LAPORAN HASIL

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

PUSKESMAS SUSUKAN

I. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh jajaran yang
ada di Puskesmas Susukan, KepalaPuskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis,
penanggung jawab/coordinator UKM, dan seluruh karyawan. Oleh karena itu perlu disusun
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam
penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja baik untuk
pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis untuk
dilaksanakan pada tahun 2016.

II. LATAR BELAKANG

A. Puskesmas Susukan terletak di pinggir jalan raya , sehingga kejadian kecelakaan lalu
lintas cukup rata-rata tiap bulan terjadi 1 sampai 2 kasus kecelakaan yang dibawa ke
puskesmas
B. Masih didapati sistem pencatatan dan pelaporan administrasi dan manajemen yang
tidak tepat waktu,dan ketidak tepatan waktu pengurusan gaji berkala,dan PAK
C. Dari bulan Oktober sampai dengan Desember 2015 dijumpai kesalahan pemberian obat
pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.
D. Ketidak patuhan petugas terhadap APD di Laboratorium yang menyebabkan
kemungkinan terjadinya resiko klinis berupa KTD, KNC dan KPC.
E. Peningkatan mutu/kinerja perlu diterapkan untuk penyelenggaraan administrasi
manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis
F. Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Susukan adalah:
a. Pelayanan laboratorium
b. Pelayanan obat

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

KETUA TIM MUTU

SEKRETARIS

TIM AUDIT
INTERNAL

Tim mutu Klinis (UKP) &

Tim mutu manajemen Tim mutu UKM
Keselamatan Pasien

Bagan organisasi tim mutu di Puskesmas

 B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

Garis koordinasi Ka Puskesmas

Garis pelaporan

Ketua m mutu

Ka n mutu Ka m mutu Ka m mutu

admen ukm klini

Unit-unit pelayanan

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim Mutu Admen, UKP, UKM bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Susukan. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan
monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung
jawabnya. Ketua tim mutu Admen, UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen
Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen
Mutu bersama dengan tim Tiap Pokja mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk
memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.

2. Pelaporan
Koordinator Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim Mutu Pokja dalam
bentuk laporan bulanan. Ketua tim Mutu Pokja melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan dan
kinerja kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.

IV. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas Susukan
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No KegiatanPokok RincianKegiatan
1 Workshop penggalangan Lokakarya untuk penggalangan komitmen dan
komitmen dan pemahanan ttg mutu puskesmas dan keselamatan
pemahaman tentang mutu pasien, dengan agenda terlampir
dan keselamatan pasien
2. Workshop dengan Lokakarya dengan masyarakat untuk mendapat
masyarakat untuk masukan.
 mendapat masukan
tentang mutu dan kinerja
puskesmas
3. Program kegiatan
peningkatan mutu
administrasi manajemen
a Pengumpulan, analisis dan
tindak lanjut penilaian
indicator kinerja
administrasi dan
manajemen puskesmas
b Audit internal
C Pertemuan tinjauan
manajemen
D Evaluasi kontrak pihak
ketiga
4. Program
kegiatanpeningkatanmutu
UKM
a Pengumpulan data,
analisisdantindaklanjutpeni b).analisis data
laian indicator kinerja UKM c).pelaporanhasilpenilaiankinerja
b Pelaksanaan PDCA
padatiap-tiap program
UKM
5 Program
kegiatanpeningkatanmutu
klinis
a Penilaian kinerja pelayanan Memilih dan menetapkan indicator mutu
klinis
b SasaranKeselamatanPasien Membuat panduan system pencatatan dan
1). Pengumpulan data indicator penilaian kinerja
admen
2). Analisis data
3).Tindak lanjut hasil analisis
1) menyusunrencana audit tahunan
2) menyusun instrument audit
3) melaksanakan audit
4) melaporkan hasil audit dan menyampaikan
rekomendasi
5) melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh
pihak yang diaudit
6) memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit
1).persiapan pertemuan tinjauan manajemen
2).melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen
3).menyampaikan hasil pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait
a).mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan yang
diserahkan pada pihak ketiga
b).menyusun instrument evaluasi kinerja pihak
ketiga
c).melaksanakan evaluasi kontrak
d).menyampaikan hasi levaluasi kontrak pihak
ketiga kepada pimpinan puskesmas
a).pengumpulan data indicator kinerja UKM
d).tindaklanjuthasilpenilaiankinerja
a)identifikasimasalah
b)analisismasalah
c)menyusunrencanaperbaikan
d)melaksanakanperbaikan
e)melakukanevaluasihasilperbaikan
f)tindaklanjutthdhasilevaluasiperbaikan
pelayanan klinis, Sasaran Keselamatan Pasien dan
menyusun profil indicator
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melaluisensusharian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC

c Manajemenrisiko
d Kontak kerja terkait
pelayanan klinis
e Diklat PMKP ekternal dan
internal
f Peningkatan mutu
pelayanan laboratorium
g Peningkatan mutu
pelayanan obat
H Peningkatan mutu
pelayanan ANC
Melakukan tindak lanjut
Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
Menyusun panduan seleksi dan evaluasi
kontrak/perjanjian kerja
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja
Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat
PMKP
Identifikasirisikopelayanan lab
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
Identifikasi risiko pelayanan obat
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko
persalinan
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan
rujukan dari rumah, dan dari puskesmas ke rumah
sakit

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action

B. Sasaran :
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
3. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKP, dan UKM
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja, audit
internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk
menyelesaikan permalahan yang ada
8. Terlaksananya evaluasi kontrak pihak ketiga

C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No KegiatanPokok Rincian Kegiatan Sasaran Cara
melaksanakan
kegiatan
1 Workshop penggalangan Lokakarya untuk penggalangan Keterlibatan Pembuatan
komitmen dan komitmen dan pemahanan ttg semua Komitmen
pemahaman tentang mutu mutu puskesmas dan karyawan bersama
dan keselamatan pasien keselamatan pasien. puskesmas seluruh
Susukan dalam karyawan
kegiatan mutu Puskesmas
 dan kinerja baik dengan kegiatan
di administrasi OUT BOND
manajemen,
UKM dan UKP
2. Workshop dengan Lokakarya dengan masyarakat Adanya Peran Lokakarya Lintas
masyarakat untuk untuk mendapat masukan, serta Sektor dan
mendapat masukan Survey kepuasan Pelanggan masyarakat dan Survey
tentang mutu dan kinerja untuk mengetahui penilaian lintas sektor kepuasan
puskesmas masyarakat terhadap mutu dan dalam pelanggan di
kinerja puskesmas Susukan. memberikan pelayanan UKP
asupan dalam dan UKM
rangka
peningkatan
mutu dan
kinerja
Puskesmas
Susukan
3. Program kegiatan
peningkatan mutu
administrasi manajemen
a Pengumpulan, analisis dan 1). Pengumpulan data indicator Semua Data Pelaporan
tindak lanjut penilaian penilaian kinerja admen indikator admen capaian
indicator kinerja 2). Analisis data yang telah indikator mutu
administrasi dan 3).Tindak lanjut hasil analisis ditetapkan,dilap melalui laporan
manajemen puskesmas orkan,dianalisis, bulanan capaian
dan ditindak indikator mutu
lanjuti
b Audit internal 7) menyusunrencana audit Semua Audit
tahunan program/kegiat Internal di
8) menyusun instrument audit an Administrasi semua
9) melaksanakanaudit dan program/ke
10) melaporkanhasil Manajemen, giatan
auditdanmenyampaikanreko UKM dan UKP Admin,
mendasi dilakukan UKM, UKP
11) melaksanakantindaklanjuthas penilaian oleh
il audit olehpihak yang diaudit tim auditor
12) memonitorpelaksanaantindak yang telah
lanjut audit ditetapkan
c Pertemuan tinjauan 1).persiapan pertemuan tinjauan 1. Hasil Audit Rapat Tinjauan
manajemen manajemen Internal di Manajemen
2).melaksanakan pertemuan semua unit
tinjauan manajemen 2. Hasil Survey
3).menyampaikan hasil Kepuasan
pertemuan tinjauan manajemen Pelanggan
pada pihak terkait 3. Hasil Keluhan
Pelanggan
4. Laporan dari
Penanggung
Jawab
program/kegiat
an tentang
capaian
indikator mutu
dan kinerja
d Evaluasi kontrak pihak a).mengidentifikasi
ketiga pekerjaan/pelayanan yang
diserahkan pada pihak ketiga
b).menyusun instrument evaluasi
kinerja pihak ketiga
c).melaksanakan evaluasi kontrak
d).menyampaikan hasi levaluasi
kontrak pihak ketiga kepada
pimpinan puskesmas
4 Program kegiatan mutu 1).Pengumpulan data indicator pencapaian Pembahasan
 UKM mutu kinerja program Pelaporan
Pengumpulan, analisis dan 2). Analisis data UKM capaian
tindak lanjut penilaian 3).Tindak lanjut hasil analisis berdasarkan indikator mutu
indicator kinerja SPM dengan melalui laporan
tujuan bulanan capaian
mendapatkan indikator mutu
gambaran
tingkat
pencapaian
hasil cakupan
dan mutu
kegiatan UKM

Program mutuklinis
5 Penilaian kinerja pelayanan Memilihdanmenetapkan Tersusun Pertemuan
klinis indicator mutupelayananklinis, indikator pembahasan
SasaranKeselamataPasiendanme pelayanan klinis indikator
nyusun profil indicator dan profil
indikator
Menyusunpanduanpenilaian Tersusunnya Pertemuan
kinerja klinis panduan pembahasan
penilaian kinerja panduan
klinis penilaian kinerja
klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melaluisensusharian data melalui sensus harian
sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja Terkumpulnya Pertemuan
pelayanan klinis data indikator pembahasan
kinerja capaian
pelayanan klinis indikator
pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja Hasil analisis PDCA
pelayanan klinis kinerja
pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil Laporan PDCA
analisis kinerja pelayanan klinis pelaksanaan
tindak lanjut
B Sasaran Keselamatan
pasien
1. Monitoring Dan Penilaian Hasil analisis PDCA
kinerja Dan
Kinerja Dan Perilaku SDM Klinis
Perilaku SDM
Klinis
2. Pelaporan Insiden Keselamatan Hasil analisis PDCA
Pelaporan
Pasien (Ktd, Ktc, Knc Dan Kpc)
Insiden
Keselamatan
Pasien (Ktd, Ktc,
Knc Dan Kpc
VII. JADUAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk rencana satu tahun)

No Kegiatan 2016
Pokok Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 Workshop
penggalanga
n komitmen
dan
pemahaman
tentang mutu
dan
keselamatan
pasien
2 Workshop X
dengan
masyarakat
untuk
mendapat
masukan
tentang mutu
dan kinerja
puskesmas
3 Program X
kegiatan
peningkatan
mutu
administrasi
manajemen
4 Pengumpulan X x X X x x x x x X
, analisis dan
tindak lanjut
penilaian
indicator
kinerja
administrasi
dan
manajemen
puskesmas
5 Audit internal X X
6 Pertemuan X
tinjauan
manajemen
7 Evaluasi
kontrak pihak
ketiga
Program
kegiatanpeni
ngkatanmutu
UKM
Pengumpulan
data,
analisisdantin
daklanjutpeni
laian
indicator
kinerja UKM
Pelaksanaan
PDCA
padatiap-tiap
 program
UKM

Program
kegiatanpeni
ngkatanmutu
klinis
Penilaian
kinerja
pelayanan
klinis

SasaranKesel
amatanPasie
n

Manajemenri
siko

Kontak kerja
terkait
pelayanan
klinis

Diklat PMKP
ekternal dan
internal

Peningkatan
mutu
pelayanan
laboratorium

Peningkatan
mutu
pelayanan
obat

Peningkatan
mutu
pelayanan
ANC

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

 Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual kegiatan,
dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut ( hasil terlampir)

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
Dan dievaluasi tiap tiga bulan oleh Ketua tim mutu pokja admin dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas, dengan tembusan Wakil manajemen mutu dan didistribusikan kepada
unit-unit terkait untuk ditindak lanjut. Hasil dari evaluasi dilaporkan ke dinas kesehatan
kabupaten semarang.

Susukan, 10 Oktober 2016

Mengetahui,

Ketua Tim Mutu Kepala UPTD Puskesmas Susukan

Drg. Desty Poernaning Wulan Dr. Esha Krestriana

NIP. 198312282010012015 196803312002121004
CATATAN DARI DINAS KESEHATAN KABUPATEN SEMARANG