Anda di halaman 1dari 29

Diagnosa Keperawatan Sistem Pernapasan

a. Preoperasi (Gale, Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi, 2000, dan Doenges,


Rencana Asuhan Keperawatan, 1999).
1). Kerusakan pertukaran gas
Dapat dihubungkan :
Hipoventilasi.
2). Bersihan jalan nafas tidak efektif.
Dapat dihubungkan :
- Kehilangan fungsi silia jalan nafas
- Peningkatan jumlah/ viskositas sekret paru.
- Meningkatnya tahanan jalan nafas
3). Ketakutan/Anxietas.
Dapat dihubungkan :
- Krisis situasi
- Ancaman untuk/ perubahan status kesehatan, takut mati.
- Faktor psikologis
4). Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis.
Dapat dihubungkan :
- Kurang informasi.
- Kesalahan interpretasi informasi.
- Kurang mengingat

b. Pascaoperasi (Doenges, Rencana Asuhan Keperawatan, 1999).

1). Kerusakan pertukaran gas.


Dapat dihubungkan :
- Pengangkatan jaringan paru
- Gangguan suplai oksigen
- Penurunan kapasitas pembawa oksigen darah (kehilangan darah).

2). Bersihan jalan nafas tidak efektif


Dapat dihubungkan :
- Peningkatan jumlah/ viskositas sekret
- Keterbatasan gerakan dada/ nyeri.
- Kelemahan/ kelelahan.
3). Nyeri (akut)
Dapat dihubungkan :
- Insisi bedah, trauma jaringan, dan gangguan saraf internal.
- Adanya selang dada.
- Invasi kanker ke pleura, dinding dada

4). Anxietas
Dapat dihubungkan:
- Krisis situasi
- Ancaman/ perubahan status kesehatan
- Adanya ancman kematian.

5). Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis.


Dapat dihubungkan :
- Kurang atau tidak mengenal informasi/ sumber
- Salah interperatasi informasi.
- Kurang mengingat

http://kamuskesehatanku.blogspot.com/2010/12/asuhan-keperawatan-klien-kanker-paru-
ca.html

Subyek: DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN SISTEM


PERNAFASAN Tue Dec 22, 2009 4:45 pm

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas


a. Definisi:
ketidakmampuan utk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna
empertahankan jalan napas yg bersih
b. Batasan karakteristik
1) Bunyi napas tambahan (contoh: ronki basah halus,ronki basah kasar)
2) Perubahan irama dan frekuensi pernpasan
3) Tidak mampu/tidak efektifnya batuk
4) Sianosis
5) Sulit bersuara
6) Penurunan bunyi napas
7) Gelisah
Adanya sputum
c. Faktor yang berubungan
1) Obstruksi jalan napas: spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mukus berlebih, adanya
jalan napas buatan, terdapat benda asing, sekresi pada bronki dan eksudat pada alveoli.
2) Fisiologi: disfungsi neuromuskuler, hiperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma,
alergi jalan napas dan trauma.
d. NOC
1) Status pernapasan: pertukaran gas: SaO2 dalam batas normal, mudah bernapas, tidak ada
dispnea/sianosis/gelisah, temuan sinar X dada dalam rentang yang diharapkan, pertukaran
CO2 atau O2 alveolar untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri.
2) Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru
Contoh penulisan tujuan berdasar Nursing Outcome Classification:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, pasien akan:
1) Mempunyai jalan napas paten
2) Dapat mengeluarkan sekret secara efektif
3) Irama dan frekuensi napas dalam rentang normal
4) Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
5) Mampu mendiskripsikan rencana untuk perawatan di rumah
e. NIC prioritas
1) Pengelolaan jalan napas: fasilitas untuk kepatenan jalan udara
2) Pengisapan jalan napas: memindahkan sekresi jalan napas dengan memasukkan sebuah
kateter penghisap ke dalam jalan napas oral dan atau trakea.
AKTIVITAS:
1) Kaji dan dokumentasikan keefektifan pemberian oksigen, pengobatan yang diresepkan dan
kaji kecenderungan pada gas darah arteri
2) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau
tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
3) Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakea
4) Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik (tingkat Mean Arterial Pressure dan
irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah pengisapan
5) Catat tipe dan jumlah sekret yang dikumpulkan.
PENDIDIKAN UNTUK PASIEN/KELUARGA:
6) Jelaskan pengunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya oksigen, pengisapan,
spirometer, inhaler)
7) Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang
dilarang di dalam ruang perawatan
Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam rencana perawatan di rumah (misal
pengobatan, hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase postural, tanda dan gejala komplikasi)
9) Instruksikan kepada pasien tentang batuk efektif dan teknik napas dalam untuk
memudahkan keluarnya sekresi
10) Ajarkan untuk mencatat dan mencermati perubahan pada sputum seperti: warna, karakter,
jumlah dan bau
11) Ajarkan pada pasien atau keluarga bagaimana cara melakukan pengisapan sesuai denan
kebutuhan.
AKTIVITAS KOLABORASI
12) Konsultasikan dengan dokter atau ahli pernapasan tentang kebutuhan untuk perkusi dan
atau alat pendukung
13) Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai protap
14) Bantu dengan memberikan aerosol, nebulizer dan perawatan paru lain sesuai kebijakan
institusi
15) Beritahu dokter ketika analisa gas darah arteri abnormal
AKTIVITAS LAIN
16) Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi
17) Lakukan ambulasi tiap dua jam jika pasien mampu
18) Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan
dan peningkatan kontrol diri.
19) Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekret

2. Ketidakefektifan pola napas


a. Definisi: inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat.
b. Batasan karakteristik
1) Pasien mengeluh sesak napas atau napas pendek-pendek
2) Perubahan gerakan dada
3) Penurunan tekanan inspirasi /ekspirasi
4) Penurunan kapasitas vital paru
5) Napas dalam
6) Peningkatan diameter anterior-posterior paru
7) Napas cuping hidung
Ortopnea
9) Fase ekspirasi lama
10) Pernapasan purse lip
11) Pengunaan otot-otot bantu napas
c. Faktor yang berubungan
1) Ansietas
2) Posisi tubuh
3) Deformitas tulang
4) Deformitas dinding dada
5) Penurunan energi/terjadi kelelahan
6) Hiperventilasi
7) Sindrom hipoventilasi
Kerusakan muskuloskeletal
9) Imaturitas neurologis
10) Disfungsi neuromuskular
11) Obesitas
12) Nyeri
13) Kerusakan persepsi/kognitif
14) Kelelahan otot-otot respirasi
15) Cedera tulang belakang
d. NOC
1) Status Respirasi: Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru
2) Status tanda vital: Suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan
dari individu
Contoh: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien diharapkan
menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu ditandai dengan:
1) Napas pendek tidak ada
2) Tidak ada penggunaan otot bantu
3) Bunyi napastambahan tidak ada
4) Ekspansi dada simetris
e. NIC prioritas
1) Pengelolaan jalan napas: fasilitasi untuk kepatenan jalan napas
2) Pemantauan pernapasan: pengumpulan dan analisis data pasien untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas.
AKTIVITAS
1) Pantau adanya pucat atau sianosis
2) Pantau efek obat terhadap status respirasi
3) Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada
4) Kaji kebutuhan insersi jalan napas
5) Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator
Pemantauan pernapasan (NIC):
6) Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi
7) Perhatikan pergerakan dada, kesimetrisannya, penggunaan otot bantu serta retraksi otot
supraklavikular dan interkostal
Pantau respirasi yang berbunyi
9) Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan Kussmaul,
pernapasan Cheyne-Stokes
10) Perhatikan lokasi trakea
11) Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan sampai tidak adanya bunyi napas atau
bunyi napas tambahan
12) Pantau kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal
13) Catat perubahan pada saturasi oksigen dan nilai gas darah arteri
PENDIDIKAN UNTUK PESIEN DAN KELUARGA
14) Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola
napas. Spesifikan teknik yang digunakan, misal: napas dalam
15) Diskusikan perencanaan perawatan di rumah (pengobatan, peralatan) dan anjurkan untuk
mengawasi dan melapor jika ada komplikasi yang muncul.
16) Ajarkan cara batuk efektif
AKTIVITAS KOLABORATIF
17) Rujuk pada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan ventilator mekanis
18) Laporkan adanya perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai AGD, sputum,
dst, sesuai kebutuhan atau protokol
19) Berikan tindakan(misal pemberian bronkodilator) sesuai program terapi
20) Berikan nebulizer dan humidifier atau oksigen sesuai program atau protokol
21) Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan, spesifikkan jadwal
AKTIVITAS LAIN
22) Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misal: bunyi napas, pola napas,
nilai AGD, sputum dan efek obat pada pasien)
23) Ajurkan pasien untuk napas dalam melalui abdomen selama periode distres pernapasan
24) Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi
25) Minta pasien untuk pindah posisi, batuk dan napas dalam
26) Informasikan kepada pasien sebelum prosedur dimulai untuk menurunkan kecemasan
27) Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul, masker, sungkup. Spesifikkan
kecepatan aliran.
28) Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spesifikkan posisi.
29) Sinkronisasikan antara pola pernapasan pasien dan kecepatan ventilasi.

3. Gangguan pertukaran gas


a. Definisi:
: Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida di membran
kapilar-alveolar
b. Batasan karakteristik
Subyektif: dispnea, sakit pada saat bangun dan gangguan penglihatan
Obyektif:
1) Gas darah arteri tidak normal
2) pH arteri tidak normal
3) Ketidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan
4) Warna kulit tidak normal
5) Konfusi
6) Sianosis
7) Karbondioksida menurun
Diaforesis
9) Hiperkapnia
10) Hiperkarbia
11) Hipoksia
12) Hipoksemia
13) Iritabilitas
14) Cuping hidung mengembang
15) Gelisah
16) Somnolen
17) Takikardi
c. Faktor yang berubungan
1) Perubahan membran kapiler-alveolar
2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
d. NOC
1) Status Pernapasan: pertukaran gas: Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk
memertahankan konsentrasi gas darah arteri
2) Status Pernapasan: ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru
Contoh: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien mempunyai status
pernapasan: pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan:
1) Status neurologis dalam rentang yang diharapkan
2) Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada
3) PaO2, PaCO2, pH arteri dan SaO2 dalam batas normal
4) Tidak ada gelisah, sianosis, dan keletihan
e. NIC
1) Pengelolaan Asam-Basa: meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah
komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya
2) Pengelolaan jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan napas
AKTIVITAS KEPERAWATAN
1) Kaji bunyi paru, frekuensi napas,kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum
2) Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi
3) Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran
tingkat respirasi)
4) Pantau kadar elektrolit
5) Pantau status mental
6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen
7) Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut
Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial
9) Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi
tambahan
10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi
PENDIDIKAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA
11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, pengisap,spirometer)
12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi
13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen
14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan, aktivitas, alat bantu, tanda dan gejala
yang perlu dilaporkan)
15) Ajarkan batuk efektif
AKTIVITAS KOLABORATIF
16) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan
penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien.
17) Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas, pola
napas, analisa gas darah arteri,sputum,efek dari pengobatan)
18) Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan
kesiembangan asam-basa
19) Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis
20) Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan keperluan
21) Berikan bronkodilator, aerosol, nebulasi
AKTIVITAS LAIN
22) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan
ansietas dan meningkatkan rasa kendali
23) Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas
24) Lakukan higiene mulut secara teratur
25) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan,
pengendalian demam dan nyeri)
26) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan megurangi dispnea
27) Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring
28) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan
29) Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif
30) Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator:
a). Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas
darah arteri, menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan
melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan.
b). Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan
kebutuhan sedasi.
c). Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan
memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur.
d). Memantau komplikasi (pneumotoraks)
e). Memastikan ketepatan penempatan selang ET
http://stikunsap.forumotion.net/t9-diagnosa-tujuan-dan-intervensi-keperawatan-sistem-
pernafasan

Risiko terhadap perubahan fungsi pernapasan


Definisi
Keadaan dimana individu berisiko mengalami suatu ancaman pada jalannya udara yang
melalui saluran pernapasan dan pada pertukaran gas (O2-CO2) antara paru-paru dan sistem
vaskular.

Ada beberapa diagnosa yang menyebabkan terjadinya perubahan fungsi pernafasan;

Ketidakefektifan bersihan jalan napas


Definisi
Suatu keadaan dimana individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau risiko pada status
pernapasan sehubungan dengan ketidakmampuan batuk secara efektif.

Ketidakefektifan pola pernapasan


Definisi
Keadaan dimana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau risiko
yang berhubungan dengan perubahan pola pernapasan.
Kerusakan pertukaran gas
Definisi
Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan CO2) yang
aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.

Ketidakmampuan meneruskan ventilasi spontan


Definisi
Suatu keadaan dimana individu tidak dapat mempertahankan pernapasan yang adekuat untuk
mendukung kehidupannya. Ini dilakukan karena penurunan gas arteri, peningkatan kerja
pernapasan, dan penurunan energi.
http://101askep.blogspot.com/2011/06/diagnosa-keperawatan-resiko-terhadap.html

Pada pasien dengan gangguan system respirasi yaitu sebagai berikut :

1. a. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

1) Definisi

Yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna
mempertahankan jalan napas yang bersih.

2) Batasan Karakteristik

a) Subjektif

1) Dispnea.

b) Objektif

1) Bunyi napas tambahan (misalnya Ronkhi basah halus, ronchi basah kasar, dan ronkhi
kering).

2) Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan.

3) Batuk tidak ada atau tidak efektif.

4) Sianosis.

5) Kesulitan untuk bersuara.

6) Penurunan bunyi napas.

7) Orthopnea merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri dan
sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru.
8) Kegelisahan

9) Sputum.

10) Mata terbelalak (melihat).

3) Faktor yang berhubungan

a) Lingkungan

Merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif.

b) Obstruksi Jalan Napas

Spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mucus berlebih, adanya jalan napas buatan,
terdapat benda asing dari jalan napas, sekresi pada bronchi, dan eksudat pada alveoli.

c) Fisiologis

Disfungsi neuromuskuler, hiperplasi dinding bronchial, PPOK, Infeksi, asma, alergi jalan
napas, dan trauma.

4) Hasil yang Disarankan NOC

a) Status Pernapasan ; Pertukaran Gas.

Yaitu pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri.

b) Status Pernapasan ; Ventilasi.

Yaitu perpindahan udara masuk dan dan keluar dari paru-paru.

c) Perilaku Mengontrol Gejala

Yaitu tindakan seseorang untuk meminimalkan perubahan sampingan yang didapat pada
fungsi fisik dan emosi.

d) Perilaku Perawatan : Penyakit atau Cidera

Yaitu tindakan seseorang untuk mengurangi atau menghilangkan patologi.

1. b. Ketidakefektifan Pola Nafas


1. Definisi

Ketidakefektifan pola nafas merupakan kondisi ketika individu mengalami penurunan


ventilasi yang adekuat, actual atau potensial, karena perubahan pola nafas.

1. Batasan karakteristik
a) Mayor (harus ada):

1) Perubahan frekuensi dan pola pernafasan (dari nilai dasar)

2) Perubahan nadi (frekuensi, irama, kualitas)

b) Minor (mungkin ada):

1) Ortopnea

2) Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi

3) Pernafasan disritmik

4) Pernafasan yang hati-hati

1. Faktor yang berhubungan

a) Patofisiologis

1) Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental ,sekunder akibat: infeksi,
inflamasi, alergi, merokok, penyakit jantung atau paru.

2) Berhubungan dengan immobilitas, sekresi yang statis, dan batuk tak efektif, sekunder
akibat:

2.1 Penyakit system persarafan, misal: miastenia gravis

2.2 Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala

2.3 Cedera serebrovaskular (stroke)

2.4 Kuadriplegia

b) Terkait Pengobatan

1) Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:

1.1 Efek sedative obat (sebutkan)

1.2 Anestesia, umum atau spinal

1.3 Berhubungan dengan penekanan reflek batuk, sekunder akibat (sebutkan)

1.4 Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi)

c) Situasional (Personal, Lingkungan)

1) Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:

1.1 Pembedahan atau trauma

1.2 Nyeri, takut, ansietas


1.3 Kelelahan

1.4 Gangguan persepsi/kognitif

2) Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah

3) Untuk bayi, yang berhubungan dengan tidur pada posisi tengkurap

4) Pajanan terhadap udara dingin, tertawa, menangis, allergen, asap.

1. c. Gangguan Pertukaran Gas


2. Definisi

Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida dimembrane


kapiler-alveolar.Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran
pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih.

1. Batasan Karakteristik
1. Subjektif

1) Dispnea.

2) Sakit kepala pada saat bangun.

3) Gangguan penglihatan.

1. Objektif

1) Gas darah arteri yang tidak normal.

2) pH arteri tidak normal.

3) Ketidaknormalan frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan.

4) Warna kulit tidak normal (misalnya pucat atau kehitaman).

5) Konfusi.

6) Cianosis (hanya pada neonates).

7) Karbondioksida menurun.

8) Diaphoresis

9) Hiperkapnia.

10) Hiperkarbia.

11) Hipoksia.

12) Hipoksemia.
13) Iritabilitas.

14) Cuping hidung mengembang.

15) Gelisah.

16) Sputum.

17) Takhikardia.

18) Mata terbelalak.

1. Faktor yang berhubungan

a) Lingkungan

Merokok, menghirupasap rokok, dan perokok pasif.

b) Obstruksi jalan napas

Spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mucus berlebih, adanya jalan napas bantuan,
sekresi pada bronki, eksundat pada alveoli.

c) Fisiologis

Disfungsi neuro miskular, PPOK, hyperplasmia dinding bronchial, infeksi asma, alergi jalan
naps, dan trauma.

1. Hasil yang Disarankan NOC

a) Status Pernapasan: pertukaran gas, yaitu CO2 atau O2 di alveolar untuk


mempertahankan konsentrasi gas darah arteri.

b) Status Pernapasan Ventilasi, yaitu perpindahan udara masuk dan dan keluar dari
paru-paru.

c) Perilaku mengontrol gejala: tindakan seseorang yang yang meminimalkan


perubahan sampingan yang di dapat pada fungsi fisik dan emosi.

d) Perilaku perawatan: penyakit atau cidera tindakanseseorang untuk mengurangi atau


menghilangkan patologi.

1. d. Fungsi Pernafasan, Resiko Ketidakefektifan


1. Definisi

Risiko ketidakefektifan pernapasan (ARF) merupakan kondisi ketika individu berisiko


mengalami ancaman pada jalan masuk udara menuju saluran pernapasan dan/ ancaman pada
pertukaran gas (O2-CO2) antara paru-paru dan system vaskuler.

1. Faktor resiko
Adanya faktor risiko yang dapat mengubah fungsi pernapasan (lihat faktor yang
berhubungan)

1. Faktor yang berhubungan

a) Patofisiologis

1) Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental ,sekunder akibat: infeksi,
inflamasi, alergi, merokok, penyakit jantung atau paru.

2) Berhubungan dengan immobilitas, sekresi yang statis, dan batuk tidak efektif, sekunder
akibat:

2.1 Penyakit system persarafan, missal: miastenia gravis

2.2 Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala

2.3 Cedera serebrovaskular (stroke)

2.4 Kuadriplegia

b) Terkait Pengobatan

1) Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:

1.1 Efek sedative obat (sebutkan)

1.2 Anestesia, umum atau spinal

1.3 Berhubungan dengan penekanan reflek batuk, sekunder akibat (sebutkan)

1.4 Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi)

c) Situasional (Personal, Lingkungan)

1) Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:

1.5 Pembedahan atau trauma

1.6 Nyeri, takut, ansietas

1.7 Kelelahan

1.8 Gangguan persepsi/kognitif

2) Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah

3) Untuk bayi, yang berhubungan dengan tidur pada posisi tengkurap

4) Pajanan terhadap udara dingin, tertawa, menangis, allergen, asap.

c
1. Situasional (Personal, Lingkungan)

1) Berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang proses penyapihan

2) Berhubungan dengan kebutuhan energy yang sangat berlebihan (aktivitas perawatan


diri, prosedur diagnostic dan pengobatan, pengunjung)

3) Berhubungan dengan ketidakadekuatan dukungan social

4) Berhubungan dengan lingkungan tidak aman (bising, kejadian yang membingungkan,


ruangan sibuk)

5) Berhubungan dengan keletihan sekunder akibat gangguan pola tidur

6) Berhubungan dengan kemanjuran diri tidak adekuat

7) Berhubungan dengan ansietas sedang sampai berat yang berkaitan dengan upaya
pernapasan

8) Berhubungan dengan ketakutan akan perpisahan dari ventilator

9) Berhubungan dengan perasaan ketidakberdayaan

10) Berhubungan dengan perasaan keputusasaan

1. f. Resiko Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator


2. Definisi

Risiko Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator adalah keadaan ketika individu beresiko
untuk mengalami suatu ketidakmampuan penyesuaian terhadap dukungan ventilator mekanik
tingkat rendah selama proses penyapihan, yang berhubungan dengan ketidaksiapan fisik dan
atau psikologis terhadap penyapihan.

1. Faktor Resiko

a) Patofisiologis

1) Berhubungan dengan obstruksi jalan napas

2) Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder akibat :

2.1 Gangguan fungsi pernapasan

2.2 anemia

2.3 penurunan tingkat kesadaran

2.4 Infeksi

2.5 Abnormalitas metabolic dan asam basa


2.6 Ketidakseimbangan cairan / elektrolit

2.7 Status hemodinamik yang tidak stabil

2.8 Disritmia

2.9 Kekacaun mental

2.10 Demam

2.11 Proses penyakit yang berat

2.12 Penyakit multisystem

b) Tindakan yang berhubungan

1) Dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas

2) Dengan sedasi yang berlebihan, analgesia

3) Dengan nyeri tak terkontrol dan keletihan

4) Dengan ketidakadekuatan nutrisi

5) Dengan ketergantungan pada ventilator jangka panjang lebih dari 1 minggu

6) Dengan ketidakberhasilan upaya penyapihan sebelumnya dan terlalu cepat melakukan


proses penyapihan

c) Personal/ Lingkungan

1) Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder

2) Berhubungan dengan deficit pengetahuan tentang proses penyapihan

3) Berhubungan dengan ansietas

4) Berhubungan dengan perasaan ketidakberdayaan dan putus asa

5) Berhubungan dengan dukungan sosial yang tidak memadai

6) Berhubungan dengan ketidakpastian lingkungan ( bising, ruangan sibuk, dll)

7) Berhubungan dengan ketakutan terlepas dari ventilator

1. g. Gangguan Ventilasi Spontan


2. Definisi

Suatu keadaan ketika individu tidak dapat memepertahankan pernapasan yang adekuat untuk
mendukung kehidupannya.Ini dilakukan karena penurunan gas darah arteri, peningkatan kerja
pernapasan dan penurunan energy.
1. Batasan Karakteristik

MAYOR

Dispnea Peningkatan laju metabolic

MINOR

Peningkatan kegelisahan ketakutan Peningkatan penggunaan otot-otot

Penurunan volume tidal Aksesori pernapasan

Peningkatan frekuensi jantung Penurunan PO2

Penurunan kerjasama , Penurunan SaO2

Peningkatan PCO2

http://rifaaprillia-fkp11.web.unair.ac.id/artikel_detail-49968-Umum-
Asuhan%20Keperawatan%20pada%20Pasien%20Gangguan%20Sistem%20Pernapasan.html

Pada pasien dengan gangguan system respirasi yaitu sebagai berikut :

1. a. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas


1) Definisi

Yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna
mempertahankan jalan napas yang bersih.

2) Batasan Karakteristik

a) Subjektif

1) Dispnea.

b) Objektif

1) Bunyi napas tambahan (misalnya Ronkhi basah halus, ronchi basah kasar, dan ronkhi
kering).

2) Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan.

3) Batuk tidak ada atau tidak efektif.

4) Sianosis.

5) Kesulitan untuk bersuara.


6) Penurunan bunyi napas.

7) Orthopnea merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri dan
sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru.

8) Kegelisahan

9) Sputum.

10) Mata terbelalak (melihat).

3) Faktor yang berhubungan

a) Lingkungan

Merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif.

b) Obstruksi Jalan Napas

Spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mucus berlebih, adanya jalan napas buatan,
terdapat benda asing dari jalan napas, sekresi pada bronchi, dan eksudat pada alveoli.

c) Fisiologis

Disfungsi neuromuskuler, hiperplasi dinding bronchial, PPOK, Infeksi, asma, alergi jalan
napas, dan trauma.

4) Hasil yang Disarankan NOC

a) Status Pernapasan ; Pertukaran Gas.

Yaitu pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri.

b) Status Pernapasan ; Ventilasi.

Yaitu perpindahan udara masuk dan dan keluar dari paru-paru.

c) Perilaku Mengontrol Gejala

Yaitu tindakan seseorang untuk meminimalkan perubahan sampingan yang didapat pada
fungsi fisik dan emosi.

d) Perilaku Perawatan : Penyakit atau Cidera

Yaitu tindakan seseorang untuk mengurangi atau menghilangkan patologi.

1. b. Ketidakefektifan Pola Nafas


1. Definisi
Ketidakefektifan pola nafas merupakan kondisi ketika individu mengalami penurunan
ventilasi yang adekuat, actual atau potensial, karena perubahan pola nafas.

1. Batasan karakteristik
a) Mayor (harus ada):

1) Perubahan frekuensi dan pola pernafasan (dari nilai dasar)

2) Perubahan nadi (frekuensi, irama, kualitas)

b) Minor (mungkin ada):

1) Ortopnea

2) Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi

3) Pernafasan disritmik

4) Pernafasan yang hati-hati

1. Faktor yang berhubungan


a) Patofisiologis

1) Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental ,sekunder akibat: infeksi,
inflamasi, alergi, merokok, penyakit jantung atau paru.

2) Berhubungan dengan immobilitas, sekresi yang statis, dan batuk tak efektif, sekunder
akibat:

2.1 Penyakit system persarafan, misal: miastenia gravis

2.2 Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala

2.3 Cedera serebrovaskular (stroke)

2.4 Kuadriplegia

b) Terkait Pengobatan

1) Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:

1.1 Efek sedative obat (sebutkan)

1.2 Anestesia, umum atau spinal

1.3 Berhubungan dengan penekanan reflek batuk, sekunder akibat (sebutkan)

1.4 Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi)

c) Situasional (Personal, Lingkungan)

1) Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:

1.1 Pembedahan atau trauma


1.2 Nyeri, takut, ansietas

1.3 Kelelahan

1.4 Gangguan persepsi/kognitif

2) Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah

3) Untuk bayi, yang berhubungan dengan tidur pada posisi tengkurap

4) Pajanan terhadap udara dingin, tertawa, menangis, allergen, asap.

1. c. Gangguan Pertukaran Gas


2. Definisi
Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida dimembrane
kapiler-alveolar.Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran
pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih.

1. Batasan Karakteristik
1. Subjektif
1) Dispnea.

2) Sakit kepala pada saat bangun.

3) Gangguan penglihatan.

1. Objektif
1) Gas darah arteri yang tidak normal.

2) pH arteri tidak normal.

3) Ketidaknormalan frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan.

4) Warna kulit tidak normal (misalnya pucat atau kehitaman).

5) Konfusi.

6) Cianosis (hanya pada neonates).

7) Karbondioksida menurun.

8) Diaphoresis

9) Hiperkapnia.

10) Hiperkarbia.

11) Hipoksia.

12) Hipoksemia.
13) Iritabilitas.

14) Cuping hidung mengembang.

15) Gelisah.

16) Sputum.

17) Takhikardia.

18) Mata terbelalak.

1. Faktor yang berhubungan


a) Lingkungan

Merokok, menghirupasap rokok, dan perokok pasif.

b) Obstruksi jalan napas

Spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mucus berlebih, adanya jalan napas bantuan,
sekresi pada bronki, eksundat pada alveoli.

c) Fisiologis

Disfungsi neuro miskular, PPOK, hyperplasmia dinding bronchial, infeksi asma, alergi jalan
naps, dan trauma.

1. Hasil yang Disarankan NOC


a) Status Pernapasan: pertukaran gas, yaitu CO2 atau O2 di alveolar untuk
mempertahankan konsentrasi gas darah arteri.

b) Status Pernapasan Ventilasi, yaitu perpindahan udara masuk dan dan keluar dari
paru-paru.

c) Perilaku mengontrol gejala: tindakan seseorang yang yang meminimalkan


perubahan sampingan yang di dapat pada fungsi fisik dan emosi.

d) Perilaku perawatan: penyakit atau cidera tindakanseseorang untuk mengurangi atau


menghilangkan patologi.

1. d. Fungsi Pernafasan, Resiko Ketidakefektifan


1. Definisi
Risiko ketidakefektifan pernapasan (ARF) merupakan kondisi ketika individu berisiko
mengalami ancaman pada jalan masuk udara menuju saluran pernapasan dan/ ancaman pada
pertukaran gas (O2-CO2) antara paru-paru dan system vaskuler.

1. Faktor resiko
Adanya faktor risiko yang dapat mengubah fungsi pernapasan (lihat faktor yang
berhubungan)
1. Faktor yang berhubungan
a) Patofisiologis

1) Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental ,sekunder akibat: infeksi,
inflamasi, alergi, merokok, penyakit jantung atau paru.

2) Berhubungan dengan immobilitas, sekresi yang statis, dan batuk tidak efektif, sekunder
akibat:

2.1 Penyakit system persarafan, missal: miastenia gravis

2.2 Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala

2.3 Cedera serebrovaskular (stroke)

2.4 Kuadriplegia

b) Terkait Pengobatan

1) Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:

1.1 Efek sedative obat (sebutkan)

1.2 Anestesia, umum atau spinal

1.3 Berhubungan dengan penekanan reflek batuk, sekunder akibat (sebutkan)

1.4 Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi)

c) Situasional (Personal, Lingkungan)

1) Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:

1.5 Pembedahan atau trauma

1.6 Nyeri, takut, ansietas

1.7 Kelelahan

1.8 Gangguan persepsi/kognitif

2) Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah

3) Untuk bayi, yang berhubungan dengan tidur pada posisi tengkurap

4) Pajanan terhadap udara dingin, tertawa, menangis, allergen, asap.

1. e. Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator


2. Definisi:
Disfungsi respon penyapihan ventilator (DRPV) merupakan suatu keadaan ketika individu
tidak dapat menyesuaikan terhadap tingkat terendah dukungan ventilator mekanik sehingga
mengganggu dan memeperpanjang proses penyapihan.
1. Batasan karateristik:
1. a. Ringan
Mayor

1) Gelisah

2) Frekuensi pernapasan sedikit meningkat dari nilai dasar

Minor

1) Mengekspresikan perasaan tentang peningkatan kebutuhan oksigen, pernapasan tidak


nyaman, keletihan, dan hangat

1. b. Sedang
Mayor

1) Tekanan darah meningkat <20 mmHg dari nilai dasar

2) Frekuensi jantung meningkat <20 denyut/menit dari nilai dasar

3) Frekuensi pernapasan meningkat <5 kali/menit dari nilai dasar

Minor

1) Ketakutan

2) Berkeringat

3) Mata melebar

4) Perubahan warna kulit: pucat,agak sianosis

5) Sedikit menggunakan otot aksesoris pernapasan

1. c. Berat
Mayor

1) Agitasi

2) Penyimpangan yang signifikan dalam gas-gas darah arteri dari nilai dasar

3) Peningkatan tekanan darah > 20 mmHg dari nilai dasar

4) Peningkatan frekuensi jantung > 20 kali/menit dari nilai dasar

5) Pernapasan cepat, dangkal > 25 kali/menit

Minor

1) Penggunaan sempurna otot aksesoris pernapasan

2) Pernapasa abdomen paradoksikal


3) Bunyi napas tambahan

4) Sianosis

5) Banyak berkeringat

6) Pernapasan tidak terkoordinasi dengan ventilator

7) Penurunan tingkat kesadaran

1. Faktor yang berhubungan


1. Patofisiologis
1) Berhubungan dengan kelemahan dan keletihan sekunder akibat:

1.1 Status hemodinamik tidak stabil

1.2 Penurunan tingkat kesadaran

1.3 Anemia

1.4 Infeksi

1.5 Abnormalitas metabolic atau keseimbangan asam basa

1.6 Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

1.7 Proses penyakit berat

1.8 Penyakit pernapasan kronis

1.9 Ketidakmampuan neuromuscular kronis

1.10 Penyakit multisystem

1.11 Kurang nutrisi kronis

1.12 Kondisi yang melemah

2) Berhubungan dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas

1. Tindakan yang Berhubungan


1) Berhubungan dengan obstruksi jalan napas

2) Berhubungan dengan kelemahan dan keletihan otot sekunder akibat:

2.1 Sedasi berlebihan

2.2 Nyeri tidak terkontrol

3) Berhubungan dengan ketidakadekuatan nutrisi (deficit kalori, kelebihan karbohidrat,


ketidakadekuatan asupan lemak dan protein)

4) Berhubungan dengan ketergantungan ventilator jangka panjang (> 1 minggu)


5) Berhubungan dengan ketidakberhasilan upaya penyapihan ventilator sebelumnya

6) Berhubungan dengan langkah yang terlalu cepat dalam proses penyapihan

1. Situasional (Personal, Lingkungan)


1) Berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang proses penyapihan

2) Berhubungan dengan kebutuhan energy yang sangat berlebihan (aktivitas perawatan


diri, prosedur diagnostic dan pengobatan, pengunjung)

3) Berhubungan dengan ketidakadekuatan dukungan social

4) Berhubungan dengan lingkungan tidak aman (bising, kejadian yang membingungkan,


ruangan sibuk)

5) Berhubungan dengan keletihan sekunder akibat gangguan pola tidur

6) Berhubungan dengan kemanjuran diri tidak adekuat

7) Berhubungan dengan ansietas sedang sampai berat yang berkaitan dengan upaya
pernapasan

8) Berhubungan dengan ketakutan akan perpisahan dari ventilator

9) Berhubungan dengan perasaan ketidakberdayaan

10) Berhubungan dengan perasaan keputusasaan

1. f. Resiko Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator


2. Definisi
Risiko Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator adalah keadaan ketika individu beresiko
untuk mengalami suatu ketidakmampuan penyesuaian terhadap dukungan ventilator mekanik
tingkat rendah selama proses penyapihan, yang berhubungan dengan ketidaksiapan fisik dan
atau psikologis terhadap penyapihan.

1. Faktor Resiko
a) Patofisiologis

1) Berhubungan dengan obstruksi jalan napas

2) Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder akibat :

2.1 Gangguan fungsi pernapasan

2.2 anemia

2.3 penurunan tingkat kesadaran

2.4 Infeksi

2.5 Abnormalitas metabolic dan asam basa


2.6 Ketidakseimbangan cairan / elektrolit

2.7 Status hemodinamik yang tidak stabil

2.8 Disritmia

2.9 Kekacaun mental

2.10 Demam

2.11 Proses penyakit yang berat

2.12 Penyakit multisystem

b) Tindakan yang berhubungan

1) Dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas

2) Dengan sedasi yang berlebihan, analgesia

3) Dengan nyeri tak terkontrol dan keletihan

4) Dengan ketidakadekuatan nutrisi

5) Dengan ketergantungan pada ventilator jangka panjang lebih dari 1 minggu

6) Dengan ketidakberhasilan upaya penyapihan sebelumnya dan terlalu cepat melakukan


proses penyapihan

c) Personal/ Lingkungan

1) Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder

2) Berhubungan dengan deficit pengetahuan tentang proses penyapihan

3) Berhubungan dengan ansietas

4) Berhubungan dengan perasaan ketidakberdayaan dan putus asa

5) Berhubungan dengan dukungan sosial yang tidak memadai

6) Berhubungan dengan ketidakpastian lingkungan ( bising, ruangan sibuk, dll)

7) Berhubungan dengan ketakutan terlepas dari ventilator

1. g. Gangguan Ventilasi Spontan


2. Definisi
Suatu keadaan ketika individu tidak dapat memepertahankan pernapasan yang adekuat untuk
mendukung kehidupannya.Ini dilakukan karena penurunan gas darah arteri, peningkatan kerja
pernapasan dan penurunan energy.

1. Batasan Karakteristik
MAYOR
Dispnea Peningkatan laju metabolic
MINOR
Peningkatan kegelisahan ketakutan Peningkatan penggunaan otot-otot
Penurunan volume tidal Aksesori pernapasan
Peningkatan frekuensi jantung Penurunan PO2
Penurunan kerjasama , Penurunan SaO2
Peningkatan PCO2

http://kumpulanaskep.com/blog/asuhan-keperawatan-pada-pasien-gangguan-sistem-pernapasan/