importante que, al describir los pensamientos, respetes su forma original. Es decir, que no
alteres el formato en el que aparecen en tu mente. Se trata de describir las palabras exactas o las
imágenes lo más similares posible. No suavices ni empeores la forma o el contenido en el que las
obsesiones llegan a tu mente.
El siguiente paso es identificar las conductas de neutralización (ver página ), por ejemplo, los
pensamientos que actúan como rituales cognitivos. A veces, esta tarea es complicada porque tanto
las obsesiones como los rituales son pensamientos y, aunque tratemos de diferenciarlos -y sobre el
papel parece fácil-, es difícil hacerlo cuando están sucediendo de verdad.
Hay dos criterios que puedes usar para identificarlos:
El efecto que producen los pensamientos sobre la ansiedad: las obsesiones aumentan la
ansiedad mientras que los rituales cognitivos la reducen transitoriamente.
La voluntariedad: las obsesiones son involuntarias, aparecen en tu mente sin que lo desees,
mientras que los rituales son estrategias voluntarias, son pensamientos que creamos adrede en
nuestra mente. Por ej., el ritual cognitivo de Carmen ante el pensamiento ¿y si me muero?, era
pensar voluntariamente: todavía soy muy joven, etc. Mientras que para la imagen (intrusiva) de su
entierro, su neutralización cognitiva era crear una imagen de sí misma haciendo deporte y
sintiéndose muy sana.
Para tu 1ª sesión de exposición reserva entre una y dos horas. Siéntate cómodamente, cierra los
ojos y crea en tu mente el primer pensamiento. No tengas prisa, repítelo una y otra vez hasta que
conectes con él. En ese punto, cuando sientas el pensamiento, es cuando realmente empieza la
exposición.
A partir de ahí, es útil anotar el tiempo que dura tu exposición y el nivel de ansiedad que
experimentas en un registro.
25
Si no tienes fobia a los ascensores, pensarás que un ascensor no supone ningún peligro, pero que tus pensamientos intrusivos sí
que te parecen peligrosos. Pero la persona que tiene fobia a los ascensores, pensará lo contrario. En realidad, en ambos casos se
trata de un peligro imaginario. La ansiedad que nos producen y la tendencia a evitarlos se basa en nuestros pensamientos
catastrofistas (irracionales y no realistas) acerca de ellos, que también podemos aprender a detectar y cambiar. Pero para cambiar
esos pensamientos catastrofistas, la estrategia más eficaz también es la exposición.
26
En realidad, no hay pruebas de que la exposición gradual sea más eficaz que la exposición directa al pensamiento más ansiógeno,
pero se suele recomendar por parecer más práctico, o más fácil de hacer sin neutralizaciones.
21 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Si es un pensamiento en forma de imagen, puede ser que la imagen sea algo fijo, como una foto, o
que haya acción, como en un vídeo. Si la imagen es fija, la exposición consistirá en mantenerla en tu
mente como si realmente tuvieses una fotografía que no dejas de mirar. Si la imagen está en
movimiento, puedes imaginar que la tienes grabada en un video que ves, rebobinas, y vuelves a ver,
durante un rato, manteniéndola en cada práctica, hasta que se reduce la ansiedad.
Recuerda que el objetivo es habituarte a la obsesión y que para ello no debes hacer o pensar nada
para intentar neutralizarla. Así si se cuela algún ritual cognitivo o algún intento de distracción, quítalo
de tu cabeza en cuanto lo identifiques. Solo repite la obsesión.
Sigue así, manteniendo la exposición a tu obsesión, hasta que llegues a cero de ansiedad y a cero
de ganas de neutralizar la obsesión.
En días siguientes insiste en el procedimiento hasta que llegue un punto en el que al conectarte con
tu obsesión ya no te produzca ningún malestar.
Entonces, si hay otros pensamientos obsesivos, practicas con otro de ellos de igual modo.
Algunos autores recomiendan esa forma de exposición a los pensamientos intrusivos, intentando –al
mismo tiempo- no llevar a cabo las interpretaciones catastrofistas de los mismos, (y sin intentar
neutralizar el supuesto peligro).
Otros recomiendan también ampliar la obsesión, exagerándola al máximo y llevándola al absurdo,
ej., un paciente que tenía un pensamiento obsesivo relacionado con la posibilidad (irracional) de que
o persiguiese la policía, puede decirse a sí mismo “No sólo podrá detenerme la policía, sino que
también me perseguirá la mafia, el ejército e incluso los marcianos”. Y una paciente obsesionada con
la idea de que su novio tenga demasiada barriga, cuando le venga el pensamiento intrusivo, en vez
de evitarlo, imagine que la barriga de su novio sigue creciendo, se rompe la correa, ocupa una
habitación, revienta las paredes,... y ocupa el universo (Lazarus, 1980).
Lazarus (1980) defiende esta modalidad de exposición, “por ampliación" en la que se pide al
paciente que "Cuando te venga un PI en vez de evitarlo, exagerarlo hasta el absurdo".
Nosotros la utilizamos como una forma más de exposición al PI, con muy buena acogida por parte de
los pacientes, ya que suele facilitar una visión humorística de sus obsesiones.
27
Más adelante, se explican las pautas detalladas, ofrecidas por Freeston y Ladouceur, para practicar la exposición a las obsesiones
mediante grabaciones de las mismas.
22 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
En cualquier caso, la exposición a las obsesiones debe incluir las consecuencias temidas. Por ej., si
el resultado final de una obsesión de hacer daño es ser arrestado, llevado a juicio y recluido para el
resto de su vida en un psiquiátrico, es importante que el sujeto se exponga hasta este último punto.
aprendidas y no como un retroceso o una fracaso / Cuida tu estado de ánimo haciendo ejercicio,
hablando con personas que te comprendan y apoyen y haciendo actividades agradables.
Asegurarse de que quede claro que, si en el futuro vuelve a experimentar algún PI, que no se
oponga a él y que lo deje fluir en su mente.
28
Aconsejan completar un registro antes y después de la exposición, anotando el nivel de ansiedad que tiene antes de llevar a cabo la
exposición y la ansiedad máxima que espera tener durante la exposición y después de finalizar la misma.
24 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
El texto puede ser muy breve o tratarse de una escena muy elaborada29. El terapeuta se asegura de
que no se incluya ningún elemento neutralizador (es decir, ningún factor que reduzca la ansiedad) en
la secuencia (por ejemplo, leer rápido, mecánicamente o sin sentimientos pueden ser formas de
evitación cognitiva, que pueden restar eficacia a la exposición).
Una vez completado el texto, el terapeuta lo lee en voz alta al paciente, para que este compruebe si
le falta algún detalle.
Después, el paciente lo lee en voz alta para asegurarse de que lo hace con la expresión adecuada, a
un ritmo apropiado y haciendo las pausas convenientes para permitir que se formen las imágenes.
Se le ayuda diciéndole que lo lea de forma tal que el terapeuta pueda experimentar la sensación de
estar teniendo ese pensamiento.
Finalmente, una vez grabado por el paciente -en forma adecuada- el pensamiento obsesivo, empieza
la sesión de exposición propiamente dicha. Para ello, se dan al paciente las siguientes instrucciones:
En unos momentos empezaremos la 1ª sesión de exposición. Esto llevara de 25 a 45 minutos, aunque
puede durar más. Continuaremos hasta que tu nivel de ansiedad se reduzca. Cierra los ojos y escucha
la grabación sin emplear elementos neutralizadores (se le recuerdan las estrategias de neutralización
que ese paciente concreto tiende a usar).
Y se le ayuda a mantener el pensamiento, diciéndole “Mantén el pensamiento, no te distraigas de él,
no lo bloquees, ni lo distorsiones, ni lo elimines”.
29
Puede ser desagradable para el terapeuta escuchar las escenas terroríficas relatadas por los pacientes y las reacciones alteradas
que pueden tener durante la exposición, pero la incomodidad del terapeuta también se reduce por habituación, con la práctica.
25 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Al acabar (tiene que acabarse cuando se reduce la ansiedad) se completa el autorregistro con el
nivel de ansiedad que ha experimentado y se compara con lo anticipado por el paciente antes de
llevar a cabo la exposición (generalmente la ansiedad anticipada era mayor que la experimentada).
El paciente indica si llevó a cabo alguna neutralización, si fue así, explica como fue, y si cuando se
dio cuenta volvió enseguida a exponerse al pensamiento.
Es raro que la 1ª sesión sea muy eficaz por las dificultades para llevar a cabo la prevención de
respuesta ante todas las formas de neutralización. Por ello, no conviene pedir la exposición como
tarea para casa hasta que el paciente haya conseguido hacerla bien en la sesión.
Una vez realizada adecuadamente en la consulta se les da la grabación para que la escuchen en
casa un par de veces al día.
Grabar los pensamientos obsesivos, repitiéndolos varias veces para que duren algo más de
tiempo, y de escuchar después la grabación varias veces también.
Imagina que te hallas en medio de una obsesión espontánea
Escribe una descripción, momento a momento, de las palabras y escenas exactas que aparecen
en tu mente.
Da la mayor cantidad posible de detalles sobre el escenario, tu acción, las respuestas de los
demás y, especialmente, de cómo te sientes
Escribe palabra por palabra la frase o relato de tus obsesiones, lo más exactamente posible, tal
como aparecen espontáneamente en tu mente.
Una vez escrito el relato detallado, léelo en voz alta, varias veces, para elegir el tono y el ritmo
que mejor pueden reflejar tus emociones cuando hagas la grabación.
Trata de dar al relato una entonación “creíble”
Graba tu relato, cuidando el tono, las pausas, etc., para que ayuden a recrear en tu mente la
obsesión, en la forma más similar posible a como aparece en tu mente
Después, escucha la grabación durante 45 minutos o más cada día. Y mientras escuchas la
grabación, trata de sentirte tan angustiado como sea posible. Si, después de escucharla durante
45 minutos, la ansiedad aún no se ha reducido, sigue escuchándolo más tiempo hasta que la
ansiedad se reduzca, al menos el 50%.
Cada día, escucha repetidamente la grabación durante 45 minutos o más, intentando llegar a
sentirte tan angustiado por el relato como te sea posible.
Sigue escuchándolo todos los días hasta que el contenido de la grabación deje de crearte
ansiedad. Y, aunque la ansiedad desaparezca, sigue escuchando la grabación, tratando de
centrarte en ella, al menos una semana.
Si no empiezas a notar pronto que mejoras de las obsesiones practicando esta técnica,
pregúntate si mientras escuchas la cinta estás pensando en otras cosas. Para que funcione
tienes que estar atento, sumergiéndote en su contenido.
27 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Caso 1
Una paciente con TOC con historia de episodios anteriores superados con éxito, tenía los
pensamientos intrusivos de:
• Morirse y estar amortajada en su velatorio
• Lanzarse por el balcón (desde su vivienda en un 5º piso)
Eligió como canciones (que le gustaban cuando ella estaba bien): A quién le importa y Tengo un
tractor amarillo.
Le ayudamos a confeccionar las siguientes letras:
28 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
1ª. A quien le importa una mortaja/ a quien le importa un poco de TOC/ el TOC viene y luego
se va / ya se pasara
2ª. Me tiro por el balcón / que es lo que se lleva ahora /me tiro por el balcón / y reboto en un
colchón /me recogen los bomberos / y salgo en TV30
Caso 2
Otro paciente que vivía angustiado por la obsesión de que si no realizaba bien sus rituales morirían
sus familiares, amigos e incluso terapeutas, había sido legionario en su juventud, y era seguidor del
equipo de futbol de su cuidad (Valencia), le ayudamos a confeccionar las siguientes canciones:
30
Para confeccionar la 2ª canción, nos apoyamos en la imagen de un calendario con bomberos muy atractivos que le gustaban a la
paciente. Y nos referíamos a “lo que se lleva ahora” aludiendo a que esa era la obsesión que más le preocupaba en ese momento.
29 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Después, a esas mismas canciones, se les va cambiando las letras para aproximarlas al contenido
de sus obsesiones. Por ejemplo, “Me tiro por el balcón y me doy un coscorrón”, o “No hago bien mis
rituales, y provoco mortandades”.
Caso 3.
Adolescente con pensamiento intrusivo de ser acusado por la policía de haber realizado algún
comportamiento ilegal (sin tener motivos para ello)
Canción elegida: Los cochinitos se van a la cama
Los cochinitos se van a la cama / Muchos besitos les dio su mamá … (como en letra original)
CONCLUSIÓN
Todo eran sueños y tonterías / Que acojonaban sin tener por qué
Pero que haciendo exposición / No tardarán en desaparecer
30 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Imagina también que cuando tu jefe intenta gritarte o criticarte salen burbujas de su boca en vez de
palabras.
En forma similar, si tienes imágenes aterradoras y repetitivas de apuñalar a alguien con un cuchillo o
unas tijeras, puedes repetirte esas imágenes manipulándolas inmediatamente después de que
aparezcan. Si en tu imagen aparecía un cuchillo, transfórmalo en un cuchillo de espuma de caucho
de un metro de largo. Si se trataba de unas tijeras, conviértelas en tijeras de plastilina e imagina
como las sientes al empuñarlas en tus manos.
3. AUTOINSTRUCIONES POSITIVAS
Se trata de cosas que te dices a ti mismo para motivarte a hacer la exposición y para cambiar las IC
y los rituales cognitivos.
Es mejor utilizar palabras elegidas por cada uno e ir cambiándolas para mejorarlas y hacerlas más
convincentes. Algunos ejemplos pueden ser los siguientes:
• Ese pensamiento no resulta útil en este momento
• Ahora no es el momento para pensarlo. Puedo pensar en ello más tarde
• Esto es irracional. Voy a librarme de esa idea
• No voy a buscar argumentos para debatir sobre algo que es absurdo
• Esto parece alarmante y urgente pero realmente no lo es
• No tengo que ser perfecto para estar bien
• No tengo que resolver esta cuestión. Lo mejor que puedo hacer es abandonarla
• Está bien cometer errores
• Por mis experiencias del pasado sé que estos miedos son irracionales
• Tengo que asumir riesgos para ser libre y curarme. Estoy dispuesto a asumir ese riesgo
• Está bien que tenga este pensamiento (imagen) y no significa nada. No tengo por qué
prestarle atención
• Puedo ver al pensamiento intrusivo como al ruido de la calle, algo molesto, pero que deja de
molestar si lo acepto y dejo de prestarle atención
• No merezco sufrir de este modo. Merezco sentirme tranquilo
• Quiero querer sentirme bien
• Esa no es mi responsabilidad
• Ese no es mi problema
• En hacer lo que buenamente pueda, ya he cumplido
• Voy a ponerme bien aplicando la terapia
4. RESPIRACION TRANQUILIZADORA
Las técnicas de relajación, basadas en la respiración, así como la distracción y la sautoinstrucciones
tranquilizadoras, se utilizan especialmente al principio del tratamiento, como formas alternativas de
tranquilizarse sin tener que llevar a cabo los rituales y otras formas de evitación o neutralización (ej.,
búsqueda excesiva de re aseguración interpersonal).
Foa y Wilson proponen las dos siguientes:
33 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
1..Respiración tranquilizadora
• Aspira el aire por la nariz, en forma lenta y prolongada, llenando 1º la parte inferior de los
pulmones y después la parte superior.
• Contén la respiración hasta contar 3.
• Espira lentamente por la boca, frunciendo los labios, mientras relajas los músculos de la cara,
las mandíbulas, los hombros y el estómago.
2..Cuenta tranquilizadora
• Aspira por la nariz, de manera profunda y prolongada, y espira lentamente mientras
pronuncias en silencio la palabra “relax”.
• Cierra los ojos e imagina que tu cuerpo empieza a relajarse
• Haz diez respiraciones suaves y naturales: con cada aspiración, cuenta al revés empezando
por 10. Mientras estás respirando, cómodamente, observa cualquier tensión que pueda
producirse (por ej., en mandíbulas, frente o estómago. Imagina que esas tensiones se aflojan
• Cuando llegues a uno, vuelve a abrir los ojos.
En nuestra práctica profesional, solemos utilizar la respiración diafragmática lenta, cuya descripción
puede hallarse en el anexo xxx.
31
Estas mismas pautas pueden utilizarse con los rituales, cognitivos o motores
34 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Generalmente resulta muy difícil llenar esos periodos de tiempo con preocupaciones. Eso se debe a
que cuando te obsesionas, luchas por pensar positivamente o por detener las preocupaciones. Pero
cuando dejas de luchar y voluntariamente eliges preocuparte, las obsesiones que habitualmente se
inmiscuyen en tu mente no pueden mantenerse en sí mismas ni siquiera un cuarto de hora.
Una vez más, es difícil mantener una obsesión a menos que, simultáneamente te resistas a ella.
Por tanto, si te quedas sin preocupaciones es buena señal, pero aun así continua esforzándote por
preocuparte, durante todo el periodo de tiempo establecido, aunque te tengas que repetir los mismos
pensamientos inquietantes.
El tiempo de preocupación cotidiana también te ayudará a utilizar la técnica del apartado anterior, de
Posponer las preocupaciones, con mayor eficacia. Cuando aparezcan espontáneamente tus
preocupaciones (o tus dudas u obsesiones) recordaras lo difícil que te resulta conseguirlo cuando así
te lo propones y eso te ayudara a posponer la preocupación de ese momento, dejándola para el
momento preestablecido.
La combinación de ambas técnicas (elegir espacios de tiempo para preocuparte y posponer las
preocupaciones cuando aparecen fuera de esos periodos) aumentara la sensación de autocontrol-
autoeficacia.
7. UTILIZAR EL HUMOR
El humor bien empleado puede ser una herramienta muy eficaz para mejorar el TOC y el estado de
ánimo negativo asociado.
Ej., paciente con TOC que temía que lo persiguieran sus enemigos imaginarios, aprendió a utilizar la
técnica de exposición por ampliación y se decía a sí mismo ¿Y por qué no pensar que me persiguen
también el ejército con sus tanques y los marcianos?
Y como venía acompañado de su madre, se decía: “¿y que va a hacer ella si vienen a por mí la
mafia, el ejército y los marcianos? Haría falta que, al menos, mi madre se compre un par de
ametralladoras para acompañarme.
El paciente aterrorizado porque si no hacia sus rituales podía morir alguna persona próxima, se
decía a sí mismo “Tengo poderes, como Superman”, o “Me podría contratar Obama”.
Una vez establecida la relación terapéutica y manteniendo la prudencia y la empatía necesarias para
que el paciente no se sienta mal por ello, el terapeuta puede modelar al paciente, encontrando los
aspectos divertidos de las obsesiones, incluso riéndose de ellas cuando se comentan.
En este sentido también ayuda el cantar las canciones humorísticas y el utilizar la exposición por
ampliación.
Se explica al paciente la utilidad de reírse de sus obsesiones y la lógica que tiene reírse de ellas ya
que no suponen ningún peligro real.
35 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Para algunos autores, las principales ideas irracionales de las obsesiones son las siguientes:
Evaluación errónea-catastrofista del pensamiento intrusivo (PI) como: peligro para uno mismo o
para otros.
Responsabilidad excesiva (que el afectado se atribuye a sí mismo) sobre la posibilidad de que
ocurra lo que teme (cree que él puede influir en que ocurra, y que si realiza bien sus rituales,
puede prevenir ese peligro).
Los PI suelen ser de algo desagradable para el afectado, por ej., de tipo agresivo, sexual, somático o
religioso33. Algunos pensamientos problemáticos típicos del TOC serían:
me pondré ansioso/ los PI me alterarán
no podré controlar mis PI
pensar tanto en eso, significa que me estoy volviendo loco
tener estos pensamientos es peligroso para mí y para otros
si aparecen estos pensamientos, seré incapaz de hacer las cosas que debo hacer
tener estos pensamientos significa que puedo perder el control y ser violento
nunca podré superarlo
32
Este apartado se basa en parte en una adaptación de la publicación de Freeston, Rhéaume y Ladouceour (1996). Las técnicas
cognitivas deben utilizarse como complemento de la exposición, aunque hay bastante acuerdo en que las técnicas cognitivas, bien
utilizadas, facilitan la exposición y la generalización de los logros obtenidos con la exposición y la prevención de respuesta. Y desde el
modelo cognitivo se considera que la eficacia de la exposición y de la prevención de respuestas se debe a que ambas modifican las
creencias irracionales que sustentan las obsesiones (y el TOC).
33
También pueden ser preocupaciones por la contaminación, la ambigüedad o las dudas acerca de acciones pasadas. Asimismo
influyen las expectativas distorsionadas acerca de tener el PI, las ideas acerca del control y las IC acerca del significado del PI
37 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Cuando el paciente se resiste o evita un experimento conductual, averiguar a qué se debe. Por
ejemplo:
Un experimento para poner a prueba sus sentimientos de responsabilidad, puede darle demasiado
miedo si su creencia sobre la probabilidad de que se produzca el daño, es demasiado alta.
34
Si el paciente cree irracionalmente que van a ocurrir desgracias por el hecho de que las piensa, se le puede proponer un
experimento. Describir la catástrofe que cree que va a ocurrir si deja de hacer sus rituales, especificándola, no vale decir. “Le pasará
algo malo a alguien”. Proponerle el apostar varios millones a que la catástrofe anunciada ocurrirá en la próxima semana. Por supuesto,
no tendrá que realizar rituales durante esa semana para comprobar si sus predicciones catastrofistas se cumplen.
38 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Si las consecuencias de las que se cree responsable son demasiado terribles (ej., la muerte de su
hijo), puede evitar la tarea aunque la probabilidad de que ocurra lo que teme, le parezca muy
pequeña.
Las suposiciones subyacentes (la esencia o raíz del pensamiento manifiesto), a veces es difícil de
identificar en el primer intento, porque el paciente puede evitar pensar o hablar de esos temas (a
veces lleva años evitándolo).
Pueden relacionarse con temor a que le hospitalicen, le separen de sus hijos, etc.
A veces, el pensamiento “Necesito controlar mis pensamientos” lleva un añadido que puede pasar
inadvertido incluso para él mismo: “o de lo contrario…” (perderé el control, me volveré loco,…).
A veces se produce un proceso similar a pelar una cebolla (el paciente puede decir “sobre lo que
hablamos en la sesión anterior acerca de cuál era mi principal preocupación, en realidad lo que más
temo no es lo que le dije, sino…”), hasta que se llega a identificar de verdad cuál es su principal
preocupación.
Cuando surge un PI nuevo, lo más probable es que haya una suposición subyacente común al
anterior. Por tanto, volver a revisar el modelo y a buscar las ideas irracionales básicas.
Analizar las preocupaciones que son poco probables y los detalles sutiles, suele estar contraindicado
en los obsesivos.
Procurar que la información que les damos no la tomen como reaseguración y se convierta en
excusa para transferir la responsabilidad al terapeuta. Eso podría ser útil en la primera etapa, pero
solo temporalmente.
Ayudar al paciente a generar nueva información, por ej., preguntándole ¿cómo pensaría o actuaría
en una situación como esa, una persona respetada o admirada por él? (referirse a alguien concreto).
Lo principal es diseñar experimentos conductuales apropiados que permitan al paciente poner a
prueba las hipótesis alternativas (interpretaciones realistas) propuestas por el terapeuta.
Tener cuidado de que no utilice las técnicas cognitivas como compulsiones cognitivas: la compulsión
tiende a repetirse en forma estereotipada cada vez que aparece el PI. Por tanto, si repite el análisis
cognitivo, las autoinstrucciones o las imágenes tranquilizadoras, cada vez que afronta situaciones
temidas, o cada vez que aparece el PI, es probable que esté utilizándolas como ritual.
La búsqueda excesiva de información o los intentos de que le repitamos una información que ya le
hemos dado y que ya ha comprendido, también hacen sospechar de que sea un ritual o una
conducta neutralizadora. En caso de duda, centrarse en hacer exposición a los PI o a las situaciones
que los favorecen.
Al inicio del tratamiento, el paciente no cree que exista una forma alternativa de evaluar sus PI y su
problema de obsesiones. Cuando se les explica que es una fobia y se les explica el modelo
cognitivo-conductual, pueden estar de acuerdo en que la interpretación alternativa es lógica y
aceptarla a nivel intelectual, pero pueden seguir creyendo –sobre todo cuando sienten ansiedad- en
sus IC y en que no pueden cambiar. Si así ocurre:
No forzarle a cambiar sus creencias; mostrarse dispuesto a aceptar y considerar ambos puntos
de vista, y proponerle revisar conjuntamente las evidencias a favor y en contra de cada una.
Para mostrarle la posibilidad de que las creencias pueden cambiarse, se revisa cómo ha
cambiado algunas, porque comprobó que eran falsas, inútiles o peligrosas. Por ej., la existencia
de los reyes magos; la creencia de que fumar no hace daño; la utilización del cinturón de
39 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
seguridad o el casco de la moto,… Al revisar algunas de estas creencias que el paciente haya
cambiado en su vida, le ayudamos a creerse que las creencias pueden cambiarse
voluntariamente, cuando descubrimos que son falsas o perjudiciales
Algunos pacientes son reacios a admitir que están mejorando, porque creen (supersticiosamente)
que eso les puede llevar a una recaída. Esa fusión pensamiento-acción puede cuestionarse, por
ejemplo, ayudándole a darse cuenta de sus ventajas e inconvenientes y ayudándoles a diseñar un
Plan sobre qué hacer si alguna vez experimentan una recaída
Esto debe ser importante ¿por qué? porque pienso mucho en ello
¿Por qué pienso tanto en ello? porque es importante
Si imagino a mi esposo teniendo un accidente y no rezo cada vez, él podría tener un accidente
seria culpa mía
nunca lo superaría
me deprimiría y acabaría suicidándome
Imagen sexual
“Estos pensamientos son inaceptables”
“No debo tener estos pensamientos. Debo controlarlos”
“Si no puedo controlarlos, soy incapaz de controlar mi mente”
“Si me excitan alguna vez, significa que deseo ponerlos en práctica”
“Soy una pervertida, inmoral mala persona”
mismos. Esto les lleva a realizar rituales, o a evitar objetos, conductas o sucesos que contengan el
número (letra, etc.) “peligroso”.
Este tipo de evaluación puede ser muy difícil de modificar por diversas razones:
El nivel de convicción puede ser muy alto.
Las catástrofes temidas suelen referirse a miembros de la familia, y las consecuencias temidas
son demasiado terribles para que se arriesgue a establecer cambios.
En la mayoría de casos, la fusión pensamiento-acción es una mezcla de sobreestimar su
responsabilidad y de exagerar la probabilidad de que ocurra lo que teme, por el mecanismo de
fusión-pensamiento-acción.
El paciente mantiene que la responsabilidad de que la catástrofe ocurra o no, es suya, o en el
caso en que también concurran otros factores, el mantiene la principal responsabilidad.
El hecho de que el posible daño no sea inminente, sino que pueda ocurrir en un futuro
indeterminado (más o menos lejano), dificulta el que podamos ponerlo a prueba.
Por todo ello, es difícil diseñar experimentos conductuales que sean aceptables para el paciente, o
que si le parecen aceptables le parezcan convincentes para disconfirmar su creencia. Y además,
estos pacientes son más reacios a llevar a cabo exposición.
Un abordaje útil en ocasiones, es centrarse en la naturaleza arbitraria de algunas asociaciones entre
el número (letra, color, etc.) y el peligro o la prevención de este.
Alternativamente, un manejo paliativo-transitorio sería dar al paciente un breve descanso
(vacaciones) para su responsabilidad, asumiéndola el terapeuta.
2. RESPONSABILIDAD
La distorsión por responsabilidad, típica del TOC, consiste en pensar que uno es responsable de que
ocurra lo que teme (cuando no es así).
Salkovskis incluye buena parte de lo que se llama sobreestimación del pensamiento (que hemos
visto en el apartado anterior) en el pensamiento distorsionado de responsabilidad.
Las estrategias más útiles para poner a prueba las evaluaciones de responsabilidad son las
siguientes:
3. PERFECCIONISMO
El perfeccionismo es un rasgo de personalidad presente en muchas personas que no padecen
obsesiones. Se basa en la idea de que puede existir un estado perfecto y que debemos intentar
alcanzarlo.
Las obsesiones de simetría, plenitud, justicia, etc., son las más conocidas.
Pero el perfeccionismo también es común, en pacientes con rituales encubiertos, y en aquellos
preocupados por la certeza, el conocimiento o el control.
Un abordaje útil es hacer una lista de ventajas e inconvenientes de intentar hacer las cosas a la
perfección.
Por ejemplo, con un paciente que quería comprender y recordar perfectamente todo lo que leía se
hizo la siguiente lista:
44 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
4. NECESIDAD DE CERTEZA
Un estudiante con obsesiones relacionadas con ambigüedades se obsesionaba con no comprender
perfectamente las cosas que leía. Esto le llevaba a:
Leer más lentamente
Encontrar menos placer
Distraerse con otras tareas al intentar comprobar lo que había comprendido, explicándose a sí
mismo lo leído
Este análisis facilito el que después se pudiesen abordar y modificar sus creencias irracionales,
mediante la exposición y la prevención de respuestas
45 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Para disconfirmar su predicción “si no puedo recordar todo lo que leo, no podré aprender lo que
necesito” se diseñó un experimento conductual, en el que se dividieron las lecturas en 3 tipos:
cosas que solo hay que leer Por encima (publicidad, diarios, etc.)
cosas que hay que leer y recordar en términos generales, ej., lecturas Por placer
cosas que hay que leer y comprender bien (material para examen, material importante profesional,
etc.)
En la 1ª categoría, las cosas hay que leerlas con rapidez. En la 2ª regular, y en la 3ª lenta y
detalladamente como él solía hacer.
Así comprobó que leer le resultaba más agradable, leía más deprisa, se distraía menos y recordaba
mejor (ya que leía más y no tenía interferencias debidas a sus preocupaciones perfeccionistas).
El deseo perfeccionista de certeza absoluta puede tomar otras formas. Veremos un ej., en que están
involucradas 2 o más creencias irracionales simultáneamente.
Un profesor de 38 años tenía diversas obsesiones sobre el daño que podían sufrir diferentes
personas en situaciones muy poco probables. Ej., un niño podía caer en una sepultura vacía y ser
enterrado vivo, un bebé podía ser dejado en el congelador de un supermercado, o un anciano podía
estar agonizando en la cuneta de una carretera. Estas obsesiones se desencadenaban cuando tenía
la duda de haber visto algo que pudiese interpretarse como una de esas personas en peligro.
El paciente estaba perplejo ante la incesante corriente de fuentes de potencial desastre (que
aparentemente no tenían ninguna relación entre sí) y que él tenía que prevenir.
Las neutralizaciones consistían en visualizar que transfería la responsabilidad a otros, buscando así
argumentos para convencerse de que no tenía que hacer necesariamente más comprobaciones.
Las intervenciones iniciales se centraron en 2 aspectos:
- el amplio rango de obsesiones fueron analizadas según sus temas comunes: sucesos negativos
estadísticamente muy poco probables. Por ejemplo: “Pienso he visto algo pequeño que se mueve
cerca de una zanja, y que podría ser un niño, que podría caer y ser enterrado vivo. El análisis de
la escasísima probabilidad de que ocurriese lo que temía, comparándola con las posibilidades de
que ocurriesen otros sucesos, le ayudo a hacerse más consciente de que era muy poco probable,
y a experimentar cierto sentido de control.
- A continuación se identificó la excesiva responsabilidad diferenciando entre ser un buen
ciudadano y un ángel guardián: el 1º respondería adecuadamente cuando, por ej., viese a alguien
46 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
realmente herido, mientras que el 2º debería intentar estar seguro de que nadie estaba en peligro
y pensar en las más improbables posibilidades de evitar cualquier peligro.
Usando la técnica del pastel (descrita anteriormente) con una serie de obsesiones el paciente fue
capaz de atribuir la responsabilidad más adecuadamente.
Esas 2 intervenciones tuvieron algún efecto en capacitar al paciente para que dejase de transferir
responsabilidad a otros (normalmente a su esposa) y de neutralizar cognitivamente (intentando
recordar lo que había visto o dándose razones para autoconvencerse de que no podía hacer
comprobaciones, para así disminuir su responsabilidad).
Pese a sus adecuadas evaluaciones de responsabilidad y su aceptación de que sus temores eran
muy poco probables, permanecía preocupado por el hecho de que nunca lo sabría con seguridad
“Sé que es altamente improbable que ocurra y que, aunque ocurriese, mi responsabilidad sería
mínima; pero nunca sabré con seguridad si había alguien en peligro”.
De hecho, en algunos casos, su principal preocupación era no conocer con certeza si la supuesta
víctima estaba viva o muerta.
Las obsesiones más intensas ocurrían en momentos en que no podía hacer comprobaciones. Por
ej., cuando el hoyo estaba tapado o cuando retornaba a casa después de días festivos. Incluso
pensaba que, en días anteriores, Podía haber observado algo que quizá indicaba que alguien estaba
en peligro.
En ocasiones, lo que más le preocupaba es la duda acerca de si él había visto algo o no. Si su temor
hubiese sido real, la persona ya habría estado muerta. Y si la responsabilidad hubiese sido su
principal preocupación, hubiese intentado hacer comprobaciones.
La técnica más eficaz para poner a prueba la creencia de que la certeza es necesaria es plantear la
prevención de respuesta como un experimento conductual en el que el paciente observaba su
“necesidad de conocer con seguridad”. Cuando aparecía una obsesión, él asumía el riesgo de no
actuar según ella (ej., no llevar a cabo compulsiones físicas o mentales para la certeza, o la
responsabilidad) y centrar su atención en qué ocurría con su “necesidad de certeza”.
En cada ocasión que se resistió a neutralizar, su necesidad de certeza respecto a un suceso dado,
disminuía hasta desaparecer y no retornaba pese a sus temores a que se volviese más fuerte Por la
falta de certeza.
Cada uno de esos eventos se iba añadiendo a la lista de “cosas que no necesito saber con certeza.
Este ej., plantea la pregunta acerca de qué es más fundamental en casos como este, ¿la necesidad
de certeza absoluta o la responsabilidad?
Hemos visto casos de responsabilidad sin necesidad de certeza absoluta, pensando algo similar a:
“Si no soy responsable, no necesito tener certeza”.
También hemos visto casos en que la ambigüedad misma era lo más aversivo, lo que “no podía
soportar”, sin que tuviese un papel importante las consecuencias, pensando, por ej., “No puedo
soportar la ambigüedad. No me siento bien hasta que la resuelvo o hasta que algo consigue
distraerme”.
Ambas actitudes irracionales están presentes en el ej., anterior y ambas necesitan ser abordadas.
47 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Con las dos (la responsabilidad y la necesidad de certeza absoluta) podemos llevar a cabo
experimentos conductuales. Por ej.:
1) cometer algún pequeño error adrede, cambiar un hábito rígido o provocar situaciones ambiguas
2) predecir las consecuencias negativas específicas que piensa que tendrán lugar, comparándolas
después con lo que realmente ocurre.
Cuando estos experimentos se llevan a cabo en forma adecuada, capacitan al paciente para llevar a
cabo predicciones más realistas y para cambiar creencias más básicas-generales.
5..NECESIDAD DE CONTROL
Generalmente la necesidad de control, especialmente de controlar los pensamientos, se sitúa en un
nivel más superficial y tras cuestionarlas suelen aparecer ideas relacionadas con la fusión
pensamiento-acción, responsabilidad o predicciones catastróficas.
Sin embargo, en casos excepcionales, la necesidad de control es la creencia más básica e
importante que debemos modificar.
Por ej., un paciente evitaba ciertas actividades agradables porque en ellas solían aparecer
pensamientos intrusivos, de contenido no relacionado, (no necesariamente desagradable desde un
punto de vista objetivo) que le impedían disfrutar de la actividad.
Esta idea fue puesta a prueba examinando la posibilidad de controlar los pensamientos mediante
experimentos conductuales de concentrarse en, o de eliminar, un pensamiento (intentado pensar
exclusivamente en algo y después intentando no pensar en ello). Después se examinaron las
ventajas e inconvenientes de mantener esa creencia.
En tercer lugar se instruyó al paciente en que para que predijera su grado de disfrute de la actividad,
realizase la actividad independientemente de que apareciesen los PI y después comprobase el grado
de placer obtenido.
Al trabajar con pacientes perfeccionistas, conviene que el terapeuta sea más flexible a la hora de
asignar tareas, en parte para modelar que no es necesario ni conveniente ser tan perfeccionista.
Por tanto, ayudarle a evitar las autocríticas, la desmoralización y el abandonar metas por el temor a
que no salgan del todo bien. El éxito debe ser definido como hacerlo lo mejor que buenamente
puedas.
Algunos pacientes se plantean unas metas perfeccionistas en el tratamiento por las que esperan no
volver a experimentar jamás pensamientos obsesivos. Hay que recordarles que eso no es posible ni
deseable. Dejar claro que las autoexigencias son contraproducentes.
Puede ser útil centrarse en la sobreestimación de amenaza para predecir consecuencias más
realistas, y para facilitar que lleve a cabo: experimentos conductuales, exposición y prevención de
respuesta.
Pero las evaluaciones realistas de la severidad y probabilidad de los resultados, es improbable que
sean suficientes para o que se produzcan ganancias terapéuticas estables, a menos que sus
creencias de responsabilidad, necesidad de certeza, o sobrevaloración de sus pensamientos, no
sean puestas a prueba y modificadas.
Algunos “escenarios” visualizados por los pacientes con TOC son tan catastróficos que incluso la
más pequeña posibilidad de que sean responsables de ellos, les parece inaceptable.
35
Se trata de usar la exposición y la prevención de respuesta, pero planteándolas como experimentos para comprobar hipótesis o, lo
que es igual, para poner a prueba sus creencias.
50 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Así comprobó que su temor era infundado y eso lo llevó a dejar por sí mismo otros rituales.
Estas intervenciones centradas en el rol de la ansiedad más que en el de los pensamientos en sí,
pueden facilitar la exposición a los pensamientos más temidos.
Este tipo de pensamientos sobre la peligrosidad de la ansiedad se asocia a otras obsesiones. A
veces, la principal preocupación del paciente es ponerse tan nervioso que pierda el control y se
vuelva loco a causa de la ansiedad.
Es crucial centrarse primordialmente en las evaluaciones que son más específicas del TOC, como la
sobrevaloración de los pensamientos, la excesiva responsabilidad y las diferentes formas de
perfeccionismo (como la necesidad de certeza) que hemos explicado en anteriores apartados.
51 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Ejemplos:
Caso 1. Mujer de 50 años:
PI de lanzarse al vacío:
Canción elegida: “Tengo un tractor amarillo”
Adaptación:
Me tiro por el balcón / que es lo que se lleva ahora
me tiro x el balcón / y reboto en un colchón / y me doy un coscorrón
me recogen los bomberos / y salgo en TV
Caso 2. Adolescente con pensamiento intrusivo de ser acusado por la policía de haber realizado
algún comportamiento ilegal36
Canción elegida: Los cochinitos se van a la cama
Los cochinitos se van a la cama / Muchos besitos les dio su mamá … (como en letra original)
36
Acompañar este tipo de canciones con la utilización del humor (una vez consolidada la relación terapéutica). Por ejemplo, a una
paciente que temía que la persiguieran sus enemigos imaginarios, se le dijo: ¿Y por qué no pensar que te persiguen también el ejército
con sus tanques, y los marcianos? Y como venía acompañada de su madre, el terapeuta le preguntó: “Y que va a hacer ella si viene a
por ti la mafia, el ejército y los marcianos? Dile que, al menos, venga con una ametralladora.
52 Cómo superar las obsesiones. Elia Roca. http://www.cop.es/colegiados/PV00520/
Era señal de que iban a pasar / Y se acojonaba de verdad (describe su interpretación catastrofista)
Conclusión
Todo eran sueños y tonterías / Que acojonaban sin tener por qué
Pero que haciendo exposición / No tardarán en desaparecer
El Cocherito Leré
OBSESIONES-ANSIEDAD
HORA Y SITUACIÓN
___________________________________________________________________________
Pensamientos intrusivos (descríbelos)_____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Interpretación catastrofista y grado de creencia en ella (1-10)___________________________________
___________________________________________________________________________________
Grado de ansiedad máxima experimentada y duración de la misma _____________________________
___________________________________________________________________________________
Cómo la has manejado: 1) con neutralización (rituales motores o cognitivos; distracción o cambio de
pensamientos catastrofistas (señalar como), o 2) con exposición al pensto intrusivo (anotar cómo) ____
___________________________________________________________________________________
HORA Y SITUACIÓN
___________________________________________________________________________
Pensamientos intrusivos (descríbelos)_____________________________________________________
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Interpretación catastrofista y grado de creencia en ella (1-10)___________________________________
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Grado de ansiedad máxima experimentada y duración de la misma _____________________________
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Cómo la has manejado: 1) con neutralización (rituales motores o cognitivos; distracción o cambio de
pensamientos catastrofistas (señalar como), o 2) con exposición al pensto intrusivo (anotar cómo)1 ____
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MOMENTOS DE BIENESTAR (1-10). Anota que hacías y que crees que ha influido en sentirte bien.
BIBLIOGRAFÍA:
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