PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA
Jl.MEDAN – BANDA ACEH
CUNDA - LHOKSEUMAWE
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 445 / /PKMR-MD/XII/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi KEPALA PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA

perintah
2. Nama pegawai yang diperintah dr. Amroellah
3. a. Pangkat dan golongan ruangan gaji a. Pembina ( IV/a )
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b Koordinator Klinik VCT dan IMS
c. Tingkat menurut peraturan c.
Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Narasumber Kegiatan Rapat Semester Evaluasi
Program HIV-AIDS Tingkat Wilayah Kota
Lhokseumawe

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kenderaan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rawatan Muara Dua

b. Tempat Tujuan b. Ruangan Pertemuan Hotel Diana,Jalan
Merdeka No.137, Mon Geudong
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 5 Desember 2016
c. Tanggal harus kembali c. 5 Desember 2016

8. Pengikut : Nama Umur Hubungan keluarga/ keterangan

9. Pembebanan anggaran:
a. Instansi GF ATM Komponen AIDS
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Lhokseumawe
Pada Tanggal : 5 November 2016
Kepala Puskesmas Rawatan Muara Dua
Yang Melaksanakan Perintah

dr. Amroellah Rosmaniar, SKM

Nip.19750412 200904 1 003 Nip. 19600408 198103 2 010
 I. Berangkat dari : Puskesmas Rawatan
Muara Dua
Pada tanggal : 5 November 2016
Ke : Ruang Pertemuan Hotel
Diana

KEPALA PUSKESMAS RAWATAN

MUARA DUA

Rosmaniar, SKM
Nip. 19600408 198103 2 010

II. Tiba di : Ruang Pertemuan Hotel III. Berangkat dari : Puskesmas Muara Dua
Diana Ke : Ruang Pertemuan Hotel
Pada tanggal : 5 November 2016 Diana
Kabid P2P : Dinas Kesehatan Pada tanggal : 5 November 2016
Kota Lhokseumawe Kabid P2P : Dinas Kesehatan
Kota Lhokseumawe

dr. Helizar dr. Helizar

Nip. 1964074 200012 2 001 Nip. 1964074 200012 2 001

II. Tiba di : Puskesmas Muara Dua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 5 November 2016 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
KEPALA PUSKESMAS MUARA DUA perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Rosmaniar, SKM
Nip. 19600408n198103 2 010
V. Catatan lain lain :

VI. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menetapkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat
yang mengesahkan tanggal keberangkatan/ tiba, serta bendaharawan yang bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA
Jl.MEDAN – BANDA ACEH
CUNDA - LHOKSEUMAWE
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 445 / /PKMR-MD/XI/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi KEPALA PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA

perintah
2. Nama pegawai yang diperintah dr. Amroellah
3. a. Pangkat dan golongan ruangan gaji a. Pembina ( IV/a)
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b Koordinator Klinik VCT dan IMS
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan c.
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Narasumber Kegiatan Rapat Semester Layanan
Komprehensif Berkesinambungan ( LKB),
Strategic Use Of ARV (SUFA) Dalam
Penangulangan HIV-AIDS Tingkat Wilayah Kota
Lhokseumawe

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kenderaan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rawatan Muara Dua

b. Tempat Tujuan b. Ruangan Pertemuan Taufik Kopi 2 Jl.
Merdeka Timur KP3 Pelabuhan Lama Kota
Lhokseumawe
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 15 November 2016
c. Tanggal harus kembali c. 15 November 2016

8. Pengikut : Nama Umur Hubungan keluarga/ keterangan

9. Pembebanan anggaran:
a. Instansi GF ATM Komponen AIDS
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Lhokseumawe
Pada Tanggal : 15 November 2016
Kepala Puskesmas Rawatan Muara Dua
Yang Melaksanakan Perintah

dr. Amroellah Rosmaniar, SKM

Nip.19750412 200904 1 003 Nip. 19600408 198103 2 010
 II. Berangkat dari : Puskesmas Rawatan
Muara Dua
Pada tanggal : 15 November 2016
Ke : Ruang Pertemuan Taufik
Kopi 2

KEPALA PUSKESMAS RAWATAN

MUARA DUA

Rosmaniar, SKM
Nip. 19600408 198103 2 010

II. Tiba di : Ruang Pertemuan Taufik III. Berangkat dari : Puskesmas Muara Dua
Kopi 2 Ke : Ruang Pertemuan Taufik
Pada tanggal : 15 November 2016 Kopi 2
Kabid P2P : Dinas Kesehatan Pada tanggal : 15 November 2016
Kota Lhokseumawe Kabid P2P : Dinas Kesehatan
Kota Lhokseumawe

dr. Helizar dr. Helizar

Nip. 1964074 200012 2 001 Nip. 1964074 200012 2 001

II. Tiba di : Puskesmas Muara Dua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal :15 November 2016 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
KEPALA PUSKESMAS MUARA DUA perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Rosmaniar, SKM
Nip. 19600408n198103 2 010
V. Catatan lain lain :

VI. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menetapkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat
yang mengesahkan tanggal keberangkatan/ tiba, serta bendaharawan yang bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA
Jl.MEDAN – BANDA ACEH
CUNDA - LHOKSEUMAWE
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 445 / /PKMR-MD/XII/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi KEPALA PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA

perintah
2. Nama pegawai yang diperintah Khairani Z, AMK
3. a. Pangkat dan golongan ruangan gaji a. Penata Tk I ( III/d)
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b Petugas TB
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan c.
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Rapat Semester Evaluasi Program
HIV-AIDS Tingkat Wilayah Kota Lhokseumawe

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kenderaan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rawatan Muara Dua

b. Tempat Tujuan b. Ruangan Pertemuan Hotel Diana, Jalan
Merdeka Timur No.137,mon Geudong
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 5 Desember 2016
c. Tanggal harus kembali c. 5 Desember 2016

8. Pengikut : Nama Umur Hubungan keluarga/ keterangan

9. Pembebanan anggaran:
a. Instansi GF ATM Komponen AIDS
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Lhokseumawe
Pada Tanggal : 5 Desember 2016
Kepala Puskesmas Rawatan Muara Dua
Yang Melaksanakan Perintah

Khairani Z, AMK Rosmaniar, SKM

Nip. 19790616 200504 2 002 Nip. 19600408 198103 2 010
 III. Berangkat dari : Puskesmas Rawatan
Muara Dua
Pada tanggal : 14 November 2016
Ke : Ruang Pertemuan Taufik
Kopi 2

KEPALA PUSKESMAS RAWATAN

MUARA DUA

Rosmaniar, SKM
Nip. 19600408 198103 2 010

II. Tiba di : Ruang Pertemuan Taufik III. Berangkat dari : Puskesmas Muara Dua
Kopi 2 Ke : Ruang Pertemuan Taufik
Pada tanggal : 14 November 2016 Kopi 2
Kabid P2P : Dinas Kesehatan Pada tanggal : 14 November 2016
Kota Lhokseumawe Kabid P2P : Dinas Kesehatan
Kota Lhokseumawe

dr. Helizar dr. Helizar

Nip. 1964074 200012 2 001 Nip. 1964074 200012 2 001

II. Tiba di : Puskesmas Muara Dua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal :15 November 2016 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
KEPALA PUSKESMAS MUARA DUA perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Rosmaniar, SKM
Nip. 19600408n198103 2 010
V. Catatan lain lain :

VI. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menetapkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat
yang mengesahkan tanggal keberangkatan/ tiba, serta bendaharawan yang bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA
Jl.MEDAN – BANDA ACEH
CUNDA - LHOKSEUMAWE
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 445 / /PKMR-MD/XI/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi KEPALA PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA

perintah
2. Nama pegawai yang diperintah Ratna Willis
3. c.Pangkat dan golongan a. Penata Tk. I (III/d)
ruangan gaji menurut PP No.
6 Tahun 1997 b Petugas Laboratorium
d. Jabatan c.
e. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Rapat Evaluasi Semester
Pengobatan dan Jejaring Komunitas Dalam
Penangulangan HIV-AIDS Tingkat Wilayah Kota
Lhokseumawe

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kenderaan Umum

6. c. Tempat berangkat c. Puskesmas Rawatan Muara Dua

d. Tempat Tujuan d. Ruangan Pertemuan Taufik Kopi 2 Jl.
Merdeka Timur KP3 Pelabuhan Lama Kota
Lhokseumawe
7. d. Lamanya perjalanan dinas d. 2 ( dua ) hari
e. Tanggal berangkat e. 14 November 2016
f. Tanggal harus kembali f. 15 November 2016

8. Pengikut : Nama Umur Hubungan keluarga/ keterangan

9. Pembebanan anggaran:
d. Instansi GF ATM Komponen AIDS
e. Mata Anggaran

10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Lhokseumawe
Pada Tanggal : 14 November 2016
Kepala Puskesmas Rawatan Muara Dua
Yang Melaksanakan Perintah

Ratna Willis Rosmaniar, SKM

Nip.19630824 198403 2 001 Nip. 19600408 198103 2 010

IV. Berangkat dari : Puskesmas Rawatan

 Muara Dua
Pada tanggal : 14 November 2016
Ke : Ruang Pertemuan Taufik
Kopi 2

KEPALA PUSKESMAS RAWATAN

MUARA DUA

Rosmaniar, SKM
Nip. 19600408 198103 2 010

II. Tiba di : Ruang Pertemuan Taufik III. Berangkat dari : Puskesmas Muara Dua
Kopi 2 Ke : Ruang Pertemuan Taufik
Pada tanggal : 14 November 2016 Kopi 2
Kabid P2P : Dinas Kesehatan Pada tanggal : 14 November 2016
Kota Lhokseumawe Kabid P2P : Dinas Kesehatan
Kota Lhokseumawe

dr. Helizar dr. Helizar

Nip. 1964074 200012 2 001 Nip. 1964074 200012 2 001

II. Tiba di : Puskesmas Muara Dua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal :15 November 2016 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
KEPALA PUSKESMAS MUARA DUA perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Rosmaniar, SKM
Nip. 19600408n198103 2 010
V. Catatan lain lain :

VI. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menetapkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat
yang mengesahkan tanggal keberangkatan/ tiba, serta bendaharawan yang bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA
Jl.MEDAN – BANDA ACEH
CUNDA - LHOKSEUMAWE
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 445 / /PKMR-MD/XI/2016

1. Pejabat berwenang yang memberi KEPALA PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA

perintah
2. Nama pegawai yang diperintah Ratna Willis
3. f.Pangkat dan golongan a. Penata Tk. I (III/d)
ruangan gaji menurut PP No.
6 Tahun 1997 b Petugas Laboratorium
g. Jabatan c.
h. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Rapat Evaluasi Semester
Pengobatan dan Jejaring Komunitas Dalam
Penangulangan HIV-AIDS Tingkat Wilayah Kota
Lhokseumawe

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kenderaan Umum

6. e. Tempat berangkat e. Puskesmas Rawatan Muara Dua

f. Tempat Tujuan f. Ruangan Pertemuan Taufik Kopi 2 Jl.
Merdeka Timur KP3 Pelabuhan Lama Kota
Lhokseumawe
7. g. Lamanya perjalanan dinas g. 2 ( dua ) hari
h. Tanggal berangkat h. 14 November 2016
i. Tanggal harus kembali i. 15 November 2016

8. Pengikut : Nama Umur Hubungan keluarga/ keterangan

9. Pembebanan anggaran:
f. Instansi GF ATM Komponen AIDS
g. Mata Anggaran

10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Lhokseumawe
Pada Tanggal : 14 November 2016
Kepala Puskesmas Rawatan Muara Dua
Yang Melaksanakan Perintah

Ratna Willis Rosmaniar, SKM

Nip.19630824 198403 2 001 Nip. 19600408 198103 2 010

V. Berangkat dari : Puskesmas Rawatan

Muara Dua
Pada tanggal : 14 November 2016
Ke : Ruang Pertemuan Taufik
 Kopi 2

KEPALA PUSKESMAS RAWATAN

MUARA DUA

Rosmaniar, SKM
Nip. 19600408 198103 2 010

II. Tiba di : Ruang Pertemuan Taufik III. Berangkat dari : Puskesmas Muara Dua
Kopi 2 Ke : Ruang Pertemuan Taufik
Pada tanggal : 14 November 2016 Kopi 2
Kabid P2P : Dinas Kesehatan Pada tanggal : 14 November 2016
Kota Lhokseumawe Kabid P2P : Dinas Kesehatan
Kota Lhokseumawe

dr. Helizar dr. Helizar

Nip. 1964074 200012 2 001 Nip. 1964074 200012 2 001

II. Tiba di : Puskesmas Muara Dua Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal :15 November 2016 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
KEPALA PUSKESMAS MUARA DUA perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Rosmaniar, SKM
Nip. 19600408n198103 2 010
V. Catatan lain lain :

VI. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menetapkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat
yang mengesahkan tanggal keberangkatan/ tiba, serta bendaharawan yang bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.