Anda di halaman 1dari 18

KULIT & KELAMIN

1. Seorang laki-laki usia 25 tahun datang ke poli dengan keluhan benjolan di ketiak
kanan
Anamnesis
Keluhan utama : benjolan
Onset : 3 hari
Lokasi : ketiak kanan
Kualitas : nyeri +
Kuantitas : Jumlah 1
Kronologi : setelah mencukur ketiak
Pemeriksaan Fisik
Nodus eritema dengan pustul dipuncak berbatas tegas berjumlah 1 buah

Diagnosis
Furunkel
DD
Karbunkel
Hidradenitis Supuratif
Terapi
Amoksisilin tab 500 mg no. X S3dd tab 1
Mupirocin 2% cr tube no.1 s3dd zalf 1
Asam mefenamat tab 500 mg no.X s3dd tab 1
Edukasi
Menjaga kebersihan ketiak
Jangan terkena air
Konsumsi obat teratur

2. Pasien datang dengan nyeri saat BAK


Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri BAK
Onset : 3 hari
Kualitas : nyeri +, nanah +
Kuantitas : terus menerus
Kronologi : riwayat berhubungan seksual dengan PSK
Pemeriksaan Fisik
Duh tubuh purulen dengan tepi kemerahan
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan sediaan langsung : diplokokus gram negatif intrasel

Terapi
Cefixime caps 200 mg no II s1dd tab II
Azitrhomisin tab 500 mg no II s1dd tab II
EDUKASI
Minum obat teratur
Penggunaan kondom
Setia pada pasangan

3. Pasien mengeluh gatal pada kemaluan dan keputihan.


Anamnesis
Keluhan utama : Keputihan dan gatal
Onset : 2 minggu
Kronologi : Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluh gatal pada alat kelamin, gatal
semakin hari semakin berat sehingga sering digaruk dan membuat vaginanya kemerahan
serta terasa panas. pasien juga mengeluh keputihan seperti susu, berwarna putih,. Usaha
untuk memperingan keluhan dengan air hangat.
Kualitas : berwarna putih spt susu
Kuantitas : keputihan banyak
Riwayat pengobatan: Belum pernah diobati.
RPD : Dulu saat menstruasi sering keputihan tapi sembuh sendiri.
RPK : Suami tidak ada keluhan adanya sekret di uretra.
Riwayat kebiasaan : Terdapat riwayata memakai sabun pembersih vagina, terdapat
riwayat memakai celana ketat.
Pemeriksaan Fisik
1. Genitalia Eksterna
 Inspeksi : - Labia mayor : massa (-), hiperemis (+)
- Labia minor : massa (-), tanda radang (-)
- Introitus vagina : Tampak discharge warna putih bergumpal, hiperemis (+)
- Kelenjar bartholin : massa (-), tanda radang (-)
- Klitoris : massa (-), tanda radang (-)
 Palpasi : - Labia mayor : nyeri tekan (-)
- Labia minor : nyeri tekan (-)
- Perineum : nyeri tekan (-)
2. Genitalia Interna
 Inspekulo :
- Porsio : hiperemis (-), discharge putih susu bergumpal (+)
- Dinding vagina : tampak discharge putih susu (+)
 VT :
- Vagina : licin, nyeri (-)
- Porsio : nyeri goyang porsio (-)
 Bimanual :
- Cavum douglas : nyeri (-) massa (-)
- Uteri : sebesar telur ayam, mobilitas cukup, antefleksi
- Adneksa : nyeri (-)
Pemeriksaan Penunjang
- KOH : tampak yeast (+) pseudohifa (+)
- pH : >7,5
Diagnosis
Vulvovaginitis
DD
Vaginitis e.c candida albicans
Vaginitis e.c Bacterial vaginosis
Vaginitis e.c Trichomonas vaginalis
Terapi
R/ Kotrimazol vaginal supp 200mg No. III
S.1.d.d supp I
Atau
R/ Itrakonazol 400mg vaginal supp No.I
S.1.d.d supp I
Atau
R/ Kotrimazol 500 mg vaginal supp No. I
S.1.d.d supp I
Atau
R/ Flukonazol 150mg vaginal supp No. I
S.1.d.d supp I
Atau
R/ Nystatin 100000 IU vaginal supp No. I
S.1.d.d supp I
Edukasi
Jangan memakai celana ketat
Jaga kebersihan alat kelamin dengan cara cebok yang benar
Jangan memakai sabun pembersih vagina

PENYAKIT DALAM
1. Pasien laki laki, 45 tahun datang dengan nyeri lutut kanan.
Anamnesis
Keluhan utama : nyeri lutut kanan
Onset : 3 bulan
Lokasi : lutut kanan
Kualitas : nyeri +, hilang timbul
Faktor Modifikasi : bertambah berat dengan aktivitas dan angkat2 beban
Pemeriksaan Fisik
Vital sign : normal
PF : nyeri +, krepitasi +
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen genue AP lateral
Diagnosis
Osteoarhritis genu dextra
DD
Arthritis Gout
Rematoid Arthritis
Arthritis Septik
Terapi
Natrium diclofenac tab 25 mg no X s2dd tab 1
Edukasi
Menurunkan BB
Hindari angkat junjung

2. Seorang laki laki usia 54 th, datang dengan keluhan sering berdebar debar
Anamnesis
Keluhan utama : berdebar debar
Onset : 3 bulan
Kualitas : nyeri dada -, sesak napas -
Faktor Modifikasi : bertambah berat dengan aktivitas berat, berkurang saat istirahat
RPD : riwayat hipertensi rutin minum amlodipin 5 mg
Pemeriksaan Fisik
KU: sakit sedang
T: 140/80, nadi: 104x/ menit irreguler, RR : 18 suhu: 36,5 °C
Kepala dan leher : Dalam batas normal
Thoraks : Tidak ada cardiomegali, HR: 140x/ menit irreguler, Paru normal
Abdomen : dalam batas normal
Extremitas: pulsus defisit
Pemeriksaan Penunjang
EKG : irama ireguler, HR 170 x / mnt, gel p tfk dapat dinilai, kesan AF respon ventrikel
cepat
Diagnosis
AF respos ventrikel cepat, hipertensi stage 1
DD
Atrial Flutter
Hipertensi
Terapi
R/ bisoprolol tab 2,5 mg No. V S 1 dd tab I
R/ amlodipin tab 5 mg No. V S 1 dd tab I
3. Seorang laki laki usia 35 th, datang dengan keluhan batuk
Anamnesis
Keluhan utama : batuk
Onset : 3 minggu
Kualitas : dahak hijau, keringat malam -, berdebar -, penurunan BB +, demam +
RPD : merokok +
Pemeriksaan Fisik
KU: Composmentis
Kepala dan leher : Dalam batas normal
Thoraks : redup, suara amorf
Abdomen : normal
Extremitas: normal
Pemeriksaan Penunjang
X ray : cavitas di lobus superior pulmo dextra
Diagnosis
TB primer
DD
Bronkitis Kronik
Bronkiektasis
Terapi
R/ Rifampicin 450 mg tab no XXX S 1 dd tab I pc
R/Isoniaid 300 mg tab no XXX S 1 dd tab I pc
R/Pirazinamid 500 mg tab no XC S 1 dd tab 3 pc
R/Etambutol 500 mg tab no XC S 1 dd tab 3 pc
R/Paracetamol 500 mg tab no X S 3 dd tab I pc

4. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki setelah makan seafood. Kaki
bengkak ada benjolannya (tofus).
Anamnesis
Keluhan utama : benjolan yang nyeri
Lokasi : jempol kaki kiri
Onset : 2 hari yang lalu
Kronologi : benjolan muncul setelah makan seafood
Kualitas : nyeri sehingga mengganggu aktivitas seperti berjalan
Kuantitas : nyeri terus menerus
Faktor memperberat : bertambah nyeri jika digerakkan
Faktor memperingan : tidak membaik dengan istirahat
Keluhan lain :-
Riwayat penyakit dahulu: mempunyai riwayat asam urat
Riwayat keluarga : -
Riwayat kebiasaan : suka makan seafood dan jeroan
Pemeriksaan Fisik
Status Lokal
Inspeksi : terdapat benjolan di jempol kaki kiri berwarna kemerahan diameter kira kira
5cm
Palpasi : nyeri tekan (+)
Pemeriksaan Penunjang
X Foto pedis AP -lateral : dalam batas normal
Kadar asam urat : -
Diagnosis
Gout
DD
Arthritis Gout Akut
Rhematoid arthritis
Terapi
R/ Kolkisin tab 0,5mg No. VII S.1.d.d tab I
Edukasi
Jangan makan seafood dan jeroan

5. Pasien datang dengan nyeri kepala, tengkuk terasa sakit. Td 150/90.


Anamnesis
Keluhan utama : nyeri kepala
Lokasi : seluruh bagian kepala dan tengkuk
Onset : 2 hari yang lalu
Kronologi : nyeri kepala muncul ketika cape karna pekerjaan yang banyak
Kualitas : nyeri kepala cekot cekot sampai ke tengkuk
Kuantitas : terus menerus
Faktor memperberat : bertambah nyeri jika stress
Faktor memperingan : nyeri tidak berkurang jika istirahat
Keluhan lain :-
Riwayat penyakit dahulu: -
Riwayat keluarga :-
Riwayat kebiasaan : kurang olahraga
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Cukup
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital:
TD : 150/90mmHg
HR : 100x/menit
RR : 24x/menit
Suhu: 36,5
3. Status Gizi :
BB : 55kg
LP :80cm
4. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala : mesochepal
b. Mata : pupil isokor +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
c. Hidung : sekret -/- mukosa hiperemis +/+
d. Telinga : discharge -/-
e. Mulut : bibir kering (-) , bibir sianosis (-)
f. Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea midclavicula
sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru – paru :
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
retraksi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di seluruh paru
Auskultasi : suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki -/-,
wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di seluruh kuadran, nyeri ketok sudut costovertebra -/-
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (-) ,
nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Penunjang
X-Foto Thorax
Kadar kolesterol total : -
Diagnosis
Hipertensi
DD
Hipertensi Grade 1
TTH
Terapi
R/ HCT tab 12,5 mg
S.1.d.d.tab I
Edukasi
nyeri kepala disebabkan oleh tekanan darah yang meningkat
obat dapat menyebabkan bak yang banyak
minum obat teratur
jangan stress

6. Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada paha.


Anamnesis
Keluhan utama : benjolan di lipat paha
Onset : sejak 1 minggu yang lalu
Kronologi : demam lalu muncul benjolan, pasien bekerja di sawah
Kualitas : sekarang tambah nyeri
Kuantitas :-
Faktor memperberat : BAK dbn
Faktor memperingan :-
Keluhan lain : demam
RPD : Dulu pernah sakit spt ini. 3 bulan yg lalu. Tdk diobati sembuh
sendiri
RPK : Pamannya sakit sama. Sekarang bengkak dari lipat paha
sampai kaki. Tidak bisa berjalan.
Riwayat sosek : Banyak tetangga sakit seperti ini
Pemeriksaan Fisik
- KU : sadar , sakit ringan
- Status Gizi :
BB 60 kg
TB 165 cm
- Mata, leher, thorak, abdomen, extremitas dbn
- Status lokalis :
Regio inguinal dextra kelenjar limfe bengkak, sebesar telur puyuh, diameter 3x3x3
cm, kenyal, nyeri jika ditekan. Regio inguinalis sinistra sikatrik sepanjang 3 cm
Regio scrotalis dbn.
Pemeriksaan Penunjang
Hapusan darah tepi, diambil malam hari
Mikrofilaria (wuchereria brancofti)
Diagnosis
Filariasis
DD
- Filariasis brancofti
-limfadenitis
-abses ingunal
-limfadenitis filaria
Terapi
R/ DEC tab 6mg No.XXX
S.3.d.d. tab 2
R/ paracetamol tab 500mg No. X
S.3.d.d.tab 1
Edukasi
Berantas sarang nyamuk
Minum obat sampai sesuai anjuran

ANESTESI
Seorang pasien datang ke IGD tidak sadarkan diri riwayat DM sejak 5 thn yg lalu dan
minum obat dm tidak teratur
Pemeriksaan Fisik
AB : nafas cuping hidung - , suara napas tambahan -, garak napas tertinggal -,
sianosis -, deviasi trakea -, suara napas +pasang NRM
C : TD hipotensi, HR takikardi pasang infus Nacl 0,9%
D : Cek GCS dan refleks pupil
E : cek anggota tubuh lain
Pemeriksaan Penunjang
GDS 400, keton -, pH, osmolaritas
Diagnosis
Hiperosmolar non ketotik
DD
Ketoasidosis diabetik
Koma uremikum
Stroke hemoragic
Stroke non hemoragic
Terapi Farmakologi
Insulin short acting
Kalium
Bikarbonat

BEDAH
Seorang pasien laki-laki datang dengan muntah darah
Anamnesis
Keluhan utama : muntah darah
Onset : 1 hari
Keluhan lain : berak darah kehitaman
Riwayat : hepatitis C, alkohol dan penggunaan narkoba suntik
Pemeriksaan Fisik
TTV
Kesadaran : composmentis
Kepala leher : sklera ikterik
Thoraks : normal
Abdomen : spider navi, hepatomegali, pekak sisi, pekak alih
Ektremitas : ikterik
Tatalaksana
Pasang NGT
Edukasi
Waktu pelepasan NGT dan perlukah rawat inap

SARAF
1. Seorang laki-laki datang dengan mulut mencong
Anamnesis
Keluhan utama : mulut mencong
Onset : 1 hari
Kualitas : sulit gosok gigi, makanan hambar
Kronologi : bangun tidur dengan riwayat setelah naik motor
Pemeriksaan Fisik
TTV
Kesadaran : composmentis
Pemeriksaan nervi craniales VII : paresis nervus VII dextra perifer
Terapi
Prednisone tab 5 mg no LX s5dd tab II pc
Edukasi
Latihan relaksasi otot setiap pagi 15 menit
Kompres wajah

2. Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala tengkuk terasa sakit.


Anamnesis
Keluhan utama : nyeri kepala
Lokasi : seluruh bagian kepala
Onset : 2 hari yang lalu
Kronologi : nyeri kepala muncul ketika stress
Kualitas : nyeri kepala seperti diikat tengkuk nyeri
Kuantitas : mengganggu aktivitas
Faktor memperberat :-
Faktor memperingan : nyeri tidak berkurang jika istirahat
Keluhan lain :-
Riwayat penyakit dahulu : -
Riwayat keluarga :-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
GCS : E4M6V5
Vital Sign :
T : 110/80 mmHg
N : 84 x/’
RR : 18 x/’
t : 36,7oC
Kepala : Mesocephale
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher :
Sikap : Simetris
Pergerakan : Normal
Kaku kuduk : (-)
Status Neurologikus
Anggota Gerak Atas
MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan Normal normal
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi
REFLEK
Dx Sx
Biceps +N +N
Triceps +N +N
Hoffman - -
Trommer - -

Anggota Gerak Bawah


MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan Normal normal
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi
REFLEK
Dx Sx
Patella +N +N
Achilles +N +N
Babinski - -
Chaddock - -

DD
Tension Type Headache
Migrain
Cluster
Terapi
R/ Paracetamol tab 500 mg No. X
S.3.d.d.tab 1
Edukasi
- Hindari stress
- Minum obat teratur

MATA
Seorang laki-laki 25 tahun datang dengan keluhan kedua mata merah
Anamnesis
Keluhan utama : mata merah
Kualitas : berair +, buram -, gatal +
Kuantitas : terus menerus
Riwayat : bersin-bersin di pagi hari
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : composmentis
Visus : 6/6
Pemeriksaan Segmen anterior : injeksi konjungtiva +, cobblestone app. +

Diagnosis
Konjungtivitis alergi
Terapi
Loratadine tab 10 mg no X S3dd tab 1
Sodium Cromoglyn 4% ED fl no I S4ddgtt 1 ODS
Betamethasone 0,1% ED fl no 1 s4dd gtt 1 ODS
Edukasi
Hindari pencetus

JIWA
1. Seorang wanita 35 tahun datang dengan keluhan utama takut
Anamnesis
Keluhan utama : takut
Onset : 1 bulan
Kronologi : setelah dirampok, sering flashback
Gejala lain : waham -, halusinasi -, ilusi -, berdebar -, keringat dingin +, sakit kepala -
Riwayat psikiatri : -
Riwayat medis : -
Riwayat zat : -
Riwayat perkembangan pribadi :-
Pemeriksaan Status Mental
Perempuan, sesuai usia, kerbesihan cukup, kooperatif, normoaktif, kualitas dan kuantitas
bicara cukup, mood takut, afek normal, sesuai. Gangguan isi pikir -, gangguan persepsi -,
sensorium dan kognisi baik, tilikan 6, reliabilitas dapat dipercaya
Diagnosis
PTSD
Diagnosis Banding
Cemas Menyeluruh
Gangguan penyesuaian
Terapi
Fluoxethine tab 20 mg no VII S1dd tab 1
2. Keluhan sulit memulai dan sering kebangun sejak 1 bulan yg lalu.
Anamnesis
- Keluhan Utama : Sulit tidur.
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien sulit tidur sering terbangun di malam hari, mulai muncul ketika di kantor pekrjaan
menumpuk pasien sulit memulai tidur dan sering terbangun di malam hari sudah sejak 1
bulan yg lalu.
- Riwayat Penyakit Dahulu / Sebelumnya :
(1) Gangguan mental atau emosi : -
(2) Gangguan psikosomatik : -
(3) Riwayat NAPZA : -
- Riwayat Pribadi :
Masa Kanak-kanak Awal (0 – 3 tahun) : dbn
Masa Kanak-kanak Pertengahan (3 – 11 tahun) :dbn
Masa Kanak-kanak Akhir (pubertas sampai remaja) : dbn
Masa Dewasa
- Riwayat Pekerjaan : pekerjaan yg dijalani pekerjaan yg diharapkan tetapi akhir akhir ini
sangat sibuk karena banyaknya pekerjaan
- Aktivitas social : baik
- Riwayat perkawinan : baik
- Riwayat Militer ; -
- Riwayat Keluarga : baik
- Situasi Saat Ini : sibuk dengan pekerjaan
Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan : Tampak laki laki sesuai umur
2. Perilaku dan aktivitas psikomotorik : normoaktif
3. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
C. Mood dan Afek :
1. Mood : eutimik
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : sesuai
D. Pikiran dan Persepsi :
1. Bentuk Pikiran : logis
2. Isi Pikiran : tidak ada gangguan isi pikir
3. Gangguan Persepsi : tidak ada gangguan
E. Sensorium dan Fungsi Kognitif:
Kesadaran : jernih
DD
-Insomnia
-Depresi Ringan
-Gangguan campuran anxietas depresi

Edukasi
1. Jangan minum kopi
2. Bersihkan tempat tidur, buat kamar tidur nyaman
3. Jangan melakukan pekerjaan di tempat tidur

THT
Nyeri pada telinga pendengaran sedikit menurun, pasca ispa 1 minggu yg lalu
Anamnesis :
Keluhan utama : nyeri telinga kanan
Onset : sejak 3 minggu
Kronologi : 1 minggu yang lalu batuk pilek
Kualitas : nyeri telinga seperti ditususk tusuk
Kuantitas : mengganggu aktivitas
Faktor memperberat :-
Faktor memperingan :-
Keluhan lain : pendengaran menurun
Riwayat pengobatan :-
Riwayat penyakit dahulu: -
Riwayat keluarga : -
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : dbn
Nyeri tarik telinga : -
Nyeri tekan tragus : -
CAE : tidak ada kelainan
Membran timpani : hiperemis (+/-) tidak ada perforasi
Pemeriksaan Garpu tala :
Rinne (-/+)
Weber : lateralisasi ke kanan
Swabach : telinga kanan memanjang
Kesan : CHL
DD
Otitis Media Akut stadium hiperemis
Otitis media Efusi
Otitis Eksterna
Terapi
R/ Amoksisilin tab 500 mg No. X
S.3.d.d.tab 1
R/ Asam Mefenamat tab 500 mg No. X
S.3.d.d.tab 1
R/ Ibuprofen tab 400mg No.X
S.d.d.tab 1

ANAK
1. Pasien anak 2 Bulan datang untuk control rutin.
Anamnesis
Pasien umur 2 bulan dating untuk control. Status gizi pada KMS berat badan pasien sesuai
umur. Pasien sudah diimunisasi BCG. Pasien belum diimunisasi DPT1 dan Polio2. Pasien
tidak ada riwayat alergi pada imunisasi sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat kejang dan
demam pada imunisasis sebelumnya. Sekarang pasien dalam keadaan sehat.
Pemberian Imunisasi
Imunisasi yg diberikan yaitu Polio2 dan DPT1
Polio : diberikan secara per oral
DPT : injeksi intramuskular
1. Persiapan vaksin, mengecek nama, dosis, pemberian, tanggal kadaluarsa
2. Persiapan alat : handscoen, kapas alcohol,jarum steril dan spuit diposible
3. Mencuci tangan
4. Pakai handscoen
5. Mengedukasi ibu agar memegangi anak dg cara yg benar
6. Memasang spuit dan jarum
7. Mengaspirasi vaksin 0,5ml
8. Memilih lokasi yg benar di m. vastus lateral
9. Desinfeksi lokasi injeksi
10. Meregangkan kulit
11. Melakukan injeksi vaksin dg sudut 45 – 60 derajat
12. Memasang plester
13. Mengedukasi pasien tentang efek samping imunisasi bisa mengakibatkan demam, jika
demam diberi penurun panas, jika sampai kejang segera bawa ke RS
14. Menjadwalkan imunisasi selanjutnya

2. Pasien datang dengan sesak sejak 3 jam yg lalu, blm pernah sesak sebelumnya,
keluarga ada riwayat alergi( ortu).
Anamnesis
Keluhan utama : sesak
Onset : sejak 3 jam yang lalu
Kronologi : anak bermain lalu batuk terus mendadak sesak
Kualitas : sesak disertai mengi
Kuantitas : sesak terus menerus
Faktor memperberat : bertambah sesak jika minum dingin
Faktor memperingan : enakan jika istirahat
Keluhan lain :-
Riwayat pengobatan :-
Riwayat penyakit dahulu: -
Riwayat keluarga : Ibu pasien alergi udang, ayah sering pilek di pagi hari
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik
Riwayat kebiasaan sosek : makan 3x, ventilasi rumah cukup, rumah di jalan raya
Riwayat imunisasi :lengkap
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : pasien tampak sesak tapi bisa komunikasi dengan baik
2. Kesadaran : komposmentis
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital:
TD : 100/70mmHg
HR : 80x/menit
RR : 35x/menit
Suhu: 36,7
4. Status Gizi :
BB : 20kg
LP :110cm
5. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala : mesochepal
Mata : pupil isokor +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
Hidung : sekret -/- mukosa hiperemis +/+
Telinga : discharge -/-
Mulut : bibir kering (-) , bibir sianosis (-)
Thoraks :
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea midclavicula
sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru - paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
retraksi intercostal minimal (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di seluruh paru
Auskultasi : suara napas bronchial, ekspirasi memanjang wheezing +/+
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di seluruh kuadran, nyeri ketok sudut costovertebra -/-
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (-) ,
nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Penunjang
X-Foto Thorax : Hiperaerasi (+), Infiltrat paru dextra (+)
DD
Asma bronkiale serangan ringan, Pneumoni, Croup
Terapi
Nebulisasi
R/ salbutamol 2,5 mg
Edukasi
: - jangan kecapean
Jika sesak bawa anak ke rumah sakit
Hindari alergi